Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит
 Скачать 6.33 Mb.
|
Жүре пайда болатын жүрек ақауларыҚанның патологиялық ағысын тудыратын және/немесе қалыпты қан ағысына кедергі тудыратын жүректің қақпақтар аппаратында, жүрекшелер мен қарыншаларда және жақын орналасқан тамырларда, іш қуысында даму кезеңінен кейін пайда болатын өзгерістерді жүректің жүре пайда болатын ақаулары деп атайды. Жүре пайда болатын жүректің ақаулары тұрғындардың 0,5-1% кездеседі, бұл ақаулар жүректің органикалық ауруларының 20-25% құрайды және жүрек ауруларының ішінде жиілігі жағынан артериялық гипертензия мен ЖИА-нан кейінгі үшінші орынды алады. Жүре пайда болатын ақаулардың түрлері: 1. Қарапайым ақаулар жекеленген жүрек қақпағының кемістігі немесе жүрек тесігінің тарылуы (стенозы). 2. Күрделі (қосарланған) жүрек ақауы – тесіктің стенозы мен оны жауып тұрған қақпақ-тың кемістігі. 3. Құрама ақаулар – бір мезгілде бірнеше қақпақтық аппаратының зақымдануы. Жүре пайда болатын жүрек ақауларының ең жиі себептері – ревматизмдік және инфекциялық эндокардиттер, жүректің қақпақ аппаратының мерездік және атеросклероздық зақымдануы, дәнекер тінінің жайылмалы аурулары мен кеуде жарақаты. Ақаудың қалыптасуы мен онда болатын гемодинамикалық өзгерістер ақау себептеріне тәуелсіз бір типті дамиды. Жүрек ақауы қалыптасқанда жүректің белгілі бір бөлігіне шамадан тыс күш түседі. Тесік стенозы қан ағысына кедергі тудырады және жүректің тарылған тесігінің алдында орналасқан бөлігіне қысым (кедергі) түрінде күш түсіреді. Қақпақтың кемістігі жүректің кейбір қуысына құйылатын қан көлемінің көбеюі түрінде күш түсіреді, себебі жүректің осы қуысындағы қанға систола немесе диастола кезіндегі регургитация нәтижесінде құйылатын қан көлемі қосылады. Жүректің қосарланған ақауында жүрекке қосарланған күш түседі. Шамадан тыс күш түсу күш түскен бөліктің гиперфункциясын тудырады, оның өзі компенсацияның маңызды механизмі болып есептелетін осы бөліктің гипертрофиясын тудырады. Көлемдік асыра күш түсу (қан көлемінің көбеюі арқылы түсетін күш) жүректің зақымданған бөлігінің гипертрофиясымен бірге дилатациясын (тоногендік) тудырады, тоногендік дилатация да компенсаторлық функция орындайды. Компенсаторлық механизмдер шамасы келгенше ұзаққа созылады. Бірақ уақыт өте бұл механизмдер сарқылады, ол кезде Старлинг механизмін қамтамасыз етпейтін миогендік дилатация орын алады. Компенсация механизмдері бұзылады: жүректің зақымданған бөліктеріндегі жүрек ішілік гемодинамика бұзылады, кейін регионарлық гемодинамика бұзылып, қалыптасқан жүрек ақауының түріне қарай кіші немесе үлкен қан айналысы шеңберлерінде қан іркілісі пайда болады, ең соңында жүйелі қан айналысы бұзылады. Жүрек ақауларының клиникалық көрінісі төменгі синдромдардан тұрады: 1) Жүрек қақпақтарының зақымдану синдромы. 2) Басты себеп аурудың клиникасы. 3) Регионарлық қан айналысы бұзылуы (кіші немесе үлкен қан айналысы шеңберінде қан іркілуі). 4) Гемодинамиканың жүйелі бұзылу белгілері. 5) Жүрек ақауларының басқа асқынулары. Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: а) жүре пайда болған жүрек ақауының себебін; б) ақаудың түрін; в) асқынуларды. Диагнозды тұжырымдаудың мысалдары: 1. Жүректің созылмалы ревматизм ауруы. Стенозы басым күрделі митральды ақау. Ж ІІ Б. Жыбыр аритмиясы. 2. Бірінші ретті стафилококтік эндокардит, жедел даму барысы. Қолқа қақпақтарының кемістігі. Ж І. Уақытша еңбекке жарамсыздық жүре болған жүрек ақауының себептеріне, жүрек әлсіздігінің дәрежесіне және жүрек аритмиясы мен блокадасының бар – жоғына тәуелді болады. Операцияны қажет қылатын науқастар операцияға дейінгі және операциядан кейінгі 2-4 ай ішінде еңбекке қабілетсіз болып танылады. МӘСК-на науқас адамды созылмалы жүрек әлсіздігінің сатысын, басқа асқынулардың бар – жоғын және ауру адамның кәсіби іс-әрекетінің ерекшеліктерін ескере отырып жолдайды. Созылмалы жүрек әлсіздігінің 2-функциональдық класында науқас адамның көбі ІІ топ мүгедегі болып танылады. Бұл жағдайға тек ой қызметінің адамдары жатпайды. Диспансерлеу. Учаскелік терапевт жүректің қақпақтарының ақаулары бар адамды диспансерлік есепке алады. Бұл науқастарды ревматологтар да бақылап тұрады. Жыл ішінде қарау жиілігі 4 рет. Митральдық қақпақ кемістігіМитральдық қақпақ кемістігі немесе митральдық кемістік – қарыншалар систоласы кезінде сол жақ атриовентрикулярлық қақпақтың қанның сол жақ қарыншадан сол жақ жүрекшеге қайта құйылуына кедергі тудыра алмайтын қабілетімен сипатталатын жүрек ақауы. Қанның сол жақ қарыншадан сол жақ жүрекшеге қайта құйылуы (митральдық регургитация) митральдық қақпақтың органикалық және функциональдық кемістігінің нәтижесінде туындайды. Митральдық қақпақтың органикалық кемістігі қақпақ аппаратының морфологиялық, құрылымдық өзгерістеріне байланысты пайда болады. Функциональдық кемістік қақпақтың жармаларының өзгермеген күйінде митральдық комплекстің (фиброзды сақинаның, хордалардың, емізікше еттердің) күрделі қызметінің бұзылуынан пайда болады. Митральдық қақпақтың функциональдық кемістігі басқаша шартты кемістік деп аталады, оның себептері – сол жақ қарынша қуысы мен фиброздық сақинаның өте кеңуі, митральдық қақпақ пролапсы, ишемия мен кардиосклероз нәтижесінде пайда болатын емізек еттерінің дисфункциясы, қақпақ сақинасының кальцинозы және т.б. Митральдық қақпақтың органикалық кемістігі жүректің нағыз ақауы болып табылады, сондықтан жүрек ақаулары туралы сөз болғанда қақпақтың осы ақауын есте ұстайды. Митральдық кемістік жиі жүректің басқа ақауларымен (митральдық стеноз т.б.) қоса кездеседі, таза күйінде митральдық кемістік сирек кездеседі (2-5%). Этиологиясы. Митральдық қақпақ кемістігінің ең жиі себебі болып жүректің созылмалы ревматизм ауруы табылады (75% дейін). Сирегірек кездесетін митральдық кемістіктің басқа себептері – атеросклероз, инфекциялық эндокардит, дәнекер тінінің жайылмалы аурулары (ЖҚЖ, ЖСД, дерматомиозит, ревматоидтық артриттің висцеральдық түрі), кеуде торының жарақаты, іштен туа болатын түрі. Патоморфологиясы. Митральдық кемістікке тән патоморфологиялық өзгерістер: а) қақпақ жармаларының қозғалыссыздығы, бүрісуі және деформациялануы себепті қақпақ шеттерінің толық қабыспауы; б) қақпа жармаларын ұстап тұратын сіңір жіпшелерінің қысқаруы мен қалыңдауы; в) митральдық сақинаның қабыну себепті тыртықты өзгерістері; г) сол жақ қарынша мен фиброзды сақинаның мүмкін кеңеюі. Гемодинамика. Митральдық қақпақ жармаларының толық қабыспауының нәтижесінде систола кезінде қанның белгілі бір бөлігі сол жақ қарыншадан сол жақ жүрекшеге оралады (митральдық регургитция). Мұның өзі сол жақ жүрекшенің қалыпты күймен салыстырғанда қанмен толуын көбейтеді. Бұған жауап ретінде сол жақ жүрекшенің тоногендік дилатациясы мен гипертрофиясы дамиды. Сол жақ жүрекшенің қанмен толуының көбеюі сол жақ қарыншаға келетін қан көлемін көбейтеді, мұның нәтижесінде сол жақ қарыншаның дилатациясы мен гипертрофиясы дамиды. Сол жақ қарыншаға көрсетілетін кедергі көп болмайтындықтан сол жақ қарыншаның дилатациясы оның гипертрофиясынан басымдау болады. Өте қуатты сол жақ қарынша ұзақ уақыт компенсация күйін қамтамасыз етеді. Кейін сол жақ жүрекше әлсірегенде оның қуысындағы қысым көтеріліп, ретроградты түрде өкпе веналарына тарайды. Пассивті өкпе гипертензиясы (веноздық, посткапиллярлық) туындайды. Бірақ өкпе артериясында өте жоғары қан қысымы көтерілмейді (веноздық гипертензия), сондықтан оң жақ қарыншаның гиперфункциясы мен гипертрофиясы онша жоғары дәрежеге жетпейді. Бірақ бұған қарамастан ревматизм қызбасының жиі қайталауы мен сол жақ қарынша миокардының жиырылу функциясының әлсіреуі және кіші қан айналым шеңберінде қан іркілу құбылысының өсуі оң жақ қарынша миокардының зақымдануын және үлкен қан айналысы шеңберінде қан іркілісінің пайда болуын тудырады. Клиникасы. Митральдық кемістіктің клиникасы жүрек қызметінің компенсациясына байланысты көрініс береді. Ақаудың алғашқы белгілері сол жақ қарынша әлсіреп, өкпеде қан іркілісі орын алған кезде пайда болады. Алғашында науқас адам денеге күш түскенде ентігу мен жүректің соғатынына шағым айтады. Қан іркілісі күшейген сайын ентігу тыныш күйде байқалатын болады. Кейде тұншығу ұстамасы байқалады. Өкпеде созылмалы қан іркілісі болған жағдайда жөтел пайда болады, әуелі құрғақ жөтел, кейін аз қақырық бөлінетін, кейде қанды қақырық бөлінетін жөтел байқалады. Оң қарыншалық жүрек әлсіздігі қосылғанда ісіну және бауырдың глиссон капсуласының керілу белгілері бой көрсетеді. Қарау. Науқас адамның сырт пішінінде онша өзгерістер болмайды. Сирек facies mitralis байқалады. Сол жақ қарынша гипертрофиясы мен дилатациясы нәтижесінде күшейген, жайылмалы, аздап солға қарай ығысқан жүрек ұшының солқылы анықталады. Кейде жүрек томпағы (сол жақ қарыншаның айқын гипертрофиясының белгісі) және эпигастрий аймағының солқылы (оң жақ қарынша гипертрофиясының салдары) көрінеді. Перкуссияда жүректің шартты тұйықтығының солға қарай ығысуы (сол жақ қарынша дилатациясы мен гипертрофиясы), жоғары (сол жақ жүрекшенің дилатациясы мен гипертрофиясы) және оңға (оң жақ қарыншаның дилатациясы мен гипертрофиясы) ығысуы анықталады. Аускультация. Естілетін симптомдар: «Жабық қақпақтар кезеңі» болмайтындықтан жүрек ұшында І тонның әлсіреуі немесе жойылып кетуі; өкпе артериясындағы гипертензияға байланысты өкпе артериясы үстінде ІІ тонның акценті және оның жарықшақтануы; жүрек ұшында ІІІ тонның пайда болуы; ол қанға тез толу фазасында сол жақ жүрекшеден келетін көлемі көбейген қанның сол жақ қарынша қабырғасының күшейген дірілін тудыратынына байланысты туындайды; жүрек ұшында систолалық шудың естілуі, ол сол жақ қарыншадан сол жақ жүрекшеге систола кезінде өтетін қанның толық қабыспаған қақпақ жармалары тұсындағы тар тесіктен өтер кездегі үйірілуінен туындайды. Шу жоғары қарай тарайды (қан ағыны бойымен) және сол жақ қолтық астына қарай (сол жақ қарыншаның гипертрофияланған бұлшық етінің бойымен) тарайды. Пульс пен артериялық қан қысымы өзгермеген. Рентгенологиялық тексергенде тура проекцияда сол жақ жүрекшенің үлкейгені, жүрек мықынының жадағайланғаны, кейде оның шығыңқы түрі көрінеді. Көлемді регургитация болса, «иін ағаш феномені» көрінеді – қарыншалар систоласы кезінде сол жақ жүрекшенің кеңуі. Кеуде торының қия проекциясында өңештің үлкен радиус доғасы (6 см көп) бойымен ауытқуы, оң жақ қарынша гипертрофиясы және өкпе суретінің күшейгені көрінеді. ЭКГ: сол жақ жүрекшенің, сол жақ қарыншаның және оң жақ қарыншаның гипертрофиясының белгілері анықталады. ФКГ-да анықталатын белгілер: 1) І тон амплитудасының төмендеуі; 2) жүректің ІІІ тоны. ІІ және ІІІ тон арасындағы аралық 0,12 с кем болмауы керек; 3) І тоннан кейін бірден басталып, біртіндеп төмендейтін систолалық шу; 4) Q – І тон аралығы 0,07-0,08 с дейін ұзаруы мүмкін (қалыпты жағдайда 0,04-0,06 с), себебі – сол жақ жүрекшедегі қысымның көтерілуі. ЭхоКГ-да митральдық кемістіктің тура және жанама белгілерін ажыратады. І топ белгілеріне алдыңғы және артқы жармалардың қозғалысында дискорданттылық болу, алдыңғы жарма қозғалысының жылдамдығының артуы (қалыпты күймен салыс-тырғанда), алдыңғы жарманың фиброз белгілері (кейде кальциноз да болады) жатады. Жанама белгілері болып табылатындар: сол жақ жүрекше мөлшерінің және сол жақ қарыншаның диастолалық мөлшерлерінің өсуі, қарыншааралық перденің жиырылу амплитудасының ұлғаюы. Допплер – эхокардиографияда сол жақ жүрекше қуысында турбуленттік систолалық ағын көрінеді. Сонымен қатар, митральдық регургитацияның үш дәрежесін анықтауға болады: болмашы регургитация (< 30%), орташа регургитация (30-50%) және ауыр регургитация (> 50%). Даму барысы. Митральдық кемістіктің даму барысын үш кезеңге бөледі: І кезең – сол жақ жүрекше мен сол жақ қарыншаның күшті қызметінің нәтижесінде қақпақ кемістігіндегі компенсацияның сақталуы; ІІ кезең – «пассивті» (веналық) өкпе гипертензиясының дамуы, оның нәтижесінде кіші қан айналым шеңберінде қан қозғалысы бұзылып, ентігудің, жөтелдің, кейде қан қақыру мен тұншықпа ұстамасының бой көрсетуі; ІІІ кезең – оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің дамуы. Прогнозы. Қан айналысының бұзылысы болмаса науқас адам еңбекке қабілеттілікті ұзақ сақтайды. Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Митральдық кемістіктің барлық белгілері тура және жанама белгілер болып бөлінеді. Тура белгілеріне жататындар: 1) жүрек ұшы тұсында естілетін систолалық шу; 2) І тонның әлсіреуі және жүректің ІІІ тонының пайда болуы; 3) сол жақ жүрекше ішіндегі турбулентті систолалық ағын (допплер – ЭхоКГ көмегімен анықталады); 4) қарыншалар систоласы кезіндегі митральдық қақпақ жармалары қозғалысының дискорданттығы. Жанама белгілері: 1) сол жақ қарыншаның үлкеюі; 2) сол жақ жүрекшенің үлкеюі. Қосжарма қақпақ кемістігін клиникасында систолалық шу болатын аурулардан айыра білу керек. Қолқа стенозында болатын шудың ең күшті естілетін орны – төстің оң жақ шетіндегі ІІ қабырға аралығы, ерекшелігі – шудың мойын тамырларына тарайтыны. Үшжармалы қақпақ кемістігінде болатын систолалық шу төстің оң жақ шетіне қарай тарайды және демді ішке алғанда күшейе түседі (Риверо – Корвалло симптомы). Митральдық қақпақ пролапсының (иіліп кетуі) диагнозы митральдық кемістікте болмайтын төмендегідей симптомдарға қарап қойылады: І тон өзгермеген; І және ІІ тонмен қатар систола кезінде қосымша тон (шертпе тон) естіледі (систолалық дыбыс), одан кейін қысқа систолалық шу естіледі. Бірақ митральдық қақпақ пролапсының диагнозын қоюда маңызды ролді эхокардиографиялық және допплер – эхокардиографиялық тексеру атқарады. Сол жақ қарынша мен сол жақ жүрекшенің кеңуінің нәтижесінде пайда болатын митральдық қақпақтың шартты кемістігінде естілетін систолалық шу ауаны үрген дыбысқа ұқсас болады және ол систоланың бір ғана бөлігін қамтиды. Анағұрлым үлкейген сол жақ қарынша мен болмашы үлкейген сол жақ жүрекшенің арасында сәйкессіздік болады. Онымен қатар, аурудың клиникасында себеп аурудың белгілері мен қан айналысы бұзылысының айқын белгілері болады. Емі. Ақауды емдейтін арнайы әдістер жоқ. Қан айналысы жетіспеушілігін, ревматизм қызбасын (немесе инфекциялық эндокардитті) жалпы қолданылатын емдермен емдейді. Шешуші көмекті зақымданған қақпақты протезбен (жасанды немесе биологиялық) алмастыру операциясы береді. Операция жасау көрсетпелері: 1) Ауыр митральдық кемістік, оның белгісіз дамуы немесе ІІ функциональдық класс, егер сол жақ қарыншаның соңғы диастолалық көлемі (СДК) 40 мм жоғары болуы немесе соңғы диастолалық индекстің (СДИ) 40 мл/м2 жоғары болуы (СДИ = сол жақ қарыншаның СДК / дене бетінің ауданы); немесе сол жақ қарыншадан қан фракциясының 55-60% төмен болуы. 2) Ауыр митральдық кемістік, ІІІ-IV ФК. 3) Ауыр симптомсыз митральдық кемістікпен қоса өкпе артериясының ауыр гипертензиясы. Қарсы көрсетпелер: 1) Науқастың өміріне қауіп төндіретін ауыр қосымша патология. 2) Қан айналысы жетіспеушілігінің соңғы (терминальды) сатысы. Жедел митральдық кемістік Миокард инфарктісінде кездесетін емізікше еттердің жыртылуы мен дисфункциясында, инфекциялық эндокардит нәтижесінде қақпақ жармаларының зақымдануының, жарақаттық немесе хирургиялық емнің (митральдық вальвулопластика) нәтижесінде туындайды. Жедел митральдық кемістікте сол қарыншалық жүрек әлсіздігі (өкпе шеменінің) белгілері, артериялық гипотензия, жүрекшелер фибрилляциясының ұстамасы (сирек жүрекшелік экстрасистолия) кенеттен көрініс береді. Емі: 1) Вазодилататорлар (натрий нитропрусиді немесе ААФ ингибиторлары) және диуретиктер венаға егіледі; 2) Артерия ішілік баллонды контурпульсация жасалады. Митральдық стеноз Митральдық стеноз – сол жақ жүрекшенің систоласы кезінде қанның оның ішінен сол жақ қарыншаға физиологиялық құйылуына кедергі тудыратын сол жақ жүрекше-қарынша тесігінің тарылуы. Митральдық стеноз тұрғындардың 0,05-0,08% кездеседі. Митральдық стеноздың 40% жеке ақау түрінде кездеседі. Әйелдерде митральдық стеноз еркектермен салыстырғанда жиірек кездеседі (2:1 – 3:1). Этиологиясы. Практикалық тұрғыдан митральдық стеноз барлық жағдайда ревматизм қызбасының салдарынан дамиды. Өте сирек жағдайда митральдық стеноз инфекциялық эндокардиттің нәтижесі немесе іштен туа болған ақау болып келеді. Оның соңғы түрі жүрекшеаралық перде кемістігімен қоса кездеседі (Люттембаше синдромы, барлық ақаудың 0,4% қамтиды), өте ауыр дамиды және науқас адамдар ересек жасқа жетпейді. Сол жақ атриовентрикуляр тесігі тарылуының өте сирек себептері сол жақ жүрекшенің миксомасы немесе үлкен тромбысы болуы мүмкін. Жүректің бұл ақауының сирек себебіне митральдық қақпақтың атеросклероздық (идиопатиялық) кальцинозы да жатады. Патоморфологиясы. Ревматизмдік вальвулитте сол жақ атриовентрикуляр тесігі қақпақ жармаларының немесе сіңір жіпшелерінің бір – бірімен бітісуінің нәтижесінде тарылады; кейде қақпақ жармаларының және сіңір жіпшелерінің бір – бірімен бітісуі қатар жүреді (біреуі басым болып келеді). «Таза» митральдық стенозда сол жақ қарынша үлкеймеген, оң жақ қарыншаның гипертрофиясы болады. Сол жақ жүрекшенің көлемі (қалыпты күйде 50-60 мл) анағұрлым ұлғайған, бұлшық еті 5 мм дейін қалыңдаған, кей жерлері жұқарған. Сол жақ жүрекше қуысында жиі тромбтар табылады. Гемодинамика. Сол жақ атриовентрикуляр тесігі тарылғанда («бірінші бөгет») сол жақ жүрекше қуысындағы қысым көтеріледі (қалыпты күйдегі с.б. 5 мм-нен 20-25 мм-не дейін), сол жақ жүрекшенің систоласы ұзарады және оның миокарды гипертрофияға ұшырайды. Мұндай компенсаторлық механизмдер ақаудың алғашқы кезінде қанның тарылған атриовентрикуляр тесігі арқылы өтуін жеңілдетеді. Тесік ауданының (қалыпты күйде 4-6 см2 шамасында) үдемелі азаюы және сол жақ жүрекше ішіндегі қысымның әрі қарай көтерілуі қысымның ретроградты өкпе веналары мен капиллярларына көтерілуіне әкеледі. Өкпе артериясындағы қан қысымының мұндай көтерілуі пассивті көтерілу болып табылады және пайда болатын өкпе артериясының гипертензиясы пассивті (ретроградты, веналық, посткапиллярлық) гипертензия деп аталады, себебі кіші қан айналымы жүйесіндегі қысым әуелі оның веналық бөлігінде, кейін артериялық бөлігінде көтеріледі. Өкпе артериясындағы қысым әдетте с.б. 60 мм-нен жоғары болмайды. Сол жақ жүрекше мен өкпе артериясындағы қысымның көтерілуі науқас адамдардың кейбірінде барорецепторлардың тітіркенуінің нәтижесінде артериолдардың рефлекторлы тарылуын тудырады (Китаев рефлексі), мұның өзі өкпе артериясындағы қысымды анағұрлым көтереді (функциональдық «екінші бөгет»), өкпе артериясының «артериялық» немесе прекапиллярлық гипертониясы пайда болады. Кейін өкпе артериолдарында морфологиялық өзгерістер дамиды (органикалық «екінші» бөгет) және өкпе артериясындағы гипертония тұрақты күйге көшеді. Өкпе артериясындағы гипертензия нәтижесінде әуелі оң жақ қарыншаның кейін оң жақ жүрекшенің компенсаторлық гипертрофиясы дамиды. Кейін өкпе артериясында қысымның өсуі және оң жақ қарынша миокардында дистрофиялық және склероздық өзгерістердің дамуы («тозу синдромы») оң қарыншалық жүрек әлсіздігі мен үш жармалы қақпақтың шартты кемістігін қалыптастырады. 28-кесте Митральдық стеноздың классификациясы
Клиникасы. Компенсациялы митральдық стенозда науқас адам шағым айтпауы мүмкін. Кіші қан айналым шеңберінде қан қысымы көтерілгенде (әдетте «пассивті» өкпе гипертензиясы сатысында) денеге күш түскен кезде ентігу мен жүрек соғуы болады, себебі жүрекке келетін қан көлемі көбейіп, капиллярларды қанмен толтырып жіберетіндіктен қалыпты газ алмасуы бұзылады. Қан қысымы тез көтеріліп кеткенде жүрек тұншықпасы, құрғақ жөтел немесе болмашы кілегейлі қан аралас қақырық бөлу (қан қақыру) байқалады. Денеге күш түскенде байқалатын тез шаршау мен әлсіздік қанның минуттық көлемінің әуелі «бірінші», кейін «екінші» бөгет пайда болуына байланысты тиісті көтеріле алмайтынына (минуттық қан көлемінің «фиксациясы») байланысты туындайды. Жүрек тұсының ауыруы сирек кездеседі. Қарау. Митральдық стеноздың белгілері өсе келе нағыз facies mitrales қалыптасады: терінің қуқыл тартқан фонында бет ұшының «митральдық» көкшіл қызыл шырайлы болуы, еріндер мен мұрын ұшының көгеруі. Денеге күш түскен кезде цианоз күшейе түседі және тері жамылғысы сұрғылт түске боялады («қызыл түсті» цианоз), ол қанның минуттық көлемінің аздығымен байланысты. Жүрек аймағында «жүрек томпағы», жиі төстің сол жақ шетіндегі ІІІ-IV қабырға аралықтарында солқыл (жүрек солқылы) және эпигастрий аймағында солқыл көрінеді; бұл симптомдар гипертрофияланған және дилатацияланған оң жақ қарыншаның күшті жиырылуынан туындайды. Жүрек ұшы аймағында сипап (алақанмен сипап), «мысық пырылы» симптомы анықталады, ол белгі қан бөлшектерінің тар митральдық тесік арқылы диастола кезінде өткенде иірілуінен туындайды. Перкуссияда жүректің шартты тұйық дыбыс шегі жоғары қарай кеңіген (сол жақ жүрекшенің кеңуі) және оңға қарай кеңіген (оң жақ қарынша мен оң жақ жүрекшенің кеңуі). Сирек жүрек шегі солға қарай ығысады, сол жақ қарыншаны гипертрофияланған оң жақ қарыншаның ығыстыруынан пайда болады. Аускультацияда жүрек ұшы тұсында І тонның күшейгені («желкен» тон), «митральдық қақпақтың ашылу» тоны және диастолалық шу естіледі. І тонның күшеюі сол жақ қарыншаның қанмен жеткіліксіз толуына, қарынша іші қысымның тез көтерілуіне және жабық тұрған атриовентрикулярлық қақпаққа гемодинамикалық соққының күшеюіне байланысты пайда болады. Митральдық қақпақтың «ашылу» тоны сол жақ жүрекше – сол жақ қарынша қысымы айырмашылығының (градиентінің) өсуіне байланысты пайда болады, себебі ол қосжармалы қақпақтың тез ашылуына жағдай жасайды. Сондықтан қалыпты жағдайда естілмейтін митральды қақпақтың ашылуы естілетін болады. Желкенді тон (күшейген І тон) мен митральды қақпақтың «ашылу» тонының бірігіп естілуі «бөдене ырғағы» сазын тудырады. Сол жақ жүрекше – сол жақ қарынша қысым градиенті нәтижесінде және сол жақ жүрекшенің систоласының нәтижесінде қанның тарылған митральдық тесік арқылы иіріліп өтуі диастолалық шуды тудырады. Диастолалық шудың протодиастолалық және пресистолалық варианттары естіледі. Протодиастолалық шу ІІ тоннан шамалы кеш басталады; оның біртіндеп әлсірейтін сипаты болады. Пресистолалық шу І тонға дейін күшейе түседі, оның естілуі жүрекшелердің жиырылу қызметінің сақталғанын көрсетеді. Жыбыр аритмиясында ол жойылып кетеді. Өкпе артериясындағы қан қысымы көтерілетіндіктен төстің сол жақ шетіндегі ІІ қабырға аралығында ІІ тонның акценті және оның ІІ тонының екіге бөлінуімен қоса естілуі байқалады. ІІ тонның екіге бөлінуі өкпе артериясы қақпақтары мен қолқа қақпақтарының бір мезгілде жабылмауынан туады. Пульстің ақауға тән өзгерісі болмайды. Оның толықтығының азаюы митральды стеноздың ауыр түрінде айдалма қанның азаюына байланысты пайда болады. Жыбыр аритмиясы митральдық стенозда болатын сол жақ жүрекшенің дилатациясының нәтижесінде, сол жақ жүрекшенің бұлшық етінде болатын дистрофиялық және склероздық процестің нәтижесінде көрініс береді. Pulsus differens-тің (сол жақ кәріжілік артериясындағы пульстің оң жақпен салыстырғанда әлсіз болуы) пайда болуы сол жақ бұғана асты артерияның үлкейген сол жақ жүрекшемен басылып қалуынан деп түсіндіріледі. Оралма нервтің салдануынан туындайтын (оны сол жүрекшенің басып тастауы) Ортнер симптомы (афонияның көрініс беруі) да осы механизмге байланысты пайда болады. Митральдық стеноздың ауыр түрінде артериялық қысым, әсіресе систолалық қысым төмендеуге ықтимал болады. Оң қарыншалық жүрек әлсіздігі қосылғанда вена қысымы көтеріледі. Рентгенологиялық тексеру контраст зат жіберілген өңештің ұлғайған сол жақ жүрекшенің әсерінен кіші радиустің доғасы бойынша ауытқуын көрсетеді. Өкпе артериясындағы гипертония үдей түскенде өкпе артериясының, оң жақ қарыншаның, кейін оң жақ жүрекшенің ұлғайғаны көрінеді. Веналық қысым көтерілгенде онша айқын емес өкпе түбірлерінің кеңігені және олардан басталып, шетке дейін жететін түзу түріндегі қарайғандықтар көрінеді, ал артериялық қысым көтерілгенде кеңіген өкпе түбірлері айқын көрінеді, кеңіген өкпе артерияларының суреті шетке дейін жетпей күрт үзіледі – түбір «ампутациясы» симп-томы. Кейде митральдық қақпақтың әктелгені көрінеді. ЭКГ-да болатын белгілер: а) сол жақ жүрекше гипертрофиясының белгілері; б) оң жақ қарынша гипертрофиясының белгілері; в) оң жақ жүрекше гипертрофиясының белгілері. Жүректің әр бөлігінің гипертрофиясының белгілері осы келтірілген ретпен пайда болады. г) жыбыр аритмиясының белгілері. ФКГ-да тіркелетін белгілер: а) І тон тербелісінің күшеюі («желкен» тон); б) ІІ тон – QS аралығының ұзақтығы қалыпты күйде 0,08-0,12 с аралығында болады; стеноз ұлғая түскенде бұл аралық қысқарады; в) сол жақ жүрекшедегі қысым өсуіне байланысты Q – І тон аралығы ұзарып отырып, 0,08-0,12 с жетеді; г) диастолалық шудың әр түрлі варианты тіркеледі. ЭхоКГ. (4-5 суреттер) Митральдық стенозда болатын эхокардиографиялық белгілер: а) қос жармалы қақпақтың алдыңғы және артқы жармасының бір бағытта қимылдауы (қалыпты жағдайда артқы жарма диастола кезінде артқа қарай ығысады). Артқы жарманың парадоксальды қозғалысы онымен біріккен ауқымды алдыңғы жарманың оны өзіне қарай тартып кететінінен болады; б) алдыңғы жарманың диастолалық ерте жабылу жылдамдығының азаюы; в) қақпақтың алдыңғы жармасының қимыл амплитудасының азаюы; г) сол жақ қарынша қуысы кеңімеген (қалыпты күйде 5,5 см), кеңіген оң жақ қарынша жақсы көрінеді. Көрсетілген басты белгілерден басқа қақпақтың қалыңдағаны, сол жақ жүрекшенің кеңігені анықталады. ЭхоКГ тесіктің тарылу дәрежесін бағалауға мүмкіндік береді: алдыңғы жарманың диастола кезіндегі қозғалысының жылдамдығы 1,5 см /с төмен болса, митральдық тесік ауданы 1 см2 тең және одан төмен болғаны. | |||||||||||||||
