Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит
 Скачать 6.33 Mb.
|
|
Клиникасы. Аурудың басы қоздырғыш микробтың вируленттігі мен макроорганизмнің реактивтілігіне тәуелді басталады және әр түрлі болады. Өте күшті қалтырап тоңу, салқын терге малшып терлеу, жоғарғы дәрежелі қызба, ауыр интоксикация белгілері (“жедел инфекциялық аурулар” тәрізді басталу) көбіне бірінші ретті эндокардитте байқалады. Баяу басталу, делсалдық, әлсіздік, тәбеттің нашарлауы, жүдеу, бас ауыруы, тершеңдік, субфебрильді қызу (нағыз бастамасы) және аурудың біртіндеп дамуы екінші ретті эндокардитте байқалады. Ауру тромбоэмболиядан (анемиядан т.б.), жедел гломеруло-нефриттен, гематологиялық маскалардан басталуы да мүмкін. Аурудың ең ерте және жиі симптомы қызба, оның деңгейі әр түрлі болып келеді – субфебрилитеттен гектикалық қызбаға дейінгі аралықта болуы мүмкін. Жоғары дәрежелі қызбаға қоса қалтырап тоңу, терлеу, бас ауыруы болады. Жайылмалы нефрит пен бүйрек жетіспеушілігінде, ревматизмдік жүрек ақаулары мен қан айналысы жетіспеушлігі фонында дамыған екінші ретті ИЭ-те, егде және қарт жастағы адамдарда болатын эндокардитте дене қызуы сирек көтеріледі. Аурудың басында болатын қызба инфекция текті болады және антибиотиктермен тиімді емдегенде жойылады. Иммунды патологиялық процестерде туындайтын қызбаның иммундық генезі болады, сондықтан қызба кортикостероидтар мен иммунодепрессанттар қолданғанда басылады. Тері жамылғысы мен кілегей қабықтардың зақымдануы ИЭ ауыратын адамдардың 50-90% кездеседі. Терінің түсі қуқыл немесе сарғыш тартқан («сүтті кофе» түсі). Бұл белгілер анемия және гемолизға байланысты туындайды. Петехиялар (ұсақ нүктелі геморрагиялар) дененің бүйір бетінде, қолтық астында, білектерде, сирақ және бұғана үстінде табылады. Төменгі қабақтың айналма қатпарының коньюнктивасында болатын нүкте тәрізді геморрагиялар Лукин-Либман симптомы деп аталады. Петехиялар 2-3 күннен кейін жойылып кетеді. Дене тұлғасы мен аяқ-қолдың терісінде, кейде некроз және тыртықтану қоса болатын ірі геморрагиялық бөртпелер стафилококтік ИЭ кездеседі, саусақтар мен башпайлардың тырнақ табақшаларының астында сызық тәрізді, ұзындығы 1-2 мм болатын геморрагиялар да байқалады. Джейнуэй (Janeway) дақтары – макула немесе папула тәрізді эритемалық дақтар немесе диаметрі 1-5 мм болатын ауырмайтын қанды сүйелдер, алақанда, табанда пайда болады, аяқ-қолды көтергенде күшейе түседі. Бұл белгілер жедел сепсистік эндокардитке тән. Ослер түйіншектері – қызғылт түсті, тері үстінен аздап көтеріліп тұратын, саусақтардың алақан беттерінде, башпайлардың табан беттерінде және қолбасының алақан бетінде орналасатын, ұсақ, ауыратын түйіншектер; 2-3 күннен кейін жойылып кетеді. Науқас адамдардың 10-15% байқалады. Ослер түйіншектері созылмалы сепсистік эндокардитке тән. Тері мен кілегей қабықтарда болатын өзгерістер тері мен кілегей қабықтардың ұсақ тамырларының тромбо-васкулитіне байланысты туындайды. Буындардың зақымдануы аяқ-қолдың ірі буындарының моно- немесе олигоартриті түрінде кездеседі, жиірек (науқас адамның 25-30%) атралгия мен миалгия байқалады. Саусақтар «дауылпаз таяқшасына», тырнақтар «сағат әйнегіне» ұқсас болуы мүмкін. Жүрек эндокардит, миокардит, сирек перикардит түрінде зақымданады. Бірінші ретті ИЭ-те жиі қолқа қақпағы жеке зақымданады, даму жиілігі жағынан екінші орынды митральдық қақпақ алады. Үшжармалы қақпақ пен өкпе артериясының қақпақтары өте сирек зақымданады, олардың зақымдануы негізінен нашақорларда кездеседі. Екінші ретті ИЭ-те бұрыннан бар ревматизмдік немесе іштен туа болған жүрек ақауларының белгілерімен қатар қолқа және митральды қақпақтардың жаңадан зақымданған белгілері анықталады. Диагнозды дұрыс қоюға жүрек ақаулары белгілерінің көбейе түскені, ал кейбір жағдайларда қақпақтың тесілуіне байланысты кенеттен пайда болатын сазды шу – «құстың шиқылы» шуының естілуі көмектеседі. ИЭ-тегі миокардит васкулит текті дамиды, оған жүрек әлсіздігі белгілері мен аритмиялар және блокадалардың пайда болуы тән. ИЭ-те миокард инфарктісі науқас адамның 5-7% кездеседі, себебі – коронарлық артериялардың эмболиясы, сирегірек осы артериялардың артерииті мен спазмы. Шамамен ауру адамның 10%-да жедел фибринозды перикардит кездеседі. Миокардит пен перикардит иммунды аурулар түрінде бой көрсетеді. Тамырлардың зақымдануы тромбоваскулит, эмболия, аневризма түрінде көрініс береді. Аурудың клиникасында тромбоэмболиялық синдром ерекше орын алады, оның басты белгілері болып кенеттен тамырдың бітелу белгілері мен орган инфарктісінің белгілері табылады. Тамырдың бітелу симптомдарына ишемияға байланысты кенеттен пайда болатын ауырғандық, коллаптоидтық реакция, қызба, лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі т.б. жатады. Кейін қан айналысы бұзылып, инфаркт болғанын дәлелдейтін симптомдар: миокард инфарктісінде перикард үйкелісінің шуы, өкпе инфарктісінде плевра үйкелісінің шуы мен қан қақыру, периспленитте – ішперде үйкелісінің шуы, бүйрек инфарктісінде – гематурия, ми тромбоэмболиясы мен миға қан құйылғанда – гемиплегия, гемипарез, афазия, менингоэнцефалит, көз торының эмболиясында – амавроз, шажырқай тамырларының инфарктісінде – ықылық ату, құсу, қанды нәжіс, шеткі тамырлардың тромбоэмболиясында – аяқ-қолдың салқындауы, цианоз, пульстің болмауы байқалады. Тамыр зақымдануына тән белгіге геморрагиялық диатез жатады. Геморрагиялық диатезде тері мен кілегей қабықтарға, ішкі органдар мен миға қан құйылуы, кілегей қабықтардан қан кету (мұрыннан, қызыл иектен, асқазан-ішек жолынан қан кету, қан қақыру) белгілері болады. Геморрагиялық диатез белгілеріне Кончаловский-Румпель-Лееде симптомы мен шымшу симптомы (Гехт симптомы) да жатады. Капиллярлар мен ұсақ артериялардың иммунды васкулиті Шенлейн-Генох геморрагиялық васкулиті түрінде көрініс береді. Бактериялық эмболизация нәтижесінде микотикалық (бактериялық) аневризма пайда болады; оның болуында vasa vasorum-ның эмболды бітелуі, артерия қабырғасына бактерияның тура енуі және иммундық комплекстер шөгуі себепті артерия қабырғасының екінші ретті зақымдануы белгілі рөль атқарады. Олардың ең жиі кездесетін орындары – ми, іш қолқасы, жоғарғы шажырқай артериясы, талақ артериясы, коронарлық артерия және өкпе артериялары. Аневризмалар ауырғандық, солқыл сезімін тудырады, егер олар аяқ-қол тамырларында болса, оларды сипап анықтауға болады. Аневризмалардың жарылуы өлім себебі болады. Науқас адамдардың жартысында жайылмалы гломерулонефрит белгілері болады: гематурия, протеинурия, цилиндрурия, орташа дәрежелі артериялық гипертензия, кейде ісіну белгілері байқалады. Айқын нефроз синдромы сирек кездеседі. Бүйрек жетіспеушілігі болуы мүмкін. Бірақ ол толық шыңына жетпейді, өлім әдетте басқа себептен болады. Ошақты нефрит өткінші несеп синдромының белгілерімен (гематурия, аз протеинурия) көрініс береді. Бүйрек инфарктісінде бел тұсы күшті ауырып, дизуриялық белгілермен қатар гематурия байқалады. Нерв жүйесінің зақымдануы инфекциялы – токсикалық энцефалопатияның бас ауыруы, ұйқы қашу, астения, апатия (кейде эйфория) сияқты белгілерімен көзге түседі. Науқас адамның кейбірінде ми тамырларының тромбоэмболиясы белгілері немесе миға қан құйылу белгілері болады. Талақ зақымданғанда спленомегалия және талақ инфарктісінің белгілері: кенеттен пайда болатын сол жақ қабырға астының күшті ауыруының сол жақ иық үстіне, сол жақ иық буынына, жүрек маңына тарауы, құсу, қалтырап тоңу, дене қызуының көтерілуі, лейкоцитоз, токсемия, сол қабырға астының сипап қарағанда ауыруы және талақ үстінде ішперде үйкелісі шуының естілуі анықталады. Талақ инфарктісі талақтың жарылуын, геморрагиялық перитонит, тамыр коллапсын тудырады, өлім себебі болады. Бауырдың зақымдануы токсикалық гепатит белгілерін береді. Гепатомегалия (науқастың 90% кездеседі) гепатиттің ғана емес, жүрек әлсіздігінің белгісі де болуы мүмкін. Бауыр тромбоэболиясы мен бауыр абсцесі дамуы мүмкін. Асқазан-ішек жолы токсикалық процестер, эмболия және қан іркілу себепті зақымданады. Ішек инфарктісінде іштің кенеттен өте күшті ауыруы және қан аралас іш өтуі болады. Өкпенің зақымдануы өкпе инфарктісінің клиникалық көрінісін (кенеттен кеуденің ауыруы, ауырғандықтың дем алғанда, жөтелгенде күшейе түсуі, қан қақыру, қалтырап тоңу, дене қызуының 38-390С дейін көтерілуі, коллаптоидтық реакция, цианоз, салқын тер, жиі тайыз тыныс, қылдай пульс, плевра үйкелісінің шуы, 2-ші күннен бастап орташа дәрежелі лейкоцитоз, сарғыштық, рентгенограммада – сына тәрізді қарайғандық), пневмония, геморрагиялық плеврит белгілерін береді. Көздің тор қабығы артериясының окклюзиясында кенеттен толық немесе жартылай көрмей қалу байқалады. Рот дақтары – көз түбінде болатын, мөлшері 1-2 мм, қызыл түсті дөңгелек, шеттері тегіс емес, ақшыл ортасы бар дақтар, көз торына қан құйылғанда және көз торының инфарктісінде кездеседі. Панофтальмит және иридоциклит болуы мүмкін. Увеит пен эндофтальмит саңырауқұлақты эндокардитке тән. Лукин – Либман симптомы анықталады. Жалпы ИЭ-те көздің зақымдануы сирек кездеседі. Қосымша тексерулер. Шеткі қандағы гипо- және нормохромды анемия науқас адамдардың жартысында кездеседі. Анизоцитоз, пойкилоцитоз көрініс береді. Бұл симптомдардың пайда болу механизмі инфекция әсерінен гемопоэздың, қан түзу органдарының, сүйек миының қызметі реттелуінің бұзылуында деп есептейді. Науқастың 25% орташа дәрежелі лейкоцитоз және солға қарай ығысу байқалады. Лейкомоидтық реакция болуы мүмкін. Науқастың 1/3-нде лейкопения кездеседі. Тромбоциттер саны көптеген жағдайда азайған. ЭТЖ өсуі тұрақты дерлік болады, ол 70-50 мм/сағ. жетеді. Биохимиялық тексерулер: альбуминдер азайып, -глобулиндер көбеюіне байланысты пайда болатын диспротеинемия, оң мәнді тұнба сынамалары (формол сынамасы, тимол сынамасы) болады. Науқастың көбінде С-реактивті белок, фибриногеннің, серомукоид деңгейінің өскені анықталады. Қан себіндісін зерттеу. Жедел ИЭ туралы күдік туғанда себінді үшін қанды 1-2 сағат ішінде арасына 15-30 минут салып 3 жерден венопункция жолымен алу керек (аэробтар және анаэробтар өсетін қорек орталарды қолданады). Жеделше ИЭ туралы күдік туса, қан себіндісін тәулік ішінде 3 рет орындау керек, егер 24-48 сағат ішінде нәтиже теріс мәнді болса, қанды үш рет себінді жасауды қайталау керек. Себінді үшін алған қанның көлемі 15-20 мл аз болмауы керек. Оң мәнді нәтиже науқастың 85-95% байқалады. Диагноз қою үшін НБТ – тест (нитроблутетразолиум – тест) қолданады. Тест сау адамның нейтрофильдерінің шамалы мөлшері in vitro жағдайында ерігіш нитроблутетразолиум бояуын тотықтырып, ерімейтін формозон преципитатына айналдыратынына негізделген. Формозон лейкоциттер цитоплазмасында қара – көк түйіршіктер түрінде көрінеді. Бактериялық инфекцияға нейтрофильдердің НБТ тотықтыруы күшейеді. Егер НБТ – позитивтік клетканың саны 10% аз болса, тест теріс мәнді, 10% көп болса, оң мәнді деп есептеледі. Бір және екі өлшемді эхокардиография (1-3 суреттер) науқас адамның жартысында жүрек қапақтарының үстінде вегетацияны (мөлшері 2 мм) табуға мүмкіндік береді. Дәлірек нәтижені өңеш арқылы жасалған эхокардиография береді, ол жүректің қақпақтарының күйін дәлірек сипаттауға мүмкіндік туғызады. Вегетацияның Эхо-КГ-лық белгілерінің болмауы ИЭ диагнозын жоққа шығара алмайды. Рентгенологиялық, электрокардиографиялық және фонокардиографиялық зерттеулер жүрек қақпағындағы өзгерістер сипатын анықтауға көмектеседі.  1 – ші сурет. Митральдық қақпақтың инфекциялық эндокардиті. Эхо КГ, апикльды позиция. Жүректің төртқуысты позициясы. Митральдық қақпақтың алдыңғы жармасының үстінде вегетация көрінеді. RA – оң жақ жүрекше, RV – оң жақ қарынша, LA – сол жақ жүрекше, LV - сол жақ қарынша.  2- сурет. Қолқа қақпағының инфекцилық эндокардиті. Эхо КГ, парастернальдық позиция. Жүректің ұзын өсі. Қолқа қақпағының коронарогендік емес жармасының үстінде вегетация көрінеді. Сол жақ қарынша қуысы кеңіген.  3 - сурет. Үшжармалы қақпақтың инфекциялық эндокардиті. Эхо КГ, апикальды позиция. Жүректің төрт қуысты позициясы. Үш жармалы қақпақтың жармасының үстінде вегетация көрінеді. Даму барысы. ИЭ жедел, жеделше және ұзарған даму барысын ажыратады. Жедел даму барысының ұзақтығы 6 аптаға дейін, жоғары вирулентті қоздырғыш (Staph. aureus 50% жағдайында т.б.) әсерінен өзгермеген жүрек қақпақтары фонында бой көрсетеді. Тез қарқынды, жоғары деңгейдегі қызба және интоксикация белгілерінен басталады. Жүрек қақпақтары тез талқандалады және жүрек әлсіздігі ерте пайда болады, өте тез үдейді. Жиі метастаздық абсцесс береді және лейкоцитоз байқалады. ИЭ жеделше даму барысы оның ең жиі түрі, көбіне Strept.viridans (70% шамасында) әсерінен туындайды, өзгерген жүрек қақпақтарының фонында көрініс береді. Ауру біртіндеп басталады, әлсіздік, анорексия, жүдеу, тершеңдік, дене қызуының субфебрильдік деңгейге дейін көтерілуі болады, қалтырап тоңу сирек кездеседі. Жүрек қақпақтарының талқандалуы баяу жүреді, жүрек әлсіздігі баяу дамиды және баяу үдемелі болып келеді. Жүректен тыс белгілерден Ослер түйіншектері және микотикалық аневризмалар байқалады. Шеткі қанда лейкоцит саны көбіне өзгермеген немесе лейкопения анықталады. Ұзарған даму барысы 3 айдан артық созылады, дене қызуы шамалы көтеріледі, науқастың жалпы күйі онша өзгермеген, ауыр асқынулар байқалады: геморрагиялық инсульт, микотикалық аневризмалардың жарылуы, тромбоэмболиялар. ИЭ кейде атипиялық түрде, әр түрлі ауруларды еске алдырып дамиды (маскалар). Аурудың мұндай даму барысында ауру клиникасы 1-2 сипмтомнан тұрады. ИЭ болатын аурулар «маскалары» (атипиялық даму): бүйрек ауруының маскалары (гломерулонефрит немесе бүйрек инфарктісінің клиникасы), ми ауруларының маскалары (ми қан айналысының бұзылу белгілері, сирегірек менингит, менингоэнцефалит белгілері), гематологиялық маскалар (гематологиялық ауру клиникасына ұқсас), тамыр ауруларының маскалары (геморрагиялық васкулит, тромбангит клиникасына ұқсас), стенокардия маскасы (стенокардия ұстамасына ұқсас), өкпе ауруларының маскасы (өкпе инфарктісі, инфаркт-пневмония клиникасы). Науқас адамдардың әр түрлі тобында кездесетін ИЭ ерекшеліктері. Науқас адамдардың әр түрлі тобында ИЭ белгілі бір ерекшеліктері болады. Егде және қарт жастағы адамдарда болатын ИЭ. Егде және қарт жастағы адамдардағы ИЭ ерекшеліктері: дәрігермен бірінші рет кездескенде ауру өте сирек анықталады, көбіне бірінші ретті эндокардит кездеседі, ауру қызбасыз дамиды, жүрек ақауының клиникалық көрінісі анық болмайды, көбіне қолқа қақпақтары зақымданады, неврологиялық симптоматика да солғын болып келеді. Аурудың қоздырғышы – көбіне нәжістік стрептококк және грамтеріс микроорганизмдер. Көбіне қосымша аурулар мен жүрек ырғағы мен өткізгіштігі бұзылуының қосымша кездесуі байқалады. Нашақорларда болатын ИЭ. Инфекция ауқымды мөлшерде венаға енетіндіктен көбіне үш жармалы қақпақ зақымданады. Көбіне бірінші ретті эндокардит болады және өкпе артериясының тромбоэмболиясы мен өкпе инфарктісі жиі қайталайды. Протезді қақпақтардың ИЭ. Ерте туындайтын (операциядан кейінгі 2 ай ішінде) және кеш туындайтын (одан кеш пайда болатын) ИЭ ажыратады. Ерте туындайтын протезді қақпақтар эндокардитінде инфекция операция кезінде жұғады, көбіне аурудың қоздырғыштары болып грамтеріс бактериялар, саңырауқұлақтар, дифтероидтар, энтерококтар табылады. Ерте туындайтын ИЭ кеш дамитын эндокардитпен салыстырғанда ауыр дамиды, айқын инфекциялық аурулар белгісі болады, эмболиялық асқынуларға бейімділік байқалады, жиі жүрек әлсіздігі байқалады. Өлім 40-50% жағдайда кездеседі. Протезді клапандардың кеш дамитын ИЭ-ң қоздырғыштары жүректің өз қақпақтарының эндокардитінің қоздырғыштарымен бірдей. Аурудың клиникалық көрінісі онша айқын болмайды. Өлім 20-25% жағдайда кездеседі. Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Қазіргі дүние жүзілік клиникалық практикада ИЭ диагнозын қою үшін Дюк университетінің эндокардит қызметі мекемесі ұсынған критерийлерді қолданады. Үлкен критерийлер: 1. Арасына 12 сағат салып алынған қанның екі сынамасында немесе арасына 1 сағат салып алынған қанның 3 сынамасында ИЭ тән микроорганизмдердің – жасыл көк стрептококтің, Strep. Bovi, НАСЕК, s. aureus – табылуы; 2. Эхо-КГ-да анықталатын эндокардтың өзгерістері: қақпақ жармаларында, оларға жақын жерлерде немесе имплантацияланған материалдар үстінде, сонымен қатар қан регургитациясы ағынының бойында осцилляция беретін жүрекішілік массаның болуы, фиброзды сақинада абсцестің болуы, жаңа регургитацияның пайда болуы. Кіші критерийлер: 1. Жүрек қақпақтарының жармалары жағынан жағдай туғызатын факторлардың болуы немесе наркотиктерді венаға егу; 2. 380С жоғары қызба; 3. Тамыр жағынан болатын феномендер: ірі артериялардың эмболиясы, өкпе инфарктісі, микотикалық аневризмалар, бас сүйегі іші қан құйылу, конъюктиваның алмасу қатпарындағы геморрагиялар және Джейнуэй дақтары. 4. Иммунологиялық феномендер: гломерулонефрит, Ослер түйіншектері, Рот дағы және РФ. 5. Үлкен критерийлерге сәйкес емес қанның оң мәнді бактериологиялық нәтижелері немесе активті инфекцияның серологиялық белгілері. 6. Үлкен критерийлерге кірмейтін Эхо-КГ-лық өзгерістер. Екі үлкен критерий болса, немесе бір үлкен және үш кіші критерий, немесе бес кіші критерий болса, ИЭ диагнозы анық деп есептеледі. «Жоққа шығарылған ИЭ» категориясына жатпайтын белгілер болса, онда ИЭ диагнозы ықтимал деп есептеледі. «Жоққа шығарылған ИЭ» диагнозы антибактериялық емнен кейін 4 күн ішінде ауру белгілері жойылып кетсе, операция кезінде немесе аутопсия кезінде ИЭ белгілері болмаған жағдайда да қойылады. ИЭ-ті клиникасында қызба және әр түрлі органдардың зақымдануы болатын аурулардан ажырата білу керек. ИЭ-ті ең алдымен ревматизмдік эндокардиттен айыра білу керек. Ревматизм қызбасында ревматизмдік эндокардит белгісімен қатар, полиартрит, перикардит, плеврит, түйінді эритема, ревматизм түйіндерінің белгілері болады. Көбіне митральды қақпақ зақымданады, митральдық кемістік пен митральдық стеноз қалыптасады, жыбыр аритмиясы, АВ-блокада пайда болады, гемолитикалық стрептококқа қарсы антиденелер қалыптасады. Талақ ревматизм қызбасында өспейді, саусақтардың соңғы бунақтарының жуандауы болмайды. Дене қызуы ревматизм қызбасында қабынуға қарсы дәрілер әсерінен түседі, ал бактериялық эндокардитте дене қызуы антибиотиктер әсерінен түседі. Жүйелі қызыл жегі (ЖҚЖ). ЖҚЖ мен ИЭ арасындағы ортақ белгілер: ұзақ болатын қызба, альбуминурия, гематурия мен бүйрек жетіспеушілігі, бауырдың өсуі, кейде талақтың өсуі, лейкопения, анемия, тромбоцитопениялық пурпура, ЭТЖ өте жоғары көтерілуі, жүректің зақымдануы. ЖҚЖ-ң ИЭ-тен айырмашылықтарына онда терінің «көбелек» тәрізді зақымдануы, ұзаққа созылған қызбаның антибиотиктердің әсерінен емес, кортикостероидтардың әсерінен түсетіні, буын синдромының тұрақтылау болатыны, процеске плевра мен перикардтың жиірек қатысатыны, қан мен сүйек миында қызыл жегі клеткаларының болатыны және әйелдердің жиі ауыратыны жатады. Бруцеллездік ИЭ ажырату үшін эпидемиологиялық анамнезді ескеру керек. Одан басқа бруцеллезде толқын тәрізді қызба, полиартрит, спондилоартрит, нейробруцеллез, оң мәнді Райт және Хеддельсон реакциясы, оң мәнді Бюрне сынамасы болады, қан себіндісінде бруцеллалар табылады. Мерездік аортит пен ИЭ арасындағы ортақ белгілерге қолқа қақпақтарының кемістігі, стенокардия, қызба, анемия, терінің қуқыл тартуы, үдемелі даму, бауыр мен талақтың өсуі, тамырлардың зақымдануы, оң мәнді Вассерман реакциясы. Мерездік аортитте ИЭ-пен салыстырғанда науқастың мерезбен ауырғандығы және мерезге қарсы ем алғаны анықталады, ұзақ уақыт аорталгия болады, тамыр будасының шегі кеңіген, қолқа үстінде айқын шулар естіледі, рентгенологиялық тексергенде мезаортит белгілері көрінеді, анизокория, нейросифилис белгілері болады, бозғылт трепонеманы иммобилизациялаудың оң мәнді реакциясы анықталады. Жедел іріңді менингоэнцефалитті стафилококтік ИЭ-те болатын екінші ретті іріңді менингиттен ажырата білу керек. Стафилококтік ИЭ-те мида болатын эмболия іріңді менингит немесе ми абсцесін тудырады. Менингеальдық симптомдар қызба болудың бірінші аптасының ортасында немесе соңында пайда болады, ал менингококтік менингитте бұл белгілер бір мезгілде пайда болады. Қызба бар адамда жүрек қақпақтары ақауының табылуы менингиттің екінші ретті екенін көрсетеді. Қан мен жұлын сұйықтығын себінді жасау әдетте диагностикалық күдікті тарқатады. Асқынулар: 1. Жүрек жағынан болатын асқынулар (фиброзды сақина абсцессі, жайылмалы миокардит, жүрек әлсіздігі, миокард инфарктісі, миокард абсцесі); 2. Ми, өкпе тамырларының, ұйқы артериясының эмболиясы; 3. Менингит; 4. Органдардың инфарктісі (өкпенің, талақтың т.б.); 5. Бүйрек жағынан болатын асқынулар: гломерулонефрит, ЖБЖ. Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: 1. ИЭ клиникалық – морфологиялық түрін (бірінші, екінші ретті); 2. Аурудың этиологиясын (егер қайталап оң мәнді қан себіндісі алынған болса); 3. Жүрек қақпақтарының зақымдану сипатын; 4. Ең маңызды органдық зақымданулар, ол органдардың функциональдық күйін; 5. Асқынуларды. Диагнозды тұжырымдаудың мысалдары: 1. Бірінші ретті стафилококктік эндокардит, жедел даму барысы, қолқа қақпақтарының кемістігі, жайылмалы миокардит. Ошақты нефрит. Ж ІІ Б. 2. Ревматизмдік күрделі митральдық ақау фонында дамыған екінші ретті стрептококтік эндокардит, жеделше даму барысы. Ошақты миокардит. Қарыншалық экстрасистолия. Ж ІІ А. 3. Екінші ретті инфекциялық эндокардит; жүректің іштен туа болған ақауы; қарынша аралық перде кемістігі, Ж І. Жайылмалы гломерулонефрит, СБЖ І сатысы. Емі. ИЭ емінің құрамына этиотропты ем, иммунотерапия, симптоматикалық ем және хирургиялық ем кіреді. Этиотропты ем антимикробтық препараттарды, ең алдымен антибиотиктерді қолдануды қажет етеді. Антибиотиктерді тағайындаған кезде белгілі бір принциптерді ұстаған жөн. Біріншіден аурудың қоздырғышына қарсы әсер ететін антибиотик қолдану керек. Емді мүмкіндігінше ерте бастау керек және ол ұзаққа созылуы керек. Антибиотиктердің үлкен дозалары қолданылуы керек. Антибиотикпен емдеудің осал жері – емді аурудың нақтылы қоздырғышы туралы мәлімет жоқ кезде және ол қоздырғыштың антибиотиктерге сезімталдығы анықталмаған кезде бастаудың қажеттігі. Сондықтан емнің басында ауру қоздырғышының түрін аурудың клиникасына, аурудың алдында болған жалпы және ошақты инфекцияларға, жасалған хирургиялық операцияға қарап бағдарлайды. Ауру жедел, жоғарғы дәрежелі қызбадан, қалтырап тоңудан, малшып терлеуден және жергілікті іріңді аурулардан (шиқан, абсцесс, гайморит, остеомиелит) кейін басталса және менингит сияқты асқыну берсе, онда аурудың себебі стафилококк болуы мүмкін деп есептейді. Үш жармалы қақпақтың жеке зақымдануы, терінің көбіне аяқ-қол маңындағы геморрагиялық некроздары да аурудың себебі стафилококк деп меңзейді. Аурудың біртіндеп, көрініп тұрған себебі жоқ жағдайда, бұрыннан бар жүрек қақпақтарының ақауы фонында басталуы, субфибрилитет деңгейінде қызба болуы аурудың стрептококк себепті екені жөнінде болжам жасауға мүмкіндік береді. Кенеттен, тромбоэмболиядан басталу да стрептококтік эндокардитте байқалады. Бактериологиялық зерттеу аяқталғаннан кейін, аурудың анықталған қоздырғышының антибиотиктерге сезімталдығын ескере отырып, қолданылып жатқан емге түзеу енгізеді. Эмпириялық ем тағайындау. Жедел инфекциялық эндокардитте антимикробтық емді ерте бастау керек (микробиологиялық тексеруге қанды 1-2 сағат ішінде 3 рет алғаннан кейін). Таңдамалы препарат ретінде Staph. aureus (басты қоздырғыш) активті әсер ететін антибиотиктерді қалайды: Венаға егеді: оксациллин 2 г 6 рет/тәулігіне; Цефазолин 2 г 3 рет/тәулігіне 4-6 апта бойы + гентамицин 1 мг/кг 3 рет/тәул., 3-5 тәулік бойы. Резистентті стафилококк және энтерококк тудырған бактериялық эндокардит туралы күдік болса, тағайындалатын ем: венаға ванкомицин 1 г 2 рет/тәул. + гентамицин 1 мг/кг 3 рет/тәулігіне. Нефротоксикалық әсер қаупі бар адамдарға ванкомицин орнына рифампицин (венаға 300-450 мг 2 рет/тәул.) беруге болады. Жеделше ИЭ (табиғи жүрек қақпақтары) тағайындалады: венаға 4 аптаға ампициллин 2 г 6 рет/тәул. + гентамицин 1 мг/кг 3 рет/тәул.; бензилпенициллин 3-4 млн ӘБ 6 рет/тәул. + гентамицин 1 мг/кг 3 рет/тәул. Антимикробты ем бергеннен кейін дене қызуы бір апта ішінде қалыпқа келсе, емді 4 аптаға созады. Ем нәтижесіз болса және/немесе диагноз туралы күдік болса, хирургиялық ем жөнінде сұрақ қою керек. Үш жармалы қақпақтың жеделше ИЭ (венаға егетін нашақорлардағы ИЭ) таңдамалы препараттарға жататыны: Венаға: 2-4 апта бойы: оксациллин 2 г 6 рет/тәул. + гентамицин 1 мг/кг 3 рет/тәулігіне. Альтернативті дәрілер: венаға тәулігіне 3 рет, 2-4 апта бойы: цефазолин 2,0 + гентамицин 1 мг/кг; Венаға 4 апта бойы: ванкомицин 1 г 2 рет/тәул. + гентамицин 1 мг/кг 3 рет/тәулігіне; Венаға немесе ішке қабылдау 4 апта бойы: линезолид 0,6 г 2 рет/тәул. Жасанды қақпақтық ИЭ-те: 4-6 апта бойы: ванкомицин венаға 1 г 2 рет/тәул. + гентамицин венаға 1 мг/кг 3 рет/тәул. + рифампицин венаға немесе ішке 0,3-0,45 г 2 рет/тәул. Этиотропты ем (ауру қоздырғышын анықтағаннан кейін) антибиотиктер қолдану арқылы іске асырылады. Антибиотиктер қолданудың негізгі принциптері: 1) Бактериоцидті әсер көрсететін препараттарды қолдану; 2) Вегетацияларда антибиотиктердің жоғарғы концентрациясын жасау; 3) Антибиотиктерді венаға егу, антибактериялық ем ұзақ болуы керек; 4) Аурудың қайталауының және микробтардың резистенттілігінің алдын алу үшін антибиотиктерді енгізу режимін (тәртібін) сақтау. ИЭ емдеуде қолданылатын антибиотиктер 27-кестеде келтірілген. 27-кесте |