Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит
 Скачать 6.33 Mb.
|
|
Науқас адамның жартысынан көбінде АГ-ң монотерапиясы тиімді болмайды, сондықтан құрама ем қолдану қажет болады. Онымен қатар, құрама ем нысана-органдарды, ең алдымен, жүрек пен миды, қорғау үшін де қолданылады. Құрама ем қолдану принциптері: 1) дәрілердің тиімді құрамына емге әсер ету механизмі әр түрлі препараттарды қолданып қол жеткізуге болады, мұндай тәсіл қосымша антигипертензивтік әсер алуға және дәрілердің жағымсыз әсерін азайтуға мүмкіндік береді; 2) препараттардың тиімді емес құрамы әсер механизмі мен жағымсыз әсерлері бірдей препараттарды қолданғанда қалыптасады. Антигипертензивті дәрілердің құрамаларыЖақсы әсерлі құрамалар: диуретик + бета-адреноблокаторлар диуретик + ААФ ингибиторы (немесе АТ1 рецепторының блокаторы) кальций антагонисі (дигидропиридин) + бета-адреноблокатор кальций антагонисі + ААФ ингибиторы альфа-адреноблокаторлар + бета-адреноблокаторлар диуретик + АТ1 рецепторларының блокаторы АТ1 рецепторының блокаторы + кальций антагонистері 1-имидазолин рецепторларының агонисі + кальций антагонисі (дигидроперидин) 1-имидазолин рецепторларының агонисі + ААФ ингибиторы Орташа әсерлі құрамалар: кальций антагонисі + диуретик бета-адреноблокатор + ААФ ингибиторы Қолданбау керек құрамалар: бета-адреноблокатор + верапамил немесе дилтиазем кальций антагонисі + альфа-адреноблокатор. Емнің ұзақтығы АГ-ны жекеленіп таңдап алынған дәрімен немесе дәрілер құрамасымен тұрақты емдеу керек. АҚҚ тез түсіру қажеттігі болмаса немесе ауру адам көтере алмайтын жағымсыз әсер болмаса, ем сатыларының арасындағы уақыт 4 аптадан аз болмауы керек. АҚҚ тиісті деңгейде кем дегенде бір жыл бойы ұстап тұрылған болса, қолданылатын антигипертензивті дәрілердің дозасы мен санын азайтуға болады. Дәрісіз (медикаментазы емес) ем бағдарламасын қолданып, қауіпті факторларды жою мүмкіндігі болған жағдайда да, емнің төменгі сатысына көшуге болады. АГ кейбір түрлерін емдеу.Рефрактерлік АГ емдеу. Рефрактерлік (резистентті, тұрақты) АГ – екінші ретті АГ жоққа шығарылып, науқас адамды кем дегенде 6 апта бойы үш антигипертензивтік дәрілердің ең жоғарғы дозасына жақын дозамен емдегенде АҚҚ с.б. 140/90 мм жоғары болып қалатын АГ.Егер систолалық АҚҚ с.б. 160 мм төмендетуге болмаса, ондай ЖСАТ рефрактерлік деп аталады. Аурудың диагнозын дәлелдеу үшін дәрілердің барлық тиімді құрамаларын байқап көру керек, сосын үш дәріден, кейін төрт дәріден (әдетте бір компонент ретінде миноксидил қолданылады) тұратын құрамаларды қолдану керек. Псевдорезистенттік болуы мүмкін екенін естен шығармау қажет. Оның мүмкін себептері: симптоматикалық АГ, дәрі қабылдау ережелерін сақтамау, дәрі дозасының дұрыс болмауы, дәрі құрамасының тиімді болмауы, ішімдік қабылдау, АҚҚ көтеретін дәрілер қабылдау, дене массасының көбеюі, айналымдағы қан көлемінің көбеюі (мысалы, жүрек әлсіздігінде) симуляция. Рефрактерлік АГ әр жағдайында симптоматикалық АГ жоққа шығару үшін науқас адамды арнайы стационар жағдайында мұқият тексеру керек. Егде жастағы адамдардағы АГ емдеуді медикаментозды емес ем шараларынан бастау керек. Дәрімен емдеуді диуретиктерден бастау керек, себебі олар егде тартқан адамдарда АГ асқынуларын азайтып, өлімді сиретеді. ЖСАГ бар егде жастағы адамдарға инсульттің алдын алуға көмектесетін, ұзақ әсерлі дигидропиридиндік кальций антагонистерін беруге болады. Ортостатикалық гипотония беретін дәрілерді (альфа-адреноблокаторлар) бермеген дұрыс. Дәрімен емдеудің қарапайым тәртібін (режимін) қолданған жөн (1 таб. тәулігіне 1 рет). Егде тартқан науқастарға берілетін антигипертензивтік дәрілердің бастапқы дозасы жастар мен орта жастағы адамдарға берілетін дозадан екі есе аз болуы керек. Егде жастағы науқастарда АҚҚ мақсатты деңгейі с.б. 140/90 мм болуы керек, бірақ ауыр, ұзақ уақыт емделмеген систолалық АГ-да систолалық қан қысымы с.б. 160 мм жеткізсе де жеткілікті. Екіқабат әйелдегі гипертония ауруын емдеу. Таңдамалы дәрі – метилдопа (допегит). Екіқабат әйелдердегі тұрақты АГ емдеу үшін -блокаторлар да (атенолол), - және -блока-торлар да (лабеталол), гидрализин және нифедипин де қолданылады. Диуретиктер өзі азайған плазма көлемін азайта түсетіндіктен сақтықпен қолданылады. Преэклампсияда АҚҚ тез түсіру үшін нифедипин, лабеталол, гидралазин және магний сульфаты қолданылады. Тератогендік әсері болатындықтан екіқабаттылықта ААФ ингибиторлары қолда-нылмайды, сондай әсері болуы мүмкін деп А-ІІ рецепторларының антагонистерін де тағайындамайды. Гипертониялық кризді емдеу. Гипертониялық кризде науқас адамға шұғыл көмек көрсету керек. Кардиальдық және неврологиялық симптоматика күшейіп кетпес үшін АҚҚ тез түсіруге болмайды. АҚҚ бастапқы деңгейімен салыстырғанда 25% азайтқан жөн. Криздің қай түрі болса да, базистік препарат болып нифедипин (коринфар, кордафен, адалат) есептеледі. Препараттың 10 мг тіл астына немесе ұрт артына салады. 10-15 минут ішінде АҚҚ 25% төмендейді, препаратты ішке қабылдағанда әсері 20-30 минуттен кейін байқалады. Нәтиже болмаған жағдайда емді гипертониялық криздің типін ескере отырып жалғастырады. Криздің І типінде таңдамалы препарат деп клофелинді (клонидин, гемитон) есептейді. Клофелиннің 0,01% ертіндісінің 0,5-1 мл натрий хлоридының изотониялық ертіндісінің 10-20 мл ерітіп, баяу, 5-7 минут ішінде венаға егеді. Айқын әсер 3-5 минуттен кейін байқалады. Клофелинді (0,01% ертіндінің 0,5-1 мл) бұлшық етке еккенде, әсер 10-20 минуттен байқалады, препараттың ең жоғарғы әсері 30-45 минуттен кейін болады. Гипертониялық криздің ІІ типінде ең басынан «тұзақтық» диуретик қолданылады (нифедипин фонында). Лазикстің 40-80 мг венаға ағынды егеді. Гипохлоремиялық алкалоз бен гипокалигистия түрінде жағымсыз әсер болуы мүмкін. Ондай жағдайда калий хлоридының 2-4 г беріледі. Криздің құрыспа түрінде диазепамның 10-20 мг баяу венаға құрысу тоқтағанға дейін егеді, қосымша магний сульфатының 2,5 г венаға баяу егеді. Сол қарыншалық жүрек әлсіздігімен асқынған гипертониялық кризде венаға пентаминді ағынды егеді (пентаминнің 5% ертіндісінің 0,3-1 мл глюкозаның 10 мл қосып). Гипотензивтік әсер болмаса, дроперидол (2,5%-2 мл) егеді. Ауыр энцефалопатияда, ОНЖ сопор түрінде тежелу белгілері болған кезде клофелин мен нифедипиннің дозаларын 2 есе азайтып береді, өте тез венаға лазикстің 80-120 мг, сонымен қатар 25% магний сульфатының 20 мл (баяу) егеді. Стационарлық емдеу жағдайында гипертониялық кризді натрий нитропруссидінен бастаған жөн. Препаратты ex tempore даярлайды, 1 мкг / (кг/мин) дозасында венаға тамшылатып жібереді, кейін дозасын 3-5 мкг / (кг/мин) дейін көбейтеді. Лабеталолдан да бастауға болады, 1 мин ішінде препараттың 50 мг венаға егеді, 5 минут сайын қайталап, жалпы дозаны 200 мг жеткізуге болады. Гипертониялық кризде қолданылатын дәрілер тізімі 19-кестеде берілген. 19-кесте Гипертониялық кризді тоқтатуға қолданылатын дәрілер
|