Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит
 Скачать 6.33 Mb.
|
Ревматизм қызбасының классификациясы
Ескертулер: Ж – қан айналысының жетіспеушілігі; *- Н.Д.Стражеско және В.Х.Василенко классификациясы **- NYHA бойынша функциональдық класс *** - қақпа жармаларының регургитациясыз қабынудан кейінгі фиброзы болуы мүмкін, ЭхоКГ көмегімен дәлдеу керек ****-бірінші рет анықталған жүрек ақауының басқа себептерін анықтау керек (мүмкіндік алғанша) Келтірілген классификация бойынша ревматизм қызбасының екі шешілу (аяқталу) жолы болады: а) сауығу – ЖРҚ клиникалық симптоматикасының толық кері дамып, лаборатория-лық көрсеткіштерінің қалыпты күйге оралуы, ешқандай қалдық өзгерістер болмау; б) жүректің созылмалы ревматизмдік ауруына көшуі – жүрек қақпақтары жармаларының қабынудан кейінгі шеткі фиброзы немесе ЖРҚ-дан кейін қалыптасқан жүрек ақауы. Созылмалы жүрек әлсіздігі Стражеско – Василенко классификациясына (дәрежесі) және Нью-Йорк кардиологтары бірлестігінің (функциональдық класс) классификациясына сәйкес бағала-нады. Клиникасы. ЖРҚ клиникалық белгілеріне ревматизмдік полиартрит, ревматизмдік кардит, хорея, сақина тәрізді эритема және тері асты ревматизмдік түйіндер жатады. Ревматизмдік полиартрит 50% жағдайда кездеседі. Оның негізін жедел синовит құрайды. Синовит жиі периартикулярлық тіндердің экссудатты қабынуымен қоса кездеседі. Науқас адамның 30% полиартралгия байқалады. Ревматизмдік қызбада ірі және орташа буындар (тізе, сирақ-асық, шынтақ, иық, кәріжілік – білезік буындары) зақымданады. Қабынған буындар біркелкі ісінген, күшті ауырады, сипағанда ыссы болып көрінеді, ауырсынуға байланысты буынның қимылы шектелген. Дене қызуы 39-400С дейін көтеріледі. Ревматизмдік полиартрит қатерсіз, көшпелі болып келеді (қабыну бір буыннан екінші буынға ауысып отырады), көбіне симметриялы буындар қабынады. Бір буынның қабынуы әдетте бір аптадан аспайды, ал буын синдромының жалпы ұзақтығы 2-3 аптадан аспайды. Антиревматизмдік емнің әсерінен полиартрит тез жойылады (бірнеше сағат, күннен кейін). Ревматизмдік кардит. Ревматизмде жүректің барлық қабаты зақымданады. Бірақ клиникалық жағдайда алғашқы эндокардит пен перикардиттің диагнозын қою қиын, сондықтан «ревмокардит» деген жалпы атау қолданылады. Қандай қиындық болса да, әр нақтылы жағдайда зақымданған жүрек қабын анықтауға тырысу керек. Бірінші ретті ревматизмде миокардит 100% дерлік жағдайда кездеседі. Ревматизмдік миокардит жайылмалы және ошақты болып келеді. Жайылмалы миокардитке миокард ишемиясының, жүрек әлсіздігінің белгілері және жүрек аритмиясы тән. Миокард ишемиясы қоса болатын коронаритке байланысты туындайды. Клиникалық тұрғыдан миокардитте болатын ишемияда жүрек тұсының ұзаққа созылған ауыруы, ауырғандықтың жиі солға қарай тарауы байқалады. Коронаролитиктер ауырғандықты тоқтата алмайды. Ауырғандық қабынуға қарсы ем қолданғаннан кейін басылады. Жайылмалы миокардитте жүрек әлсіздігінің, жүрек-тамыр жетіспеушілігінің белгілері кездеседі. Науқас адамда әлсіздік, ентігу, жүрек соғу болады. Акроцианоз анықталады. Кейде төсекте отырған, жартылай отырған қалып байқалады. Жүрек шектері көлденең ұлғайған. Жүрек тондары әлсіреген, кейде өкпе артериясы үстінде ІІ тон акценті болады. Науқас адамның ауыр жағдайында шоқырақ ырғағы, жүрек ұшында систолалық шу естіледі. АҚҚ көбіне төмендеген. Пульстің толықтығы аз, тахикардия болуы мүмкін. Аритмиялардың ішінде бірінші ретті ревматизмдік миокардитте тахи- және брадикардия, экстрасистолия байқалады. Ошақты миокардитте коронарит пен аритмия белгілері болады. Қайталамалы миокардит кардиосклероз бен созылмалы жүрек әлсіздігінің қалыптасуымен сипатталады. Қайталамалы ревмокардитте жүрек әлсіздігінің пайда болуы жүрек ақаулары қалыптасқандағы гемодинамиканың өзгеруімен де байланысты болуы мүмкін. Ревматизмдік эндокардит қақпақтардың жармаларын басым зақымдайды. Сондықтан эндокардит жүректің жүре қалыптасатын ақауларының басты себебі (80% жағдайда) болып табылады. Осыған байланысты эндокардиттің диагнозын жүрек ақауларының қалыптасу белгілеріне қарап қояды. 1/3 жағдайда жүрек ақауы ревматизмнің бірінші өршуінен кейін қалыптасады. Патологиялық процеске ең жиі митральдық қақпақ араласады, екі есе сирек – қолқа қақпақтары, сирек – үш жармалы қақпақ, өте сирек - өкпе артериясының қақпақтары араласады. Ревматизмдік перикардиттің диагнозы сирек қойылады, себебі оның белгілері әлсіз болып келеді және тез өшіп кетеді. Төс артының ауыруы, тез жойылып кететін перикард үйкелісінің шуы және рентгенологиялық әдістермен кеш анықталатын плевро-перикард тыртықтары аурудың клиникалық симптоматикасының негізін құрайды. Клиникалық белгілері айқын экссудатты перикардиттер сирек кездеседі. Қазіргі кезде перикард қуысындағы шамалы сұйықтықты эхокардиография көмегімен анықтауға болады. Ревматизмдік (кіші) хорея мидың стриарлық жүйесі зақымданғанда бой көрсетеді. Хорея көбіне 6-14 жастағы қыз балаларда кездеседі. Ревматизмдік (кіші хорея, Сиденгам хореясы) 6-30% жағдайда кездеседі. Оның белгілері: хореялық гиперкинездер (қолдың еріксіз, ретсіз қимылдары, қобалжығанда немесе күш түскен кезде күшейіп кетеді, ұйқы кезінде болмайды); бұлшық ет гипотониясы (бұлшық ет босаңсып, параличке ұқсастық тудырады); статика мен координацияның бұзылуы; тамыр дистониясы; психоэмоциональдық бұзылыстар (көңіл-күй тұрақсыздығы, ренжігіштік, ашуланғыштық, жылағыштық). Ревматизмдік хорея әдетте ЖРҚ басқа клиникалық белгілерімен бірге кездеседі, бірақ кейде ол ревматизмдік қызбаның жалғыз белгісі болуы мүмкін. Сақина тәрізді эритема – ақшыл – қызыл түсті жіңішке сақина тәрізді бөртпе; сыртқы шеті айқын, ішкі шеті онша айқын болмайды. Элементтер бір – бірімен қосылып, әр түрлі сурет құрайды. Иық үстінде, кеудеде, сирегірек аяқтарда, мойында, бетте орналасады. Ревматизмдік түйіндер мөлшері тары дәні мен үрме бұршақ арасында, тығыз, көп қимылдамайтын, ауырмайтын түзілістер, шандырларда, сүйек қабығында, буын қапшықтарында, тері асты шелде орналасады. Шынтақ, тізе, алақан – бунақтар буындарының жазылу беттерінде, жіліншік үстінде, омыртқалардың қылқан өсінділерінің үстінде орналасқан. Сақина тәрізді эритема мен ревматизмдік түйіндер тез пайда болып, тез жойылып кетеді (көбіне қабыну процесі әлсіреген кезде). Өкпенің ревматизммен зақымдануы классикалық ревматизмдік пневмония немесе өкпе васкулиті түрінде көрініс береді, көбіне балаларда кездеседі. Басты шағым – ентігу. Өкпе дыбысының тұйықталуы болмайды. Тыңдағанда – ылғалды сырылдар аз естіледі. Рентгенологиялық тексергенде көптеген ұсақ тығыз ошақтар немесе екі жақты, түбір маңынан басталатын, көбелек қанатына ұқсас процесс көрінеді. Васкулитте – жөтел, қан қақыру, ылғалды сырыл және рентгенологиялық тексергенде өкпе суретінің жайылмалы күшейгені анықталады. Жиі плеврит, плевра қуысында шамалы сұйықтық жиналғаны анықталады. Бүйректің зақымдануы әр түрлі - өткінші несеп синдромынан (инфекциялық нефрит белгісі) жайылмалы нефритке дейінгі өзгерістер болуы мүмкін. Абдоминальдық синдром ревматизмдік перитонитпен байланысты болады, сирек кездеседі, негізінен балаларда кездеседі. Қосымша тексерулер Лабораториялық тексеру бейспецификалық жіті физикалық көрсеткіштер мен өзгерген иммунологиялық көрсеткіштерді анықтайды. Жіті физикалық көрсеткіштерге нейтрофилез және лейкоформулада солға ығысу (12-15х109/л лейкоцитоз ревматизмнің жоғарғы активтілігінде анықталады), гамма – глобулиннің көбеюі, фибриногеннің көбеюі, С-реактивті белоктың пайда болуы, ЭТЖ көбеюі жатады. Иммунологиялық көрсеткіштердің ішінде стрептококқа қарсы антиденелердің титры көбейеді (антигиалуронидаза мен антистрептокиназаның титры 1:300 жоғары, анти-О-стрептолизиннің титры 1:250 жоғары көбейеді). ЭКГ-да жүрек ырғағының тахи- немесе брадикардия, синоаурикулярлық блокада, көшпелі ритм жетекшісі т.б. түрлері анықталады. Атриовентрикулярлық блокада (І дәрежесі) миокардиттің ауыр түрінде тіркеледі. Жыбыр аритмиясы мен жүрекшелер дірілі негізінен қайталамалы ревматизм қызбасында кездеседі. ФКГ-да тондардың әлсіреген белгілері, протодиастолалық шоқырақ ырғағы, кейде жүректің ІІІ және IV тондары мен систолалық шу тіркеледі. Рентгенологиялық тексергенде жүректің ұлғайғаны, негізінен сол жақ қарыншаның ұлғайғаны көрінеді. Эхокардиографиялық тексеру ЖРҚ ешқандай өзгерістер таппауы мүмкін (перикардитте перикард қуысында сұйықтық болуы мүмкін). Қайталамалы ревматизм қызбасында жүрек ақауларының белгілері болады. Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы Ревматизм қызбасының диагнозын қоярда Кисель – Джонстың диагностикалық критерийлері мен РРА қосқан өзгерістер қолданылады (25-кесте). 25-кесте ЖРҚ диагнозын қоюда қолданылатын Киссель-Джонс критерийлері
| ||||||||||||||||||||||