Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит
 Скачать 6.33 Mb.
|
|
2. Қауіптілік дәрежесінің диагностикалық критерийлері (1-кесте): 2.1. Төменгі қауіп дәрежесінің критерийлері: - 55 жастан жас еркектер мен әйелдер - АГ І дәрежесі - Қауіп факторлар, нысана-органдардың зақымдануы, жүрек-тамыр жүйесінің және қосымша аурулар жоқ - Жақын арадағы 10 жыл ішінде жүрек-тамыр ауруларының болу қаупі 15% төмен 2.2. Орташа дәрежелі қауіп критерийлері: - Қауіп факторлар бар және/немесе АГ 2-3 дәрежесі - Нысана-органдардың зақымдануы жоқ, жүрек-тамыр аурулары және қосалқы (біріккен) аурулар жоқ - Жақын арадағы 10 жыл ішінде жүрек-тамыр жүйесі ауруларының даму қаупі 15-20% 2.3. Жоғарғы дәрежелі қауіп критерийлері: - Нысана – органдардың зақымдануы бар, АГ 1-3 дәрежесі, нефропатия жоқ қант диабеті - Қауіп факторларының болуы міндетті емес - Жақын арадағы 10 жыл ішінде жүрек-тамыр ауруларының даму қаупі > 20% 2.4. Өте жоғары дәрежелі қауіп критерийлері: - Қосалқы (біріккен) аурулар және/немесе қант диабеті бар, АГ 1-3 дәрежесі - Нефропатия бар қант диабетімен ауыратын адамда жоғарғы деңгейдегі қалыпты қан қысымының болуы - Жақын арадағы 10 жыл ішінде жүрек-тамыр ауруларының даму қаупі > 30% Науқас адамдарды қауіптілік дәрежесіне қарай бөлу АҚҚ деңгейіне, қауіпті факторларға, нысана – органдардың зақымдануына және қосалқы клиникалық күйлерге қарап іске асырылады. Мұндай тәсілдің ерекшелігі – емдеу әдістерін таңдағанда АҚҚ деңгейі ең маңызды фактор деп есептелмейтіндігі. Емдеу әдістері қауіптік дәрежеге қарап құрастырылады: Қатерлі артериялық гипертензия1) Қатерлі артериялық гипертензияның диагнозы АҚҚ өте жоғары көтерілуімен (с.б. 180/110 мм) қатар төмендегі симптомдардың біреуі болғанда қойылады: - көру нервісінің емізікшесінің ісінуі; - ОНЖ қызметінің төмендеуі, адамның ақыл-ой іс-әрекетінің төмендеуі; - көз түбінде геморрагиялар немесе экссудаттар болуы; - бүйрек функциясының тез үдемелі төмендеуі. 2) Қатерлі АГ бірінші және екінші ретті АГ салдары болуы мүмкін. Тұрақты (резистенттік, рефрактерлік) АГ. 1) Егер АГ үш антигипертензивті дәрілердің (ішінде диуретик бар) ең жоғарғы дозасына жақын дозада кем дегенде 6 апта емдегенде АҚҚ с.б. 140/90 мм жоғары болып қалатын болса, онда тұрақты (рефрактерлі) АГ диагнозы қойылады. 2) Екінші ретті АГ жоққа шығарылған болса. 3) ЖСАГ тұрақты деп есептейді, егер систолалық АҚҚ с.б. 160 мм төмендетуге мүмкіндік болмаса. Клиникасы. Гипертония ауруына тән шағымдар болмайды. Шамамен науқас адамдардың жартысы ешқандай шағым айтпайды және өздерінде АГ бар екенін білмейді. Науқастардың айтатын ең жиі шағымы – сипаты әр түрлі болып келетін бас ауыруы. Көбіне ол ұйқыдан оянған кезде, негізінен желке аймағында болады. АҚҚ өте жоғары деңгейінде және оның өте ауытқып тұратын кезінде байқалады. Жиі шағымдардың бірі – бас айналуы. Ол ұзаққа созылмайды, кейде оған қоса құсу байқалады. Бас ауруы мен бас айналуын ми тамырлары тонусының өзгеруімен және тамыр рецепторларының тітіркенуімен байланысты деп есептейді. Шағымдардың ішінде жиілігі жағынан үшінші орынды неврологиялық шағымдар алады: кейігіштік, тез шаршау, ұйқының бұзылуы мен көңіл-күйдің тұрақсыздығы. Функциональдық шағымдарға жүрек тұсының орташа екпінді ауыруы жатады. Ол тыныш кезде, эмоциональдық күйзелістерден кейін байқалады, денеге күш түсуімен байланысты болмайды және нитроглицерин оны тоқтата алмайды. Бұл шағымның пайда болу механизмін көптеген автор интерорецепторлардан орталық нерв жүйесіне келіп түсетін импульстерді қабылдау табалдырығының төмендеуімен байланыстырады. Мұндай шағыммен қатар, нағыз стенокардия ұстамасы да болуы мүмкін (қосалқы ЖИА ауруы болса). Науқас адамдардың кейбірінде жүректің шалыс соғуы сезімі мен жүректің қатты соғуы байқалады. Жиі көз алдының қарауытуы, көздің алдында ұсақ қарайғандықтардың көрінуі кездеседі. Көз көрудің тұрақты бұзылыстары (қан құйылуы мен дегенеративтік өзгерістерде) кездеседі, кейде олар көздің көрмей қалуына дейін жетеді (көз торының орталық артериясының тромбозында). Кей кезде мұрыннан қан кетеді, көбіне ол АҚҚ тез ауытқуымен байланысты болады. Науқастардың кейбірінде тез шаршау және қызметке қабілеттіліктің төмендеуі тәрізді бейспецификалық шағымдар байқалады. Ауру үдей түскен сайын науқас адамның шағымдарының алдыңғы қатарына ГА-мен қоса кездесетін ЖИА, ми қан айналысының бұзылысына, ұстамалы ақсақтыққа тән шағымдар шығады. Жүрек әлсіздігіне тән (сол жақ қарынша гипертрофиясы болса) шағымдар да болуы мүмкін. Созылмалы бүйрек жетіспеушілігінің белгілері бар қатерлі артериялық гипертонияда осы патологияға тән шағымдар (шөл, полиурия, никтурия) пайда болады. Науқасты объективті тексерген кезде төменгі белгілер табылады: басты диагностикалық критерий – қан қысымының көтерілуі; сол жақ қарынша гипертрофиясы және жүрек жағынан болатын басқа өзгерістер; АГ-ға қоса кездесетін аурулардың белгілері; асқынулар белгілері. Гипертония ауруының симптоматикасының өзгерісі (динамикасы) аурудың сатысына сәйкес болады (гипертония ауруының классификациясын қараңыз). Гипертония ауруының І сатысында органдардың зақымдану белгілері болмайды. Жүректі физикалық тексеру қалыпты күйден (нормадан) ауытқуды таппайды. Аурудың бұл сатысында объективті белгі – артериялық қан қысымының с.б. 140/90 мм жоғары болуы. АҚҚ көтерілуінің 3 дәрежесін ажыратады (классификациясын қараңыз). АГ-ң гипердиагностикасын жібермес үшін артериялық қан қысымын өлшеген кезде төмендегідей ережелерді сақтау керек: АҚҚ дұрыс өлшеу керек (науқас адамның қолының қалпы, манжетаны дұрыс кигізу); артериялық қан қысымының шынайы деңгейі деп арасына шамалы уақыт салып үш рет өлшегенде анықталатын ең төменгі цифрларды есептеу керек; анықталған қан қысымының деңгейін АҚҚ-ң қалыпты деңгейімен салыстыру (АҚҚ с.б. 140/90 мм-нен төмен болуы керек); АҚҚ екі қолда, аяқта, науқас адамның отырған және тұрған қалпында өлшеу керек. Гипертония ауруының ІІ сатысында АҚҚ көтерілуінен басқа сол жақ қарынша гипертрофиясының белгілері (жүрек ұшының көтеріңкі солқылы), сол жақ қарыншаның дилатациясы қосылған кезде – жүрек шектерінің солға кеңуі анықталады. Тыңдағанда қолқа үстінде ІІ тонның акценті естіледі. Қолқа атеросклерозы қосалқы кездессе, жүрек негізі аймағында систолалық шу естіледі. Гипертония ауруының ІІІ сатысында әр түрлі органдар зақымданады; сол зақымдануларының белгілері анықталады: а) жүрек жағынан: миокард инфарктісі, сол қарыншалық жүрек әлсіздігі; б) ми жағынан: мидың әр түрлі бөлігіне қан құйылу, гипертониялық энцефалопатия; в) бүйрек жағынан: нефроангиосклероз, бүйрек әлсіздігі; г) көз түбі жағынан: көз торына қан құйылу, экссудаттар, айқын гипертониялық ангиопатия. Физикалық тексергенде сол жақ қарыншаның гипертрофиясының белгілері, әр түрлі аритмия, жүрек ұшы тұсында І тонның әлсіреуі, жиі жүрек ұшы тұсында патологиялық шу (қосжармалы қақпақтың шартты кемістігі), қолқа үстінде ІІ тонның акценті естіледі. Басқа нысана – органдардың (мидың, бүйректердің, көз түбінің) зақымдануының да физи-калық белгілері табылады. Гипертония ауруының клиникасында «қатерлі АГ синдромын» ажыратады. Гипертония ауруының қатерлі дамуға көшу механизмі анық емес. Қатерлі АГ синдромы тамырлардағы морфологиялық өзгерістердің (фибриноидтық некроз, артериолдар қабырғаларының плазманы сіңіруі) тез дамуымен сипатталады. Қатерлі АГ синдромының клиникалық көріністері өте жоғары көтерілген артериялық қан қысымына, бүйректің функциональдық күйінін бұзылуына (СБЖ) және қанның реологиялық қасиеттерінің өзгерістеріне тәуелді болып келеді. Науқас адамдарда тұрақты күшті бас ауыруы, бас айналуы, жүрек айну, мезгіл-мезгіл – құсу байқалады. Көз көруі тез нашарлайды, көз толық көрмей қалуы мүмкін, дене массасы азаяды. Объективті тексергенде науқас адамның көңіл-күйінің тежелуі, қуқыл тартқан тері мен кілегей қабықтарының сарғыш реңді болуы, жүрек шектерінің кеңуі, митральдық және трикуспидальдық регургитацияның систолалық шуы, қолқа регургитациясының диастолалық шуы анықталады. Диастолалық шоқырақ ырғағы болуы мүмкін. Өкпеде – қан іркілу белгілері болады. Көз түбінде – көз торы ісінуінің айқын белгілері, қан құйылу белгілері, көру нервісінің ісінуі, атрофиялық өзгерістер болады. Бүйрек жағынан – несеп синдромы мен СБЖ белгілері анықталады. Сәйкес ем жасалмаған жағдайда науқас адам шамамен 2 жыл ішінде СБЖ-нен, миға қан құйылудан, сирек – созылмалы жүрек әлсіздігінен өледі. Гипертониялық ретинопатия. Кейт және Вагенер (N.Keith, H.Wagener, 1939) ретинопатияның 4 дәрежесін ажыратады: І дәрежесінде артериолдардың ең аз тарылуы және олардың қуыстарының біркелкі еместігі анықталады. Артериолдар диаметрінің венулалар диаметріне қатынасы 1:2 дейін азаяды (қалыпты жағдайда 3:4). ІІ дәрежесінде әр жерде спазм қоса болатын аретриолдардың айқын тарылуы (артериола-веналық қатынас 1:3 тең). Венулалардың керілуі мен олардың артериолдармен айқасқан жерлерде басылып қалатыны көрінеді. ІІІ дәрежесінде артериолдардың спазмы мен склерозы фонында (артериола-венула қатынасы 1:4 тең) ретинопатияға тән көптеген қан құйылулар мен борпыл экссудаттар көрінеді. IV дәрежесінде көру нервісі дискісінің ісінуі анықталады. Ретинопатияның алдыңғы сатыларында көз көруінде өзгеріс болмайды. Ауқымды экссудаттар мен қан құйылулар көру алаңында кемістік туғызуы мүмкін, макула зақымданғанда – соқырлық пайда болады. Мидың зақымдануының алғашқы сатысында бас ауыруы, бас айналуы, бас іші мен құлақтың шулауы, ой қызметіне қабілеттіліктің төмендеуі, кейде жадтың бұзылуы байқалады. Аурудың соңғы сатыларында ми қан айналысының өткінші бұзылыстары немесе геморрагиялық инсульт, субарахноидальды қан құйылу, ишемиялық инсульт (ми инфарктісі) түріндегі ауыр бұзылыстары болады. Бүйрек жағынан болатын өзгерістер тамырлардың зақымдануымен және нефросклероздың (бірінші ретті бүріскен бүйрек) дамуымен байланысты болып келеді және көбіне ГА қатерлі дамуында байқалады. Клиникалық тұрғыдан несеп синдромы (протеинурия, цилиндрурия, гематурия) және СБЖ белгілері анықталады. Қосымша тексерулер. АГ-да қолданылатын қосымша тексерулер міндетті тексерулер және арнайы тексерулер болып бөлінеді. Міндетті тексеру әдістеріне жататындар: несеп анализі қанның клиникалық анализі қанның биохимиялық анализі (калий, натрий, креатинин, глюкоза, жалпы холестерин және ЖТЛП холестеринінің мөлшерін анықтау) ЭКГ – 12 тіркемеде Арнайы тексеру әдістеріне жататындар: қанның кеңітілген биохимиялық анализі, оның құрамына ТТЛП мен ЖТЛП-ң холестеринін анықтау, триглицеридтерді, несеп қышқылын, кальций деңгейін, глюкозаланған гемоглобинді анықтау кіреді; креатинин клиренсін анықтау (Реберг сынамасы, есеп әдістер); плазма ренинінің белсенділігін, альдостерон деңгейін, тиреотропты гормон деңгейін, тироксин деңгейін анықтау; тәуліктік несепті зерттеу (микральбуминурия, тәуліктік протеинурия, катехоламиндер экскрециясы); ЭхоКГ көмегімен сол жақ қарынша гипертрофиясын анықтау, жүректің систолалық және диастолалық функцияларын анықтау; артерияларды УДЗ; бүйректерді УДЗ; АҚҚ тәулік бойы мониторлы бақылау; ангиография; компьютерлік томография. Арнайы тексеру әдістері қолданылатын жағдайлар (көрсетпелер): екінші ретті АГ туралы күдік туғанда; бұрын қатерсіз дамыған АГ ауырлығының күшейе түсуі; айқын вегетативтік белгілері бар криздерде; АГ ІІІ дәрежесінде, медикаментоздық емге рефрактерлі АГ-да; АГ-ң кенеттен пайда болуы. Несептің жалпы анлизі: көзге түсерліктей өзгерістер болмайды. Нефросклероз бен қатерлі АГ-да орташа дәрежелі протеинурия мен несеп тұнбасында болмашы өзгерістер (гиалин цилиндрлері) анықталады. Қанның жалпы анализінде де өзгерістер болмайды. Тек аурудың ІІІ сатысында СБЖ қалыптасқан жағдайда ғана анемия болуы мүмкін. Қанның биохимиялық анализінде қосымша кездесетін атеросклерозға тән өзгерістер табылады. СБЖ болса, қанда креатинин мен мочевина көбейеді, гиперкалиемияға икемділік байқалады. Кеуде торының органдарын рентгенологиялық тексергенде ГА ІІ сатысында сол қарынша гипертрофиясы, ІІІ сатысында онымен бірге қолқа атеросклерозының белгілері де табылады. Экскреторлық урографияда өзгеріс болмайды. Көздің түбін зерттеу: ГА І сатысында кей жағдайда көз торы артерияларының спазмы анықталады. ГА ІІ-ІІІ сатыларында көз түбі тамырларының ауыр өзгерістері табылады. Артериялардың қабырғалары ирелеңдеген және қалыңдаған (күміс сым симптомы) болып көрінеді, веналардың дилатациясы (мыс сым симптомы) және веналардың артериямен айқасқан жерінде тарылғаны (Салюс симптомы), көз торына қан құйылғаны, көз торында мақта тәрізді дақтар (көз торының инфарктісі), көз торы инфарктісінен кейін пайда болатын тыртықтар және бұл жерлерде липидтердің жиналуы және көру нервісі емізікшесінің ісінуі көрінеді. Табылған өзгерістер Кейт және Вагенер анықтаған гипертониялық ретинопатия дәрежелеріне сай келеді. Көз түбіндегі белгілер (АҚҚ қандай деңгейінде болмасын) ГА-ң сатысын анықтауға мүмкіндік береді. ЭКГ-да аурудың І сатысында өзгерістер болмайды. Аурудың ІІ-ІІІ сатыларында сол жақ қарынша гипертрофиясының белгілері анықталады. Эхокардиографиялық зерттеу сол жақ қарынша мен қарынша аралық перденің гипертрофиясын және сол жақ қарыншаның диастолалық дисфункциясын (диастола кезінде оның босаңсу жылдамдығының баяулауы) анықтайды. Сол жақ қарыншаның диастолалық дисфункциясы оның миокардының гипертрофиясымен және кардиомиоциттердің цитоплазмасында кальций концентрациясының көбеюімен байланысты бой көрсетеді. Қосымша ЖИА бар науқастарда систолалық дисфункция (айдалма қан фракциясының азаюы) белгілері анықталады. Аурудың диагнозын қою және оны емдеу әдістерін анықтау үшін орталық және шеткі гемодинамика көрсеткіштерін және органдық гемодинамика күйін анықтау маңызды. Бұл мақсатта эхокардиографиялық және реографиялық тексерулердің мәліметтері қолданылады. Гемодинамика көрсеткіштеріне қарап ГА 3 гемодинамикалық вариантын ажыратады: гиперкинетикалық вариант (жүрек индексі өскен), гипокинетикалық вариант (шеткі кедергі өскен) және эукинетикалық (бір мезгілде онша жоғары емес жүрек индексі мен тамырлардың перифериялық кедергісі өскен). Органдық қан айналысының өзгерісі нысана – органдар жағынан байқалады: жүрек, бүйректер, ми. Тәж артериясындағы қан айналысы сол жақ қарынша гипертрофиясы болмаса, онша өзгермеген, аумақты гипертрофияда тәж артериясындағы қан айналысы мен миокардтың көтеріңкі қажеттігінің арасында алшақтық пайда болады. ГА үдеген сайын бүйректегі тамыр кедергісі арта түседі. Асқынусыз дамыған ГА мидың қан айналысы қан қысымының өте жоғарғы деңгейінде де онша өзгермейді. Асқынулары. Гипертензиялық тамыр жүйесі жағынан болатын асқынулар АҚҚ көтерілуімен байланысты болады және АҚҚ қалпына келтіру арқылы олардың алдын алуға болады. Ондай асқынуларға жататындар: 1) гипертензиялық криздер; 2) ми қан айналысының бұзылуы (инсульт); 3) нефросклероз және СБЖ; 4) қолқаның шарбыланған аневризмасы және басқа тамыр жүйесінің асқынулары; 5) жүрек әлсіздігі. Гипертониялық немесе гипертензиялық криз (шет елдерде гипертензиялық энцефалопатия) гипертония ауруының кез келген сатысында көрініс беруі мүмкін және оның пайда болуына жағдай туғызатын факторлар: психоэмоциялық күйзеліс, тұзды тамақты көп қолдану және ішімдік, барометриялық қысымның төмендеуі мен ауаның температурасы мен ылғалдығының көтерілуі, тиісті ем қолданбау. Гипертензиялық кризде жергілікті өзін-өзі реттеу процесі бұзылып, гиперперфузия синдромы, стаз, тамыр қабырғасы өткізгіштігінің күшеюі және онымен байланысты тіндердің ісінуі мен диапедездік қан кету орын алады. Бұл ауытқулар негізінен ми және коронарлық қан ағысында кездеседі. Гипертензиялық криздің клиникалық критерийлері: 1) кенеттен басталуы (бір минуттен бірнеше сағатқа дейін); 2) АҚҚ әдетте осы науқас адамға тән деңгейден жоғары көтерілуі; 3) криз кезінде болатын шағымдар: жүрек жағынан (жүрек соғуы, кардиалгия); ми жағынан болатын жалпы шағымдар (бас ауруы, бас айналуы, жүрек айну, құсу, көру мен естудің бұзылуы); жалпы вегетативтік шағымдар (қалтырап тоңу, діріл, дене қызуын сезу, тершеңдік). Гипертониялық криздің І (адреналдық) және ІІ (норадреналдық) типтерін ажыратады. Гипертониялық І типті криз қанға адреналиннің көп енуіне, ІІ типті криз – норадреналиннің көп енуіне байланысты туындайды. Олардың клиникалық ерекшеліктері 16-кестеде келтірілген. 16-кесте Гипертензиялық криздердің салыстырмалы сипаттамасы
|