Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит

• Название: Жедел бронхит жне бронхиолит
• Дата: 24.09.2022
• Размер: 6.33 Mb.
• Имя файла: Книга Терапия казак (1).doc
• Тип: Документы; #693534
• страница: 37 из 103

- ші сурет. Сол жақ атриовентрикулярлық тесіктің стенозы.

Эхо КГ, парастернальдық позиция. Жүректің ұзын өсі. В- және М- режимдері. Қолқа, сол жақ жүрекше, сол жақ қарынша, оң жақ қарынша қуыстары көрінеді. Митральдық қақпақ жармалары қалыңдаған, олардың ашылуы шектелге. М - режимде митральдық қақпақ жармаларының қозғалысы II – түріне ұқсас, жаққа бағытталған.

5-ші сурет. Сол жақ атриовентрикуляр тесігінің стенозы.

Эхо КГ, апикальды позиция. Жүректің төртқуысты позициясы. Үздіксіз – толқынды допплер көмегімен турбуленттік диастолалықағын тіркелген, жылдамдығы 2,64 м/с тең.

Даму барысы. Гемодинамика күйіне байланысты митральдық стеноздың дамуында үш кезеңді ажыратады:

І кезең – сол жақ жүрекшенің ақауды компенсациялауы. Жүрек ақауы кездейсоқ табылады, ауру адамдарда шағым болмайды, объективті тексергенде ақауға тән аускультациялық белгілер мен сол жақ жүрекшенің үлкейгені анықталады.

ІІ кезең - өкпе артериясының гипертензиясы мен оң жақ қарыншаның гиперфункциясының болуы;

ІІІ кезең – оң қарыншалық қан айналысының жетіспеушілігі мен үлкен қан айналысы шеңберінде қан іркілісінің пайда болуы.

Асқынулары. Асқынулардың екі тобын ажыратады:

1) кіші қан айналысы шеңберіндегі қан іркілісінен туындаған асқынулар;

2) жүректің кейбір бөлігінің дилатациясынан туындаған асқынулар.

Бірінші топ асқынуларына жүрек тұншықпасы, жоғарғы дәрежелі өкпе артериясының гипертониясы, өкпе артериясының аневризмасы мен өкпе артериясы қақпағының шартты кемістігінің дамуы жатады.

Екінші топ асқынуларына жүрек ырғағының бұзылуы (жүрекшенің дірілі мен жыбыры), тромбоэмболиялық асқынулар (ми тамырларының, шажырқай артерияларының, аяқ, бүйрек, талақ тамырларының эмболиясы), басылып қалу синдромы (медиастенальдық синдром): Ортнер симптомы, pulsus differens, анизокория (симпатикалық нервті қысу).

Прогнозы. Тесіктің тарылуының орташа дәрежесінде, ревматизм қызбасының сирек өршуінде науқас адам еңбекке қабілеттікті ұзақ уақыт сақтайды. Стеноз ұлғая түскенде, өкпе артериясының гипертониясы, жүрек ырғағының бұзылысы көрініс бергенде, болжам анағұрлым төмендейді, еңбекке қабілеттік толық жойылуға дейін төмендейді.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Митральдық стеноздың диагнозын оның тура және жанама белгілеріне қарап қояды.

Митральдық стеноздың тура белгілеріне қақпақтық белгілер жатады: І тонның күшеюі, митральдық қақпақтың “ашылу” тоны, диастолалық шу, диастолалық діріл, эхокардиографиялық белгілер.

Митральдық стеноздың жанама белгілері қанның кіші қан айналысы шеңберінде бұзылуынан және осы бұзылысқа жүрек бөліктерінің беретін реакциясынан туындайды. Жанама белгілерге жататын белгілер:

1) сол жүрекшелік белгілер: әр түрлі әдістермен табылатын сол жақ жүрекшенің үлкей-гені.

2) өкпе жағынан болатын белгілер: ентігу, жүрек тұншықпасының ұстамасы, өкпе артериясының бағаны мен оның тарамдарының кеңуі.

3) оң қарыншалық белгілер: әр түрлі әдістермен табылатын оң жақ қарыншаның үлкейгені.

Митральды стеноздың диагнозын қоюда кететін қателіктер көбіне жүрек жағынан табылатын аускультациялық белгілерді теріс талқылаудан туады.

Күшейген І тон (желкен тоны) митральдық стеноздан басқа тиреотоксикозда, анемияларда кездеседі, сау адамда денеге күш түскенде естіледі. Митральдық стеноздағы күшейген І тон митральдық қақпақтың ашылу тонымен, диастолалық шумен және митраль-дық стеноздың басқа белгілерімен қоса кездеседі, ал көрсетілген жағдайларда күшейген І тон жеке кездеседі (немесе функциональдық систолалық шумен қоса кездеседі).

ІІІ тонды митральдық қақпақтың ашылу тоны деп қабылдау мүмкін, бірақ соңғы белгі протодиастолалық шумен қоса кездеседі. Сонымен қатар екі тонды ФКГ көмегімен жақсы ажыратуға болады.

Қолқа қақпағының кемістігінде естілетін диастолалық шу жүрек ұшы тұсында да естілуі мүмкін, бірақ оның жұмсақ тембрі болады, ол “ашылу” тонымен немесе І тонның күшеюімен қоса кездеспейді; онымен қатар қолқа ақауының басқа да белгілері болады.

Митральдық стенозды сол жақ жүрекшенің миксомасынан (6-7 суреттер) айыра білу керек. Миксома қан ағысының бойымен митральдық тесік бағытында өседі. Оның нәтижесінде ісіктің митральды тесікті жабуының салдарынан митральдық стенозда болатын аускультациялық белгілердің пайда болуына жағдай туады. Бірақ миксомада (митральдық стеноздан өзгешелігі) болатын диастолалық шу диастоланың бір бөлігінен екінші бөлігіне көшіп отырады (жүрек ақауында мұндай құбылыс болмайды). Науқас адамның төсектегі қалпының өзгеруі диастолалық шудың миграциясын тудырып қана қоймайды, кейде оның жойылып кетуіне себеп болады. Миксоманың диагнозын қоюда шешуші рөльді эхокардиография атқарады.

6-ші сурет. Сол жақ жүрекше миксомасы.

Эхо КГ, парастернальдық позиция. Жүректің ұзын өсі. Сол жақ жүрекшенің қуысында эхопозитивті мөлшері 2,8 х 2,05 см. түзіліс тіркелген.

7-ші сурет. Сол жақ жүрекше миксомасы.

Эхо КГ, парастернальдық позиция. Жүрекшенің қысқа өсі. Сол жақ жүрекшенің қуысында мөлшері 2,19 х 2,47 см тең эхопозитивті түзіліс тіркелген.

Митральдық стенозды трикуспидальдық стеноздан айыра білу керек. Трикуспидальды стенозға оңқарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілері тән болса, митральдық стенозға – сол қарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілері тән. Трикуспидальдық стенозға тән аускультация-лық белгілер (диастолалық шу, үшжармалы қақпақтың ашылу шертпесі) жүректің түбінде және төстің сол жақ шетінің 5-ші қабырға аралығында естіледі, ал митральдық стеноз белгілері – жүрек ұшы тұсында естіледі. Трикуспидальды стеноздағы диастолалық шу демді ішке терең алғанда күшейе түседі. Трикуспидальды стенозда ЭКГ-да оң жақ жүрекшенің гипертрофия белгілері, ал митральдық стенозда – сол жақ жүрекше гипертрофиясының белгілері болады. Рентгенологиялық тексергенде трикуспидальды стенозда оң жақ жүрекшенің дилатациясы мен жоғарғы қуыс венасының кеңігені анықталады, митральдық стенозда – сол жақ жүрекшенің кеңігені және кіші қан айналым шеңберінде қан іркілу белгілері анықталады.

Емі. Митральдық стенозды емдеудің спецификалық әдісі жоқ. Ревматизм процесі мен қан айналысы жетіспеушілігін жалпы әдістер бойынша емдейді. Стенозды жоюдың шешуші жолы – хирургиялық ем.

Хирургиялық ем көрсетпелері:

1) митральдық тесіктің айқын және қауіпті стенозы (1 см² төмен);

2) қан айналысы жетіспеушілігінің III-IV функциональдық кластарында немесе қайталамалы тромбоэмболияда болатын орташа дәрежелі стеноз.

Қарсы көрсетпелер:

1) науқас адам өміріне қауіп төнгізетін ауыр қосалқы аурулар;

2) қан айналысы жетіспеушілігінің соңғы (терминальды) сатысы.

Митральдық қақпақтың әктенуі және кемістігі жоқ таза жекеленген митральдық стенозда катетерлеу, тері арқылы баллонды вальвулопластика (ішінде жоғары қысым бар балон арқылы тарылған тесікті кеңейту), комиссуротомия (вальвулотомия) жасалады (бітіскен митральдық қақпақтың жармаларын бір-бірінен айыру), қосымша митральдық кемістік болса және митральдық қақпақтың функциясын басқа жолмен қалпына келтіру мүмкін болмаса, комиссуротомия және митральдық клапан протезін қою операциясы жасалады.

Жүректің біріккен митральдық ақауы

Біріккен немесе күрделі митральдық ақауда митральды қақпақтың екі ақауы – қақпақтың кемістігі мен тесіктің стенозы қоса кездеседі. Барлық дерлік жағдайда себебі – ревматизм қызбасы.

Гемодинамика бұзылуы таза ақаумен салыстырғанда қауіптілеу болады. Стенозға байланысты регургитация көлемі өте азайып кетеді, ол сол жақ атриовентрикуляр тесігінің стенозымен қоса алғанда қанның минуттық көлемін азайтады. Жыбыр аритмиясы, оң қарыншалық қан айналысының жетіспеушілігі ерте дамиды.

Патоморфологиясы. Жармалардың қалыңдауы мен деформациясы тесікті тарылтады; хордалар қысқарған және қалыңдаған, кальциноз белгілері болады.

Клиникасы. Науқастың басты шағымдары – ентігу, әлсіздік, жүрек соғу, еңбекке қабілеттіктің төмендеуі. Қарағанда – жүрек солқылы, эпигастрий солқылы көрінеді. Үшжармалы қақпақтың шартты кемістігі болған жағдайда, оң мәнді вена пульсі көрінеді. Аускультациялық симптоматика қай ақаудың басым екендігіне байланысты болады. Митральдық тесіктің стенозы басым болса, күшейген І тон, митральдық қақпақтың ашылу шертпесінің қатты естілуі байқалады және жай систолалық шу естіледі, ІІІ тон болмайды; митральдық қақпақтың кемістігі басым болса, І тон әлсіреген, митральдық қақпақтың ашылу шертпесі әлсіз (немесе ол болмайды) естіледі, ІІІ тон, систолалық шу күшейген, систолалық шу қолтық астына қарай тарайды.

ЭКГ-дағы өзгерістер басым ақауға байланысты. Митральдық қақпақ кемістігі басым болғанда, сол жақ қарынша гипертрофиясының орташа дәрежелі белгілері болады. Синус ырғағы болған жағдайда, P-mitrale анықталады.

Кеуде торының рентгенограммасында жүректің митральдық пішіні (конфигурациясы) көрінеді. Сол жақ жүрекшенің аумақты дилатациясы көрінеді. Жиі кальциноз анықталады. Митральдық қақпақ кемістігі басым болса, сол жақ қарынша да кеңейеді. Өкпедегі өзгерістер митральдық стеноздағыдай болады.

Эхокардиография: митральдық стенозға тән өзгерістер анықталады. Сол жақ қарыншаның мөлшері митральдық кемістік дәрежесіне тәуелді болып келеді.

Күрделі митральдық ақаудың диагнозы жеке ақаулардың диагнозын қойғандағыдай аус-культация, ЭКГ, рентгенограмма және эхокардиограмма мәліметтеріне сүйене отырып қойылады.

Күрделі митральдық ақауды жүрекшелер аралық перде кемістігінен (ЖАПК) және ГКМП-дан айыра білу керек.

ЖАПК-де күрделі митральдық ақаудағы сияқты систолалық және диастолалық шу естіледі, жыбыр аритмиясы және жүректің ұлғайғаны болады. ЖАПК-де сол жақ жүрекшенің үлкейгені болмайды. Диагнозды қос өлшемді эхокардиография көмегімен дәлелдейді.

ГКМП-ң обструкциялық түрінде сол жақ қарыншаның диастолалық қанға толуы бұзылған және митральдық регургитация байқалады. Митральдық ақаудан өзгешелігі ЭКГ-да сол жақ қарынша гипертрофиясының айқын белгілері болады. Диагнозды эхокардиография көмегімен дәлелдейді.

Асқынулары. Жеке ақаулардағы асқынулармен бірдей.

Емі. Дәрімен емдеу жалпы ереже бойынша іске асырылады.

Хирургиялық ем. Қақпақтың дөрекі деформациясында клапан протезі қойылады. Хирургиялық ем көрсетпелері жеке митральдық кемістіктердегідей.

Митральдық қақпақтың иіліп кетуі (пролапсы)

Митральдық қақпақ проалапсы (МҚП) – сол жақ қарынша систоласы кезінде митральдық қақпақтың бір немесе екі жармасының сол жақ жүрекшеге қарай патологиялық иіліп кетуі. МҚП жалпы популяциясының 3-8% кездеседі. Кей авторлар бұл мәліметтер көтеріңкі алынған деп есептейді.

Этиологиясы. Этиологиялық тұрғыдан бірінші және екінші ретті МҚП ажыратады. Бірінші ретті МҚП тұқым қуалайтын ауру түрінде (аутосомды-доминантты типті тұқым қуалайды) дамиды, кейбір іштен туа болатын аурулар (Марфан синдромы, Элерс – Данло синдромы т.б.) құрамында кездеседі және нәрестенің іште дамуы кезінде екіқабаттылықтың 35-42-ші күні аралығында улы әсер болған кезде пайда болады.

Екінші ретті МҚП ЖИА-да (емізікше еттердің ишемиясы), ревматизм қызбасында (инфекциядан кейінгі склероздық өзгерістер), гипертрофиялық кардиомиопатияда пайда болады.

Патогенезі. МҚП бірінші және екінші түрінде де сол жақ қарыншаның систоласы кезінде митральдық қақпақтың жармалары сол жақ жүрекше қуысына қарай иіліп кетеді (пролапс). Митральдық қақпақтың жармасы шамадан тыс иілгенде митральдық регургитация мен сол жақ жүрекше және сол жақ қарынша дилатациясы дамиды. Гемодинамиканың өзгерісі митральдық қақпақ кемістігіндегідей болады.

Клиникасы. Көп жағдайда науқас адамның шағымы болмайды. МҚП ауыр дамуында науқас адам кеудесінің ауыратынына (тәж артерияларының спазмы немесе емізікше еттердің жиырылуы), ентігуге, тез шаршайтынына және жүрегінің соғатынына (экстрасистолия, қарыншалық пароксизмальдық тахикардия) шағым айтады; өте сирек кездесетін шағым – көз көруінің нашарлауы; көз торы мен ми тамырларының тромбоэмболиясының нәтижесінде көрініс береді. Жиі психоэмоциональды тұрақсыздық байқалады.

Қараған кезде қоса кездесетін іштен туа болатын аурулар белгісі көзге шалынады (мыс. Марфан синдромы).

Аускультацияда: қысқа систола ортасында естілетін тон (немесе дыбыс), ол митральдық қақпақ жармаларының систола кезінде сол жақ жүрекше қуысына қарай ығысып, тартылуына байланысты пайда болады. Жүрек ұшының тұсында систола ортасында естілетін тоннан кейін естілетін кеш систолалық шу анықталады.

ЭКГ-да көбіне өзгеріс болмайды. III, avF тіркемелерінде ST аралығының депрессиясы немесе теріс мәнді Т тісшесі тіркеледі. Бұл белгілер пролапс нәтижесінде емізікше еттің керілуінен туындайтын сол жақ қарыншаның төменгі қабырғасының ишемиясын көрсетеді. ЭКГ-да өзгеріс бар науқастарда аритмиялар да болуы мүмкін.

Эхо-КГ. Бірөлшемді режимде “гамак” симптомы (систола кезінде бір немесе екі жарманың 3 мм көп салбырап тұруы) анықталады. Қос өлшемді режимде қос жармалы қақпақ жармаларының систола кезінде сол жақ жүрекше қуысының ішіне салбырап тұруы, жармалардың систола кезінде диастоламен салыстырғанда қалыңдау болып көрінуі, сіңір жіпшелерінің ұзаруы, жармалардың ұзаруы, фиброзды сақиналардың дилатациясы анықталады. Екінші ретті МҚП-да сол жақ жүрекше мен сол жақ қарынша дилатациясы анықталады. Допплерлік тексеруде сол жақ жүрекшеде регургитация ағыны көрінеді.

МҚП-ның диагнозы Эхо-КГ мәліметтеріне қарап қойылады.

Асқынулары: 1) сіңір жіпшелерінің үзілуі; 2) аритмиялар; 3) цереброваскулярлық пато-логия; 4) инфекциялық миокардит; 5) кенеттен болатын өлім.

Емі. Екінші ретті МҚП-та негізгі ауруды емдеу қажет. Кеуде торының ауыруында, тахикардияда, жүрек соққанда аз дозада -адреноблокаторлар беріледі. Жүректің сол жақ бөліктерінің дилатациясында денеге күш түсіруге тиым салынады. Симптоматикалық ем жүргізіледі.

Гемодинамиканың ауыр өзгерістерінде және қосжармалы қақпақ кемістігінің белгілері пайда болғанда митральдық қақпақты протездеу немесе аннулопластика операциясы жасалады.

Қолқа қақпақтарының кемістігі (қолқалық кемістік)

Қолқалық кемістік – қолқа қақпақтары жармаларының диастола кезінде толық қабыспай қанның қолқадан сол жақ қарыншаға құйылуын (регургитациясын) тудыратын ақау.

Этиологиясы. Қолқа қақпақтары кемістігінің басты себептері – ревматизм қызбасы (қолқалық кемістіктің 80%-да), инфекциялық эндокардит, мерез, кеуде торының тұйық жарақаты, қолқа атеросклерозы, артериялық гипертензиялар, туа болатын ауытқулар (қосжармалы клапан). Патологоанатомиялық тексеру кезінде дараланған қолқалық кемістік 3,7% жағдайда табылады. Көбіне еркектерде кездеседі.

Патоморфологиясы. Ақаудың бұл түріндегі морфологиялық өзгерістер себептерге байланысты болады. Бірақ барлық себептерге ортақ белгілерге қақпақтардың қабынулы-склероздық өзгерістерінің болуы, олардың қақпақ жармаларын бүрістіруі мен қысқартуы жатады.

Гемодинамика. Қолқа қақпақтары жармаларының толық қабыспауынан қолқаға айдалған қанның белгілі бір бөлігі диастола кезінде сол жақ қарыншаға оралады. Оның нәтижесінде сол жақ қарыншаның қанға толуы көбейеді, мұның өзі оның компенсаторлық дилатациясы мен гипертрофиясын тудырады. Бірақ бұл гипертрофияның дәрежесі орташа болып келеді, себебі қолқаға түсетін кедергі көтерілмеген. Изометриялық жиырылу фазасының қысқаруы, қан айдау кезеңінің ұзаруы, диастоланың қысқаруы (қолқадан сол жақ қарыншаға оралатын қанның көлемін азайтады) сол жақ қарыншадағы көбейген қан көлемін қолқаға айдауды жеңілдетеді. Қолқа кемістігінде гемодинамика компенсациясы ұзаққа созылады. Бірақ уақыт өте сол жақ қарынша титықтап шаршайды, декомпенсация (сол қарыншалық типті) пайда болады, оның өзі сол жақ қарыншадағы диастолалық қысымды көтереді. Ол қысым с.б. 25 мм жетуі мүмкін, ол сол жақ жүрекшеге күш түсіріп, оның дилатациясын тудырады. Кіші қан айналымы шеңберінің тамырларында дамитын қанның іркілуі («пассивті» өкпе гипертониясы) оң жақ қарыншаның гиперфункциясы мен гипертрофиясын тудырады. Кейін оңқарыншалық жүрек әлсіздігі дамуы мүмкін.

Клиникасы. Компенсация сатысында ауру адамдар қанның сол жақ қарыншадан қолқаға көп айдалуымен байланысты және артериялық жүйедегі қысымның күшті тербелуімен байланысты шағымдар айтады: ұйқы артерияларының және дененің басқа жерлерінің солқылы, жүректің қатты соғуы шағымдары болады. Науқас адамдардың кейбірінде стенокардия сипатты шағымдар, бас айналуы, талмаға бейімділік байқалады; бұл белгілер коронарлық және ми қан айналысының азаюынан (артериялық жүйеде диастолалық қысымның анағұрлым төмендеуі) пайда болады.

Солжақ қарынша декомпенсациясында әуелі күш түскен кезде, кейін тыныш күйде ентігу байқалады. Оң қарыншалық қан айналысы бұзылғанда оған сәйкес белгілер (ісіну, оң жақ қабырға астының ауыруы) көрініс береді.

Қарау. Тері жамылғының қуқыл тартуы (қолқалық қуқылдық) диастола кезінде ұсақ артериялардағы қанның кері тебуінен болады.

Қан тамыры арнасындағы қан қысымының биік тербелісі оған тән перифериялық симп-томдар тудырады: ұйқы артерияларының айқын солқылы («каротидтер биі»), ұйқы артериясының солқылымен синхронды бастың солқылдауы (Мюссе симптомы), қарашықтардың пульсациясы (Ландольфи симптомы), мойындырық шұңқырының пульсациясы, самай және иық артерияларының пульсациясы, тіл түсінің солқылды өзгерісі, бадамша без пульсациясы (Мюллер симптомы), тырнақ көбесінің пульсациясы (Квинке симптомы).

Жүрек аймағын қарағанда және сипап тексергенде жүрек ұшы солқылы күшейген, жайылмалы болып келеді, солға және төмен ығысқан (ортаңғы қолтықасты сызыққа дейін), кеуде торының сол жағының солқылы көрінеді (жүрек солқылы); бұл өзгерістер сол жақ қарыншаның ауқымды дилатациясына байланысты пайда болады. Мойындырық шұңқырында қолқа доғасының пульсациясы көрінеді, іш қолқасының пульсациясын анықтауға болады. Пульс биік және тез (Корриган пульсі). Сол жақ қарыншаның ауқымды дилатациясында жүректің шартты тұйықтық шегінің солға ығысқаны анықталады. Қолқаның шығар жолының кеңігені тамыр будасының шегін оңға ығыстырады.

Аускультацияда естілетін симптомдар:

1) І тонның әлсіреуі; жабық клапандар кезеңінің болмауынан туындайды;

2) ІІ тонның әлсіреуі; қолқа қақпақтарының бүрісуінің нәтижесінде пайда болады;

3) төстің оң жақ шетіндегі ІІ қабырға аралықта және Боткин – Эрба нүктесінде естілетін ди- астолалық шу. Шу ІІ тоннан кейін басталады, жұмсақ, ауаны үргенде пайда болатын дыбысқа ұқсас, жүрек ұшына қарай тарайды, алға еңкейгенде және демді терең ішке алғанда күшейе түседі;

4) жүрек ұшы тұсында естілетін диастолалық шу (Флинт шуы); қолқадан сол жақ қарыншаға диастола кезінде оралған қан ағыны күшпен келіп ұрып, митральдық қақпақтың қолқалық жармасын сол жақ атриовентрикуляр тесігіне қарай ығыстырып, ол тесіктің шартты стенозын тудыратындықтан Флинт шуы пайда болады;

5) шеткі тамырларды (сан, ұйқы, иық артерияларын) тыңдағанда Траубенің қос тоны мен Дюрозьенің қос шуы естіледі. Тондардың пайда болуы артерия қабырғасының күшті пульстік тербелісімен түсіндіріледі. «Қос» шудың тегі тамырды стетоскоппен басқанда оның астында стеноз пайда болуымен байланысты. Стеноз арқылы қан ағынының екі бағытта қозғалысы қос шу тудырады.

Айқын қолқа ақауында систолалық қан қысымы жоғарлаған (систолалық қан көлемінің көбеюі), диастолалық қан қысымы төмендеген (диастола кезінде қанның біршама бөлігінің жүрекке оралуы).

Рентгенологиялық тексергенде сол жақ қарынша анағұрлым ұлғайған, қолқа көлеңкесі кеңіген, оның солқылы күшейген; жүрек әлсіздігі пайда болғанда веналық өкпе гипертониясының белгілері пайда болады, контраст зат жіберілген өңеш сол жақ жүрекшенің ұлғаюына байланысты үлкен радиус доғасы бойымен ауытқиды. Кейін оң жақ қарыншаның онша айқын емес кеңігені байқалады.

ЭКГ: сол жақ қарынша гипертрофиясының белгілері болады, бұл жағдайда теріс мәнді Т тісшесінің І, avL, V₅-V₆ тіркемелерінде пайда болуы жүрек әлсіздігі дамуымен байланысты болады.

ФКГ: а) І тон әлсіреген; б) ІІ тон әлсіреген; в) диастолалық шу ІІ тоннан кейін бірден басталып, біртіндеп барып, диастола соңында сөнеді.

Эхо-КГ. Қолқа кемістігінде онша тиімді мәлімет бермейді. Кейде диастола кезінде митральдық қақпақтың алдыңғы жармасының дірілі байқалады, қан ағынының қолқадан ретроградты түрде митральдық қақпақтың ашық жармаларына ұратынынан пайда болады.

Басқа жанама белгілерге, бірақ тұрақты түрде анықталатын белгілерге сол жақ қарыншаның дилатациясы мен оның қабырғаларының гиперкинезі жатады. Егер ақаудың себебі инфекциялық эндокардит болса, онда қақпақтарда орналасқан, диаметрі 3-5 мм-ден кем емес вегетацияларды көруге болады.

Допплерэхокардиография көмегімен регургитация дәрежесінің мөлшерін анықтауға болады. Сол жақ қарыншадағы регургитация ағынының ұзындығына қарап, қолқа қақпақтары кемістігінің 3 дәрежесін бөледі:

І дәрежесі – қолқа қақпақтарының жармаларынан басталатын регургитация ағысының ұзындығы 5 мм артық емес (болмашы кемістік);

ІІ дәрежесі – қолқа қақпақтарының жармаларынан басталатын регургитация ағынының ұзындығы 5-10 мм (қолқа қақпақтары кемістігінің орташа дәрежесі);

ІІІ дәрежесі – қолқа қақпақтарының жармаларынан басталатын регургитация ағынының ұзындығы 10 мм артық қашықтықта (қолқа қақпақтарының ауыр кемістігі).

Жүрек қуыстарын катетерлеу жүрекіші қысымның көтерілгенін, айдалма қан көлемінің көбейгенін және регургитация қанының көлемін анықтауға мүмкіндік береді. Регургитация көлемінің систолалық қан көлеміне пайызбен алынған қатынасының мөлшеріне қарап, қолқа кемістігінің 4 дәрежесін ажыратады.

І дәрежесі – 15%

ІІ дәрежесі – 15-30%

ІІІ дәрежесі – 30-50%

IV дәрежесі - 50% жоғары

Даму барысы. Қан айналысының жетіспеушілігі көпке дейін болмайды, себебі компенсацияны жүректің ең қуатты бөлігі (сол жақ қарынша) қамтамасыз етеді. Көбіне пайда болған қан айналысы жетіспеушілігінің белгілері емге онша көнбейді және толығымен жойылып кетпейді.

Ақаудың себебі оның даму барысына өзінің әсерін тигізеді. Ревматизмдік процесте ақау да, жүрек әлсіздігі де ерте пайда болады. Атеросклероздық және мерездік ақауда жүрек әлсіздігі болмауы мүмкін немесе оның белгілері онша айқын болмайды.

Асқынулары. Қолқа қақпақтарының кемістігіне тән асқынулар жоқ. Солқарыншалық әлсіздік пен коронарлық жетіспеушілік ақаудың даму сатылары болып есептеледі. Жүрек ырғағының бұзылуы жиі байқалады.

Прогнозы. Болжам кемістіктің дәрежесі мен себебіне тәуелді. Кемістік болмашы болса, болжам ұзақ уақыт жайлы болады, айқын кемістікте болжам онша жайлы емес, себебі тез солқарыншалық жүрек әлсіздігі пайда болады.

Атеросклероз себепті қолқа кемістігінің болжамы жайлы болып келеді. Әдетте ревматизмдік ақау, мерез бен бактериялық эндокардит нәтижесінде пайда болған ақаумен салыс-тырғанда қатерсіздеу дамиды.

Қолқа қақпақтары кемістігінің диагнозы 3 топқа жататын белгілердің табылуына қарап қойылады.

І Клапандық белгілер:

1) диастолалық шу;

2) ІІ тонның әлсіреуі немесе жойылып кетуі.

ІІ Солқарыншалық белгілер:

1) күшейген, жайылмалы, төмен және солға ығысқан жүрек ұшының солқылы;

2) шартты тұйықтық шекарасының солға ығысуы;

3) рентгеноскопияда, Эхо-КГ-да сол жақ қарыншаның ұлғаюы;

4) ЭКГ: сол жақ қарынша гипертрофиясы синдромы.

ІІІ Қолқадағы диастолалық қысымның төмендеуіне тәуелді симптомдар (перифериялық симптомдар):

1) төмен диастолалық қысым;

2) жүрек тұсының ауыруы;

3) биік және тез пульс;

4) Траубенің қос тоны, Дюрозьенің қос шуы (шеткі тамырлар үстінде);

5) капиллярлық пульс – тырнақ көбесін басқаннан кейін оның түсінің пульспен синхронды өзгеруі; маңдайдың терісін ысқылағанда, оның түсінің де пульспен синхронды өзгеруі.

Қолқа кемістігінің диагнозын қоюдағы басты қиындық осы ақауға тән диастолалық шуды анықтау және оны басқа себептерге байланысты пайда болатын диастолалық шулардан айыра білу.

Митральдық стенозда дамитын өкпе артериясы қақпақтарының шартты кемістігінде төстің сол жақ шетінде Грехем Стилл протодиастолалық шуы естіледі. Бұл жағдайда митральды стеноздың белгілері (жүрек ұшы тұсындағы аускультациялық белгілер, солжүрекшелік белгілер т.б.) анықталады.

Биік, тез пульс, диастолалық төмен қысым, шеткі артериялардың күшті пульсациясы болған жағдайда қолқа кемістігінің гипердиагностикасы болуы мүмкін. Бұл симптомдар қолқа қақпақтарының кемістігінен басқа, айдалма қан көлемі көбеюімен және шеткі тамыр кедергілерінің азаюымен сипатталатын күйлерде (анемия, тиреотоксикоз, қызба) байқалады. Мұқият жүргізілген тексеру көрсетілген шеткі белгілердің шын себебін табуға мүмкіндік береді.

Қолқа қақпағының кемістігінде болатын диастолалық шу кейде жүрек ұшы үстінде естіледі. Ондай жағдайда митральды стенозды жоққа шығару керек. Қолқа қақпақтарының кемістігінде митральдық қақпақтың ашылу тоны және сол жақ жүрекшенің үлкеюі болмайды; эхокардиография диагнозды дәлдеуге көмектеседі.

Емі. Консервативтік емге этиотроптық ем және жүрек әлсіздігін жалпы ереже бойынша дәрімен емдеу жатады.

Басты ем – хирургиялық ем.

Хирургиялық ем көрсетпелері: қолқалық регургитацияның ІІІ-IV дәрежесі немесе оның ІІ дәрежесінің төмендегі күйлердің біреуімен қоса кездесуі: жүрек әлсіздігінің ІІІ-IV функциональдық классы (Нью-Йорк кардиологтар ассоциациясының классификациясы), стенокардия, талма күй, жедел сол қарыншалық әлсіздік (жүрек тұншықпасы және өкпе шемені), сол жақ қарыншадағы соңғы диастолалық қысымның с.б. 15 мм-нен жоғары болуы.

Қарсы көрсетпелер: науқастың өміріне қауіп төндіретін ауыр қосымша аурулар; қан айналысы жетіспеушілігінің соңғы (терминальды) сатысы. Механикалық жасанды клапан протезін қояды.

Қолқа қақпағының жедел кемістігі

Этиологиясы. Қолқа қақпағының жедел кемістігінің себептері – инфекциялық эндокардит, қолқаның шарбылы аневризмасы, жүрек жарақаты. Процесс жедел дамығанда сол жақ қарынша кеңіп үлгермейді, оның өзі систолалық қан көлемін азайтады және сол жақ қарыншадағы соңғы диастолалық қысымды көтереді. Кейін өкпе шемені туындайды, ол науқас адамның өлімінің себебі болуы мүмкін.

Клиникасы. Науқастың шағымдары: ауыр ентігу, әлсіздік, кеуденің ауыруы. Терінің қуқыл тартуы, цианоз, тері салқын, ылғалды болады. Тахикардия, артериялық гипотензия. Қолқа қақпақтары кемістігіне тән аускультациялық симптоматика болады.

Емі. Негізгі емдеу әдісі – шұғыл операция жасау. Операцияға дейінгі кезеңде – вазодилататорлар (натрий нитропрусиді), кардиотониктер (дофамин, добутамин), диуретиктер қолданылады.

Қолқа сағасының тарылуы

Қолқа сағасының тарылуы (қолқалық стеноз) – қолқа қақпақтары мен қақпақ маңындағы құрылымдарда болатын патологиялық өзгерістерге байланысты қолқа тесігінің тарылуы түрінде дамитын жүрек ақауы.

Этиологиясы. Ақаудың даму себептері: ревматизм қызбасы, атеросклероз, инфекциялық эндокардит, қолқа қақпақтары мен сағасының іштен туа болатын ауытқулары.

Бұрын қолқа стенозының іштен туа болатын варианты болып есептеліп келген қолқаастылық стеноз қазір гипертрофиялық кардиомиопатияға жатқызылады. Ақаудың ең сирек варианты – қақпақ үсті стеноз; ақаудың бұл варианты коронарлық артериялардан дистальді орналасқан оралмалы тыртықтар немесе мембрананың болуымен байланысты.

Жеке қолқа стенозының үлесіне жүре пайда болған жүрек ақауларының 1,5-2% тиеді, басқа ақаулармен қоса ол 23% жағдайда кездеседі.

Патоморфологиясы. Қолқа сағасының тарылуы қолқа қақпақтары жармаларының бір-бірімен бітісуінен пайда болады.

Гемодинамикасы. Қанның сол жақ қарыншадан үлкен қан айналысы шеңберіне ағуына кедергі болуы үшін қолқа тесігінің ауданы 50%-дан жоғары тарылуы керек (қалыпы күйде қолқа сағасының ауданы 3 см² тең).

Кедергі пайда болған жағдайда қосылатын компенсаторлық механизмдер: қан айдау кезеңінің ұзаруы (ұзақ уақыт ішінде сол жақ қарыншадан қолқаға құйылатын қан көлемі де көбейеді) және сол қарынша ішіндегі қысымның көтерілуі (қарынша ішілік қысымның көтерілуі қолқа тесігі арқылы өтетін қан көлемін көбейтеді). Сол жақ қарынша іші қысымның көтерілуі сол жақ қарынша – қолқа арасындағы қысым градиентін (айырмашылығын) көбейтеді (қалыпты күйде қан қысымының градиенті болмайды немесе ол болмашы болып келеді), ауыр стенозда бұл градиент с.б. 100-150 мм-не жетеді.

Сол жақ қарынша систоласының ұзаруы мен қарынша ішілік қысымның көтерілуі сол жақ қарыншаның ауқымды гипертрофиясын тудырады. Қолқа стенозындағыдай сол жақ қарыншаның гипертрофиясы басқа ешқандай жүрек ақауында болмайды.

Компенсацияға өте қуатты сол жақ қарынша қатысатындықтан ұзақ уақыт декомпенсация болмайды. Уақыт өте сол жақ қарыншаның жиырылу функциясы әлсіреп, оның қуысында дилатация бой көрсетеді. Мұның өзі сол жақ қарыншадағы соңғы диастолалық қысымды көтереді, ол өз кезегінде сол жақ жүрекше ішіндегі қысымды көтереді. Кейін сол жақ жүрекше ішіндегі қысымның көтерілуі ретроградты өкпе веналарына тарайды. Пассивті (веналық) өкпе гипертониясы пайда болады, бірақ өкпе артериясындағы қысым онша көтерілмейді; сондықтан оң жақ қарыншаның көзге түсерліктей гипертрофиясы болмайды. Дейтұрғанмен кейін үлкен қан айналысы шеңберінде қан іркілісі белгілері пайда болуы мүмкін.

Классификациясы. Айқындылық дәрежесіне қарай (айқындылық дәрежесі сол жақ қарынша мен қолқа арасындағы систолалық қысым айырмашылығына (СҚА) және қолқа тесігінің ауданына қарап анықталады) стеноздың төрт дәрежесін ажыратады:

І дәрежесі – орташа стеноз, СҚА < с.б. 50 мм, тесік ауданы > 1 см² (қалыпты күйде 2,5-3,5 см²);

ІІ дәрежесі – айқын стеноз, СҚА с.б. 50-80 мм, тесік ауданы 1-0,7 см²;

ІІІ дәрежесі – ауыр стеноз, СҚА > с.б. 80 мм.

IV дәрежесі – қауіпті стеноз, СҚА > с.б. 80 мм, тесік ауданы 0,7-0,5 см².

Клиникасы. Компенсация сатысы кезінде субъективтік сезім болмайды. Қолқаның айқын стенозында пайда болатын шағымдар күш түскен кезде оған барабар қанның минуттік көлемінің көбеймейтінінен туындайды. Байқалатын шағымдар: бас айналу, талып қалу (ми қан айналысының бұзылуы), күш түскен кезде жүрек тұсы мен төс артының қысып ауыруы (коронарлық қан айналысының азаюы). Сол жақ қарынша декомпенсациясында ентігу, кейде жүрек тұншықпасының ұстамасы болады. Үлкен қан айналысы шеңберінде қан іркілісі пайда болғанда, ісіну, оң жақ қабырға астының ауыруы мен ол маңда салмақ сезіну, аяқтардың ісінуі орын алады.

Қарау. Терінің қуқыл тартуы минуттік қан көлемінің азаюына жауап ретінде ұсақ артериолдардың тарылуынан (спазм) пайда болады. Кейін акроцианоз көрінеді. Жүрек әлсіздігінде жүрек ұшы жайылма түрде солға және төмен ығысқан болады (сол жақ қарынша дилатациясы).

Пальпацияда төстің оң жақ шетіндегі екінші қабырға аралығында систолалық діріл анықталады, ол қанның тар тесік арқылы өткен кезінде иірілуінен пайда болады.

Перкуссияда жүректің шартты тұйық шегінің солға ығысқаны анықталады (сол жақ қарынша дилатациясы). Өрлеме қолқаның стеноздан кейінгі кеңуінде тамыр будасының перкуссиялық шектері кеңіген.

Аускультацияда естілетін белгілер:

1) ІІ тонның әлсіреуі; қолқадағы қан қысымының азаюынан пайда болады;

2) Төстің оң жақ шетіндегі екінші қабырға аралығында систолалық шудың естілуі және ол шудың мойындырық және бұғана асты шұңқырларға қарай және ұйқы артерияларының бойымен тарауы. Систолалық шу қолды көтергенде күшейе түседі (Сиротинин – Куковеров симптомы), қолқа қақпақтарының ауыр кальцинозында систолалық шу қолтық астына тарайды немесе жүрек ұшы тұсына жұмсақ, систола ортасында естілетін шу түрінде тарайды (Галаварден симптомы).

Ауыр қолқа стенозында систолалық және пульстік қысым азайған. Пульс кіші және баяу, жиі брадикардия анықталады.

Рентгенологиялық тексеру. Сол жақ қарынша дилатациясында жүректің қолқалық конфигурациясы (пішіні) анықталады. Өрлеме қолқаның стеноздан кейінгі кеңуі болуы мүмкін. Кейде қақпақ жармаларының кальцинозы мен қақпақ сақинасының фиброзы болады.

ЭКГ: сол жақ қарынша гипертрофиясының белгілері мен оған қоса күш түсу белгілері, Гис будасының сол жақ сабағының толық емес блокадасының белгілері болады.

ФКГ: 1) І тон амплитудасының төмендеуі;

2) ІІ тон осцилляциясының төмендеуі;

3) І тоннан аздап кейін басталып, систола ортасында өзінің биігіне жететін ромб немесе ұршық тәрізді шу.

Ұйқы артериясының сфигмограммасы: анакротаның баяу көтерілуі, анакрота мен сфигмограмма ұшының тісті болуы («қораз айдары»), қан айдау кезеңі ұзарған.

Жүректі катетерлеу сол жақ қарынша қуысындағы қысымның анағұрлым көтерілгенін және оның қолқада азайғанын анықтайды. Сол жақ қарынша – қолқа қысым градиенті анықталады, оның деңгейі қолқа сағасының стенозына тәуелді (классификацияны қараңыз).

ЭхоКГ. (8-9 суреттер) Стеноз өскен сайын қолқа қақпақтарының жармалары қалыңдай түседі, олардың ашылуы азаяды, бұған параллельді түрде сол жақ қарынша қабырғасы қалыңдайды (1,5 см жоғары), оның қуысы кеңиді (систолалық алдыңғы-артқы мөлшер 4 см жоғары, диастолалық осы мөлшер 6 см жоғары). Декомпенсацияда сол жақ жүрекше қуысының дилатациясы дамиды.

8-ші сурет.