Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит
 Скачать 6.33 Mb.
|
Фармакологиялық сынамаларДипиридамол (курантил) сынамасы препараттың артерияларды кеңітіп, коронарлық қан ағысын күшейтетініне негізделген; ақырында препарат миокардтың зақымданбаған жеріндегі артерияларды кеңейтіп, тәж артерияларының стенозынан дистальды орналасқан жерінде ишемия тудырады («тәж артерияларыаралық қымқыру» феномені). Дипиридамолдың 0,75 мг/кг натрий хлоридының изотониялық ертіндісінің 20 мл-інде ерітіп, 5 минут ішінде венаға егеді. Ишемия белгісі пайда болғанда сынаманы тоқтатады. Стенокардияның ауыр ұстамасы немесе күшті бас ауыруы пайда болса, венаға эуфиллин егеді (2,4% ертіндінің 10 мл-і). Изопротеренол (изадрин) сынамасы препараттың әсерінен миокардтың оттегіне қажеттігі артатына (ЖЖЖ, миокардтың жиырылуының және жүректен айдалатын қан көлемінің көбеюі) негізделген. Препараттың 0,5 мг натрий хлоридының изотониялық ертіндісінің немесе глюкозаның 5% ертіндісінің 200 мл-де ерітіп, венаға тамшылатып жібереді, егудің алғашқы жылдамдығы 1 минутқа 10-20 тамшы, кейін препаратты жіберуді тездетіп, ЖЖЖ 130-150/мин. жеткізеді, әрі қарай препаратты жіберу жылдамдығын осы деңгейде әлі де 3 мин. созады. Сынаманың нәтижесін күш түсіру сынамасындай бағалайды. Стенокардия ұстамасы пайда болса, сынаманы тоқтатып, тіл астына нитроглицерин салады. Егер 5 минут ішінде стенокардия ұстамасы тоқтамаса, ал ЭКГ бастапқы күйіне оралмаса, онда венаға бета-блокатор жіберу керек (обзиданның 5 мг, егу жылдамдығы 1 мг/мин.). Добутамин сынамасы. Добутамин әсерінен миокардтың оттегін қажет етуі күшейеді, мұның өзі коронарлық артерия анағұрлым тарылған болса, миокард ишемиясын тудырады. Добутаминді сатылап егеді: әуелі оны венаға тамшылатып жібереді, егу жылдамдығы – 5 мкг/кг/мин., 3 минут бойы жібергеннен кейін егу жылдамдығын 3 минут сайын 5 мг/кг/мин. көбейтіп отырып, ЖЖЖ субмаксимальды мөлшеріне жеткізеді. Сынаманы субмаксимальды жүктемеге қол жеткенде, миокард ишемиясының белгілері пайда болғанда және добутаминнің жағымсыз әсерлері (аритмия, жүрек айну, тремор, гипотензия) пайда болғанда тоқтатады. Сынаманың нәтижелерін өткен сынамалардағыдай бағалайды. Эргоновин (эргометрин) сынамасы препараттың коронарлық артериялардың түйілуін (спазмын) тудыратынына негізделген. Басында препараттың 0,05 мг венаға ағындатып егеді, 5 минут өткеннен кейін (ишемия белгілері болмаса) препараттың 0,15 мг жібереді, тағы да 5 минуттан кейін, керек болса 0,3 мг егеді. Эргоновиннің барлық дозасы 0,5 мг аспауы керек. Эргоновин жібергеннен кейін стенокардия ұстамасы пайда болса, және ST аралығы изосызықтан жоғары көтерілсе, сынама оң мәнді деп есептеледі. Сынама вазоспастикалық Принцметалл стенокардиясының диагнозын қою үшін қолданылады. ЭКГ холтерлік мониторлау – тексерілушінің физикалық белсенділігі сақталған жағдайда ұзақ уақыт ЭКГ тіркеп, кейін арнайы құрылғы – дешифратор көмегімен оны талдау. Әдісті 1961 ж. американ зерттеушісі Holter ұсынған. Көбіне ЭКГ-ны тәулік бойында тіркейді, одан да ұзақ уақыт тіркеуге болады. Холтерлік ЭКГ мониторлау көрсетпелеріне ЖИА ауырсынусыз түрін анықтау, ЖИА ауырлық дәрежесін бағалау, вазоспастикалық стенокардияның диагнозын қою және жүрек ырғағы бұзылуының диагнозын қою және оның түрін анықтау жатады. Холтерлік мониторлауда миокард ишемиясының критериі ретінде «1х1х1» ережесін қолданады, яғни ишемиялық типті ST сегментінің депрессиясы 1 мм және одан жоғары, ST депрессиясының сақталу уақыты кем дегенде 1 минут, ишемия эпизодтарының арасындағы аралықтың ұзақтығы кем дегенде 1 минут болуы керек. Сонымен қатар, бұл әдістеме коронарлық асқынулардың жоғарғы қауіпті факторларын (белгілерін) анықтауға мүмкіндік береді: миокард ишемиясының ауырсынулы және ауырсынусыз түрлерінің жиі және ұзақ эпизодтары, қарыншалық аритмиялардың жоғарғы градациялары, QT аралығының ұзаруы, синус түйінінің әлсіздік синдромы. Холтерлік ЭКГ – мониторлауға қарсы көрсетпелер жоқ. Радионуклидті әдістер. Коронарлық қан айналысының күйін бағалау үшін таллий изотопы 201Tl қолданылатын сцинтография әдісі пайдаланылады; метод миокардтағы микроциркуляция күйін бағалауға мүмкіндік береді. Коронарлық қан айналысы азайған немесе ол жоқ аймақтарда сцинтиграммалық «мылқау» зоналар пайда болады, олар «перфузия кемістік-тері» деп аталады. Әдістің сезімталдығы 90% жетеді. Бірақ әдіс техникалық орындау жағынан күрделі және белгілі бір шамада инвазивті болып келеді. Сондықтан практикада кең қолданылмайды. Эхокардиография тыныш күйде, денеге күш түскен күйде немесе күш түсу мен фармакологиялық сынаманы қоса қолданған күйде сол жақ қарыншаның жергілікті жиырылғыштығын анықтау үшін қолданылады. Тәсіл миокардтың жергілікті жиырылғыштығын анықтап қана қоймай, айдау фракциясын, қабырғаға жабысқан тромбты анықтауға, ЖИА-ң емізікше бұлшық етінің үзілуі, қос жармалы қақпақ кемістігі сияқты асқынуларының диагнозын қоюға мүмкіндік береді. Жүктемелі эхокардиография (стресс – эхокардиография) екі өлшемді эхокардиография көмегімен күш түсіру (жүктеме) жағдайында сол жақ қарыншаның жергілікті жиырылғыштығын анықтау үшін қолданылады. Әдіс жүректің кейбір аймақтарындағы коронарлық қан айналысын бағалаумен қатар миокард ишемиясының жасырын ауырсынусыз түрлерін анықтауға мүмкіндік береді. Коронарлық ангиография – жүректің тәж артерияларын контраст затпен толтырғаннан кейін оларды рентгенологиялық зерттеу. Жүректің коронарлық ауруының бар немесе жоғын анықтауда коронарография «алтын стандарт» деп мойындалған әдіс. Ол коронарлық артериялардың тарылу дәрежесін, тарылған жердің орнын, анағұрлым тарылған (анағұрлым тарылған деп егер артерия қуысы 70% азайған болса айтады) коронарлық артериялардың санын анықтауға көмектеседі. Коронарография жасау көрсетпелері: 1. Клиникалық және инвазивтік емес әдістердің мәліметтеріне қарап анықталған ишемия ауруы асқынуларының (оның ішінде ЖИА симптомсыз түрлерінің де асқынуларының да) жоғарғы дәрежелі қауіптілігі. 2. Стенокардияны дәрімен емдеудің тиімсіздігі. 3. Дәрімен емдеуге көнбейтін тұрақсыз стенокардия және инфарктіден кейінгі стенокардия. 4. Инвазиялық емес әдістер көмегімен асқынулар қаупін анықтау мүмкін болмаған жағдай. 5. Жасы 35-тен жоғары адамға ашық жүрек жағдайында операция жасау алда тұрғанда (мысалы, клапанды протездеу, жүректің туа болған ақауларын түзеу т.б.). Коронарография кезінде болуы мүмкін асқынулар: тромбоэмболиялық асқынулар, жүрек ырғағының бұзылуы, қарыншалар фибрилляциясы нәтижесінде кенеттен болатын өлім (0,1-0,2% жағдайда). Коронарография жасауға қарсы абсолютті көрсетпелер: қызба күйлер, паренхиматозды органдардың ауыр жарақаты, ауыр жүрек аритмиялары, толық жүрек әлсіздігі белгісі бар ауқымды кардиомегалия, емге көнбейтін полицитемия, йод препараттарына аса сезімталдықтың болуы. Солқарыншалық ангиография (вентрикулография) – сол жақ қарынша қуысына 50-70 мл контраст зат жіберіп, жүректі зерттеу әдісі. Вентрикулография сол жақ қарынша миокардының жалпы (айдалған қан фракциясы) және сегментарлық функциясын (акинезияны, гипокинезияны, асинхронизмді) анықтауға мүмкіндік береді. Ол аневризмэктомия операциясына керек көрсетпелерді анықтауға, аортокоронарлық шунттау операциясында болатын қауіпті анықтауға көмектеседі. Позитронды – эмиссиондық томография клиникаға соңғы жылдары енгізілді. Әдістің негізі – анықталатын жүректің томографиялық бейнесінде – позитронды сәулелендіру концентрациясының әр түрлі болатыны. Позитрон – ядро пазитронды ыдырағанда пайда болатын оң зарядты электрон. Ол көрші электронмен қосылып, фотондар жұбын құрайды, фотондар қарама-қарсы жаққа бірдей жылдамдықпен сәуле таратады. Олардың орналасқан жерін тексерілушінің денесіне орай орналастырылған детекторлар табады. Әдіс регионарлық коронарлық қан ағысын дәл анықтауға, миокардтың метаболизмін анықтауға және оның тіршілікке қабілеттілігін анықтауға мүмкіндік береді. Әдісті орындау кезінде позитронды сәулелендіруші әр түрлі изотоптар қолданылады. Позитронды эмиссиондық томография үшін 13N таңбаланған аммоний қолданылады. 18F таңбаланған экзогенді глюкозаны миокардтың сіңіруіне қарай миокардтың кейбір бөлігінің тіршілікке қабілетті екенін анықтайды. Екі нуклидтің де миокардқа сіңу кемістігінің болуы тыртыққа немесе кардиомиоциттердің қайтымсыз зақымдануына тән, ал таңбаланған глюкозаны қан айналысы жоқ миокардтың жақсы сіңіруі ошақты ишемиялық зақымданудың қайтымды екенін көрсетеді. Ядролы – магниттік резонанс. Бұл әдістің қолданылуы ядролы – магниттік резонанстың көмегімен жүрек пен тамырлардың кесіндісінің әр түрлі статикалық және динамикалық бейнесін алуға негізделген. Ал ядролы магнитті резонанстың өзі күшті магнит кеңістігінде қысқа жоғары жиілікті импульстердің «қоздыруы» нәтижесінде тіндердің сутегі ядроларының жоғары жиілікті сигнал беретінінен туындайды. Алынған бейненің сипаты зерттелінген жердегі бөліктердің протондарының тығыздығының айырмашылығына және олар жіберетін сигналдың айырмашылығына қарай анықталады. Әдіс жүрек пен ірі тамырлардың анатомиясын көруге мүмкіндік беретіндіктен оны қолқаның кеуде бөлігі ауруларының (аневризма, тромбоз және басқалары), перикардтың ауруларының (констрикциялы перикардит, экссудатты перикардит), жүректің ішкі және тысқы көлемді түзілістерінің (ісік, тромб), гипертрофиялық кардиомиопатия варианттарының, миокард инфарктісінің асқынуларының (аневризма, сол жақ қарынша тромбысы), жүректің іштен туа болатын ақауларының диагнозын қою үшін қолданады. Сонымен қатар, метод қарыншалардың: а) көлемі мен массасын; б) сол жақ қарыншаның регионарлық функциясын; в) қақпақтар тұсындағы регургитацияны табуға және оған баға беруге мүмкіндік береді. ЖИА басты себебі атеросклероз және оның даму барысын асқындыратын тромбоз болатындықтан ЖИА әр түрінде атеросклероздық процестің белсенділігін және қанның тромбоз түзу қасиетін мұқият зерттеу қажет. Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы Стенокардия диагнозының критерийлері: 1. Айқын ауырғандық синдром. 2. ЭКГ-лық өзгерістер (ұстама кезіндегі, күш түсіру сынамасы кезіндегі, фармакологиялық сынамалар кезіндегі). 3. Стресс – эхокардиография кезінде миокард жиырылғыштығының регионарлы бұзылуы. 4. Стенокардия ұстамасы кезінде немесе күш түсіру сынамасы кезіндегі сцинтиграфияда миокард перфузиясының бұзылуы. 5. Коронарографияда стеноз тудырушы коронарлық атеросклероздың анықталуы. Стенокардияны кеудеде ауырсыну белгісін беретін аурулардан ажырата білу керек. Ол ауруларды төменгідей топтастыруға болады: 1. Жүрек-тамыр жүйесінің аурулары: Миокард инфарктісі. Стенокардия. Басқа аурулар: а) ишемиялық текті аурулар: қолқа сағасының стенозы, қолқа қақпақтарының кемістігі, гипертрофиялық кардиомиопатия, артериялық гипертензия, өкпе артериясының гипертензиясы, ауыр анемия; б) ишемиялық емес аурулар: қолқаның шарбылануы, перикардиттер, митральдық клапан пролапсы. 2. Өкпе аурулары: Пневмоторакс. Плевропневмония. Өкпе артериясының тромбоэмболиясы. Плевра аурулары. 3. Кеуде қабырғасы мен омыртқа жотасының аурулары: Алдыңғы кеуде қабырғасының синдромы. Алдыңғы сатылы бұлшық ет синдромы. Омыртқа жотасының мойын және кеуде бөлігінің остеохондрозы. Костохондрит (Титце синдромы). Қабырғалардың зақымдануы. Орама теміреткі. 4. Асқазан-ішек жолының аурулары: Өңеш аурулары: а) өңеш спазмы б) өңеш рефлюксі в) өңеш ахалазиясы Асқазан аурулары: а) жара ауруы Диафрагманың өңеш тесігінің жарығы. Жүрек тұсында болатын барлық ауырғандық кардиалгиялар деп аталады. Олар коронарогендік (ЖИА) және коронарогендік емес болып бөлінеді. Практикада кейде коронарогендік емес жүрек тұсының ауруын кардиалгия деп те атайды. Практикалық жұмыста стенокардияны ең алдымен миокард инфарктісінен айыра білу керек. Миокард инфарктісі. Миокард инфарктісіндегі кеуденің ауыру сипаты стенокардиямен бірдей, бірақ одан айырмашылығы – миокард инфарктісінде ауырғандық стенокардиямен салыстырғанда күштірек, ұзағырақ (сағаттар бойы, тәулікке дейін) болады және нитроглицерин оны тоқтата алмайды. Объективті симптомдардан миокард инфарктісінде салқын тер, тахикардия, жүрек тондарының әлсіреуі және шоқырақ ырғағы, кенеттен систолалық шудың пайда болуы, екінші тәулікте перикард үйкелісі шуының естілуі болады. Миокард инфарктісінің ең маңызды белгілері – аритмияның әр түрі, жедел солқарыншалық жүрек әлсіздігінің симптомдары (жүрек тұншықпасы, өкпе шемені), артериялық қан қысымының төмендеуі, дене қызуының көтерілуі. Екшеу диагнозы кезінде миокард инфарктісінің астматикалық, абдоминальдық және церебральдық түрлері болатынын ұмытпау керек. Оның астматикалық түрінде жедел солқарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілері болады. Абдоминальдық түрінде эпигастрий маңының ауыруы байқалады, оның өзі көбіне төменгі диафрагмалық инфарктіде кездеседі. Миокард инфарктісінің церебральдық түрінде ми қан айналысы бұзылуының белгілері пайда болады (миокард инфарктісінің боголеповтік түрі). ЭКГ-да: миокардтың трансмуральдық инфарктісін бейнелейтін тіркемелерде патологиялық Q тісшесі пайда болады (оның кеңдігі 0,03 с артық, тереңдігі «өзінің» R тісшесінің 1/4 артық), R тісшесі аласарады немесе жойылып кетеді, оның орнында Qr немесе QS комплексі пайда болады. Одан басқа ST интервалы жоғары ығысады, Т тісшесі теріс мәнді күйге көшеді. Субэндокардиальдық некрозда патологиялық Q тісшесі болмайды, ST изосызықтан төмен ығысады, R амплитудасы төмендейді. Интрамуральды инфаркт теріс мәнді тең қабырғалы Т тісшесінің пайда болуымен сипатталады. Миокард инфарктісінде ЭКГ-ң динамикасы болады – ST біртіндеп изосызыққа дейін төмендейді, “коронарлық” Т тісшесі қалыптасады, кейін ол жадағайланып кетеді. Егер патологиялық Q тісшесі тұрақты қалатын болса, онда некроз орнында тыртық пайда болғаны. Екінші тәулікте және одан да кейін резорбциялы некроз синдромының (некроз аймағында асептикалық қабыну және кардиомиоциттердің деструкциясымен байланысты) белгілері көрініс береді: миоглобиннің, креатинфосфокиназаның (КФК) және оның жүректік изоэнзимі МВ – КФК көбеюі; бірінші тәулікте-ақ аспартат-аминотрансферазаның (АСТ), кештеу (бір аптадан кейін) лактатдегидрогеназаның (ЛДГ) және оның жүректің зақымдануына тән изоэнзимі ЛДГ1 белсенділіктері күшейеді. Лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі, С-реактивті белок, сиал қышқылдары да өздерінің диагностикалық маңызын жоймайды. ЭхоКГ-да миокард бөліктерінің акинезиясы, гипокинезиясы және дискинезиясы көрінеді. ЭхоКГ миокард инфарктісінің қарыншааралық перде перфорациясы, миокардтың жеделше сыртқы жыртылысы, емізікше еттердің үзілуі сияқты асқынуларының диагнозын қоюға мүмкіндік береді. Миокард инфарктісінің диагнозын қоюға радиоактивті изотоп қолданып орындалатын сцинтиграфия белгілі бір көмек көрсетеді. 99Тс (технеций) некроз аймағында жиналады, сондықтан сцинтиграммада некроз аймағында «ыстық ошақ» анықталады. 201TL өзгермеген кардиомиоциттерге жиналады, сондықтан некроз аймағы «салқын ошақ» болып көрінеді. Қолқа сағасының стенозы (тарылуы). Кеуде ауыруының механизмі систолалық және минуттік қан көлемінің азаюымен байланысты; оның нәтижесінде гипертрофияланған жүректегі қан айналысы төмендейді. Жүрек аймағының ауыруына қоса көбіне бас айналуы, талма болады. Қолқа сағасының тарылуы ревматизм, инфекциялық эндокардит, атеросклероз, мерез нәтижесінде қалыптасады. Ауру адамды тексергенде сәйкес анамнез, сол жақ қарыншаның аумақты гипертрофиясы мен дилатациясы, төстің оң жағындағы 2-ші қабырға аралығында систолалық діріл, қолқа үстінде дөрекі систолалық шу және оның ұйқы және бұғана асты артериясына қарай тарауы анықталады. Рентгенограммада – жүректің қолқалық бейнесі (конфигурациясы) көрінеді. Диагнозды эхокардиографиялық тексеру көмегімен дәлелдейді. Қолқа қақпақтары кемістігінде байқалатын ауырғандық төмен диастолалық қысыммен және коронарлық қан айналысының гипертрофияланған миокардқа сәйкес келмейтіндігімен байланысты. Науқас адамда негізгі аурудың белгілері, сол жақ қарынша гипертрофиясы, биік және тез пульс, систолалық қан қысымының көтерілуі мен диастолалық қан қысымының төмендеуі, ІІ және V тыңдау нүктелерінің үстінде диастолалық шудың естілуі және оның жүрек ұшына қарай тарауы анықталады. ЭКГ-да сол жақ қарынша гипертрофиясының белгі-лері, рентгенологиялық тексергенде – қолқалық конфигурация белгілері болады. Диагнозды ультрадыбысты тексеру көмегімен дәлелдейді. Гипертрофиялық кардиомиопатияда қарынша аралық перде мен сол жақ қарыншаның гипертрофиясы болады. Аурудың ешқандай патологиямен байланысы болмайды. Ауру көбіне жас кезде кездеседі. Жүрек тұсының ауыруы миокардтың ишемиясымен байланысты болғанымен (коронарлық қан айналысының гипертрофияланған миокардқа сәйкес келмеуі), оның клиникасы классикалық стенокардияның критерийлеріне толық ұқсас болмайды. Нитроглицерин сирек көмектеседі. Науқас адамда кардиомегалияның, жүрек әлсіздігінің белгілері болады, атеросклероз белгілері жоқ күйде аритмия анықталады. Диагнозды эхокардиография көмегімен қояды. Коронарографияда тәж артериялары өзгермеген болады. Артериялық гипертензияның ерекшелігі – онда болатын жүрек тұсының ауыруының артериялық қан қысымының көтерілуіне сай келетіні. Жүрек тұсы ұзақ уақыт сыздап ауырады немесе жүрек тұсында салмақ түскен сияқты болып көрінеді. Артериялық гипертензиямен ауыратын адамда ЖИА тән ауырғандықтың бар екенін барлық диагностика әдістерін (ЭКГ мониторлау, радиоизотопты сцинтиграфия, стресс-эхокардиография, күш түсіру сынамасы, коронарография) қолданып көз жеткізу керек. Өкпе артериясының гипертензиясында болатын кеуденің ауыруы өкпе артериясының керілуіне байланысты туындайды. Өкпе артериясының гипертензиясы тудыратын созылмалы өкпе-текті жүректе болатын ауырғандық коронарлық ауырғандыққа ұқсас болады, төс арты қысып, жаншып ауырады, ауырғандық тұрақты болып келеді. Бірақ ауырғандық сол қолға, сол жауырынға қарай тарамайды, нитроглицерин әсерінен тоқтамайды; оттегімен дем алғаннан кейін, бронхолитиктер қолданғаннан кейін анағұрлым азаяды. Өкпе-текті жүректе болатын кардиалгия бронх-өкпе инфекциялық аурулары мен бронх-обструкция синдромы қайталағанда күшейе түседі. ЭКГ-да ІІ, ІІІ, avF және V1-2 тіркемелерінде үшкір ұшты Р тісшесі болады, оң жақ қарынша гипертрофиясының белгілері анықталады, ЖИА тән ST сегментінің ишемиялық типті депрессиясы болмайды. Анемияда болатын кеуденің ауыруына қоса жалпы әлсіздік, бастың айналуы, бас ауыруы және басқа да қан аздықта болатын белгілер кездеседі. Диагнозды қанды тексеру арқылы қояды. Қолқаның шарбылы аневризмасының себептері – қолқа атеросклерозы мен мерездік мезоаортит. Қолқаның шарбылы аневризмасының клиникалық белгілерінің алдында артериялық қан қысымының өте жоғары көтерілуі болады. Кеуденің ауыруы бірден кенеттен пайда болады, ауырғандық өте күшті болады, ауырғандықтың ерекшелігі – оның екі қолға, арқа, бел аймағына, аяқтарға тарап, кезіп жүруі. Нитроглицерин ауырғандықты тоқтатпайды, наркотиктер де көмектеспейді. Ауруға бас айналуы тән, пульс тез әлсірейді, гипотермия, қолбасының қуқыл-көкшіл түсі пайда болады. Бұл белгілер пайда болған гематомамен байланысты. Жиі шок болады. Кейде қолқа ақауының белгілері анықталады: қолқа үстінде систолалық және диастолалық шу естіледі. Қанда – лейкоцитоз, гемоглобин деңгейінің төмендеуі анықталады. Көп жағдайда ЭКГ-да өзгеріс болмайды. Ең көп мәліметті эхокардиография береді – қолқаның екі контуры (қолқаның шарбылы аневризмасының басты белгісі) көрінеді. Рентгенологиялық тексергенде жанама белгілер анықталады - әр түрлі ұзақтықта қолқаның кеңуі, сирегірек аурудың патогномониялық белгісі – қолқаның екі контурлы көлеңкесі көрінеді. Жедел перикардит грипп, жедел респираторлық аурулар, кеуде торының жарақатына байланысты туындайды. Оның себебі ревматизм, туберкулез, дәнекер тінінің жайылмалы аурулары т.б. болады. Ишемиялық ауырғандықтан айырмашылығы перикардитте болатын кеуденің ауыруы қимылмен, тыныс алумен, дененің қалпын өзгертумен байланысты болады. Перикард үйкелісінің шуы естіледі. Ауруға тән ЭКГ-лық белгілер анықталады: екі және одан да көп тіркемеде ST сегментінің изосызықтан конкордантты көтерілуі, кейін оның изосызыққа түсіп, осы мезгілде стандарттық, аяқ-қолдағы күшейтілген тіркемелерде онша терең емес, теріс мәнді Т тісшесінің қалыптасуы. Эхокардиография көмегімен құрғақ перикардитте перикард қуысында аз мөлшерлі сұйықтық анықталуы мүмкін. Митральдық клапан пролапсы (қос жармалы қақпақтың иіліп кетуі) жүре пайда болуы (ревматизм, кеуде жарақаты, жүректің емізікше еттерінің склерозы) да, іштен туа пайда болуы да мүмкін. Ауырғандық пен жүрек соғуы жиі бір мезгілде байқалады. Жаншып немесе күйдіріп ауыру төстің сол жағының 3-4-ші қабырға аралығында, кейде төс артында сезіледі. Күшті ауырғандық бірнеше сағатқа созылады, күш түскенде, көңіл-күй өзгерістерінде күшейе түседі. Нитроглицерин кей жағдайда ауырғандықты тоқтатады. Кей науқаста қысқа мерзімді естен тану немесе кенеттен өлім болады (аритмиямен байланысты болуы мүмкін). Аускультативті қосымша систолалық тон (систолалық шоқырық ырғағы) естіледі, одан кейін қысқа систолалық шу (кеш систолалық шу) естіледі. Эхокардиограммада ауруға тән белгілер болады: систоланың басында қақпақтың бір жармасының (немесе екі жармасының) сол жақ жүрекше қуысына енетіні көрінеді. Пневмоторакс тыныш күйде кенеттен, жөтел ұстамасы кезінде немесе денеге күш түскен кезде бой көрсетеді. Кеуде күшті ауырып, ентікпе күшейе түседі және жүректің қатты соғуы болады. Кейде бұл симптоматикаға қоса АҚҚ түсіп кетуі кездеседі. Спонтандық пневмоторакста науқас адамдарда ұзақ өкпе ауруларының (туберкулез, пневмосклероз, бронхоэктазия ауруы) анамнезі болады. Тексергенде плевра қуысында ауа болуы синдромының белгілері анықталады: кеуденің ауру жақ жартысының тыныс алуда қалыс болуы, перкуссияда тимпанит (немесе оның реңі), тыңдағанда тыныстың естілмеуі немесе оның өте әлсіреуі. ЭКГ-да миокард ишемиясының белгілері болмайды. Диагноз қоюда шешуші рольді кеуде торының рентгенографиясы атқарады - өкпе суретінің болмауы және өкпе түбіріне жабысқан өкпе көрінеді. Құрғақ фибринозды плеврит және плевропневмония ауырғандықтың пайда болуы плевра беттерінің бір-бірімен үйкелісіне байланысты. Сондықтан ауырғандық дем алумен байланысты және терең дем алғанда, жөтелгенде күшейе түседі. Науқас адам төсекте мәжбүр қалыпта болады. Ол ауру жақ бүйіріне жатады (ауырғандық азаяды). Қабыну бөлігінің үстіндегі қабырға аралығында плевра беттерінің үйкелісін сипап анықтауға болады. Аускультацияда – плевра беттерінің үйкеліс шуы естіледі. Рентгенологиялық тексергенде зақымданған өкпе мен диафрагма күмбезі дем алғанда қалыңқы болады, өкпе тінінің инфильтрациясы көрінеді. Өкпе артериясының тромбоэмболиясы (ӨАТЭ) қатерлі фактор болып табылатын ауруларда пайда болады: жүрек әлсіздігінде, жыбыр аритмиясында, аяқтың терең веналарының тромбозында, ауыр сынықтарда, босану асқынуларында, кіші жамбас қуысы органдарының операцияларында туындайды. ӨАТЭ ауырғандықтың 3 вариантын бөледі: ангинозды ауырғандыққа ұқсас ауырғандық (ірі өкпе артериясының немесе өкпе артериясының басты бағанының тромбоэмболиясында кездеседі), өкпе-плевралық ауырғандық (өкпе инфарктісінде процеске плевра қатысқанда), аралас ауырғандық. ӨАТЭ ауырғандық өте күшті, төс артында орналасады, кенеттен пайда болады (денеге күш түскенге байланысты емес), оған қоса ентігу болады, қан қақыру кездеседі. Плевра үйкелісінің шуы болуы мүмкін. ӨАТЭ диагнозын қоюда ЭКГ зерттеу нәтижелерінің (жүректің оң жақ бөліктеріне күш түсу белгілері – терең S тісшесі І тіркемеде және терең Q тісшесі ІІІ тіркемеде, ІІ, ІІІ, avF, V1-2 тіркемелерінде биік сүйір ұшты Р тісшесі, STIII изосызықтан жоғары ығысуы), рентгенологиялық тексеру мәліметтерінің (тромбоэмболияға байланысты қан айналысы нашарлаған өкпе бөліктерінің ақшыл болып көрінуі, кейін өкпе инфарктісіне сәйкес инфильтрация ошақтарының пайда болуы), дене қызуы көтерілуінің, АҚҚ түсіп кетуінің маңызы зор. Шешуші рольді өкпе сцинтиграфиясы атқарады; онда эмболия аймағына (ареалына) сәйкес жерлерде “мылқау” зона көрінеді. Ангиография тамырдың бітелген жерін және оның ұзындығын анықтауға көмектеседі. Алдыңғы кеуде қабырғасы синдромы инфарктан кейін, климактериялық кардиопатияда, омыртқа жотасының кеуде бөлігінің остеохондрозында, үлкен кеуде бұлшық етінің керілуі мен жарақатында бой көрсетеді. Синдромның патогенезі вегетативті нерв жүйесінің сәйкесті сегменттерінің тітіркенуінен болатын үлкен кеуде бұлшық етінің дистрофиялық өзгерістері болып табылады. Синдром төс маңында және үлкен кеуде бұлшық етінің проекциясында ауырғандық пайда болуымен сипатталады. Стенокардиядан айырмашылығы төс артының ауыруы ешқашан болмайды, ауырғандық жүрумен, сатымен жоғары көтерілумен байланысты болмайды, тұрақты болып келеді, нитроглицерин ауырғандықты тоқтата алмайды. Үлкен кеуде бұлшық етін сипап тексергенде және триггерлік нүктелерді (үлкен кеуде бұлшық етінің төске бекіген жерлерінде – III-IV-V қабырғалардың бекіген парастернальдық деңгейі) сипап тексергенде ауырғандық анықталады. Алдыңғы сатылы бұлшық ет синдромы (Наффицигер синдромы) алдыңғы сатылы бұлшық еттің шамадан тыс гипертрофиясында байқалады және қосымша мойын қабырғасы синдромымен (Фальконер – Веддель синдромы) бірігіп, мойын-иық синдромының құрамына кіреді. Синдром иық өрімінің ол өтетін кеңістік тарылғанында басылып қалуынан пайда болады. Қолдың ұзына бойы ауыруы мен парестезия байқалады. Бұл белгілерге қоса жүрек тұсы ауыруы мүмкін. Күйдіріп, керіп ауыру болады. Көбіне ауру жақ қолдың ұюы, әлсіздігі, ісінуі және цианоз байқалады. Бұғана үстінде солқылдаған ісік болуы мүмкін, оның үстінен систолалық шу естіледі. Зақымданған жақта Горнер синдромы (қарашықтың тарылуы, птоз, энофтальм) және/немесе Адсон симптомы (басты ауру жаққа бұрып, терең дем алып, иекті көтергенде кәрі жілік артериясы пульсінің әлсіреуі) анықталады. Омыртқа жотасының рентгенограммасында омыртқа аралық дискілердің остеохондрозы, VII мойын омыртқасының көлденең өсіндісінің үлкейгені көрінеді. Омыртқа жотасының остеохондрозы. Жүрек тұсының ауыруы төменгі мойын (СIV-CVII) және жоғарғы кеуде (ДІ-ДV) омыртқалары зақымданғанда байқалады. Жүрек тұсының ауыруы немесе төс артының ауыруы дене ұзақ уақыт қолайсыз қалыпта болғанда, басты тез бұрғанда немесе шалқайтқанда, дененің қалпын өзгерткен кезде, сол қолдың тез қимылында пайда болады. Ауырғандық көбіне жұмсақ төсекте жатқан күйде пайда болады. Нитроглицериннің әсері айқын емес, ауырғандықты анальгетиктермен тоқтатуға болады. Керілу симптомдары, триггерлік зоналар анықталады. Қолдарды горизонтальды созып, басты барынша қарсы жаққа бұрғанда, екі қолды жоғары және артқа әкеткенде, басты тік жоғарыдан төмен басқанда ауырғандық пайда болса, керілу симптомдары оң мәнді деп атайды. Триггерлік зоналар деп зақымданған омыртқалардың қылқанды өсінділерін айтады – оларды басу ауырғандық тудырады. Остеохондроз диагнозын рентгенологиялық белгілермен дәлелдейді: дискілер биіктігінің аласаруы, олардың әктенуі, омыртқа денесі биіктігінің аласаруы, остеофиттер, сколиоз, Шморль жарығы анықталады. Остеохондрозбен ауыратын адамның ЭКГ қалыпты күйде болуы мүмкін. Кейде кеуде тіркемелерінде екі фазалы Т тісшесі болады, калий сынамасы кезінде ол жойылып кетеді. Күш түсіру сынамалары әдетте теріс мәнді болады. Титце синдромын (костохондрит) бұрын болған вирустық инфекцияға дамыған аллергиялық реакция деп есептейді. Кеуде күшті ауырып, ауырғандық қол мен иыққа тарайды. Ауырғандық қолды қимылдатқанда, жөтелгенде, түшкіргенде, терең дем алғанда күшейе түседі. Ауырғандық алдында қысқа мерзімді қызба болады. II-IV қабырғалардың төспен қосылған жерлері күшті ауырады. Қабырға шеміршектері қалыңдаған болады. Кейде төс-бұғана буыны зақымданып, төстің жоғарғы жағы ауырады. Титц синдромында стенокардиядағыдай ЭКГ-да ишемиялық белгілер болмайды, ауырғандық жүрген кезде, сатымен жоғары көтерілген кезде күшеймейді. Рентгенологиялық тексергенде жиі қабырға шеміршектерінің әктенгені, қабырғаның сүйектік бөлігінде остеопороз бары анықталады. Қабырға аралық невралгия көбіне вирусты инфекциядан кейін дамиды. Үш нүктені басқанда ауырғандық анықталады: омыртқа жотасының қасындағы қабырға аралығы, ортаңғы қолтық асты сызығы бойындағы қабырға аралығы, алдағы төс жанындағы қабырға аралығы нүктелері. Қабырғалардың сынығы мен ісіктерін пальпация тәсілімен анықтауға, рентгенологиялық әдіспен дәлдеуге болады. Орама теміреткі – бір-екі симпатиялық ганглийлер және олармен байланысты шеткі нервтердің вирустық зақымдануы. Омыртқа жотасынан алдағы дененің аралық сызығына дейінгі қабырға аралығы нерв бойының ұзақ, күшті, күйдіріп ауыруы болады. Ауырғандық денені ауру жаққа игенде, қабырға аралығын әсіресе паравертебральды, аксилярлы аймақтар мен төс жанын сипап тексергенде күшейе түседі. Қабырға аралығының үстінде көпіршіктер пайда болғанда ғана диагноз дәлденеді. «Жылжымалы қабырға шеміршектері» синдромы (Цириакс синдромы) омыртқа жотасы мен кеуде торының жарақатынан кейін пайда болады. Ауырғандық қабырғааралық нервтерді VIII-X патологиялық жылжымалы қабырға шеміршектері тітіркендіргеннен немесе қысып тастағаннан пайда болады. Цириакс синдромында болатын кардиалгияға ұзақ сыздап ауыру тән, бірақ денені тез бұрғанда, еңкейгенде, жөтел кезінде, ауырлық көтергенде ауырғандық өте күшейіп, шаншып ауыру белгісін береді. Басты диагностикалық белгі - VIII-X қабырғалардың жылжымалығын табу және осы қабырғаларды басқанда қабырғалардың ығысып, ауырғандықты күшейтетіні. Функциональды эзофагоспазм тамақ қабылдаған кезде төс артының ауыруы және оған қоса дисфагия пайда болуымен сипатталады. Тамақ жұтудағы қиналыс сұйықтықты қабылдаған кезде байқалады, құрғақ тамақ оңай өтеді. Ауырғандық пен дисфагия салқын тағамдар мен ішімдіктер қабылдағанда күшейе түседі. ЭКГ тыныш күйде өзгермеген, күш түсіру және фармакологиялық сынамалар теріс мәнді болады. Рентгенологиялық, эндоскопиялық тексергенде өңештің органикалық аурулары табылмайды, бірақ рентгенологиялық тексергенде атропин немесе нитроглицерин әсерінен жойылып кететін өңештің спазмы анықталады. Рефлюкс-эзофагит өңештің түйілуін тудырып, тамақ қабылдаған кезде немесе одан шамалы кейін өңештің ауыруының себебі болады. Ауырғандықтан басқа науқас адамның горизонтальды қалпында, көбіне ұйқы кезінде, денені алға еңкейтіп жұмыс жасаған кезде пайда болатын қыжыл байқалады. Ауырғандықты сода немесе басқа антацидтерді қабылдап тоқтатуға болады. Диагнозды рентгенологиялық (науқас адамды горизонтальды қалыпта тексергенде кардияның жеткіліксіз белгілері анықталады) және эндоскопиялық тексеріп қояды. Өңеш ахалазиясы (кардиоспазм) жұтынған кезде өңештің рефлекторлы кеңуі болмауымен сипатталады. Ауру көбіне психикалық күйзелістен кейін бой көрсетеді. Клиникасында белгілер триадасы болады: дисфагия, тамақ регургитациясы және төс артының криз түрінде ауыруы. Ауырғандық өте күшті, арқаға, өңеш бойымен жоғары, мойынға, жаққа тарайды, бірнеше минуттан бірнеше сағатқа созылады. Рентгенологиялық тексергенде өңештің кардиальдық бөлігі тарылып, жоғары жағы өте кеңіген, контуры тегіс болып келеді. Нитроглицерин (1-2 таблетка) немесе атропин қолданып орындалған сынама спазмды жойып, тамақтың өтуіне жағдай туғызады. Эндоскопиялық тексерулер де қолданылады. Жара ауруы да рефлекторлы жүрек тұсын ауыртады. Диагноз қоюға ауырғандық ерекшеліктері (ырғақтығы, маусымдығы, тамақ қабылдаумен байланысы т.б.), қоса болатын басқа диспепсиялық белгілер, анамнез мәліметтері көмектеседі. Жара ауруының диагнозын рентгенологиялық және эндоскопиялық тексерулердің мәліметтеріне қарап қояды. Диафрагманың өңеш тесігінің жарығы өңештің немесе асқазанның проксимальды бөлігінің диафрагманың жарық тесігі тұсында қысылып қалуымен сипатталады. Төс тұсының ауырып, сол иыққа тарауына қоса өңеш бойының қыжылдауы, лоқсу, саливация (сілекей бөлу) байқалады. Ауырғандық тамақ ішкеннен кейін, горизонтальды қалыпта жатқанда күшейеді. Тұрған кезде ауырғандық әлсірейді, не жойылып кетеді. Науқас адамның тұрған немесе горизонтальды қалпында контраст затпен асқазан-ішек жолын рентгенологиялық тексерген кезде асқазанның кеуде қуысына шығып тұрғаны көрінеді. Клиникалық диагнозды тұжырымдауда стенокардияның түрін (тыныш күй стенокардиясы, күш түсу стенокардиясы), күш түсу стенокардиясында оның классын ескеру керек: Диагнозды тұжырымдау мысалдары: 1. ЖИА. Тұрақты күш түсу стенокардиясы. І ФК, Ж0. 2. ЖИА. Тұрақты күш түсу стенокардиясы. ІІІ ФК, инфарктан кейінгі кардиосклероз (инфаркт болған мерзім) Ж1. 3. ЖИА. Вазоспастикалық стенокардия. 4. ЖИА. Вазоспастикалық стенокардия + күш түсу стенокардиясы, ІІ ФК, Ж1. 5. ЖИА. Үдеме стенокардия. Ж1. 6. ЖИА мен гипертония ауруының ІІ сатысы: тұрақты стенокардия, ІІ ФК. Тұрақсыз стенокардия диагнозын тұжырымдағанда ЖИА кейін және тұрақсыз стенокардия диагнозынан кейін стенокардияның тұрақсыз күйге көшкен мерзімін және оның классын көрсетеді. Мысалдар: 1. ЖИА: тұрақсыз (үдемелі) стенокардиясы, І В классы (мерзім) Ж0. 2. ЖИА: тұрақсыз (үдемелі) тыныш күй стенокардиясы, ІІІ В кл., Ж1. 3. ЖИА: сол жақ қарыншаның алдыңғы бүйір аймағының миокард инфарктісі (мерзімі), инфарктан кейінгі тұрақсыз тыныш күй стенокардиясы, ІІІ С кл. (мерзімі) Ж1. Емі. Жүректің ишемия ауруын емдеу әдістері: 1. Дәрімен емдеу: антиангинальдық препараттар (нитраттар, бета-адреноблокаторлар, кальций антагонистері); антикоагулянттар: тура әсерлі және жанама әсерлі; антиагреганттар (ацетилсалицил қышқылы, курантил, трентал т.б.); гиполипидемиялық препараттар (никотин қышқылы, ловастатин, лепримал, синестатин т.б.). 2. Хирургиялық ем: тәж артерияларын тері арқылы транслюминальды баллонды кеңіту; аорто-коронарлық шунт қою және стент қою. 3. Экстракорпоральдық әдіс: қанда холестериннің, ТТЛП мен триглицеридтерді азайту әдістері (гемосорбция, плазмаферез және иммунды электрофорез, энтеросорбция). Стенокардияны емдеу шаралары: 1) қауіп факторларын және ангинозды ұстама тудыратын факторларды жою; 2) ангинозды ұстаманы тоқтату; 3) дәрі қолданып, ұстаманың алдын алу. Қауіп факторларын және ангинозды ұстама тудыратын факторларды жою: ЖИА дамуының қауіпті факторлары артериялық гипертония, гиперхолестеринемия, шылым шегу, қант диабеті, гиподинамия және тұқым қуалаушылық екені жоғарыда көрсетілді. Бұл факторларды жою үшін салауатты өмір салтын қалыптастыру керек, оның басты элементтеріне күн тәртібін сақтап, түнгі ұйқыны қамтамасыз ету, еңбек пен демалыстың тиімді кезектесуін сақтау, шылым шегуден бас тарту, майлы, өткір, тұзды тағамдарды шегеріп, диетаны сақтау, ішімдіктен бас тарту, емдік дене тәрбиесімен шұғылдану жатады. Қауіпті факторларды жоюға осы жалпы шаралармен қатар артериялық гипертензияны, гиперлипидемияны (диета және дәрілер), қант диабетін емдеу де жатады. Ангинозды ұстаманы тудыратын факторларды жою деген миокардтың оттегіне қажеттілігін көбейтетін себептерді жою деген сөз. Ауырғандықты тудыратын физикалық және эмоциональдық факторлардан аулақ болуға тырысу керек. Басқа түрткі факторлардың фонында (салқын, ылғалды, желді ауа-райы, тойып тамақтанудан кейін, қобалжу, ертеңгілік ұйқыдан тұрған бойда) денеге күш түсірмеуге тырысу керек. Егер ол мүмкін болмаса, ондай организмге күш түсер (физикалық, психо-эмоциональдық) алдында нитроглицерин немесе нифедипин қабылдау керек. ЖИА емдеудің міндетті және қажет компоненті денені шынықтыру, оны науқас адамның көңіл-күйіне және мөлшерлі күш түсіру сынамаларының нәтижесіне қарап іске асырады. Дене шынықтыру кезінде науқас адамдар белгілі бір ережелерді сақтаулары керек: дене шынықтыруды стенокардия тұрақтағаннан кейін, АҚҚ қалыпты күйге оралғаннан кейін, қант диабетінің компенсациялы күйінде, науқас адамның дәрімен емдеуді жалғастыра беретін жағдайында бастайды; науқас адамның көңіл-күйі нашарлағанда және оған жағымсыз жағдайларда (ауа-райы, стресс т.б.) денені шынықтыруды тоқтатады; дене шынықтыруды тойып тамақтанғаннан кейін және ішімдік қабылдаудан кейін жалғастыруға болмайды. Қыдыру, бүлкіл жүгіріс, суда жүзу, велосипед тебу немесе велоэргометр көмегімен шынығу ұсынылады. Алдын ала орындалған күш түсіру сынамасының мәліметін ескере отырып, шынығу кезіндегі ЖЖЖ табалдырық деңгейіндегі жүктеменің 75% сәйкес келуін қамтамасыз ету керек. Дене шынықтыруды кем дегенде аптасына 3 рет 30 минут бойына созу керек. Стенокардия ұстамасын тоқтату. Ұзақтығы 5-10 минут болған ангинозды ұстамада нитроглицериннің 0,0005 г (1/2 – 1 таблетка) тіл астына салу керек, немесе нитроглицериннің 1% ертіндісінің 3-10 тамшысын тіл астына тамшылату керек, немесе нитроглицериннің аэрозолін ауыз қуысына 3 ретке дейін себу керек, немесе Вотчалдың 3-15 тамшысын тіл астына тамшылату керек, немесе нифедипиннің 10 мг (1 драже) тіл астына салу керек. 5 минут ішінде әсер болмаған жағдайда нитроглицерин мен нифедипиннің алдыңғы дозалары қайталанып қолданылады. Бұдан кейін 10 минут ішінде нәтиже болмаса, промедолдың 1-2% ертіндісінің 1 мл тері астына егеді, немесе омнопонның 1-2% ертіндісінің 1 мл тері астына егеді. Егер бұдан кейін 10 минут ішінде нәтиже болмаса, ондай күйді ангинозды статус деп бағалап, миокард инфарктісі дамыған деген пікір пайда болуы керек. Науқас адамды қарқынды ем боксына (ҚЕБ) аударады және науқасқа морфиннің 0,1% ертіндісінің 1 мл немесе фентанилдің 0,005% ертіндісінің 1 мл мен дроперидолдың 0,25% ертіндісінің 1-2 мл натрий хлоридының изотониялық ертіндісінің 10 мл қосып, 5 минут ішінде венаға егеді. Стенокардия ұстамасының алдын алу. Стенокардия ұстамасының алдын алу үшін қолданылатын дәрілер төмендегідей топтарға бөлінеді (20-кесте): 1) нитраттар; 2) -адреноблокаторлар; 3) кальций антагонистері. ЖИА ауруын емдеуде нитраттар жетекші орынға ие. Нитроглицерин 1846 ж. синтезделген, медицинада 1879 ж. бері қолданылады, сол жылы W.Murrel оны стенокардияны емдеу үшін қолдануды ұсынды. Кейін нитроглицериннің басқа дәрілік түрлері пайда болды. Нитраттардың негізгі антиангинальды әсері олардың веналарды кеңітуімен байланысты деп есептейді; веналардың кеңуі олардың сиымдылығын көбейтіп, жүрекке келетін веналық қан көлемін азайтады, ол арқылы сол жақ қарыншадағы соңғы диастолалық көлемді (СДК) және соңғы диастолалық қысымды (СДҚ) азайтады, яғни алғы жүктемені (түсетін күшті) азайтады. Мұның өзі, өз кезегінде, миокардтың оттегін қажет қылуын азайтады. Нитраттардың тәж артерияларына белгілі бір тура әсері де болуы мүмкін. Нитраттар салалы бұлшық ет клеткаларының ішіне еніп, ондағы нитраттық рецепторлармен әрекетке түсіп, азот оксидін (NO) түзеді, ал азот оксиді физиологиялық эндотелиальдық фактор болып табылады. Нитраттар әсерінен коллатеральдық артериялар кеңуі мүмкін. Көрсетілген әсер ету механизмдерінен басқа, нитраттар өкпе тамырларын кеңітіп, ондағы қысымды азайтады (сондықтан оларды жедел сол қарыншалық жүрек әлсіздігін емдеу үшін қолданады), бронхтардың, өт жолдарының, зәраққыштың және жатырдың салалы бұлшық еттерін кеңітеді. Азот оксиді сонымен қатар тромбоциттердің адгезивті қасиетін азайтады. Вазодилятацияға байланысты туындайтын нитраттардың жағымсыз әсерлері: 1) бас айналуы және ортостатикалық коллапс; 2) төменгі және жоғарғы қысым зоналарының қозуына байланысты симпатикалық тонустың рефлекторлы күшеюінен туындайтын тахикардия; 3) бас ауыруы және бас ішінің солқылдау сезімі. Нитраттардың кемшілігіне оларға төзімділік (толеранттылық) дамитыны және дәрі беруді тоқтату синдромы болатыны жатады. Толеранттылықтың дамуы нитраттарды ұзақ қабылдағанда тамыр қабырғасындағы субгидрильді (SH) топтардың азаюымен байланысты; мұның өзі нитриттердің азайып, клеткаішілік цГМФ түзілуін азайтады. Нитраттардың бұл жағымсыз әсерінің алдын алу үшін оларды қабылдаудың арасында 12-18 сағат үзіліс жасап отыру керек. Дәрі беруді тоқтату синдромы препаратты беруді кенет тоқтатумен байланысты болады, ол ангиноздық ұстаманың жиілеуі түрінде көрініс береді. Бұл синдромды болдырмау үшін препаратты беруді біртіндеп тоқтату керек. Нитраттарды қолдануға қарсы көрсетпелер: глаукома, бас сүйегі іші қысымының көтерілуі, ми қан айналысының бұзылуы. Нитраттарды 3 топқа бөледі: 1) тез әсер ететіндер; 2) ұзақ әсер ететіндер; 3) транс-дермальды және буккальды түрлері (олар да ұзақ әсер ететіндерге жатады). Тез әсер ететін нитраттар. Оларға жататындар: 1) нитроглицерин, таблетка, 0,5 мг, тіл астына салады, 1-3 минуттен кейін әсер етеді, әсері 10-30 мин. созылады. 5 минуттен кейін қайталауға болады, тек 3 ретке дейін; 2) нитроглицериннің 1% ертіндісі, 1-2 тамшы қолданылады; 3) Вотчал тамшылары: 1% нитроглицерин ертіндісінің 1,0 3% ментолдың спиртті ертіндісінің 9,0 15-20 тамшыдан қолданылады. 4) нитроглицерин аэрозольдары: изокет-спрей, изомак-спрей, нитрозоль-спрей (клапанды 1 рет басқанда 1,25 мг препарат бөлінеді). Әдеттегі доза – 2,5 мг. Ұзартылған әсерлі нитраттар: 1) микрокапсулаланған нитроглицерин: сустак-мите, 2,6 мг; сустак-форте – 6-4 мг; сустонит – 2,6 мг, 6,5 мг; 2) изосорбит-мононитрат: эфокс (табл. 20 мг), эфокслонг (капс. 50 мг); моно-мак (табл. 20 мг, 40 мг), моно-мак-депо (табл. 50 мг, 100 мг); 3) изосорбит – динитрат: нитросорбит (изокет, изомак) – 5 мг, 10 мг; изокет – ретард – 20 мг, 40 мг, 60 мг (табл.) және 120 мг (капсула). Трансдермальды және буккальды нитраттар Трансдермальды пластыр түріндегі нитраттар: депонит – 5, депонит – 10 (нитроглицериннің 5 және 10 мг), нитродерм (50 мг); жақпамай түріндегі нитраттар: жақпамай – нитро 2%, нитрол, нитробид, миовин. Буккальды түрлері жоғары қызыл иек үстіне салатын пластинка түрінде шығарылады: тринитролонг (1, 2, 4 мг); динитросорбилонг (20-40 мг). Нитраттарды қолдану дозалары және басқа да ангинальдық ауырғандықтың алдын алу үшін қолданылатын дәрілер 1-кестеде келтірілген. Бета-адреноблокаторлар симпатикалық нерв жүйесінің белсенділігін азайтады, оның өзі миокардтың жиырылғыштығын және қан қысымын төмендетеді, жүректен айдалатын қан көлемін азайтады. Оның нәтижесінде миокардтың оттегін қажет етуі азаяды. Бета-блокаторлар кардиомиоциттерді катехоламиндердің зақымдаушы әсерінен сақтап, кардиопротекторлық әсер көрсетеді. Антиангинальдық және гипотензивтік әсерден басқа, -адреноблокаторлар мембрананы тұрақтандыру және катехоламиндердің аритмиялық әсерін бейтараптау арқылы, антиаритмиялық та әсер көрсетеді. Олар миокард инфарктісі дамуы мен кенеттен болатын өлімнің алдын алулары да мүмкін. Бета-блокаторлардың жағымсыз әсерлеріне бронхоспазм тудыру, шеткі қан айналысын нашарлату (метаболизм арқылы спазм тудыру), теріс инотропты әсер, брадикардияның пайда болуы, атриовентрикулярлық өткізгіштіктің бұзылуы, импотенция (еркектегі белсіздік) жатады. Ұзақ уақыт қолданғанда қанда ТТЛП мен триглицеридтерді көбейту арқылы олар атерогендік әсер көрсетеді. Бета-блокаторлардың әлсіз жағымсыз әсерлеріне әлсіздік, депрессия, ой қызметінің төмендеуі, тұздың жиналуы және қант диабетімен ауыратындарда болатын гипогликемияға бейімділік жатады. Оларды беруді кенет тоқтатқанда симпатикалық стимуляцияға сезімталдықтың артатынынан миокард ишемиясы көрініс беруі мүмкін, сондықтан бета-блокатор беруді біртіндеп тоқтату керек. Бета-адреноблокаторларды бронх-обструкциялық ауруларда, шеткі артериялардың ауыр ауруларында (облитерациялы атеросклероз, Рейно синдромы), атрио-вентрикулярлық блокада, көзге түсерліктей брадикардияда және артериялық гипотензияда беруге болмайды. Шарт-ты қарсы көрсетпелерге жүрек әлсіздігі, жара ауыруы және инсулинге тәуелді қант диабеті жатады. Бета-адреноблокаторлар кардиоселективті (1-адренорецепторларды басым бөгейді) және кардиоселективті емес (1-2 рецепторларды бөгейді) бета-блокаторлар болып бөлінеді. Кардиоселективті де, кардиоселективті емес те бета-адреноблокаторлардың ішінде бета-адрено-рецепторларды бөгеп қана қоймай оларды аздап стимуляция жасайтындары да болады (агонистік әсер), яғни мұндай бета-блокаторлардың ішкі (өзіндік) симпатомиметикалық белсенділігі болады. Келтірілген мәліметтерге қарап бета-блокаторлардың төмендегідей түрлерін ажыратады: 1) Кардиоселективті, ішкі симпатикалық белсенділігі жоқ 1-блокаторлар: атенолол, метапролол, талинолол; 2) Кардиоселективті, ішкі симпатикалық белсенділігі бар 1-блокаторлар: ацебуталол; 3) Кардиоселективті емес, ішкі симпатикалық белсенділігі жоқ 1-2 блокаторлар: пропроналол, надолол, тималол, соталол; 4) Кардиоселективті емес, ішкі симпатикалық белсенділігі бар 1-2- блокаторлар: окспренолол, пиндалол, альпреналол, бопиндалол; 5) Бета-адреноблокаторлық та, альфа-адреноблокаторлық та әсері бар адреноблокаторлар: лабеталол, целипролол, проксодолол. Бета-адреноблокаторлардың әр түрлі өкілдерінің антиангинальдық әсерінің бір-бірінен онша айырмашылығы жоқ. Бета-1-селективті препараттар (метопролол, атенолол) орташа дозада бронх өткізгіштігі мен перифериялық қан ағысын онша нашарлатпайды, ал жоғары дозада олардың кардиоселективтігі сақталмайды. Ішкі симпатомиметиктік белсенділігі бар препараттар тыныш күйде ЖЖЖ анағұрлым аз сиретеді. Майда еритін -адреноблокаторлар (атенолол, надолол) ұзақ әсер етеді және ОНЖ нашар өтеді, сондықтан олардың жағымсыз әсері аз болады. 20-кесте |