Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит
 Скачать 6.33 Mb.
|
Тұрақсыз стенокардия классификациясы(Hamm және Braunwald, 2000) Тұрақсыз стенокардияның 3 класын ажыратады: І класы. Күш түсу үдемелі стенокардиясымен ауыратын науқастар (тыныш күй стено-кардиясы кірмейді) кіреді. Аурудың үдеуі алғашқы рет байқалған. ІІ класы. Тыныш күй стенокардиясымен ауыратын науқастар кіреді; тыныш күй стенокардиясының ұстамасы алдындағы ай ішінде болған (жеделше тыныш күй стенокар-диясы). ІІІ класы. 48 сағат ішінде дамыған тыныш күй стенокардиясымен (жедел тыныш күй стенокардиясы) ауыратын адамдар жатады. Тұрақсыз стенокардияның дамуы алдында болатын оқиғаларға байланысты оның А, В, С түрлерін бөледі. Тұрақсыз стенокардияның А түрі – экстракардиальдық факторлардың (анемия, артериялық гипертензия немесе гипотензия, тиреотоксикоз, тыныс жетіспеушілігі т.б.) әсерінен дамитын екінші ретті тұрақсыз стенокардия. Екінші ретті тұрақсыз стенокардия ауырлық класына қарай І А, ІІ А, ІІІ А болып белгіленеді. Тұрақсыз стенокардияның В түрі – экстракардиальды факторлардың әсерінсіз, бірінші рет дамитын тұрақсыз стенокардия. Бірінші ретті тұрақсыз стенокардия ауырлық класына қарай І В, ІІ В, ІІІ В болып белгіленеді. Тұрақсыз стенокардияның С түрі – бұл инфарктіден кейінгі стенокардия, миокард инфарктісінен кейінгі 2 апта бойында қалыптасады. Инфарктан кейінгі тұрақсыз стенокардия ауырлық класына қарай І С, ІІ С, ІІІ С болып белгіленеді. Тұрақсыз стенокардияның әр түрінің клиникасы жоғарыда сипатталды. Қоса кететін жағдай тұрақсыз стенокардияның түрлерінде тахикардия, ентігу, жүрек ырғағының бұзылуы, артериялық қан қысымының түсуі, вегетативтік белгілер түріндегі басқа симптомдардың болуы. Антиангинальдық емнің нәтижесі әр түрлі болады. Кейде нитроглицеринге реакция болмайды. ЭКГ-да ST аралығының төмен ығысуы мен теріс мәнді Т тісшесі тіркеледі. Қан ферменттері көбеймейді, дене қызуы көтерілмейді. Есеңгіреген миокард (stunned miocardium) – миокардтың некрозсыз болған жедел ишемия эпизодынан кейін сол жақ қарыншаның механикалық функциясының бұзылуымен (Эхо-КГ-да миокард бөліктерінің жиырылғыштығының бұзылуы) сипатталатын патологиялық күй. Коронароспазмда, тұрақсыз стенокардияда байқалады. Кейін коронарлық қан айналысы жақсарғанда (тромболизис, ангиопластика, коронарлық шунттау) бірнеше сағат немесе күннен кейін жойылып кетеді. Ұйқылы миокард (гибернациялаушы миокард –hybernating miocardium) – миокардтың қан айналысы азайған, бірақ оның деңгейі миокардтың тіршілікке қабілетін сақтауға жеткілікті жағдайдағы ұзаққа созылатын (айлар, кейде жылдар) сол жақ қарыншаның дисфункциясы. Мұндай миокардтың жиырылу резерві сақталған. Коронарлық қан айналысы жақсарған кезде (ангиопластика, коронарлық шунттау) миокард функциясының тұрақты жақсаруы мүмкін. «Есеңгіреген» және «ұйқылы» миокардтың тіршілікке қабілетін добутамин қолданған стресс – эхокардиография сынамасының көмегімен (добутаминнің жиырылғыштықты сергі-туі эхокардиография көмегімен анықталады) анықтайды. Стенокардияда қолданылатын қосымша тексеру әдістері. Оларға жататындар: 1. ЭКГ-ны тыныш күйде тіркеу. 2. ЭКГ-ны стенокардияның ұстамасы кезінде тіркеу. 3. ЭКГ ұзақ мониторлы бақылау. 4. Күш түсіру (салмақ салу) сынамасы: физикалық күш түсіру жүрекшелерді электростимуляциялау 5. Фармакологиялық сынамалар: дипиридамол (курантил) қолданылатын сынама изопротеренол (изадрин) қолданылатын сынама добутамин қолданылатын сынама эргоновин қолданылатын сынама 6. ЖИА диагностикасының радионуклидты әдістері: 7. Эхокардиография. 8. Коронароангиография. 9. Позитронды – эмиссиондық томография. 10. Магнитті – резонансты томография. Функциональдық сынамалар кезінде пайда болған ишемия белгілерін ЭКГ, эхокардиография және радионуклидті әдістер көмегімен анықтайды. Электрокардиография. Ишемияға ең тән белгі – ST сегментінің изоэлектрлік сызықтан төмен немесе жоғары кем дегенде 1 мм-ге ығысуы. Миокардтың субэндокардиальдық ишемиясында көбіне ST сегменті изоэлектрлік сызықтан төмен 1 мм және одан да көп ығысады. Субэпикардиальдық ишемияда ST сегменті жоғары ығысады. Интрамуральдық ишемияда ST сегменті изоэлектрлік болып қалады немесе жоғары не төмен болмашы ғана ығысады, ал Т тісшесі инверсияға ұшырайды. Спонтандық стенокардияда ST сегменті тез көтеріліп, биіктеген Т тісшесімен күмбез тәрізді қосылады. Миокард ишемиясындағы ST сегментінің ЭКГ-ң қарсы тіркемелерінде ығысуы дискор-дантты болып келеді. ST сегментінің изоэлектрлік сызықтан төмен ығысуы әр түрлі болады. Миокард ишемия-сына тән ST сегментінің ығысуына оның горизонтальды және қия төмен ығысуы жатады. ST сегментінің қия жоғары ығысуы да патологиялық ығысу деп есептеледі, егер ол басталған жерінен (j нүктесі - S тісшесінің ST аралығына ауысқан жері) кейін 0,08 с. бойы изосызықтан 1 мм-ге және одан көп ығысқан күйде қалса. Миокард ишемиясының ЭКГ – белгісіне Т тісшесінің әр түрлі өзгерістері де жатады. Бірақ Т тісшесінің өзгерістерінің маңызы ST аралығының ығысуына қарағанда төменірек болады. Субэндокардиальдық ишемияда биік коронарлық Т болады, субэпикардиальдық, трансмуральдық немесе интрамуральдық ишемияда теріс мәнді Т тісшесі болады. Миокард ишемиясында Т тісшесі екі фазалы болуы мүмкін және жадағайланып өзгеруі мүмкін. ЭКГ-ға қарап шамамен ишемияның орнын анықтайды. Қай тіркеменің ишемияның қандай орнын көрсететіні: I, V3, V4 – сол жақ қарыншаның алдыңғы қабырғасының ишемиясын көрсетеді; V1, V2, V3 – пердеалды аймақтың ишемиясын көрсетеді; I, avL, V5, V6 – сол жақ қарыншаның бүйірінің ишемиясын көрсетеді; аvL – бүйірдің жоғарғы бөлігінің ишемиясын көрсетеді; V4 – жүрек ұшының ишемиясын көрсетеді; III, avF – сол жақ қарыншаның артқы қабырғасының ишемиясын көрсетеді. Көрсетілген өзгерістер ЭКГ-ны ангинозды ұстама кезінде және ұстамадан 15-20 мин кейін тіркегенде пайда болады. Кейде ауыру ұстамасы кезінде тіркелген ЭКГ өзгеріссіз қалыпты күйде болады. Күш түсіру (салмақ салу) сынамасы Науқас адамның тыныш күйінде және стенокардия ұстамасы жоқ кезде түсірілген ЭКГ-да көбіне өзгеріс болмайды. Бұл жағдайларда миокардтың оттегін қажет етуін күшейтетін (велоэргометрия, тредмил-тест, өңеш арқылы электрокардиостимуляция, добутамин сына-масы) немесе миокардқа оттегі келуін азайтатын (курантил, аденозин қолданған сынамалар) түрткілер арқылы миокардтың ишемиясын тудыратын сынамалар қолданылады. Ең жиі қолданылатын сынамаларға ЭКГ-лық күш түсіру сынамалары (велоэргометрия, тредмил-тест-жүгіріп тұратын жол сынамасы) мен жүрекшелерді өңеш арқылы электрокардиостимуляциялау жатады. ЭКГ-лық күш түсіру сынамалары жасырын коронарлық жетіспеушілікті табу үшін, коронарлық қан айналысының резервін бағалау үшін, ЖИА ауруының екшеу диагнозын іске асыру үшін және қолданған емнің тиімділігін бағалау үшін қолданылады. Күш түсіру сынамалары миокардтың ишемиясын күшейтетіндіктеріне байланысты оларды қолдануға қарсы көрсетпелер (шаралар) болады. Абсолюттік қарсы көрсетпелер: миокард инфарктісінің жедел кезеңі, тұрақсыз стенокардия, ми қан айналысының әр түрлі бұзылуы, жедел тромбофлебит, қан айналысы жетіспеушілігінің ІІ Б – ІІІ сатылары, ауыр тыныс жетіспеушілігі, қолқа сағасының ауыр клапандық стенозы. Шартты қарсы көрсетпелерге ауыр артериялық гипертензия (с.б. 220/130 мм жоғары), жүрек және қолқа аневризмасы, себебі белгісіз тахикардия (ЖЖЖ > 100/мин.), жүрек ырғағының ауыр бұзылыстары, анамнезде талма болуы, қызба күйлер және Гис будасының сол жақ сағасының толық блокадасы (қарыншалық комплектің соңғы жағының өзгерістерін бағалау мүмкін болмайтындықтан) жатады. Велоэргометриялық сынаманы электрокардиографияны меңгерген және шұғыл кардиологиялық көмек көрсету бойынша дайындық өткен дәрігерлер орындайды. ВЭМ (велоэргометрия) өткізетін орында шұғыл көмек көрсетуге қажет құрал – сайман мен дәрілер болуы керек. ВЭМ ашқарынға немесе тамақ қабылдағаннан кейін 2 сағат өткен соң жасайды. Сынама өткізетін күні науқас адам шылым шекпеуі керек және коронарлық қан айналысына әсер ететін дәрілер қабылдамауы керек. ВЭМ жасағанда барлық электрокардиографиялық тіркемелерді қолдануға болады. Бірақ көбіне ІІІ, avF, V5 немесе III, avF, V2, V4, V5 (электрокардиограмманы көп каналды аппаратта тіркегенде) тіркемелері қолданылады. ВЭМ көбіне үздіксіз сатылы тәсілін қолданып, үзіліссіз немесе әр сатысының арасында 2-3 минуттік үзіліс жасап орындайды. Әр сатының ұзақтығы 3-5 мин. тұрады. Сатылар қуатының өсу реті: І сатыда – 150 кгм/мин. (25 Вт/мин), ІІ сатыда – 300 кгм/мин. (50 Вт/мин.), ІІІ сатыда 450 кгм/мин. (75 Вт/мин.), IV сатыда – 600 кгм/мин. (100 Вт/мин.), V сатыда – 750 кгм/мин. (125 Вт/мин.), VI сатыда 900 кгм/мин. (150 Вт/мин.) қуат қолда-нылады. Науқас адамға берілетін (түсірілетін) күш (жүктеме) көлемі тексерілушінің жеке ерекшеліктерімен байланысты болады. Шамамен оны субмаксимальды ЖЖЖ (немесе субмаксимальды жүктеме) қарап анықтайды. ДДҰ критерийлері бойынша (1971) пульстің субмаксимальды жиілігі тексерілушінің жасына тәуелді болады және төмендегідей болып келеді: 20-29 жастағы адамдар үшін – 170/мин.; 30-39 жастағы адамдар үшін – 160/мин.; 40-49 жастағы адамдар үшін – 150/мин.; 50-59 жастағы адамдар үшін – 140/мин.; 60 жастағы және одан үлкендер үшін – 130/мин. Сынаманы субмаксимальды жүктемеге жеткеннен кейін тоқтатады. Оң мәнді велоэргометрия сынамасының белгілері: стенокардияның айқын ұстамасы, ауыр ентігу немесе тұншықпа, АҚҚ төмендеуі, ST сегментінің изоэлектрлік сызықтан «ишемиялық» типті төмен түсуі және ST сегментінің 1 мм және одан жоғары көтерілуі. Көрсетілген белгілердің ішінде ишемияға ең тән белгілер болып табылатындары: ангиноздық ұстама мен ST аралығының изосызықтан төмен немесе жоғары ығысуы. ЖИА тек электрокардиографиялық белгілерінің пайда болуы симптомсыз миокард ишемиясын көрсетеді. Егер субмаксимальды жүктемеге жеткеннен кейін оң мәнді сынама белгілері болмаса, онда ВЭМ сынама теріс мәнді деп есептеледі. ВЭМ өткізу кезінде кейде сынаманы субмаксимальды жүктемеге жеткенге дейін тоқтатуға тура келеді. ВЭМ тоқтатудың клиникалық критерийлері: стенокардияның айқын ұстамасы; ауыр ентігу немесе тұншықпа; бас ауыруы, талма күй, жүрек айну, аяқ-қолдың, дененің басқа жерлерінің, бұлшық еттерінің ауыруы, АҚҚ с.б. 220/120 мм дейін және одан да жоғары көтерілуі; АҚҚ төмендеуі; айқын жалпы әлсіздік; кейбір жағымсыз сезімдерге байланысты науқас адамның сынаманы әрі қарай жалғастырудың бас тартуы. ВЭМ тоқтатудың ЭКГ-критерийлері: ST сегментінің 1 мм-ге және одан да жоғары горизонтальды, қия төмен немесе қия жоғары ығысуы; ST сегментінің қия жоғары төмендеп, j нүктесінің 2 мм және одан көп ығысуы; ST сегментінің 1 мм және одан көп ығысуы; бұрын болған экстрасистолияның жиілеуі, жиі, ерте және политопты қарыншалық экстрасистолиялардың және басқа да аритмия түрлерінің пайда болуы; атриовентрикулярлық және қарынша ішілік өткізгіштіктің нашарлауы, ЭКГ тісшелері вольтажының төмендеуі. Велоэргометрияның орнына күш түсіру сынамаларының басқа түрлерін (тредмил, Мастер сатылары т.б.) қолдануға болады. Күш түсіру сынамаларын жасауға болмайтын жағдайларда (тіреніш – қимыл аппараты-ның аурулары, өкпе аурулары, аяқ тамырларының зақымдануы, жоғарғы деңгейдегі артериялық гипертензия, жаттықпаған науқастар) жүрекшелерді өңеш арқылы электрокардиостимуляциялау әдісі қолданылады; бұл әдіс науқас адамның сынаманы орындауға белсенді қатысуын қажет қылмайды, жүрекке селективті (таңдамалы) күш түсіреді. Стимуляцияны 100 имп/мин. жиіліктен бастайды, миокард ишемиясының белгісі жоқ болған жағдайда әр минут сайын импульс жиілігін 15-20 импульске көбейтіп отырады. Ишемияның клиникалық белгілері күш түсіру сынамасымен бірдей, бірақ өңеш арқылы стимуляциялаудағы ишемияның ЭКГ белгісі болып ST аралығының изосызықтан 2 мм және одан да көп төмен ығысуы есептелінеді. Өңеш арқылы стимуляцияда ЖЖЖ 160/мин. жеткізеді, егер миокард инфарктісінің белгілері болмаса, сынаманы тағы да 2 минутқа созады. Сынаманың диагностикалық құндылығы күш түсіру сынамасымен шамамен бірдей. Сынаманың теріс мәні жеткілікті жоғары дәрежелі коронарлық резерв бар екенін көрсетеді, ал минутіне 100 импульстен аз жиілікте ишемия белгілерінің пайда болуы коронарлық артериялардың ауыр зақымданғанын көрсетеді. |