Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит

• Название: Жедел бронхит жне бронхиолит
• Дата: 24.09.2022
• Размер: 6.33 Mb.
• Имя файла: Книга Терапия казак (1).doc
• Тип: Документы; #693534
• страница: 9 из 103

Созылмалы пневмония

Созылмалы пневмония (СП) – дұрыс емделмеген жедел пневмонияның нәтижесінде туындайтын, өкпенің шектелген, созылмалы, қайталап отыруға бейім инфекциялық қабынуы.

Этиологиясы және патогенезі. Созылмалы пневмонияның этиологиясы жедел пневмонияның этиологиясына сәйкес келеді. Созылмалы пневмонияның дамуында маңызды рөльді пневмококктерден басқа, жоғарғы тыныс жолдарында өсіп-өнетін шартты – патогендік микробтар және сапрофиттер (жасыл көк және гемолитикалық стрептококтер, стафилококтер, нейсерия, көкшіл-ірің таяқшалары, протей, эшерихиялар) атқарады. Пневмотропты вирустардың да маңызы күшті. Кейбір науқас адамда созылмалы пневмонияның өршуі микоплазмалармен байланысты.

Созылмалы пневмонияның патогенезінде кеш басталған және дұрыс іске асырылмаған ем мен инфекция вируленттілігінің де маңызы жоғары.

Жедел пневмонияның созылмалы пневмонияға көшуіне жедел пневмония алдында болатын бронх-өкпе созылмалы аурулары, жоғарғы тыныс жолдары мен мұрын жанындағы кеңістіктердің созылмалы қабынуы, тыныс мүшелерінің вирустық зақымдануы, кәсіпкерлік зияндар, темекі шегу, экологиялық және ауа-райының қолайсыз жағдайлары маңызды роль атқарады. Сонымен қатар, жедел пневмонияның созылмалы пневмонияға көшуінде маңызы бар себептерге организм реактивтілігінің төмендеуі (клеткалық және гуморальдық иммунитеттің төмендеуі), организмнің аутоиммунизациясы, жалпы бейспецификалық реактивтіліктің төмендеуі (комплементтің, нейтрофильдердің фагоцитарлық активтілігінің азаюы), бронх-өкпе жүйесінің жергілікті иммунитетінің кемістігі [секреторлық иммуноглобулиндер G мен А-ның (SJgG және SjgA) азаюы] жатады.

Осы факторлардың өзара бірігіп әсер етуінің нәтижесінде өкпе тінінде қабыну процесі (шектелген) және бронхоэктазды жергілікті деформациялаушы бронхит қалыптасады. Процесс пневмосклероз түзілуімен аяқталады.

Патоморфологиясы. Созылмалы пневмонияның морфологиялық субстраты – ошақты пневмосклероз. Одан басқа плевра жабысқақтары мен ошақты өкпе эмфиземасы болуы мүмкін. Созылмалы пневмонияда патологиялық процесс сегмент немесе бөлік аумағын алып жатады, процеске сирек бір өкпенің барлық бөлігі немесе екі өкпе де қатысады.

Классификациясы

Клиникалық түрлері

а) бронхоэктазды

б) бронхоэктазсыз (интерстициальды)

Тарауына қарай:

а) ошақты (көбіне карнификациялаушы)

б) сегментарлық

в) бөліктік

Процестің фазасы:

а) қайталауы

б) ремиссия

Клиникасы. Клиникалық тұрғыдан белгілерінің өзіне тән ерекшеліктері бар созылмалы пневмонияның екі түрін ажыратады: бронхоэктассыз және бронхоэктазды СП.

Созылмалы пневмонияның екі түрінде де ауыратын науқастардың анамнезінде аурудың жедел пнемониямен байланысы бар екені айқын анықталады.

Аурудың қайталау кезінде болатын шағымдар: жөтел және кілегейлі-іріңді, іріңді қақырық бөлу, дене қызуының көтерілуі, кеуденің ауыруы, сирек – ентігу.

Науқасты тексергенде қақырықтың дененің белгілі бір қалпында күшейе түсетіні анықталады. Ауру қайталаған кезде қақырықтың көлемі мен іріңдігі көбейе түседі. Дене қызуының көтерілуі әдетте субфебрилитет деңгейінде болады. Кеуде торының ауыруы көбіне кеуденің бүйір жағында, көбіне жауырын бұрышынан төмен орналасады және плевралық жабысқақтармен байланысты болады. Сондықтан ол демді терең алғанда күшейе түседі. Кеудедегі ауырғандықтың орнында кеудеге салмақ түскен сезім болуы мүмкін. Созылмалы пневмониямен ауыратын адамдарда болатын ентігу бронх обструкциясы синдромының белгісі болып табылады. Бронх обструкциясы синдромы бронхоспазм немесе қосымша болатын обструктивті бронхит нәтижесінде туындайды.

Сипатталған шағымдардан басқа, организмнің жалпы улануына тән шағымдар да болады: әлсіздік, тершеңдік, бас ауыруы, тәбеттің төмендеуі, дене массасының азаюы.

Қарағанда кеуденің ауру жағының тыныс алғанда қалыңқы және/немесе басыңқы болуы көрінеді. Бұл өзгерістер ошақты пневмосклерозбен байланысты. Пневмосклероз-дың көлемі аз болса, бұл белгілер болмауы да мүмкін.

Пневмосклероз бен инфильтрация бөлікшесінің үстінде дауыс дірілі күшейген, өкпе дыбысы әлсіреген және күшейген бронхофония естіледі (өкпе тінінің тығыздалу синдромы). Тыңдағанда күшейген бронхофониядан басқа құрғақ та, ұсақ көпіршікті ылғал да сырылдар естіледі. Егер процеске плевра қатысқан болса плевралық үйкеліс шуы естіледі.

Созылмалы пневмонияның бронхоэктазиялық түрінде біршама ерекше белгілер болады: а) аурудың интерстициальды түрімен салыстырғанда қақырық көп бөлінеді, қақырықты науқас адам «аузын толтырып тастайды», қан қақыру байқалады; б) дене қызуы фебрильді күйге дейін көтерілуі мүмкін; в) жалпы улану белгілері ауырлау болады: жүдеу, тәбеттің болмауы, жалпы әлсіздік; г) қабыну процесі үздіксіз дамиды, немесе жиі қайталайды. Бұл аурудың интерстициальды түрімен салыстырғанда аурудың бұл түрінде морфологиялық өзгерістердің ауыр болатындығымен, сондықтан бронхтардың тазару функциясының төмен болатындығымен және организмнің жалпы және иммунологиялық қорғанысының ауыр бұзылуымен байланысты; д) клиникалық белгілері айқындау және ауырлау болып келеді - саусақтардың дабыл таяқшасына, тырнақтардың сағат әйнегіне ұқсас болуы, ауыр физикалық симптомдар (перкуссиялық дыбыстың қысқаруы, орташа көпіршікті ылғалды сырылдар) байқалады; е) жиі және ауыр асқынулар (қан қақыру, плевра эмпимасы, амилоидоз) кездеседі; ж) консервативті емнің нашарлау тиімділігі көзге түседі.

Қосымша тексерулер. Созылмалы пневмонияның диагнозын қоюда маңызды рөльді рентгенологиялық тексеру атқарады. Аурудың қайталауы жоқ кезде рентгенограммада ошақты пневмосклероздың, деформациялы бронхиттің, плевра жабысқақтарының, жергілікті эмфиземаның белгілері болады. Созылмалы пневмонияның қайталауы кезінде көрсетілген белгілерден басқа паренхиматозды және перибронхиальды инфильтрация белгілері көрінеді.

Томограммада карнификация бар бөлікшелер, жұқа қабырғалы қуыстар, тазалаушы бронхтың цилиндр сияқты кеңігені көрінеді.

Бронхография процестің орнын дәлдеуге және бронхэктаздың түрін (цилиндрлік, ұршық тәрізді, қапшық тәрізді) анықтауға көмектеседі.

Қанның жалпы анализінде аурудың қайталау кезінде орташа дәрежелі лейкоцитоз және ЭТЖ өсуі байқалады.

Қақырықты зерттеу. Белсенді қабыну процесі кезінде қақырықты микроскопиялық зерттегенде нейтрофильдердің көп мөлшері анықталады. Бактериологиялық зерттеу арқылы микрофлораның сипатын және микрофлораның концентрациясын анықтайды. Қақырықтың 1 мкл-де 1х10⁶ микроб денешігінің болуы олардың патогендігін көрсетеді.

Қақырықтың себіндісінде микробтардың антибиотиктерге сезімталдығы анықталады.

Сыртқы тыныс функциясын зерттеу сыртқы тыныстың рестриктивті бұзылысын анықтайды. Сыртқы тыныс қалыпты күйде де болуы мүмкін.

Даму барысы. Созылмалы пневмонияда аурудың қайталауы мен ремиссия кезі кезектесіп отырады. Созылмалы қабыну процесінің 3 дәрежесін ажыратады. Қабыну процесінің І дәрежелі белсенділігінде қабыну процесінің ең аз белгілері болады.

Белсенділіктің ІІ дәрежесінде аурудың қайталауының орташа ауыртпалықты белгілері (субфебрилитет, перибронхиальды инфильтрация, қанда онша ауыр емес өткір фазалы өзгерістер) болады.

Белсенділіктің ІІІ дәрежесінде аурудың үздіксіз – қайталамалы дамуы, ауыр интоксикация, фебрильді қызба белгілері, өкпеде инфильтративті өзгерістер, жоғары дәрежелі өткір фазалы реакция байқалады.

Аурудың ремиссия кезінде интоксикация белгілері жойылады, дене қызуы қалыпты күйге оралады, жөтел тоқталады немесе өте азаяды. Ремиссия фазасында сирек болатын жөтел және аздап кілегейлі қақырық бөлу сақталуы мүмкін. Пневмосклероздың жергілікті белгілері (өкпе дыбысының қысқаруы, везикула тынысының әлсіреуі, бірен-саран құрғақ сырыл) болады.

Асқынулары. Созылмалы пневмонияның асқынуларына жатады: 1. Пневмосклероз және тыныс жетіспеушілігі.

7. 
   Өкпеден қан кету.
   
8. 
   Плевра эмпиемасы.
   
9. 
   Спонтанды пневмосклероз.
   
10. 
    Бронх обструкциясы синдромы.
    
11. 
    Екінші ретті амилоидоз.
    
12. 
    Сегментарлық (жергілікті) бронхит.
    

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Созылмалы пневмонияның диагнозын қою критерийлері:

1. Аурудың басының науқаста бұрын болған жедел пневмониямен айқын байланысының болуы.

2. Өкпе қабынуының өкпенің бір аймағында қайталай беруі.

3. Өкпедегі процестің ошақты сипатының болуы.

4. Рентгенологиялық белгілер: ошақты пневмосклероз, деформациялы бронхит, плевра жабысқақтары, жергілікті эмфизема, паренхиматозды немесе перибронхиальды инфильтрация.

5. Белгілі бір клиникалық белгілердің (жөтел, ентігу, кеуденің ауыруы, гипергидроз және басқа астеновегетативтік дисфункция белгілері, процестің фазасына байланысты болатын ошақты қабыну немесе пневмосклероздың стетоакустикалық белгілері) болуы.

Созылмалы пневмонияны созылмалы бронхиттан, өкпе рагінен, өкпе туберкулезінен, бронхоэктазия ауруынан және ұзарған пневмониядан ажырата білу керек.

Созылмалы бронхиттің диагнозын қақырықты жөтелге, қатқыл өкпе тынысына, жөтелден кейін өзгеріп отыратын, құрғақ сырылдарға (көбіне төменгі тембрлі) қарап және рентгенологиялық тексерудің нәтижесін (тамыр-бронх суретінің күшеюі, өкпе түбірінің тартпалы болып көрінуі), қақырықта лейкоциттердің көбейетінін ескере отырып қоюға болады. Басты диагностикалық ажырату белгісі – созылмалы пневмонияны өкпенің түйінді қабынуы деп, ал созылмалы бронхитты бронх бұтасының жайылмалы зақымдануы деп түсінуде.

Созылмалы пневмонияға ұқсас симптоматика бронх ісіктерінде (қатерлі және қатерсіз ісіктер) болады. Бронх ісіктерінде өкпенің зақымданған аймағында гиповентиляция туындап, өкпенің бейспецификалық қабынуы қайталап отырады. Өкпе ісіктерінің ішінде ең маңыздысы - өкпе рагі. Қабыну процесінің жиі қайталауы мен үдемелі дамуы, емнін алғашында көзге түсерліктей тиімді болғанымен, нәтижесінің тұрақсыз болуы, тұрақты кездесетін қан қақыру, кеуденің тұрақты және қатты ауыруы, ателектаздың физикалық симптомдары (өкпе дыбысының әлсіреуі, тұйықталған өкпе дыбысының үстінде тыныс шуларының естілмеуі), организмнің ракке байланысты улану белгілері, науқас адамның еркек болып, жасының 50-ден жоғары болуы, ауру адамның көп жыл бойы темекі шегетіні өкпе рагі жөнінде күдік тудыруы керек. Өкпе рагінің диагнозын қоюда рентгенологиялық тексерулер (рентгенография, бронхография, томография), бронхоскопия және қақырықты цитологиялық тексеру маңызды рөль атқарады.

Созылмалы пневмонияны түйінді өкпе туберкулезінен ажырата білу көбіне қиындық тудырады. Өкпе туберкулезінің диагнозын қақырық пен бронх шайындысында туберкулез микобактериясын бірнеше рет және мұқият зерттеудің нәтижесіне, комплексті туберкулинодиагностикаға (Манту сынамасы, күдікті жағдайда – стационарлық жағдайда Кох сынамасын іске асыру, қандағы туберкулезге қарсы түзілген антидене титрін серологиялық тексеру), рентгенологиялық және бронхологиялық тексерулердің нәтижесіне қарап қояды. Бронхографиялық тексергенде созылмалы пневмонияда бронх бұтасының деформациясы (бронх тарамдарының бір-біріне жақындауы, олардың контурларының тегіс емес және тісшеленіп көрінуі) көрінеді және зақымданған аймақта бронхоэктаздар болады; бұған керісінше туберкулезде зақымданған жерде бронх тегіс емес тарылған, кей жерлерде бронх қуысы толық бітелген, бронхоэктаздар болмайды.

Кей жағдайда маңызды диагностикалық рөльді бронхоскопия атқарады. Ол спецификалық эндобронхит және бронх-лимфа түйіні жыланкөз тесіктерін анықтауға көмектеседі. Екшеу-диагностикалық тәсіл ретінде тест-терапия қолданылады: туберкуло-статикалық әсері жоқ антибактериялық препараттармен (пенициллин, тетрациклин, эритромицин) ем курсін өткізу керек. Бұл дәрілерге бронх дренажын қалпына келтіретін не оны жақсартатын дәрілерді 10-14 күн қосып бергеннен кейін жақсы нәтиже болса, онда аурудың диагнозы созылмалы пневмония болуы ықтимал.

Созылмалы пневмонияның бронхоэктазды түрін бронхоэктазия ауруынан ажырата білу де белгілі қиындықтар тудырады. Бронхоэктазия ауруының жедел пневмониямен байланысы болмайды, ауру көбіне балалық шақтан басталады. Бронхоэктазия ауруының қайталап өршігенінде қақырық анағұрлым көбейеді, ал созылмалы пневмонияда қақырық көп болмайды.

Бронхоэктазия ауруындағы өкпенің активті қабынуының клиникалық-рентгенологиялық белгілері созылмалы пневмонияға қарағанда солғындау болып келеді.

Созылмалы пневмонияны ұзарған пневмониядан айыру үшін аурудың ұзақтық мерзімінен гөрі клиникалық және рентгенологиялық бақылаудың нәтижесін ескерген жөн. Оң нәтижелі клиникалық-рентгенологиялық өзгерістердің болмауы және ошақты пневмосклероз бен жергілікті деформациялы бронхиттің қалыптасуы, қабыну процесінің өкпенің бір аймағында қайталай беруі созылмалы пневмонияға тән.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: а) аурудың атын;

б) клиникалық-рентгенологиялық түрін;

в) орнын;

г) фазасын;

д) асқынуларын.

Диагнозды тұжырымдаудың мысалдары:

1. Сол жақ өкпенің төменгі бөлігінің созылмалы пневмониясы (пневмосклероз, қапшық тәрізді бронхоэктаздар VIII, IX, X сегменттерінде). Қайталау фазасы. Қан қақыру. Сол жақ өкпенің жоғарғы бөлігінің ошақты эмфиземасы.

2. Оң жақ өкпенің төменгі бөлігінің созылмалы пневмониясы (пневмосклероз, базальды пирамиданың деформациялы бронхиті). Ремиссия фазасы.

Емі. Ем инфекцияны басуға, жалпы және өкпе тінінің реактивтілігін қалпына келтіруге, бронхтың дренаж функциясын жақсартуға және аурудың асқынуларын болдырмауға бағытталу керек.

Антибактериялық ем. Басты рөльді қақырықтағы не бронх шайындысындағы микробтардың антибиотиктерге сезімталдығын ескере отырып, белгіленген антибиотиктер атқарады. Антибактериялық препаратты 7-10 күн беріп, одан кейін басқа дәрімен алмастырады. Ең жиі қолданылатын антибиотиктер: пенициллин (тәулігіне 6-12 млн ӘБ), жартылай синтетикалық пенициллиндер (ампициллин 0,5 4-6 рет тәулігіне; ампиокс 0,5-1 4 рет), пенициллиназаға төзімді жартылай синтетикалық пенициллиндер (оксациллин 1,0 4-6 рет тәулігіне; диклоксациллин 0,5 4-6 рет тәулігіне).

Антибактериялық әсер ету спектріне қарағанда пенициллинге жақын антибиотиктер – макролидтер: эритромицин сульфаты (0,5 2-3 рет тәулігіне, венаға егеді), тетраолеан (0,5 2 рет тәулігіне, венаға тамшылатып жіберу). Тетрациклиндер ішінен морфоциклин (венаға 0,3 2 рет) қолданылады. Пенициллиндер мен тетрациклиндердің тиімділігі оларды левомицетин-мен (0,5-1,0 2-3 рет етке егу), аминогликозид-антибиотиктермен (канамицин 0,5 2-3 рет етке егу; гентамицин 0,08 3 рет етке егу; тобрамицин 0,08 3 рет етке не венаға егу) қоса қолданғанда арта түседі.

Келтірілген дәрілерді жеке немесе қосып бергеннен нәтиже онша тиімді болмаса, цефалоспориндер қолданылады: цефалоридин (цепорин) 1,0 етке не венаға тәулігіне 2-3 рет баяу егу; цефазолин (цефамезин, кефзол) 0,5-1,0 етке немесе венаға тәулігіне 3 рет баяу егу; клафоран (цефотаксим) тәулігіне 2-8 г етке не венаға егу. Цефалоспориндердің бүйректі зақымдайтын әсері бар.

Созылмалы пневмонияның өршу сатысында керегіне қарай нитрофуран туындылары, сульфаниламидтер және саңырауқұлақтарға қарсы қолданылатын препараттар (нистатин, леворин, амфоглюкамин, амфотерицин А) белгіленеді.

Стафилококк, көкшіл-ірінді таяқшаның және басқа суперинфекцияның әсерінен болған созылмалы пневмонияның қайталауының ауыр дамуында пассивті спецификалық иммунотерапия ретінде гипериммунды плазма мен гамма- және иммуноглобулиндер (әр бактерияға сәйкес оған қарсы дайындалған антидене) егіледі. Стафилококк-протей – көкшіл-ірін таяқшасына қарсы плазма 125-180 мл аптасына 2-3 рет венаға егіледі. Гипериммунды плазмаға қоса етке стафилококке қарсы гамма-глобулин егеді.

Иммунды-биологиялық реактивтілікті қалпына келтіру үшін аскорбин қышқылын, В тобының витаминдерін және иммуномодулятор дәрілерді (декарис тәулігіне 150 мг 3 күн ішке қабылданады, 5-7 күн үзілістен кейін емнің курсы қайталанады; диуцифон 5 күн бойы күнге 0,1 4-5 рет қабылдап, бір күн үзілістен кейін қайталанады; натрий нуклеинаты 0,25-0,5-0,10 күнге 3-4 рет 10-12 күн бойы беріледі;метилурацил 0,5 күнге 4 рет; пентоксил 0,2-0,3 күнге 3-4 рет береді.

Бронхтың дренаж функциясы мен өткізгіштігін жақсарту үшін қақырық жүргізетін дәрілер, бронходилататорлар, позициялық дренаж, трахея іші және бронхоскопиялық бронх санациясы, кеуденің массажы, емдік гимнастика қолданылады.

Дене қызуы басылып, активті инфекциянын басқа белгілері азайғаннан кейін өкпе тініндегі қабыну инфильтрациясын ыдыратуға бағытталған емдер қолданылады: аутогемотерапия, алоэ егу, емдік гимнастика, физиотерапиялық емдер (УЖЖ токтар, диатермия, индуктотермия – 8-10 процедура, кейін дионин, С витаминінің, кальцийдің, йодтың, алоэның, гепариннің электрофорезі).

Симптоматикалық ем ретінде дезинтоксикациялық ем (гемодез, реополиглюкин венаға тамшылатып егіледі), тыныс жетіспеушілігімен күрес (30% ылғалдандырылған оттегі қоспасымен тыныстау), антидистрофиялық ем (калий орататы, рибоксин, АТФ немесе кокарбоксилаза) қолданылады.

Жас және орта жастағы адамдарда бронхоэктазды созылмалы пневмония жиі қайталаса және аурудың орны анық бір жерде орналасса, науқастың ремиссия кезінде хирургиялық ем қолдануға болады.

Санаторийлық-курорттық ем. Аурудың ремиссия фазасында климаттық курорттарда (Қырымның Оңтүстік жағасы, Кисловодск, Нальчик) емдеуге болады, жергілікті пульмонологиялық санаторийлерде жылдың барлық мезгілінде емдеуге болады.

Еңбекке қабілеттілік сараптамасы. Аурудың жеңіл дәрежелі қайталауында еңбекке жарамсыздықтың орташа мерзімі 20-23 күн, орташа ауыртпалықты қайталауда – 24-30 күн, ауыр дәрежелі қайталауында – 30-45 күн құрайды.

МӘСК-на жолдаманы ауру жиі қайталағанда және созылмалы пневмонияның үздіксіз – қайталамалы дамуында, жыл бойындағы еңбекке қабілетсіздік 4-5 айдан асып кеткенде, созылмалы пневмония созылмалы бронхитпен, өкпе эмфиземасымен, ІІ-ІІІ дәрежелі тыныс жетіспеушілігімен, декомпенсациялы өкпе-текті жүрекпен қоса кездескенде береді.