Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит
 Скачать 6.33 Mb.
|
Стенокардияны емдеуде қолданылатын антиангинальдық препараттар
Басқа антиангинальды препараттармен салыстырып қарағанда -адреноблокаторларды симпато-адренал жүйесінің белсенділігі күшейген науқас адамдарда (психо-эмоциональдық күйзелістер мен стрессте туындаған стенокардияда, тахикардия, артериялық гипертония, әр түрлі аритмия қоса болатын стенокардияда) қолданған тиімдірек. Бета-блокаторларды бұрын миокард инфарктісі болған адамдарда, нитраттар әсер етпеген жағдайда (оларды қосып қолданады) қолданады. Нитраттар мен -блокаторлардан тұратын құрама ең тиімді деп есептеледі. Бета-адреноблокаторлар мен жүрек гликозидтерін және диуретиктерді қосып беру сақтықты қажет қылады. Ең жиі қолданылатын бета-блокаторлар 1-кестеде келтірілген. Кальций антагонистері (кальций каналдарының блокаторлары) клеткадағы кальций концентрациясын азайту арқылы актин мен миозиннің өзара әрекеттестігін төмендетіп, салалы бұлшық еттің, оның ішінде тамыр қабырғасының да салалы бұлшық етін босаңсытады. Олардың эндотелий – кеңіту факторы арқылы вазодилатация тудыруы да мүмкін. Кальций антагонистері қан түйіршіктерінің, ең алдымен тромбоциттердің агрегациясын төмендете отырып, антиагрегациялық әсер көрсетеді. Кальций антагонистерінің әсерінен болатын гемодинамикалық өзгерістер: 1) салалы бұлшық еттің босаңсуы мен вазодилатация; бұл өзгерістер ең жоғары дәрежеде коронарлық және бұлшық ет типті артерияларда байқалады; 2) миокардтың жиырылу функциясының төмендеуі; 3) жүректің өткізгіш жүйесі функциясының тежелуі. Бұл әсерлер әр антагонисте әр түрлі болады, сондықтан оларды науқастың жеке ерекшеліктерін ескеріп, тағайындау керек. Кальций каналдарының блокаторлары 3 топқа бөлінеді: 1) фенилалкиламиндер өнімдері: верапамил (финоптин, изоптин, калан); 2) дигидропиридин өнімдері: нифедипин (коринфар, кордафен, фенигидин, форидон, прокардиа); 3) бензотиазепин өнімдері: дилтиазем (дильзем, кадрил, кардизем, дильта-ретард, дильтиук). Фенилалкиламин (верапамил) және бензотиазепин (дилтиазем) өнімдері синус түйінінің автоматизмін тежейді, ЖЖЖ азайтады, атриовентрикуляр өткізгіштігін ұзартады, миокардтың жиырылғыштығын әлсіретеді, аздап шеткі тамыр кедергісін төмендетеді, коронарлық артерияларды кеңітеді. Верапамил күш түсу стенокардиясында, вазоспатикалық стенокардияда, стенокардия мен ырғақтың суправентрикулярлық бұзылысы қоса кездескенде қолданылады. 80-120 мг дозасында күнге 3-4 рет ішке қабылданады. Дилтиазем күш түсу стенокардиясында, Принцметалл стенокардиясында, артериялық гипертензияда қолданылады. Дозасы 180-360 мг/тәулігіне; күнге 3 рет қабылданады. Нифедипин (адалат, коринфар) жүйелі артериялық гипертензияны да, өкпе артериясындағы гипертензияны да төмендетеді. Сондықтан да оны артериялық гипертензиямен, өкпе артериясының гипертензиясы болатын аурулармен қоса кездесетін ЖИА ауруында және вазоспатикалық стенокардияда тағайындайды. Нифедипинді 10-20 мг күнге 4 рет береді. Кальций каналының блокаторларында жалпы ортақ жағымсыз әсерлер болады: артериялық гипотензия, бет пен мойын терісінің қызаруы, бас ауыруы, сирақ-асық буыны мен сирақтың ісінуі (жүрек әлсіздігімен байланысы жоқ), өткізгіштіктің бұзылуы және брадикардия (верапамил, дилтиазем), жүрек әлсіздігі, жүрек айну, іш қату немесе диарея (нифедипин). Олар жүрек гликозидтерінің әсерін күшейтеді, сондықтан оларды қоса бергенде жүрек гликозидтерінің дозасын 2 есе азайту керек. Стенокардияны емдеуде қолданылатын басқа препараттар. Оларға синонимдер (молсидомин, корватон, сиднофар), антиагреганттар (ацетилсалицил қышқылы, дипиридамол, тиклопидин), цитопротекторлар (предуктал) жатады. Молсидомин (корватон) – нитроқұрамды препарат, әсер ету механизміне қарағанда нитраттарға өте ұқсас (вазодилатация тудырады, алғы жүктемені азайтады, коронарлық артерияларды кеңітеді), бірақ оның тамыр кеңіту қасиеті тимол (SH) тобына тәуелді емес, сондықтан SH тобының жетіспеушілігінде молсидоминге толеранттылық дамымайды. Корватон көз іші қысымға әсер етпейді, сондықтан оны глаукоманың жабық бұрышты түрінде қолдануға болады. Оны нитраттарды көтере алмаушылықта және нитраттарға толеранттылық пайда болғанда тағайындайды. Корватонды басқа антиангинальды препараттармен, әсіресе -адреноблокаторлармен қоса қолданғанда өте тиімді болып келеді. Жағымсыз әсерлері нитраттардың жағымсыз әсерімен бірдей. Антиагреганттық дәрілердің ішінде кең тарағаны аспирин, ол циклооксигеназаны ыдырату арқылы простагландиндер мен арахидон қышқылының синтезін тежейді. Ұзақ уақыт (жылдар бойы) беріледі немесе тәулігіне 100-375 мг дозасында өмір бақи беріледі. Дипиридамол (пирсантин, курантил) тромбоциттердің фосфодиэстеразасы мен аденилатциклазасын ыдыратады. 25 мг күнге 3 рет тағайындалады. Тиклопидин АДФ индукциялайтын тромбоциттер агрегациясының бірінші де, екінші де фазасын тежейді. Ол ұстамалы ақсақтықта, ми қан айналысының өткінші бұзылысында, тұрақсыз стенокардияда, миокард инфарктісінде тиімді болып келеді. Тиклопидинді 250 мг күнге 2 рет тамақтан кейін қабылдайды. Цитопротекторлар миокард ишемиясында гипоксияға қарсы әсер етеді, миокардты гипоксия әсерінен болатын метаболизм өзгерістерінен (клетка ішілік ацидоз, бос радикалдардың әсері т.б.) қорғайды және энергия дисбалансын азайтады (АТФ өндірілуін сергітеді). Цитопротекторлар коронарлық қан айналысы мен гемодинамика көрсеткіштеріне әсер етпейді. Бұл топқа предуктал (триметазин) жатады. Ол монотерапия түрінде (60 мг/тәул.) және -блокаторлармен немесе басқа антиангинальдық препараттармен қоса жедел және созылмалы ЖИА, жүрек әлсіздігінде қолданылады. Жағымсыз әсерлері: бас ауыруы, жүрек айну, төс астының ауыруы, аллергиялық реакциялар. Предукталды оған асыра сезімталдық болғанда беруге болмайды. Стенокардияны емдейтін дәріні таңдағанда ишемияның пайда болуы мүмкін деген жетекші механизмін (стеноз, спазм), жүрек-тамыр жүйесінің функциональдық күйін (АГ және жүрек әлсіздігі болуы т.б.), қосалқы ауруларды және препараттың гемодинамикаға әсерін ескереді. Сондықтан стенокардияның әр түрін дәрімен емдеудің арасында өзгешеліктер болады. Тұрақты стенокардияның емі. Дәріні стенокардияның функциональдық классына қарап таңдайды. Әр нақтылы жағдайда дәріні таңдауға екі әдіс қолданылады: “сынау және қатені анықтау” әдісі мен қос велоэргометрия әдісі. “Сынау және қатені анықтау” әдісі бойынша емді нитроглицериннің әсері ұзартылған препараттарынан бастайды. Егер бір апта емделгеннен кейін науқас адамның жағдайы жақсарса, онда емді осы препаратпен жалғастырады. Екінші әдіс бойынша дәрі таңдауды науқастың мөлшерлі жүктемені препараттың бір дозасын (немесе бірнеше препараттардың қоспасын) бергенге дейін және одан 1-2 сағат өткеннен кейін қалай көтере алатынына қарап іске асырады. Дәрінің тиімділігін препаратты қабылдағаннан кейін жүктемеге төзімділіктің (толеранттылықтың) өзгерісіне (динамикасына) қарап анықтайды. Дәрімен емдеуде сатылы әдіс қолданылады (21-кесте). Қолданылатын препараттардың құрамына тек тиімді дәрілер ғана кіруі керек. Емнің І сатысында антиангинальдық дәрінің біреуі тағайындалады. Егер бір апта емдегеннен кейін әсер болмаса, онда келесі сатыға көшеді. Препараттың жағымсыз әсері пайда болса, оны осы ем сатысы деңгейінде басқа препаратпен алмастырады. Тұрақты стенокардияның І ФК антиангинальды препаратты тұрақты қабылдау тиімді емес. Ишемия жоғарғы дәрежелі жүктемеде болатындықтан, дәріні “икемді схема” бойынша береді: антиангинальды препаратты түсетін жүктемеден 1-1,5 сағат бұрын береді. Бұл жағдайда ең тиімді препараттар – нитраттар мен нифедипин. Күш түсу стенокардиясының ІІ ФК монотерапия қолданылады. Көбіне әсері ұзартылған нитраттар қолданылады. -Адреноблокаторлар қолданылатын монотерапия нитраттарды көтере алмаушылықта және тахикардия мен артериялық гипертензия болғанда қолданылады. Бета-блокаторларды қолдануға қарсы көрсетпелер (брадикардия, бронхобструкциялы синдром т.б.) болса, монотерапия түрінде кальций антагонистерін беруге болады. Монотерапияның тиімділігі әлсіз болса, препараттарды қосып береді (ІІ саты). Ең тиімді қосындылар: нитраттар мен -адреноблокаторлар; нитраттар мен кальций антагонистері; -адреноблокаторлар мен кальций антагонистері. Нифедипин мен нитраттарды (тахикардия мен бас ауыруы), верапамил мен -адреноблокаторларды (жүрек әлсіздігі, артериялық гипотензия, брадикардия мен атриовентрикулярлық блокада даму қаупі) қосып бермеу керек. 21-кесте Стенокардия I-IV ФК қолданылатын антиангинальды ем
Стенокардияның ІІІ ФК-да нитрат + -адреноблокатор, нитрат + кальций антагонисі, -адреноблокатор + кальций антагонисі қосындылары науқас адамның күйін компенсациялы жағдайға келтіреді. Егер мұндай қосындылар тиімді болмаса, онда ІІІ сатыға көшеді, бір мезгілде әсері ұзартылған нитраттар, -адреноблокаторлар, кальций антагонистері (нифедипин және оның әсері ұзартылған препараттары) қосылып беріледі. Тұрақты стенокардияның IV ФК-да емнің ІІІ сатысының препараттары беріледі. Ауыр стенокардия мен қан іркілмелі жүрек әлсіздігі болған жағдайда қосымша жүрек гликозидтері мен диуретиктер беріледі. Дәрімен емге рефрактерлі стенокардияда емдеудің эфферентті әдістері – плазмаферез бен гемосорбция уақытша нәтиже беруі мүмкін, олар клетка рецепторларының дәрілерге сезімталдығын көтереді. Тұрақты стенокардияның онша жоғары емес класында емді мезгіл-мезгіл беруге болады, ал стенокардияның ауыр түрінде ем тұрақты болуы керек. Жоғарыда көрсетілген дәрілерден басқа антиагреганттық препараттар қолданылады: аспирин 60-160 мг/тәулігіне, аспиринге қарсы көрсетпе болған жағдайды – тиклопидин (тиклид) беріледі. Стенокардияның ІІІ-IV функциональдық класында дәрімен емдеу тиімді болмаса және сол жақ тәж артериясының негізгі бағанының қуысы 70% жоғары тарылған болса, аорта-коронарлық шунттау операциясы жасалады. Стенокардияның III-IV функциональдық класында дәрімен емдеу нәтижелі болмаса, бірақ қауіп дәрежесі төмен жағдайда (шектелген бір – екі тамырдың кальцинозсыз стенозында, артерия қуысы 70% тарылған, сол жақ қарыншаның қызметі қанағаттанарлық күйде) аорто-коронарлық шунт салу операциясына қарсы көрсетпелер болса, паллативтік шара ретінде баллонды коронарлық ангиопластика жасалады (аорто-коронарлық шунттау операциясын кейін қалдыруға мүмкіндік береді). Соңғы кезде коронарлық артерияларды кеңітумен (баллондық ангиопластика) қатар стент орнату (рестеноздың алдын алатын жіңішке сым каркастар орнату) операциясы қолданылып жүр. Спонтанды стенокардияны емдеу. Стенокардияның ұстамасын тоқтату үшін тіл астына нитроглицерин таблеткасын салады. Нәтиже болмаса, нифедипин (коринфар) қолданылады. Спонтандық стенокардияның қайталама ұстамасының алдын алу үшін қолданылатын таңдамалы дәрілер – кальций антагонистері. Препараттарды қосып та беруге болады: коринфар (60-120 мг/тәул.) + аспирин 125 мг 3 рет күнге; нитраттар (нитросорбид 80-240 мг/тәул., венаға нитроглицерин) + финоптип (верапамил) 320-600 мг/тәул. + аспирин; коринфар + финоптип + аспирин. Бета-блокаторлар коронарлық артериялар жағынан спастикалық реакция туғызатын болғандықтан спонтанды стенокардияны емдеуде қолданылмайды. Әсері ұзартылған нитраттар мен бета-адреноблокаторларды қоса тағайындауды спонтандық стенокардия мен күш түсу стенокардиясы қоса кездескенде қолданады. Хирургиялық ем операция жасау көрсетпелері мен қарсы көрсетпелерді ескере отырып жасалады. Тұрақсыз стенокардияның емі. «Q-жоқ» миокард инфарктісінің емімен бірдей. Аритмия дамуының, кенеттен болатын өлімнің және миокард инфарктісі дамуының жоғарғы дәрежелі мүмкіндігі болатындықтан науқас адамды қарқынды ем блогына жатқызып, тәулік бойы мониторлы ЭКГ-лық бақылау қойылады. Төсек режимі тағайындалады. Емдеу стенокардия ұстамасын тоқтатып, стенокардияның қайталауы мен миокард инфарктісінің алдын алуға бағытталған. Емді нитроглицериннің 0,1% ертіндісін венаға 25 мкг/мин. есебінде тамшылатып жіберуден бастауға болады, немесе нитроглицериннің 1 таблеткасын (0,0005 г) тіл астына 5-10 минут сайын салудан, немесе нитросорбидтің 1 таблеткасын (0,02 г) тіл астына 2 сағат сайын салудан (шайнауға болады) бастайды. Күшті және ұзақ ангинозды ауырғандықта наркотиктік анальгетиктер, нейролептоаналгезия қолданылады. Гепаринмен емдеудің курсы тағайындалады: гепариннің 5000-10 000 ӘБ венаға немесе тері астына күнге 4 рет егіледі; ұсақ молекулалы гепариндерді де қолдануға болады: энаксапарин салмақтың 1 кг-не 1 мг есебінде 12 сағат сайын тері астына 2-8 күн бойы егіледі; дальтепарин салмақтың 1 кг-на 120 ХБ есебінде (ең жоғарғы дозасы 10000 ХБ) тері астына 12 сағат сайын 5-8 апта бойына егіледі. Антиагреганттар ішінде аспиринді алға ұстайды – аспириннің 0,125-0,25 г/тәулігіне тағайындалады. Басқа антиагреганттар (тиклопидин, клопидогрель) аспиринге қарсы көрсет-пелер болғанда беріледі. Антиангинальдық препараттардың ішінде бірінші қатарда миокардтың оттегін қажет етуін азайтатын бета-блокаторлар тұрады. Атенолол 50-100 мг/тәулігіне дозасында ішке қабылданады, немесе анаприлин тәулігіне 60-80 мг ішке қабылданады, немесе метопролол 100-200 мг/тәулігіне беріледі. Бета-блокаторлармен емдеуге қарсы көрсетпелер болған жағдайда кальций антагонистері – верапамил және дилтиазем қолданылады. Барлық жағдайда нитраттар базистік препараттар болып қалады. Бастапқы емнің вариантын (-блокаторлармен немесе кальций антагонистерімен емдеу) таңдағанда ЭКГ өзгерістерін ескеру керек. ST сегментінің депрессиясында (төмен ығысқанда) бета-блокаторлар, элевациясында (жоғары ығысқанда) кальций антагонистері қолданылады. Тиімсіздігін ескеріп тромболизистік ем қолданылмайды. Оның себебі тромболизис нәтижесінде эндотелийдің тромбогендік дефектісі (кемістігі) ашылып, ретромбоз болу мүмкіндігі сақталады. 1-3 тәулік бойы жүргізілген қарқынды медикаментозды емнің нәтижесі болмаса, шұғыл коронарография жасайды, хирургиялық ем жасауға көрсетпелер болса, транслюминальды баллонды дилатация немесе аорто-коронарлық шунт салу операциясы жасалады. Стационардан шығар алдында науқас адамды ЭКГ бақылау қолданып, күш түсіру сынамасынан өткізу керек. Оң мәнді сынамада және жүктемеге төмен дәрежедегі төзімділік (толеранттылық) болса, коронарография жасап, хирургиялық ем қолдану сұрақтарын шешу керек. Сынама теріс мәнді болса, онда дәрімен емдеу жалғастырылады. ЖИА ауырсыну жоқ түрін тұрақты стенокардияны емдегендей емдейді. Аспирин, нитраттарды кальций антагонистерімен және/немесе -адреноблокаторлармен қосып береді; емнің тиімділігін күш түсіру сынамасының немесе ЭКГ-ң холтерлік мониторингісін қолданып тексереді. Қосымша патология бар стенокардияны емдеу. Қан айналысының жетіспеушілігінде дигидропиридиндік кальций антагонистерін тағайындайды немесе сақтық жасап -адреноблокаторлар қолданады. Жүрек әлсіздігінің орташа дәрежесінде диуретиктер береді, оның ауыр түрінде – жүрек гликозидтері мен диуретиктер тағайындалады. Декубитальды стенокардияда (горизонтальды қалыпта пайда болатын стенокардия) фуросемид береді. Артериялық гипертонияда -адреноблокаторлар мен диуретиктер тағайындаудың маңызы зор. Жақсы нәтижені кальций антагонистері – нифедипин мен верапамилден күтуге болады. Жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылуында ем аритмия түріне байланысты жүр-гізіледі. Стенокардия ұстамасы синустік тахикардиямен, жүрекшелік экстрасистолиямен, жыбыр тахиаритмиясымен қоса кездескенде жақсы нәтижені -адреноблокаторлар мен верапамил береді. Егер стенокардия ұстамасы жиі қарыншалық экстрасистолиямен немесе қарыншалық тахикардия ұстамасымен қоса кездессе амиодарон, новокаинамид, аймалин, этмозин тағайындалады. Синоаурикулярлық және атриовентрикулярлық блокадада нитраттар мен нифедипин белгіленеді. Гис будасының тарамдарының блокадасында верапамил беруге болмайды, -блокаторлар беруге болады. Шеткі артериялар зақымданғанда -адреноблокаторлар тағайындауға болмайды, себебі олар -адреноблокаторларды сергітіп, шеткі артериялардың тарылуын тудыруы мүмкін. Рейно синдромында нифедипин берген жөн, себебі адреноблокаторлар аурудың қайталауын тудырулары мүмкін. Стенокардия бронхоспазммен қоса кездескенде кальций антагонистері қолданылады. Еңбекке қабілеттіліктің қалпына келу критерийлеріне үдемелі, спонтанды стенокардияның І-ІІ ФК деңгейінде тұрақтауы жатады. Уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімдері: бірінші пайда болған стенокардияда 10-12 күн, тұрақты стенокардияның І ФК – 10-15 күн, ІІ ФК – 20-30 күн, ІІІ ФК – 40-60 күн, IV ФК – 90-110 күн, үдемелі, вариантты, тұрақсыз стенокардияда – 25-30 күн құрайды. МӘСК жолдама беру. Күш түсу стенокардиясының І ФК науқас адам еңбекке жарамды болып келеді. Күш түсу стенокардиясының ІІ ФК-да энергия жоғалту деңгейі 4,2 ккал/мин. жоғары күш түсетін жұмысты, психоэмоциональдық күш түсу болатын жұмысты, тұрақты түрегеліп тұру қалпымен немесе жүрумен байланысты жұмысты, елді мекеннен алыс далалық жағдайдағы жұмысты, қолайсыз метеорологиялық және микроклиматтық жағдайдағы жұмысты орындауға болмайды. Науқас адамды ол орындай алатын жұмысқа орналастыра алмағанда, оған ІІІ топ мүгедектігі анықталады. Стенокардияның ІІІ ФК-мен ауыратындардың жұмысы орташа дәрежелі күш түсумен (энергия жоғалту деңгейі 3,5 ккал/мин. төмен) байланысты болса, немесе орташа ауыртпалықты ой қызметімен байланысты болса, олар еңбекке шектеулі қабілетті болып табылады. Егер бұл науқастарды жұмысқа орналастыру мүмкін болмаса, оларға ІІ топ мүгедектігі анықталады. Күш түсу стенокардиясының IV ФК-мен ауыратындар, әдетте еңбекке қабілетсіз болып келеді (ІІ топ мүгедектері). Спонтанды стенокардиямен ауыратындар үшін стенокардия ұстамасы кезінде кенет тоқтатуды қажет қылатын жұмыстар (жүргізушілердің, машинистердің, ұшқыштардың, диспетчерлердің жұмысы) абсолютті қарсы көрсетпелер болып табылады. Диспансерлеу. Стенокардиямен ауыратындар диспансерлік есепте тұрулары керек. Дәрігердің қарау жиілігі – жылына 4-6 рет. Санаторийлы-курорттық ем. ЖИА, тұрақты стенокрадияның І-ІІ ФК-да науқас адамдарды бальнеологиялық, климаттық курорттарға жіберуге болады. Жергілікті санаторийлар мен профилакторийларға ауыр жүрек әлсіздігі және өмірге қауіпті аритмиялар жоқ стенокардияның ІІІ ФК жататын науқастар жіберіледі. Прогноз. Тұрақсыз стенокардияда, жоғарғы кластағы тұрақты стенокардияда, сол жақ коронарлық артерия бағанасының стенозында, қосымша аурулар (жүрек әлсіздігі, аритмия, артериялық гипертензия, қант диабеті) болғанда болжам көңіл қоюды талап етеді. Профилактикасы. Бірінші ретті профилактика атеросклероздың профилактикасы болып табылады. Екінші ретті профилактика шараларының құрамына атеросклероздық және ЖИА қауіпті факторларына белсенді әсер ету (шылым шегу мен ішімдіктен бас тарту, артериялық гипертония мен қант диабетін емдеу, дене қызметін көбейту), миокардтың оттегімен қамтамасыздығын жақсартуға, жүрекке түсетін күшті азайтуға және миокардтың гипоксияға толеранттығын арттыруға бағытталған комплексті ем кіреді. Миокард инфарктісіМиокард инфарктісі (МИ) – жедел коронарлық қан айналысының жетіспеушілігінен туындайтын жүрек бұлшық етінің некрозы (өлі еттенуі). Коронарлық қан айналысының жетіспеушілігі – коронарлық артериялардың бойымен қанның келуінің кенет тоқтауының немесе миокардтың оттегін қажет етуі мен тәж артерияларының бұл қажеттілікті қамтамасыз ету мүмкіншіліктерінің арасында болатын сәйкессіздіктің салдары. Тәж артериялары тромбозының клиникасын 1909 ж. толық сипаттап жазған В.П.Образцов және Н.Д. Стражеско. Олар МИ үш классикалық клиникалық түрін ажыратты: status anginosus, status asthmaticus және status gastralgicus. ДДҰ мәліметтері бойынша миокард инфарктісінің кездесу жиілігі: 20-29 жаста 1000 адамға 0,08; 30-39 жаста 1000 адамға 0,76; 40-49 жаста 1000 адамға 2,13; 50-59 жаста 1000 адамға 5,81; 60-69 жаста 1000 адамға 17,12. Еркектер әйелдерге қарағанда анағұрлым жиі ауырады. 60 жасқа дейін МИ әйелдер арасында еркектермен салыстырғанда 4 есе сирек кездеседі. Әйелдерде МИ еркектерге қарағанда 10-15 жыл кеш дамиды және оның себебі әйелдерде атеросклероздың кеш дамитынымен және атеросклероздың әйелдер арасында сирек кездесетінімен байланысты деген пікір бар. 70 жастан кейін МИ жиілігінің әйелдер мен еркектер арасындағы айырмашылығы жойылады. Ересек жастағы тұрғындардың арасындағы жүрек-тамыр ауруларынан болатын өлім көрсеткіші 70% болса, онда жүрек-тамыр ауруларының ішінде миокард инфарктісінен болатын өлім 80% құрайды. Жедел миокард инфарктісінен болатын өлім ауырғандардың 35% құрайды, олардың ішінде жартысынан көбі госпитальға дейінгі сатыда өледі, тағы 15-20% инфарктіден кейінгі бірінші жылдың ішінде өледі. Этиологиясы және патогенезі. Басым көпшілік жағдайда (85% жоғары) МИ тікелей себебі – коронарлық артериялардың атеросклерозы (тәж артериялары қуысының 75% көбі атеросклероздық түймедақпен тарылады). Сирегірек МИ себебі жергілікті коронароспазм болады. МИ дамуының қауіпті факторларына атеросклероздың қауіпті факторлары жатады, олардың ішіндегі ең маңыздылары – гиперхолестеринемия, артериялық гипертензия және шылым шегу. Миокард инфарктісінің дамуына тікелей себеп болатын көптеген түрткі факторлардың ішінде бірінші орынды стресс жағдайы, ұзақ уақыт нервке күш түсу, жиі қайталайтын күшті жағымсыз эмоция алады. Екінші орынды денеге түсетін күш алады. Басқа факторлар да белгілі бір рөль атқарады, олардың ішінде ауа-райы мен күн сәулесі белсенділігінің орны маңыздырақ. Жүректің бұлшық етінің некрозы миокардқа келетін қанның кенет тоқтауымен немесе жүрек бұлшық етінің қанмен қамтамасыз болуының анағұрлым азаюымен байланысты дамиды. Мұндай күй әдетте атеросклероздық түймедақтың үзілуінің нәтижесінде, тромбоз бен вазоконстрикция (патофизиологиялық триада) нәтижесінде туындайды. Үзілуге (үстінің жыртылуына) және эрозияға тұрақты емес («осал») атеросклероздық түймедақ бейім болады. Атеросклероздық түймедақтың тұрақсыздығы («осалдығы») оның ішінде қабыну процесінің дамуымен байланысты. Қабыну процесін күшті сергітетін фактор – түймедаққа көп мөлшерде келіп енетін төменгі тығыздықтағы липопротеидтердің тотығуы. Атеросклероздық түймедақтың қабынуына қабыну клеткалары (макрофагтар, Т-лимфоциттер) қатысады, белгілі рөльді бұл процесте мес клеткалары мен нейтрофильдер атқарады. Тұрақсыз атеросклероздық түймедақтың үзілуіне және жыртылуына қан ағынының түймедақ шетіне көрсететін қысымы, шылым шегу, АҚҚ өт жоғары көтерілуі және қарқынды дене қызметі жағдай туғызады. Тәж артерияларында тромб түзілуі алдында атеросклероздық түймедақтың үзілуі (жыртылуы) немесе эрозиясы болады. Зақымданған атеросклероздық түймедақтың аймағында тромбоциттердің адгезиясы мен агрегациясы түзіліп, көптеген биологиялық белсенді заттарды (тромбаксан А2, серотонин дифосфаты, тромбоцит белсендіруші фактор, тромбин, оттегінің бос радикалдары) бөліп шығарады; бұл заттардың жиналуы тромбоцит агрегациясын күшейте түседі және тарылған коронарлық артериялардың бітелуіне (обструкциясына) жағдай туғызады. Коронарлық артериялардың қуысын тарылтатын тромбтың дамуы үш сатыны өтеді: атеросклероздық түймедаққа қан құйылуы; коронарлық артериялардың ішінде тромбтың қалыптасуы; тромбтың коронарлық артериялардың бойымен өсуі және ең бастысы артерияның өзегін толық бітеуі (окклюзия). Коронарлық артерияның спазмы жергілікті (атеросклерозды түймедақ орналасқан жердің спазмы) немесе жайылмалы (барлық коронарлық артерияның) болады. Коронарлық артерияның спазмы тромб немесе атеросклероздық түймедақ тарылтқан артериялардың тарылуын күшейте түседі, сүйтіп жүрек бұлшық етінің өлі еттенуіне (некрозына) жағдай жасайды. Ұзақ болатын коронароспазмның өзі де бұлшық ет бөлігінің некрозын тудыра алады. МИ басты патогенетикалық факторы патофизиологиялық триада (атеросклероздық түймедақтың үзілуі, тромбоз және коронароспазм) болғанымен, МИ патогенезінде басқа механизмдер де маңызды рөль атқарады. Ондай механизмдерге жататындар: қан ұю жүйесі белсенділігінің күшеюі мен қан ұюға қарсы жүйенің белсенділігінің төмендеуі, коллатеральдердің жеткіліксіз дамуы, простагландиндер алмасуының бұзылуы (простагландиндер Е және F синтезінің төмендеуі; олардың кардиопротекторлық әсері бар), кинин жүйесінің белсенділігінің күшеюі (асептикалық қабыну мен кардиогендік шоктық дамуына жағдай жасайды, гемокоагуляцияны күшейтеді), симпато-адренал жүйесі мен бүйрек бездерінің глюкокортикоидтық функциясы белсенділігінің күшеюі (катехоламиндер кардиотоксикалық әсер көрсетеді, тромбоциттер агрегациясын күшейтеді, тромбаксан А бөлінуін күшейтеді), ренин – ангиотензин – ІІ – альдостерон жүйесі белсенділігінің күшеюі (МИ кейін миокардтың ремодельденуін тудырады, сол жақ қарыншаның гипертрофиясы, миокардта фиброз процестерінің күшеюі), зақымданған ошақта метаболизмдік бұзылыстардың туындауы (тотықты фосфорланудың азаюы, анаэробты гликоздың, липидтердің асыра тотығуының күшеюі т.б.). МИ дамуына қоса жүректің систолалық және диастолалық функциясының бұзылуы және сол жақ қарыншаның ремодельденуі байқалады. Жүрек бұлшық етінің некрозы оның жиырылу функциясын бұзады. Егер миокард массасының 10% жиырылу функциясы бұзылған болса, онда жүректің айдалма қан фракциясы азаяды, 15% жоғары миокард массасының жиырылу функциясы бұзылған болса, диастолалық қысым мен сол жақ қарынша көлемі көбейеді. 25% масса некрозданса сол қарыншалық жүрек әлсіздігі көрініс береді, 40% массадан жоғары некроз болатын болса, онда кардиогендік шок дамиды. Кардиомиоциттердегі энергия субстраты жетіспейтіндіктен кальций иондарының миофибрилдерден саркоплазматикалық ретикулумге баяу өтуі миокардтың серпінділігі (эластикалық қасиеті) мен керілгіштігін азайтады. Оның нәтижесінде сол жақ қарыншаның диастоласы сапасыз болады, миокард диастолада жеткіліксіз босаңсиды, соңғы – диастолалық қысым көтеріледі. Диастоланың бұзылуы сол жақ қарыншаның 10%-тен төмен массасы зақымдалғанда байқалады. Сол жақ қарыншаның ремодельденуінің (миокардтың некроз аймағында және зақымданбаған, тіршілікке қабілетті аймағында керілуі) дамуында некроз аймағының жұқаруы, некроз аймағындағы және некроздың шетіндегі миокардтың тонусының азаюы, симпатикалы - адренал жүйесінің белсенділігінің артуы және эндотелиннің көп өндірілуі рөль атқарады. Көрсетілген нейрогормональдық өзгерістер кардиомиоциттердің гипертрофиясын тудырады. Сол жақ қарыншаның ремодельденуі миокард инфарктісі дамуының басынан бір тәулік өткенде басталып, бірнеше апта және айлар бойы сақталады. Миокардтың систолалық және диастолалық функцияларының бұзылуы және сол жақ қарыншаның ремодельденуі нәтижесінде жедел жүрек әлсіздігі және кардиогендік шок дамуы мүмкін. Осы өзгерістер басқа органдардың да функциясын, микроциркуляция жүйесінің қызметін бұзады. Миокардта болатын метаболизм өзгерістері аритмиялардың себебі болуы мүмкін. Некроз өнімдерінің тарауы резорбциялы – некроз синдромын тудырады. Патоморфология. Некроздың бұлшық етке тарау тереңдігіне қарап, миокард инфарктісінің төмендегідей түрлерін бөледі: Субэпикардиальды инфаркт – эпикардқа жақын жатқан жүрек бұлшық еті бөлігінің некрозы; Интрамуральдық инфаркт – қарыншалар мен жүрекшелер қабырғасының ішінің некрозы; Субэндокардиальды инфаркт – миокардтың эндокардқа жақын жатқан бөлшегінің некрозы; Трансмуральдық инфаркт – миокардтың барлық қабатына тараған некроз. Ең жиі инфаркт сол жақ қарыншаның алдыңғы қабырғасы мен ұшында орналасады, екінші орынды жиілігі жағынан сол жақ қарыншаның артқы қабырғасының инфарктісі алады, науқас адамдардың 1/4 инфаркт қарынша аралық перде аймағында орналасады. 3-5% жағдайында жекеленген оң жақ қарыншаның инфарктісі болады. Инфарктің орны окклюзия болған (бітелген) коронарлық артерия орнына байланысты болады. Мысалы, коронарлық артерияның алдыңғы қарынша аралық тарамы бітелген болса, онда сол жақ қарыншаның алдыңғы қабырғасы мен ұшының инфарктісі дамиды, қарынша аралық перденің инфарктісі, сол жақ қарынша бүйірінің және емізікше бұлшық еттерінің инфарктісі дамуы мүмкін; сол жақ коронарлық артерияның оралма тарамының окклюзиясында сол жақ қарыншаның төменгі – артқы қабырғасының немесе бүйірінің инфарктісі дамиды; оң жақ коронарлық артерияның окклюзиясында сол жақ қарыншаның артқы бөлігінің, қарынша аралық перденің артқы бөлігінің инфарктісі дамиды. Морфологиялық тұрғыдан алғанда асептикалық некроз пайда болады, ол өзінің даму жолында бірнеше сатыны өтеді: ишемиялық (өте жедел) кезең – коронарлық артериялардың жедел окклюзиясынан миокард некрозы қалыптасқанға дейінгі алғашқы бірнеше сағатты қамтиды; жедел кезең – алғашқы 3-5 күн (10-шы күнге дейін), миокардта некробиоз процестері мен перифокальды қабыну реакциясы басым болатын кезең; жеделше кезең – орташа 5-6 аптаға созылады, бұл кезде некроз аймағына коллаген жиналып, борпық дәнекер тіні түзіледі; беріштену кезеңі – 5-6 айдан кейін аяқталады, бұл кезеңде некроздың орнында жарамды дәнекер тінді тыртық қалыптасады. Классификациясы. ДДҰ ұсынған АХК – Х негізінде құрастырылған жедел миокард инфарктісінің халықаралық классификациясы: J 21 Жедел миокард инфарктісі. J 21.0 – Жедел трансмуральды миокард инфарктісі; алдыңғы қабырғаның инфарктісі; алдыңғы қабырға – жүрек ұшының инфарктісі; алдыңғы қабырға – бүйір, қарынша аралық перде алдының инфарктісі. J 21.1. Жедел трансмуральды миокард инфарктісі: диафрагмалық инфаркт; төменгі қабырға инфарктісі; төменгі қабырға – бүйір инфарктісі; төменгі артқы қабырға инфарктісі. J 21.2. Жедел трансмуральды орны анықталған миокард инфарктісі: жүрек ұшы – бүйір инфарктісі; базальды бүйір инфарктісі; жоғары бүйір инфарктісі; бүйір инфарктісі; артқы қабырға инфарктісі; артқы қабырға – базальды инфаркт; қарынша аралық перде артының инфарктісі; қабырға аралық перде инфарктісі. J 21.3. Жедел трансмуральды орны анықталмаған миокард инфарктісі: J 21.4. Жедел субэндокардиальды миокард инфарктісі (трансмуральды емес миокард инфарктісі). Аумағына қарай МИ ірі ошақты (трансмуральды) және ұсақ ошақты инфаркт болып бөлінеді. Ірі ошақты МИ негізгі критерийі: ЭКГ сәйкес тіркемелерінде Q тісшесінің немесе QS тісшесінің болуы. Сондықтан соңғы кезде ірі ошақты миокард инфарктісін “Q – инфаркт” деп, ал кіші ошақты миокард инфарктісін – “Q – емес – инфаркт” деп атап жүр. Даму барысына қарап, МИ төмендегідей клиникалық кезеңдерін бөледі: өте жедел инфаркт кезеңі (алғашқы 2 сағат); жедел инфаркт кезеңі (10 күнге дейін); жеделше инфаркт кезеңі (11-30 күн); беріштену кезеңі (31-60 күн); инфарктан кейінгі кардиосклероз (аурудың 8 аптасынан кейін). Клиникасы. Миокард инфарктісінің клиникасы жүрек пен барлық организмде болатын морфологиялық өзгерістерге тәуелді болады. Осыған байланысты МИ даму барысында 5 кезеңді бөледі: инфаркт алды күй; өте жедел кезең – 30 минуттан 3 сағатқа дейін; жедел кезең – аурудың 10-шы күніне дейін; жеделше кезең – 4-8 аптаға дейін; инфарктіден кейінгі кезең – аурудың басынан 2-6 айға дейін. Миокард инфарктісінің классикалық дамуын (status anginosus) және атипиялық даму барысын ажыратады. Атипиялық даму барысына миокард инфарктісінің абдоминальды (status gastralgicus), астмалық (status asthmaticus), аритмиялық, коллаптоидтық, цереброваску-лярлық, перифериялық, ауырсынусыз болатын (немесе МИ аз симптомды түрі) даму түрлерін жатқызады. Олардан басқа миокард инфарктісінің үдемелі, қайталамалы (рецедивті) және қайталап болған түрлерін бөледі. Инфаркт алды (продром кезеңі) кезеңге тән белгілер: стенокардияның тұрақсыз күйге көшуі (стенокардия ұстамасының жиілеуі, нитроглицерин әсерінің әлсіреуі, науқастың түскен күшке толеранттылығының азаюы, тыныш күй стенокардиясының қосылуы); алғашқы пайда болған стенокардия белгілері; ЖИА, стенокрадиямен ауыратын науқастарда кенеттен жүрек аритмиялары мен блокадаларының пайда болуы; ЖИА, стенокардиямен ауыратын науқас адамдарда себепсіз қан іркілулі жүрек әлсіздігінің белгілерінің пайда болуы. Кейбір авторлар бұл топқа Принцметалл стенокардиясын да жатқызады. Көрсетілген белгілер бар науқас адамдарда кейін миокард инфарктісі пайда болса, онда инфаркт алды күй диагнозы дәлелденген деп есептеледі. Бұл кезеңнің диагнозын қоюға ЭКГ тексеру, әсіресе ЭКГ-ны холтерлік мониторлы бақылау (ST аралығы мен Т тісшесінің динамикалық өзгерістері) көмектеседі. Операциялық жолмен емдеу сұрақтарын шешу үшін бұл кезеңде коронарография жасау керек. Күш түсіру сынамаларын жасауға тиым салынады. 57-65% жағдайда МИ кенеттен дамиды. МИ дамуының ең жиі түрі ангинозды миокард инфарктісі (90-95% жағдайда). Миокард инфарктісінің ангинозды түрі. Өте жедел кезеңі миокард ишемиясы пайда болған сәттен некроз қалыптасуының алдына дейін, барлығы 2-3 сағатқа, созылады. Өте тез кезеңге ең тән белгі – ауырғандық. Төс артының, жүрек алды аймақтың, сирегірек төс астының өте күшті жаншып, қысып, күйдіріп («кеуденің өртенуі», «қайнап тұрған суды кеудеге құю» сезімдері) ауыруы пайда болады. Ауырғандық сол жақ иыққа, сол жауырынға, жауырын аралығына, мойынға, төменгі жаққа, құлаққа, жұтқыншаққа, сирек – оң қолға, оң иыққа, оң жауырынға, өте сирек оң аяққа және енге қарай тарайды. Ауырғандық 30 минуттан ұзақ созылады, нитроглицерин ауырғандықты тоқтата алмайды. Ауырғандық толқын тәрізді дамиды. Оған қоса өлім үрейі, шарасыздық, қамығу сезімі пайда болады. Науқас адам тынышсызданып төсекте орнын таба алмайды. Физикалық симптомдар вегетативтік нерв жүйесінің қозуымен байланысты болып келеді. Симпатикалық белсенділік басым болғанда терінің қуқыл тартуы, тершеңдік, тахикардия, өткінші артериялық гипертензия байқалады. Вегетативті нерв жүйесінің парасимпатикалық бөлігі қозғанда, брадикардия, артериялық гипотензия, жүрек айну, құсу болады, бұл көбіне миокардтың артқы қабырғасының инфарктісінде кездеседі. Жүрек тондары әлсіреген (тұйықталған), жүрек ұшы тұсында онша күшті емес систолалық шу естіледі (емізікше еттерінің дисфункциясы), өте сирек шоқырақ ырғағы (протодиастолалық ритм) естіледі. МИ өте жедел сатысында жүрек ырғағының бұзылыстары (топтасқан, ерте, қарыншалардың фибрилляциясы мен діріліне көшетін қарыншалық экстрасистолалар, жыбыр аритмиясы т.б.), аритмиялық шок немесе коллапс жиі кездеседі, сол қарыншалық жедел жүрек әлсіздігі сирек кездеседі. Басқа органдар мен жүйелер жағынан онша көзге түсерліктей өзгерістер болмайды. ЭКГ «МИ-дегі ЭКГ» тарауын қараңыз. Жедел кезең некроздың қалыптасуы, оның ыдырап тарауы, тыртық пайда болуының бастапқы кезеңіне сәйкес келеді, ол 7-10 күнге созылады. Бұл кезеңдегі аурудың белгілері некроз массасының ыдырауымен, оның грануляциялық тінге алмасуымен және миокард некрозына байланысты жүрек – тамыр жүйесі жағынан болатын өзгерістермен байланысты болады. Жедел кезеңде әдетте ауырғандық болмайды. Оның сақталуы некроз аймағының кеңуімен және эпистенокардиялық перикардит (2-3-ші тәулікте) туындауымен байланысты болады. Жүрек – тамыр жүйесі жағынан тахикардия, гипотонияға икемділік, жүрек тондарының әлсіреуі, жүрек ұшы тұсында систолалық шу, жүрек үстінде перикард үйкелісінің шуы анықталады. Жедел МИ-ң ең маңызды белгісінің бірі – резорбциялы – некроз синдромы, ол некроз массасының ыдырауы және некроз зонасында асептикалық қабынудың дамуымен байланысты бой көрсетеді. Резорбциялы – некроз синдромының белгілеріне дене қызуының көтерілуі, лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі, қабынудың биохимиялық белгілері және кардиомиоциттердің ыдырау белгілері жатады. Дене қызуы 2-ші тәулікте 37-380 дейін көтеріледі және 3-7 күнге созылады. Одан ұзақ болатын субфебрилитет миокард инфарктісінің асқынулары – тромбоэндокардитте, пневмонияда, перикардитте кездеседі. Лейкоцитоз (10-12х109/л, сирек 15х109/л жететін) 3-4 сағаттан кейін пайда болады, ең жоғарғы шегіне 2-3-ші күні жетеді, 3-7 күнге созылады. Лейкоформулада солға қарай ығысу болады. ЭТЖ 2-3-ші күннен бастап өсе бастайды, ең жоғарғы деңгейіне 8-12-ші күні жетеді. Әдетте қалыпты күйге 3-4 аптадан кейін оралады. МИ тән белгі: «қайшы» феномені (немесе «айқас» феномен): 1-ші аптаның аяғында лейкоцитоздың төмендей бастауы байқалса, ЭТЖ-ің көтеріле бастауы байқалады. Қабынудың биохимиялық белгілеріне бейспецификалық белгілер – қанда фибриногеннің, серомукоидтың, гаптоглобиннің, сиал қышқылдарының, 2 – және -глобулиннің көбеюі, С-реактивті протеиннің пайда болуы жатады. Бұл көрсеткіштердің динамикасы ЭТЖ динамикасына ұқсас (22-кесте). Кардиомиоциттердің ыдырау (талқандалу) белгілеріне (маркерлеріне) аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, гликогенфосфорилаза ферменттері, сонымен қатар миоглобин, Т және J кардиотропиндері жатады. Бұл заттар миокард некрозында ғана емес, қаңқа бұлшық еттерінің некрозында да қанға енеді. Бірақ бұлардың ішінде кардиоспецификалық қасиеті барлары: креатинфосфокиназаның МВ изоферменті (КФК – МВ), лактодегидрогеназа – 1 (ЛДГ-1), гликогенфосфорилазаның ВВ изоферменті (ГФ – ВВ). Кардиомиоциттер ыдырауы маркерлерінің динамикасы 1-кестеде келтірілген. Тропонин – миофибрилдердің құрамына кіретін белок, 3 суббірліктен тұрады: тропонин Т; тропомиозинмен (Tropomyosin) қосылып, нативті тропомиозин комплексін түзеді; тропонин J, миозиннің АТФ-азалық белсендігін және актинмиозин өзара әрекеттестігін тежейді (Jnhibition); тропонин С, кальций иондарымен ұқсастығы бар және ол кальций иондарымен байланысады (Calcium). МИ диагнозын қою үшін Т және J тропониндерін анықтайды. МИ-да Т тропонинді анықтау әдісінің телімділігі 90-100% құрайды және КФК, ЛДГ, миоглобин телімділігінен (спецификалығынан) жоғары болады. J тропонині де миокард некрозының жоғары спецификалы маркері деп есептелінеді. С тропонині кардиомиоциттерден басқа көлденең жолақ бұлшық еттерде болады, сондықтан оның концентрациясын анықтау МИ диагнозын қоюда қолданылмайды. Миоглобин – құрамында гем бар хромопротеид, қаңқа бұлшық еті мен миокардта оттегін тасымалдайды. Миоглобиннің қанда көбеюі МИ-нен басқа оттан болған күйікте, электрошокта, қаңқа бұлшық еттерінің зақымданғанында, тіндердің жаншылу синдромында байқалады. Миозинді қанда анықтау МИ диагнозын қоюда кең қолданылмайды, себебі тестінің телімділігі онша жоғары емес. Креатинфосфокиназа (КФК) ЛДГ қатысуында креатиннің қайтымды фосфорлануын катализдейді. КФК 3 изоферменті бар: КФК – ММ (бұлшық еттік), КФК – МВ (жүрекке тән) және КФК – ВВ (миға тән). МИ-да қан сарысуында КФК белсенділігін көтерілуі 95-99% науқас адамдарда кездеседі, оның спецификалығы 80-98% жетеді. Миокард үшін КФК жоғары спецификалы фермент болып табылады, сондықтан оның қандағы деңгейін анықтау МИ диагнозын қою үшін маңызды тест болып есептеледі. Лактатдегидрогеназаның 5 изоферменті болады, олардың ішінде миокардта, мида, бүйректерде ЛДГ1 және ЛДГ2 изоферменттері басым болады, ал бауыр мен қаңқа бұлшық еттерінде ЛДГ4 және ЛДГ5 изоферменттері басым болады. Миокард инфарктісінің диагнозын қоюда миокардқа тән ЛДГ1 ферментінің концентрациясын анықтау қолданылады. Гликогенфосфорилаза (ГФ) – цитозольдық фермент, ол глюкозаның гликогеннен бөлінуін (гликогенолиз) реттейді. ГФ үш изоферменті бар: бауырда ГФ – НН изофермент, қаңқа бұлшық етінің миоцитінде ГФ – ВВ мен ГФ – ММ болады. МИ-де ГФ – ВВ изоферменті көбейеді (мидың зақымданғаны жоқ болса). Аспартатаминотрансфераза (аспарагиндік аминотрансфераза, АСТ) амин тобының аспарагин қышқылынан (амин қышқылы) кетоглутар қышқылына (кетоқышқыл) көшуін катализдейді. АСТ миокардта, қаңқа бұлшық етінде, бауырда, бүйректе, өкпелерде, ұйқы безінде және басқа органдар мен тіндерде болады. Сондықтан АСТ кардиоспецификалық фермент болып есептелмейді. Бірақ науқас адамның қан сарысуында АСТ концентрациясының көбеюі МИ белгісі болуы мүмкін (көрсетілген органдардың зақымдануы болмаса). ЭКГ. «Миокард инфарктісіндегі ЭКГ» тарауын қараңыз. Миокард инфарктісінің жеделше кезеңі тыртықтың қалыптасуымен, некроз массасының толық грануляциялық тінмен алмасуымен сипатталады. 22-ші кесте | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||