Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит
 Скачать 6.33 Mb.
|
|
Қолқа стенозы. Парастернальды позиция. Жүректің ұзын өсі. Қолқа, қолқа қақпақтары, қолқа қақпақтары жармаларының әктенгені (кальциноз) көрінеді.  9-ші сурет. Қолқа стенозы. Эхо КГ, апикальды позиция. Жүректің бесқуысты позициясы. Қолқа қақпақтары жармаларының астында үзіліссіз – толқынды допплер көмегімен турбулентті систолалық ағын тіркелген (қысым айырмашылығы с.б. 29 мм -і). Қолқа сағасы стенозының диагнозын 3 топқа жататын белгілердің табылуына қарап қояды: І. Клапандық белгілер: а) систолалық шу; б) систолалық діріл; в) ІІ тонның әлсіреуі; г) эхокардиограммада қақпақтардың өзгеруі. ІІ. Солқарыншалық белгілер: а) күшейген, төмен және солға ығысқан жүрек ұшы; б) жүректің шартты тұйық шегінің кеңуі; в) рентгенография мен эхокардиографияда сол жақ қарыншаның үлкеюі; г) ЭКГ-да: сол жақ қарынша гипертрофиясының синдромы. ІІІ. Айдалма қан көлемінің азаюына байланысты пайда болатын симптомдар: а) тез шаршағыштық; б) бас ауыруы, бас айналу, талмаурау сезімі; в) төмен систолалық қысым; г) кіші, баяу пульс. Қолқа стенозын клиникасында жүрек түбірі тұсында естілетін систолалық шу және жүрек тұсының ауыруы болатын аурулардан айыра білу керек. Функциональдық систолалық шу жас адамдарда болады, үрген ауа дыбысына ұқсас болады, сол жақ ІІ қабырға аралығы мен жүрек ұшы тұсында жақсы естіледі. Оған қоса ІІ тонның әлсіреуі болмайды, шу мойын тамырларына тарамайды. Өкпе артериясының стенозындағы систолалық шу көбіне сол жақ екінші қабырға аралығында естіледі, ІІ тонның әлсіреуімен қоса естіледі. Рентгенограммада өкпе артериясының стеноздан кейінгі кеңуі мен оң жақ қарыншаның гипертрофиясы, ЭКГ-да оң жақ қарынша гипертрофиясы синдромының белгілері анықталады. Жүрекшеаралық перде кемістігінде систолалық шу төстің сол жағындағы ІІ-ІІІ қабырға аралығында естіледі, оған қоса ІІ тонның өкпе артериясы үстіндегі акценті естіледі, рентгенологиялық тексергенде өкпе суретінің күшейгені, өкпе артериясының кеңуі мен пульсациясы, оң жақ қарыншаның үлкейгені көрінеді. ЭКГ-да оң жақ қарынша гипертрофиясының белгілері анықталады. Қолқа коарктациясындағы систолалық шу оң немесе сол жақ екінші қабырға аралығында, сол жақтағы үшінші қабырға аралығында естіледі, ІІ тонның қолқа үстіндегі акценті қоса естіледі (артериялық гипертензия). Аяқтардағы пульс әлсіреген немесе анықталмайды. Аяқтарда қан қысымы да төмендеген. Коллатеральдық қан айналысы белгілері табылады: қабырға аралық артериялардың тері асты пульсациясы, рентгенограммада қабырғалардың төменгі шеттерінің узурациясы (кертіктенуі). Гипертрофиялық кардиомиопатияда (идиопатиялық гипертрофиялық субаортальдық стеноз – ИГСС) – систолалық шудың эпицентрі – жүрек ұшы тұсы мен төстің сол жақ шетіндегі ІІІ қабырға аралығы, бірақ шу жүрек үстінің барлық нүктесінен естіледі. ІІ тон өзгермеген. Шешуші диагнозды эхокардиографияға қарап қояды: қарыншааралық перденің асимметриялы гипертрофиясы мен гипокинезі, митральдық қақпақтың артқы жармасының систола кезінде алға қозғалысы, диастола кезінде митральдық қақпақтың алдыңғы жармасының қарыншааралық пердемен жанасуы, митральдық қақпақтың алдыңғы жармасының қозғалысы түрінің өзгеруі және сол жақ қарынша қуысының тарылуы. Жүрек тұсының ауыруы мен қолқа стенозының басқа белгілерінің қоса кездесуі қолқа сағасының тарылуында болады. Даму барысы. Қолқа қақпақтарының ақаулары бар адамдарда жүрек қызметінің компенсациялы күйі ұзақ уақыт сақталады. Жүрек әлсіздігі жүрек тұншықпасының ұстамасы түрде бой көрсетеді. Кейін оңқарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілері пайда болады. Әдетте қан айналысы жетіспеушілігі кезеңі ұзаққа созылмайды (1-2 жыл), ауру адам тез өледі. Қолқа стенозының сатылары: 0 сатысы – ешқандай шағым жоқ, науқас адам түскен күшті жақсы көтереді. І сатысы – ақаудың алғашқы клиникалық белгілер сатысы. Денеге күш түскенде, кейде тыныш күйде бас айналуы мен бас ауыруы төс артының және жүрек тұсында қысып немесе жаншып ауыруы байқалады. ІІ сатысы – аурудың айқын клиникалық белгілері болады. Ақаудың 2 типін ажыратады: ишемиялық тип – ауру клиникасында күш түскенде және түнде болатын ауырғандық басым болады; қан іркілмелі тип – шамалы күш түскенде болатын немесе тыныш күйде болатын ентігу, жүрек тұншықпасының ұстамалары байқалады. ІІІ сатысы – толық жүрек әлсіздігінің белгілері болады. Асқынулары. Болатын асқынулар: 1. Кенеттен болатын өлім (14-18% жағдайында), қарыншалар фибрилляциясынан болады; 2. Миокард инфарктісі, пайда болу себептері: а) айдалма қан көлемінің аздығынан тәж артерияларына келетін қанның жеткіліксіз болуы; б) сол жақ қарыншаның ауқымды гипертрофиясы мен коронарлық тамырлар торының арасындағы сәйкессіздік; в) сол жақ қарыншадағы қысым жоғары болатындықтан қарынша қабырғасындағы тамырлардың қысылып қалуы. Прогнозы. Декомпенсация ұзақ уақыт дамымайды. Аурудың болжамын ревматизмдік процесс пен салыстырмалы коронарлық жетіспеушілік нашарлатады, олар жүрек әлсіздігінің туындауына жағдай жасайды. Емі. Қан іркілмелі жүрек әлсіздігі бар сол жақ қарыншаның дисфункциясында жүрек гликозидтері, диуретиктер, вазодилататорлар беріледі. Рефрактерлік жүрек әлсіздігінде инотропты дәрілерді венаға жібереді. Хирургиялық ем қолданылатын жағдайлар: а) клиникалық белгілері бар қолқа сағасы стенозының ІІІ-IV дәрежесі; б) сол жақ қарынша дисфункциясы бар қолқа стенозының симптомсыз түрі. Хирургиялық емдердің ішінен баллонды вальвулопластика, жасанды механикалық протез салу операциялары қолданылады. Хирургиялық емге қарсы көрсетпелер қолқа қақпақтарының кемістігіндей. Қосарланған (күрделі) қолқа ақауы Күрделі қолқа ақауы барлық жағдайда дерлік ревматизм текті болады, сирек жағдайда оның себебі атеросклероз бен инфекциялық эндокардит болады. Күрделі қолқа ақауының жеке қолқа ақауларынан ерекшеліктері: 1) ентікпенің және өкпеде қан іркілу белгілерінің ауыр болуы; 2) қолқалық регургитацияның шеткі белгілерінің онша айқын болмауы; 3) тән белгі – қос толқынды пульс (pulsus bisferiens). Қолқа кемістігі басым болғанда диастолалық қысым төмен болады, пульстің кемістікке тән өзгерістері, рентгенологиялық тексергенде – қолқа мен сол жақ қарынша пульсациясының күшеюі, қолқа жайылмалы кеңіген. Стеноз басым болғанда жүрек тұсының қысып және жаншып ауыруы, диастолалық қысым қалыпты күйде болады, пульс онша өзгермеген. Рентгенологиялық тексергенде өрлеме қолқаның жергілікті кеңуі (стеноздан кейінгі кеңу) және оның айқын пульсациясы және қолқаның дистальды бөлігінің пульсациясының әлсірегені анықталады. Диагнозды дәлелдеуге ЭхоКГ(10 сурет), жүректі катетерлеу (жүрек қуыстарындағы қысымды өлшеу) және ангиография көмектеседі.  10-шы сурет. Қолқның біріккен ақауы. апикальды позиция. Жүректің бесқуысты позициясы. Үзіліссіз – толқынды допплер көмегімен тіркелген турбулентті ағымдар: стеноздық систолалық ағын (қысым айырмашылығы с.б 23 мм -і) және қолқа регургитациясының диастолалық ағыны (қысым айырмашылығы с.б. 117 мм -і). Емі. Негізгі емдеу әдісі – хирургиялық ем. Қолқа қақпақтарын протездеу операциясы қолданылады. Үшжармалы қақпақ кемістігі Үшжармалы қақпақ кемістігі – үшжармалы қақпақ жармаларының қабыспауы систола кезінде қанның оң жақ қарыншадан оң жақ жүрекшеге патологиялық айдалуын тудыратын жүрек ақауы. Этиологиясы. Органикалық үшжармалы қақпақ кемістігінің себептері: 1) Ревматизм қызбасы; 2) Инфекциялық эндокардит; 3) Қақпақтың жарақаттануы; 4) Үшжармалы қақпақ кемістігі мен қақпақтың оң жақ қарынша қуысына дистопиясы қоса кездесетін іштен туа болатын ақау (Эпштейн ауруы). Патоморфологиясы. Үшжармалы қақпақтың морфологиялық белгілері қосжармалы қақпақ кемістігіндегі өзгерістермен бірдей. Сонымен қатар, оң жақ жүрекше мен оң жақ қарыншаның гипертрофиясы мен дилатациясы болады. Гемодинамика. Үшжармалы қақпақ жармаларының толық қабыспауы нәтижесінде систола кезінде қанның белгілі бір бөлігі оң жақ қарынша қуысынан оң жақ жүрекшеге оралады (трикуспидальды регургитация), оның өзі оң жақ жүрекшедегі қанның көлемін көбейтеді. Оң жақ жүрекшедегі қан көлемінің көбеюі оның дилатациясы мен гипертрофиясын тудырады. Оң жақ жүрекшенің қанмен толып кетуі оң қарыншаға келіп құйылатын қан көлемін көбейтіп, өз кезегінде оң жақ қарыншаның гиперфункциясы мен гипертрофиясын тудырады. Жүректің әлсіз бөлігі болатындықтан оң жақ қарыншаның бұлшық етінің гипертрофиясы қан айналысының компенсациясын ұзақ уақыт қамтамасыз ете алмайды. Пайда болған қан іркілісі қуыс веналарына тарайды. Сонымен қатар, оң жақ жүрекшенің әлсіздігінде, ол қуыс веналарымен қосылып, бір резервуар құрайды; бұл резервуар систола кезінде керіліп, диастола кезінде толық босаңсымайды. Клиникасы. Науқас адамдардың шағымдары – ентігу, оң жақ қабырға асты мен эпигастрий маңының ауыруы, жүрек айну және тәбеттің төмендеуі. Кейін ісінулер пайда болады. Ентігу қосымша ақау (көбіне митральдық ақау) нәтижесінде кіші қан айналым шеңберінде қан іркілуіне байланысты пайда болады. Басқа шағымдар қанның үлкен қан айналысы шеңберінде іркілуімен байланысты. Қарау. Акроцианоз бен терінің сарғыш реңі венадағы қан іркілісі және бауыр функциясының бұзылуымен (бауырда қан іркілу мен фиброз тудырады) түсіндіріледі. Қанның оң жақ жүрекшеге регургитациясының (кері құйылуы) нәтижесінде қанның мойындырық веналарына оралуы мойын веналарының ісінуін және олардың систолалық пульсациясын (оң мәнді вена пульсі) тудырады. Қарағанда және пальпация кезінде айқын прекардиальдық және эпигастральдық пульсация анықталады, ол дилатациялы оң жақ қарыншаның жиырылуынан туындайды. Оң жақ қабырға астында бауырдың систолалық пульсациясы анықталады, оның пайда болу механизмі оң мәнді вена пульсінің пайда болуына ұқсас. Кейде «әткеншек симптомы» – уақыты жағынан бір-біріне сәйкес келмейтін жүрек маңы мен бауыр аймағының пульсациясы (бауыр пульсациясы оң жақ қарынша пульсациясынан қалыңқы болады), анықталады. Перкуссияда жүректің шартты тұйықтық шегі оңға ығысқан; оң жақ жүрекшенің ауқымды ұлғаюымен байланысты. Аускультацияда анықталатын симптомдар: 1) І тонның әлсіреуі; жабық қақпақтар кезеңінің болмауына байланысты пайда болады; 2) Өкпе артериясы үстіндегі ІІ тон акцентінің әлсіреуі; ол кіші қан айналым шеңберінде қан іркілісінің азаюымен байланысты; 3) Семсерше өскін түбінде естілетін, демді ішке алған кезде күшейе түсетін – систолалық шу (Риверо – Корвало симптомы); систолалық шудың күшеюі демді ішке алған кезде кеуде торы ішіндегі қысымның оң жақ жүрекше ішіндегі қысымға әсері азайып, сол себепті регургитацияның күшеюімен байланысты. Систолалық шу қан ағынының бойымен төстің оң жақ шетіне қарай тарайды. Пульс пен артериялық қысымның ақауға тән өзгерістері болмайды. Рентгенологиялық тексергенде оң жақ жүрекше мен оң жақ қарынша ұлғайған. Өкпедегі қан іркілісі онша айқын болмайды, ол бұл ақау қосылғанда өкпе артериясындағы қан қысымының төмендеуімен түсіндіріледі. ЭКГ-лық белгілері: 1) сол жақ жүрекшенің гипертрофиясы: а) V1-V2 тіркемелеріндегі Р тісшесінің оң мәнді фазасының амплитудасының өсуі, тісшенің ұшы үшкірленген; б) avF, III және ІІ тіркемелерде Р тісшесінің амплитудасы өскен, тісшенің өзі үшкірленген. 2) оң қарыншалық дилатация синдромы: а) кеуде тіркемелерінде QRS комплексінің амплитудасы төмендеген; б) V1 (V2) тіркемелерінде QRS комплексі кеңіген, жиі rSr (vSR) типтес болады; в) V2 (V3) – V6 тіркемелерінде терең S тісшесі пайда болады; г) ST аралығы төмендеген, оң жақ кеуде тіркемелерінде Т қос фазалы немесе теріс мәнді. ФКГ: а) І тон амплитудасы аласарған; б) өкпе артериясы үстіндегі ІІ тон әлсіреген; в) IV тыңдау нүктесінде анықталатын біртіндеп әлсірейтін немесе лента тәрізді систолалық шу, тынысты ішке алу биігінде күшейе түседі. ЭхоКГ-да табылатын белгілер: а) систола кезінде қарыншааралық перденің оң жақ қарыншаға қарай парадоксальды қозғалыс жасауы (қалыпты күйде қарынша аралық перде артқы жарманың систолалық қозғалысына қарсы бағытта қозғалады); б) оң жақ қарынша қуысының кеңеюі. Допплерэхокардиография қанның оң жақ қарыншадан оң жақ жүрекшеге қарай турбуленттік ағынын анықтайды. Допплерэхокардиограммадағы қанның кері ағынының ұзындығына қарап, ақаудың 4 дәрежесін ажыратады: І дәрежесі – қанның кері ағысы әрең анықталады; ІІ дәрежесі – қанның кері ағыны қақпақтан 2 см қашықтықта анықталады; ІІІ дәрежесі – регургитация ағынының ұзындығы 2 см-ден артық; IV дәрежесі – регургитация оң жүрекше қуысының үлкен ұзындығын алып жатады. Флебография: мойындырық венасы пульсациясының қисығында, егер синус ритмі сақталған болса, пресистолада биік «а» толқыны пайда болады. Даму барысы және болжамы қолайсыз, себебі ақау жүректің ревматизммен ауыр зақымдану фонында пайда болады. Ақаудың компенсациясы толық болмайды. Асцит және бауырдың кардиальдық циррозының немесе фиброзының дамуы аурудың даму барысын анағұрлым ауырлатады және болжамды төмендетеді. Трикуспидальдық кемістіктің диагнозын төмендегідей симптомдарға қарап қояды: 1) ақауға тән систолалық шу; 2) оң мәнді вена пульсі; 3) бауырдың систолалық пульсациясы. Трикуспидальдық кемістіктің екшеу диагностикасын оның функциональдық немесе органикалық тегін анықтаудан бастау керек. Функциональдық трикуспидальдық кемістікте тиімді ем жасағанда аускультациялық белгілер мен қан іркілу белгілері азаяды, органикалық ақауда қан айналысы қалыпқа келе бастағаннан бастап систолалық шу күшейе түседі. Органикалық трикуспидальдық кемістік үдемелі дамиды, емге аз көнеді. Әсіресе бұрын бар жүрек ақауына қосылған органикалық трикуспидальдық кемістік ауыр дамиды, себебі қан айналысының жетіспеушілігі үдей түседі. Үшжармалы қақпақ кемістігін кейде адгезивті перикардиттен айыра білу керек. Үшжармалы қақпақ кемістігінен ерекшелігі жабысқақ перикардит жүректің басқа ақауларымен қоса кездеспейді. Диагнозды дәлдеуге инструментальдық тексерулер (рентгенологиялық тексеру, эхокардиография) көмектеседі. Асқынулары. Үшжармалы қақпақ кемістігінің асқынуларына жатады: 1)жүрекшелердің жыбыры; б) оң жақ жүрекше қуысында тромб түзілу және өкпе артериясының тромбоэмболиясы; в) асқазан-ішек жолынан қан кету. Емі. Жүрек әлсіздігін емдеу ережелеріне сәйкес іске асырылады. Әсіресе несеп жүргізетін дәрілерге, оның ішінде альдостерон антагонистеріне (верошпирон, альдактон) көңіл аудару керек. Хирургиялық ем. Хирургиялық ем көрсетпелері: 1) айқын клиникалық белгілері бар трикуспидальды кемістіктің ІІІ-IV дәрежесі; 2) жармаларының дөрекі деформациясы бар, белгілері жоқ трикуспидальды кемістіктің ІІІ-IV дәрежесі. Қарсы көрсетпелер: 1) науқас өміріне қауіп тудыратын ауыр қосымша патология; 2) қан айналысы жетіспеушілігінің соңғы (терминальды) сатысы. Жасанды биологиялық протез салынады. Трикуспидальдық стеноз Трикуспидальдық стеноз – қанның оң жақ жүрекшеден оң жақ қарыншаға өтуіне кедергі тудыратын оң жақ жүрекше-қарынша тесігінің тарылуы. Сирек кездеседі, барлық жүре пайда болған ақаулардың 6-8% құрайды. Еркектер әйелдерге қарағанда жиірек ауырады (қатынасы 4:1). Этиологиясы. Трикуспидальдық стеноз түгел дерлік ревматизм текті болып келеді. Сирек себептеріне инфекциялық эндокардит, идиопатиялық кальциноз жатады. Өте сирек жағдайда бұл ақау іштен туа болатын ақау – Эбштейн ауруының құрамына кіреді. Гемодинамика. Оң жақ жүрекше – қарынша тесігінің тарылуына байланысты қанның оң жақ жүрекшеден оң жақ қарыншаға құйылуы қиындайды, оның өзі оң жақ жүрекше – оң жақ қарынша аралығындағы қысым айырмашылығын (градиентін) өсіреді. Оның нәтижесінде оң жақ жүрекшенің компенсаторлық гиперфункциясы мен гипертрофиясы дамиды. Бұған қарамастан оң жақ жүрекше компенсацияны ұзақ уақыт қамтамасыз ете алмайды, себебі оң жақ жүрекше бұлшық етінің жеткілікті қуаты болмайды. Оң жақ жүрекшенің миогендік дилатациясы тез бой көрсетеді және ретроградты қысым көтеріледі, үлкен қан айналысы шеңберінің веналық тамырларында қан іркілісі туындайды: цианоз, мойын веналарының ісінуі, бауырдың өсуі пайда болады. Клиникасы. Науқас адамның басты шағымдары: ентігу, эпигастрий аймағы мен оң жақ қабырға астында ауырсыну, салмақ сезіну, диспепсиялық шағымдар (іші толып кеткен сезім, кекірік). Ентігу қанның кіші қан айналымы шеңберіне аз келуіне байланысты қанның оттегімен қанығуының төмендеуінен болады. Эпигастрий аймағы мен оң жақ қабырға астының ауыруы мен бұл жерлерде салмақ сезіну бауырдың қан іркілуі себепті ұлғаюымен түсіндіріледі. Диспепсиялық шағымдар да ас қорыту ағзаларындағы қан іркілу белгілері болып табылады. Үлкен қан айналысы шеңберінде қан іркілуіне байланысты жалпы әлсіздік және еңбекке қабілетсіздік байқалады. Қарау. Цианоз бен болмашы сарғайғандық (бауыр функциясының бұзылуы) көрінеді. Мойын веналары ісінген. Асцит болған жағдайда да іш ұлғаяды, эпигастральдық солқыл (бауыр солқылы) көрінеді. Трикуспидальды стеноз басқа жүрек ақауларымен қоса кездес-кенде сол ақаудың белгілері болады. Сирек жағдайда төстің төменгі шетінде диастолалық діріл анықталады, ол қанның оң жақ жүрекшеден оң жақ қарыншаға тар тесік арқылы өтетінін көрсетеді. Перкуссияда жүректің оң жақ шетінің кеңігені анықталады (оң жақ жүрекше дилатация-сы). Аускультацияда: семсерше өскін үстінде І тон күшейген (механизмі митральдық стеноздағыдай), өкпе артериясының үстінде ІІ тонның әлсіреуі (өкпе артериясында төмен қысым), төстің төменгі шетінде демді ішке алғанда күшейе түсетін үшжармалы қақпақтың ашылу шертпесі (механизмі митральдық стеноздағыдай) естіледі. Үшжармалы стеноздың басты аускультациялық белгісі семсерше өскіннің түбінде және төстің сол жағында бесінші қабырға аралығында естілетін диастолалық шу (оның пресистолалық немесе протодиастолалық варианты). Пульс пен АҚҚ өзгермеген. Жиі жыбыр аритмиясы мен гипотония анықталады. Вена қысымы анағұрлым өскен. Рентгенологиялық тексеру оң жақ жүрекше доғасының шығып тұрғанын, қуыс веналары көлеңкесінің кеңігенін анықтайды. Басқа қақпақтардың қосымша зақымданған белгілері болуы мүмкін. ЭКГ-да: оң жақ жүрекше гипертрофиясының айқын белгілері тіркеледі: ІІ, ІІІ, avF тіркемелерінде ұшты Р тісшесінің (немесе қосұшты Р тісшесінің бірінші фазасының) амплитудасы биіктеген, V1-2 тіркемелерінде қосфазалы Р тісшесінің бірінші фазасының (оң мәнді фазасының) басым биіктігі табылады. ФКГ: а) сол жақ парастернальды сызық бойының V қабырға аралығында ерте басталып, ерте аяқталатын (І тон үстіне барып түспейді) ромб тәрізді пресистолалық шу тіркеледі; б) төстің төменгі шетінде үшжармалы қақпақтың «ашылу шертпесі» тіркеледі; в) басқа қосалқы ақаулардың белгілері. Эхокардиографиялық тексергенде анықталады: а) оң жақ жүрекше қуысы кеңіген; б) жоғарғы қуыс венасы кеңіген; в) үшжармалы қақпақ жармаларының бір-бірімен бітісуі, деформациялануы және жадағайлануы, олардың ашылу амплитудасы аласарған; г) тесік ауданының кішірейгенін допплер режимінде жұмыс жасайтын эхокардиограмма көмегімен анықтайды (қысым градиентіне қарап). Тесіктің тарылу дәрежесіне қарап, орташа (2,5-3 см2), айқын (1,5-2,5 см2), ауыр (1,5 см2 аз) стеноздар ажыратылады. Үшжармалық стеноз диагнозын төмендегі белгілерге қарап қояды: 1) трикуспидальды қақпақ үстінде естілетін диастолалық шу (тура белгі); 2) рентгенологиялық және ЭКГ-лық тексергенде оң жақ жүрекшенің ұлғаюы; 3) үлкен қан айналысы шеңберінде болатын декомпенсация синдромы (жанама белгілері). Екшеу диагнозы. Трикуспидальды стенозды үлкен қан айналым шеңберінде қан іркілісі болатын аурулардан ажырата білу керек. Митральдық және митральды – қолқалық жүрек ақаулары болмаған жағдайда оң жақ жүрекше гипертрофиясының белгілері табылса, онда трикуспидальды стеноз туралы ойлау керек. Даму барысы созылмалы, басты ауруға тәуелді болып келеді. Прогнозы: трикуспидальдық стеноз үдей түскенде болжамы нашарлайды; оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілері пайда болады. Емі. Консервативтік ем – оңқарыншалық жүрек әлсіздігінің емі: диуретиктер, веноздық вазодилататорлар қолдану. Хирургиялық ем. Көрсетпелері: 1) ауыр клиникалық белгілері бар ІІІ дәрежелі стеноз; 2) басқа ауруларға байланысты жүрекке операция жасау керектігіндегі ІІ дәрежелі стеноз. Қарсы көрсетпелері: а) науқас адам өміріне қауіп төндіретін ауыр қосымша патология; б) қан айналысы жетіспеушілігінің соңғы (терминальдық) сатысы. Методтары: ашық комиссуротомия немесе баллонды вальвулопластика (қақпақ сақталған болса), протез салу (басқа жағдайларда). Іштен туа болатын жүрек ақаулары Іштен туа болатын жүрек ақаулары (ІТА) – жүрек-тамыр жүйесінің эмбриональдық дамуының бұзылысына байланысты оның құрылымы мен (немесе) функциясында болатын ауытқулар. Жүректің көптеген іштен туа болатын ақаулары не табиғи тесіктердің тарылуы (стеноздар) немесе жүректің әр түрлі коллатеральдарының арасындағы байланыстар (шунттар) немесе осы өзгерістердің қосарласа кездесуі болып табылады. ІТА жиілігі жүректің барлық ауруларының 1% құрайды. ІТА 70 жақын түрі бар, бірақ олардың ішінде ересек адамдарда жиі кездесетіндері: жүрекшеаралық перде кемістігі (барлық ІТА-ң 45%), қарыншааралық перденің кемістігі (30%), өкпе артериясының стенозы (15%), ашық артериялық түтік (5%), қолқа коарктациясы (3%), Фалло тетрадасы (2%). Емделмеген ІТА-да өлім 30-80% жағдайда кездеседі, көбіне ауру адам бала кезінде өледі. Этиологиясы. ІТА бір этиологиялық факторы болмайды, олар генетикалық және сыртқы орта факторларының өзара әрекеттестігінің нәтижесінде пайда болады. Ауру аутосомды-рецессивті типті тұқым қуалайды, сирек доминантты типті тұқым қуалайды. Жиі іштен туа болатын жүрек ақаулары іш қуысында даму кезінде вирустық инфекция (қызамық, грипп, эпидемиялық паротит) нәтижесінде пайда болады. ІТА себебі интоксикация (алкоголь т.б.), сәбидің анасының организміндегі әр түрлі метаболизм өзгеріс-тері (қант диабеті) болуы мүмкін. Көбіне этиологиялық фактор белгісіз болып қалады. Классификациясы. ІТА қолдануға ең ыңғайлы классификациясы болып табылатыны – оларды өкпедегі қан айналысына қарап жіктеу болып табылады. Оған сәйкес іштен туа болатын «ақ» және «көк» ақаулар болады (29-кесте). 29-кесте «Ақ ақаулар»
Жүрекшеаралық перде кемістігі Жүрекшеаралық перде кемістігі (ЖАПК) – жүрекше аралық пердедегі тесік арқылы оң жақ және сол жақ жүрекшелердің қатысып тұруы. Патоморфологиясы. Ақау көбіне сопақша шұңқыр аймағында орналасады (70%), көп болып келеді (ostium primum). Ақаудың жоғарғы қуыс венасының сағасы мен синус түйіні тұсында болуы да мүмкін (sinus venosus). Гемодинамика. Сол жақ жүрекше қуысындағы қысым (сол жақ жүрекше қуысындағы қысым с.б. 9 мм тең, оң жақ жүрекше қуысындағы қысым с.б. 5 мм тең) оң жақ жүрекше қуысындағы қысымнан жоғары болатындықтан қан сол жақ жүрекшеден оң жақ жүрекшеге құйылады. Оң жақ жүрекше мен оң жақ қарынша дилатациясы мен гипертрофиясы дамиды. Шунттың ұзақ болуы не өкпе артериясының гипертензиясын (сирек болады), не өкпе артериясының «шартты» стенозын (өкпе артериясына құйылатын қан көбейетіндіктен) тудырады. Мұның өзі қанның оңнан – солға құйылуына (өте сирек) әкеліп соқтырады, артериялық гипоксия дамиды. Жүрек қызметінің декомпенсациясы оңқарыншалық жетіспеушілік түрінде бой көрсетеді. Клиникасы. Науқас адамның басты шағымдары – күш түскенде ентігу, жүрек соғу, сирек қан қақыру. Пневмониямен жиі ауыруға бейімділік болады. Жалпы дененің кем дамығаны көрінеді. Алдымен терінің қуқыл тартуы, кейін тұрақты цианоз пайда болады. Жүрек солқылы мен жүрек томпағы көрінеді. Сирек «гиппократ саусақтары» болады. Жүрек шектері оңға ығысқан. Өкпе артериясы үстінде ІІ тонның акценті мен оның жарықшақтанғаны, төстің сол жақ шетінің екінші – үшінші қабырға аралығында І тонның жарықшақтанғаны (атриовентрикулярлық қақпақтардың бір мезгілде жабылмауы) және систолалық шу естіледі. ЭКГ-да анықталатын белгілер: 1) Оң жақ жүрекше мен оң жақ қарынша гипертрофиясының белгілері; 2) Гис будасының оң жақ сабағының толық емес блокадасы. ФКГ-да болатын белгілер: 1) Өкпе артериясы үстінде ІІ тон амплитудасының биіктеуі мен оның екіге бөлінуі; 2) Төстің сол жақ шетіндегі екінші – үшінші қабырға аралығында систолалық шу тіркеледі. Рентгенологиялық белгілер: 1) Оң жақ қарынша мен оң жақ жүрекшенің үлкеюі; 2) Өкпе артериясы конусының шығыңқы болуына байланысты «жүрек мықынының» жадағайлануы; 3) Өкпедегі қан тамырлары суретінің күшеюі; 4) «Өкпе түбірінің биі» симптомы (қан құйылуы көбейіп, өкпе артериясындағы қан ағысы күшейетіндіктен пульсацияның күшеюі). Жүрек катетеризациясының көмегімен анықталатын белгілер: 1) өкпе артериясының гипертензиясы; 2) оң жақ жүрекше қанының оттегімен қанығуының жоғарылауы. Ангиография тәсілімен анықталатын белгілер: 1) Оң жақ жүрекшедегі контраст заттың сол жақ жүрекшеден келіп құйылатын қанмен сұйытылуы; 2) Сол жақ жүрекшедегі контраст заттың қан ағынымен қайта келіп құйылатынына байла- нысты оң жүрекшенің екінші рет контрасттылануы. ЭхоКГ көмегімен анықталатын белгілер: (11 сурет) а) өкпе артериясының гипертензиясында жүректің оң жақ бөліктерінің гипертрофиясы мен дилатациясы; б) допплерлік – эхокардиография және В – режимде жұмыс жасайтын Эхо-КГ-да ЖАПК көрінеді; в) бір жүрекшеден екінші жүрекшеге айдалатын қан көлемі мен өкпе артериясындағы қан ағысының жүйелі қан ағысына қатынасын (Qp/Qs) анықтайды.  11 – ші сурет. Жүрекшелераралық перде кемістігі. Эхо КГ, апикальды позиция: жүректің төрт қуысты позициясы. Жүрекшелераралық перденің орта бөлігінде эхо - дабылдың үзілісі (кемістігі) тіркелген. Жүректің оң жақ қуыстары кеңіген. RA – оң жақ жүрекше, RV – оң жақ қарынша, LA – сол жақ жүрекше, LV – сол жақ қарынша. Диагнозы төмендегі белгілерге қарап қойылады: 1) тән аускультациялық белгілер; 2) рентгенологиялық және ЭхоКГ-лық белгілер; 3) ЭКГ: оң жақ сабақ блокадасы. ЖАПК митральдық стеноздан, созылмалы өкпе-текті жүректен айыра білу керек. Митральдық стеноздан ажыратуда шешуші рольді ЭхоКГ атқарады. Өкпе-текті жүректен ажырату үшін мұқият анамнезді жинау керек және аурудың басқа белгілерін мұқият анықтау керек. Даму барысы. Екінші ретті жүрекшеаралық перденің даму барысы бірінші ретті ЖАПК даму барысына қарағанда жайлылау болады. Емі. Дәрімен емдеу және хирургиялық ем қолданылады. Дәрімен емдеу жүрек әлсіздігінде және басқа патологиялық күйлерде қолданылады. Негізгі емдеу тәсілі – хирургиялық ем. Хирургиялық ем көрсетпелері: Ostium primum типті кемістік, ostium secundum типті ауқымды кемістік, Qp/Qs 1,5 болуы. Қарсы көрсетпелер: 1) Науқас адам өміріне қауіп тудыратын ауыр қосымша аурулар; 2) Қан айналысы жетіспеушілігінің соңғы сатысы; 3) Қайтымсыз өкпе артериясының гипертензиясы, жалпы өкпе артериясы кедергісінің жалпы перифериялық тамыр кедергісіне қатынасы 0,9 және одан да жоғары болуы. Қарыншааралық перде кемістігі Қарыншааралық перде кемістігі (ҚАПҚ) – қарыншааралық пердеде тесік болуы нәтижесінде қарыншалар арасында байланыстың болуы. Патоморфологиясы. Кемістік қарыншааралық перденің жарғақша (мембраналық) бөлігінде (барлық кемістіктің 75-80%), бұлшық ет бөлігінде (10%), оң жақ қарыншадан шығар жолда (5%), оң жақ қарыншаға келер жолда (15%) орналасады. Қарыншааралық перденің (қалқаның) бұлшық ет бөлігінде орналасатын варианты Толочинов – Роже ауруы деп аталады. Гемодинамика. Қанның сол жақтан оң жаққа қарай айдалуы өкпе артериясының гипертензиясы мен оң жақ қарыншаның гипертрофиясын тудырады. Сол жақ қарыншаға келетін қан көлемі арқылы түсетін күш оның гипертрофиясын тудырады. Басты гемодинамикалық өзгерістер қан айналысының кіші шеңберінде болады, онда қан іркілісінің белгілері пайда болады. Клиникасы. Шағымдар: тез шаршау, күш түскенде болатын жүрек соғу мен ентігу. Анамнезде пневмония жиі болады. Дене дамуының жалпы кемістігі көрінеді. Тері қуқыл тартқан. Қарағанда Харрисон жүлгелері – кеуде торының алдыңғы бетінде көлденең басыңқы жүлгелер (созылмалы ентігу салдары), саусақтардың дауылпаз таяқшаларына ұқсауы, жүрек томпағы көрінеді. Төстің сол жақ шетінің ІІІ және IV қабырға аралықтарында систолалық діріл анықталады. Жүрек шектері екі жаққа қарай өскен, бірақ оң жаққа басым өскен. Төстің сол жақ шетінің үшінші – төртінші қабырға аралығында дөрекі систолалық шу естіледі, ол төстің оң шетіне және жауырын аралық кеңістікке тарайды. Өкпе артериясының үстінде ІІ тонның акценті естіледі. Ақаудың соңғы сатыларында үшінші тыңдау нүктесінде диастолалық шу (өкпе артериясы қақпақтарының шартты кемістігі) және жүрек ұшы тұсында диастолалық шу (қанның келуі көбейетіндіктен туындайтын шартты митральдық стеноз) естіледі. ЭКГ-да: оң жақ қарынша гипертрофиясының белгілері басым екі қарыншалық гипер-трофия белгілері және сол жақ жүрекше гипертрофиясының белгілері болады. ФКГ-да: 1) төстің сол жақ шетіндегі үшінші – төртінші қабырға аралығында күшті систолалық шу тіркеледі; 2) өкпе артериясының үстінде ІІ тон акценті тіркеледі. Катетерлеу көмегімен табылатын белгілер: 1) оң жақ қарынша мен өкпе артериясынан алынған қанда оң жақ жүрекшеден алынған қанмен салыстырғанда оттегінің мөлшері 1-2% көп; 2) өкпе артериясындағы қысым көтерілген. Ангиография көмегімен анықталатын белгілер: 1) оң жақ қарыншаның ішіне контраст зат жіберілген қаны сол жақ қарыншадан келетін қанмен сұйылады (контрастыны жуып жіберу симптомы); 2) оң жақ қарыншаның қайтадан контрастылануы яғни оған контрастты заттың қарынша-аралық перде кемістігі арқылы сол жақ қарыншадағы қанмен қайтадан енуі. Рентгенологиялық тексергенде өкпе артериясының гипертензиясы болмаған жағдайда анықталатын белгілер: 1) сол жақ қарынша мен сол жақ жүрекшенің үлкеюі; 2) өкпе артериясының үлкеюі; 3) өкпенің тамыр суретінің күшеюі. Өкпе артериясының гипертензиясы күшейгенде өкпе алаңының шетіндегі тамыр суреті көмескіленеді және жүректің оң жақ бөлігінің дилатациясы көрінеді. ЭхоКГ (12-13 суреттер) кемістікті – қарынша аралық пердеден келетін эхосигналдың болмайтынын, жүрек бөліктерінің гипертрофиясы мен дилатациясын көруге, ал допплер режиміндегі ЭхоКГ – кемістік арқылы болатын турбуленттік қан ағысын көруге мүмкіндік береді. Бұл көрсеткіштерден басқа оң жақ қарыншадағы систолалық қысым, қанды сол қарыншадан оң қарыншаға айдау дәрежесі, Qp/Qs анықталады.  12-ші сурет. Қарыншалараралық перде кемістігі. ЭхоКГ, парастернальдық позиция. Жүректің ұзын өсі. Қарыншааралық перденің жоғарғы үштен бір бөлігінің аймағында эходабылдың үзілісі тіркелген.  13-ші сурет. Қарыншааралық перде кемістігі. ЭхоКГ, апикальды позиция. Жүректің төртқуысты позициясы. Қарыншааралық перденің жоғарғы үштен бір бөлігінің аймағында мөлшері 1,54 см эходабылдың үзілісі тіркелген. Қарыншааралық перденің диагнозын төмендегі белгілерге қарап қояды: а) ақауға тән аускультациялық белгілер б) рентгенологиялық, ЭКГ- тексерулердің, ЭхоКГ-ң және ангиографияның мәліметтері. Қарыншааралық перде кемістігін жүрекшеаралық перде кемістігінен, ашық артериялық түтіктен, митральдық кемістіктен айыра білу керек. Барлық жағдайда ақаудың диагнозын ЭхоКГ, жүректі катетерлеудің және ангиография-ның көмегімен дәлдейді. Аурудың даму барысы мен болжамы өкпе артериясындағы қысымның мөлшеріне тәуелді болады. Асқынулары. ҚАПК болатын асқынулар: 1) Эйзенменгер синдромының қалыптасуы (қанның оңнан солға құйылуы, созылмалы гипоксемияның фонындағы ауыр өкпе артериясындағы гипертензия); 2) инфекциялық эндокардит; 3) жүрек әлсіздігі. Емі. Кіші қан айналысындағы қанның іркілуін және оң қарыншалық жүрек әлсіздігін емдеуде вазодилататорлар мен диуретиктер қолданылады. Ересек адамдарда Qp/Qs қатынасы 1,5 және одан жоғары болса, хирургиялық ем қолданылады. Қарсы көрсетпелер ЖАПК-дегі қарсы көрсетпелермен бірдей. | ||||||||