Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит
 Скачать 6.33 Mb.
|
|
Екі үлкен критерийдің болуы немесе бір үлкен критерийі және екі ұсақ критериймен қоса бұрын А-тобының стрептококктік инфекциясы болғанын құжатты дәлелдейтін мәліметтер-дің болуы ЖРҚ болу ықтималдығын жоғары дәрежелі көрсетеді. ЖРҚ клиникасында полиартрит пен кардит болатындықтан оны клиникасында буын синдромы және кардиальды симптоматика болатын аурулардан ажырата білу керек. Ревматизмдік полиартритті ревматоидтық полиартриттен, геморрагиялық васкулиттен, сарысулық артриттен, палиндромды ревматизмнен, саркоидоздағы артриттен және иерсиниоздағы артриттен айыра білу керек. Ревматоидтық артриттің басында байқалатын көшпелі полиартрит 2-3 аптадан кейін қабыну процесінің тұрақты түрінде бір немесе бірнеше буын маңына тоқтайды. Ревматоидтық артритте дененің ертеңгілік құрысуы ерте пайда болады. Ревматизмнен ерекшелігі РА қолбасының, аяқ басының ұсақ буындарының, төменгі жақтың буындарының, төс – бұғана буынының зақымдануы ерте болады. РА ерекше белгісінің бірі – қызба жойылып кеткенімен артриттің және қабыну процесіне тән айқын лабораториялық белгілердің сақталуы. РА-те жүрек сирек зақымданады. Кейін ревматоидтық фактор, буындардың деформациясы және рентгенологиялық белгілер пайда болады. Геморрагиялық васкулит клиникалық жағынан ревматизмдік полиартритке ұқсас буын белгілерінен басталуы мүмкін. Петехиялық бөртпелердің, абдоминальдық және бүйректік белгілердің көрініс беруі диагнозды дәлдеуге көмектеседі. Сарысулық артритті ревматизмдік полиартриттен айыру үшін анамнезді (аллергиялық әсер болатыны), есекжемнің, ангионевроздық ісінудің болатынын, стрептококктік антиденелер титрының төмен болатынын, лабораториялық жіті фазалық өзгерістердің болмайтынын еске ұстау керек. Сарысулық артритте ұсақ буындар зақымданады. Hench, Rosenberg (1941) сипаттап жазған палиндромды ревматизм (қайталауға бейім) буын қабынудың кенеттен пайда болуымен, буынның ісініп, қызаруы және өте күшті ауыруымен сипатталады. Әдетте артрит кенеттен кешке қарай пайда болады және өте тез, бірнеше сағаттан немесе күннен кейін жойылып кетеді. Көбіне бір буын, сирек екі және одан көп буын зақымданады. Кейде теріде аллергиялық бөртпелер, көмейдің ісінуі, плевра қуысында сұйықтық пайда болуы кездеседі. Қызу көтерілу, ЭТЖ өсуі болмайды. Ауру қатерсіз дамиды. Аурудың морфологиялық негізін жедел бейспецификалық синовит құрайды. Бенье-Бек-Шауман саркоидозына тән клиникалық триада: түбір маңы (медиастинальдық) аденопатия, кезбе полиартрит (немесе жедел артралгия) және түйінді эритема (Лефрген синдромы). Ірі буын артриты мен түйінді эритеманың бірігіп кездесуі ревматизмді иерсиниоздан айыра білуді қажет қылады. Jersinia enterocolitica және Jersinia pseudotuberculosis жұққанда диарея, іш ауыруы, түйінді эритема, артрит, лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі байқалады. Диагноз бактериологиялық және серологиялық әдістермен дәлелденеді. ЖРҚ-ны ревматизмдік емес миокардиттерден ажырата білу керек. Ревматизмдік емес миокардитте вирустық инфекциямен (көбіне), стрессорлық әсерлермен байланыс болады, инфекциялық аурудан кейінгі латенттік кезең қысқарған немесе ол болмайды, миокардит орташа немесе егде жаста дамиды, ауру біртіндеп дамиды; аурудың басында буын синдромы болмайды, жүрек аймағымен байланысты эмоциональдық бояуы бар шағымдар байқалады, кардиттің айқын клиникалық белгілеріне қарамастан қабыну процесіне тән лабораториялық белгілер әлсіз болып келеді, астенизация, вегетативтік дистония, аурудың басында қызуды реттеудің бұзылуы белгілері болады. Функциональдық кардиопатиялар жүрек аймағының ауыруымен, жүректің қатты және шалыс соғуымен, “жүректің тұрып қалуы”, “ауа жетіспеу” сезімдерінің т.с. ревматизмге тән емес шағымдардың болуымен сипатталады. Кардиальдық шағымдар мезгіл – мезгіл болатын вегетативтік тамыр криздерінің (көбіне симпатоадреналдық, сирек вагоинсулярлық типті) фонында кездеседі. Айқын және бай субъективтік сезімдер мен өте аз объективтік белгілер арасында контрастылы айырмашылық байқалады. Стероидтармен емдеу науқас жағдайын нашарлатады, седативтік ем, әсіресе симпатолитиктермен ем байқамды өзгерістер береді. Инфекциялық эндокардиттің бактериялық инфекциямен (инфекциялы жарақат, іріңді инфекция т.б.) байланысы болады. Инфекциялық эндокардитте болатын шағымдар - өте айқын әлсіздік, жүдеу, қалтырап тоңу, сүйектер мен бұлшық еттердің ауыруы, тұрақты артралгия немесе онша айқын емес көшпелі артрит, полиартрит. Төмендегідей белгілер анықталады: қалтырап тоңу болатын ұзаққа созылған қызба, малшып терлеу, терінің қуқыл тартуы, тырнақ деформациясы белгілері (“сағат әйнегіне ұқсас тырнақ”), тырнақ сүйектерінің деформациясы (“дауылпаз таяқшасына ұқсас саусақ”), Лукин – Либман симптомы, тромбоэмболияға бейімділік, гепатоспленомегалия, гломерулонефрит, васкулит белгілері. Инфекциялық артриттің диагнозын қою үшін өте маңызды белгілер: анемия, гипергаммаглобулинемия, бактериемия. Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: 1) аурудың клиникалық вариантын; 2) аурудың басты синдромдарын; 3) аурудың ақырын; 4) қан айналысы жетіспеушлігінің сатыларын. Диагнозды тұжырымдаудың мысалдары: 1. Жедел ревматизм қызбасы. Кардит, полиартрит Ж0. 2. Жедел ревматизм қызбасы. Кардит, кіші хорея. ЖІ. 3. Қайталамалы ревматизм қызбасы. Кардит. Митральдық қақпақ кемістігі. ЖІ. 4. Созылмалы ревматизм ауруы. Жүректің күрделі митральдық ақауы, стеноз басым. Ж ІІ Б (ФК ІІІ). Емі. Жедел ревматизм қызбасының емі комплексті болып келеді, оның құрамына этиотропты, патогенетикалық және симптоматикалық ем және реабилитация шаралары кіреді. Этиотропты ем А тобының бета-гемолитикалық стрептокогін эрадикациялауға (жоюға) бағытталған. Қандай антибиотикті және қалай беру сұрақтарын емдеуші дәрігер клиникалық ситуацияға қарап анықтайды. Бензилпенициллиннің тәуліктік дозасы 1500000 – 4000000 ӘБ 10 күн бойы егіледі. 10 күн бойы ішке қабылдайтын пенициллин (амоксициллин тәулігіне 1-1,5 г 10 күн бойы) қолдануға болады. Кейін әсері ұзақ дәріге көшеді – пенициллиннің бензеатині 2400000 ӘБ бұлшық етке 3 аптада 1 рет егеді. Пенициллин препараттарын көтере алмаушылықта макролидтар (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин) немесе линкозамидтер (клиндамицин, линкомицин) қолданған жөн. Патогенетикалық емнің (қабынуға қарсы) мақсаттары: а) ревматизмдік қабыну процесінің активтігін басу; б) жедел ревматизм қызбасымен ауыратын адамда жүрек ақауы қалыптасуының алдын алу. Қайталамалы ревматизм қызбасымен ауыратын адамның емі оның жалпы күйін қалпына келтіруге және жүректің бар ақауының үдемеуіне бағытталуы керек. Ауру жедел дамып, кардиттің (панкардиттің), полисерозиттің және қабыну процесінің айқын белгілері болғанда (ЭТЖ 30 мм/сағ.), преднизолонның 20 мг/тәулігіне тағайындалады, оны ауру адам ертеңгілік тамақтан кейін 1 рет ішке қабылдайды. Осы дозаны науқас адам 2 апта бойы алады, кейін препараттың дозасын біртіндеп азайтып (5-7 күнге 2,5 мг азайтады), кейін беруді тоқтатады. Ем курсының жалпы ұзақтығы 1,5-2 ай. Онша айқын емес ревмокардитте, кардит жоқ ревматизмдік артритте, процестің ең төменгі активтілігінде (ЭТЖ < 30 мм/сағ.), жоғарғы активтілік басылып, глюкокор-тикоидтарды тоқтатқаннан кейін ұзақ уақыт емдеу қажеттігі туғанда, жүректің ревматизмдік ақауларының фонында жедел ревматизм қызбасы қайталағанда бейстероидтық қабынуға қарсы препараттар (вольтарен, индометацин, диклофенак) тағайындалады. Бұл препараттардың ішінде диклофенакқа ерекше мән беріледі. Оны 75-150 мг/тәулігіне дозасында 1,5-2 ай бойы береді. Егер ем курсын ұзарту қажет болса, оны қабыну процесі көрсеткіштері толық қалпына оралғанға дейін жалғастырады. Аурудың сылбыр дамуында делагил (0,25 г/тәул.) немесе плаквенил (0,2 г/тәул.) беруге болады. Олар ұзақ ем үшін де қолданылады. Симптоматикалық ем қолданылған дәрілердің жағымсыз әсерлері (преднизолон т.б.) мен басқа симптомдарға қарап іске асырылады. Глюкокортикоидтардың белок және минерал алмасуына әсер ететіні және ревматизм қызбасында жоғары дәрежелі дистрофиялық өзгерістер болатыны калий және магний аспартатын (3-6 таб. тәулігіне, 3 рет қабылданады, 1 айға беріледі), инозин (0,6-1,2 г/тәул., 3 рет қабылдайды 1 ай бойы), нандролон (1 мл етке күнде егу, ем курсіне 10 рет егу) беруді қажет қылады. Қан айналысы жетіспеушілігі белгілері болса, тұзақтық диуретиктер (фуросемид), тиазидтік және тиазидке ұқсас (гидрохлортиазид, индапамит), калий ұстағыш (спироно-лактон, триамтерен, амилорид), ұзақ әсерлі дигидропиридин тобынан шыққан кальций каналдарының блокаторлары (карведилол, метопролол, бисопролол), жүрек гликозидтері (дигоксин) беріледі. Көрсетілген дәрілердің дозалары, қолдану схемалары басқа себептерден пайда болған қан іркілмелі жүрек әлсіздігін емдеуде қолданылатын дозалар және схемалармен бірдей. Ревматизм қызбасымен ауыратындарды 3 сатылы емдейді: стационарда емдеу, поликлиникада емдеу және диспансерлік бақылау. Стационарда қабынуға қарсы белсенді ем жүргізіледі, ауру адамның жеке ерекшеліктерін анықтайды, қажет дәрілер комплексін анықтайды. Ревматизм процесінің активтілігі басылғаннан кейін және науқас адамның күйі жақсарғаннан кейін емнің екінші сатысына көшеді. Емнің екінші сатысында науқас адамды жергілікті кардиологиялық санаторийға немесе поликлиникаға ревматологтың бақылауына жібереді. Бұл сатыда ауру адам бейстероидтық қабынуға қарсы препараттармен, аминохинолин препараттарымен, бицилин – 5 дәрісімен емді жалғастырады. Сонымен қатар реабилитация шаралары да жалғасады. Емнің үшінші сатысында диспансерлік бақылау және ревматизммен ауыратындарды профилактикалық емдеу іске асырылды. Диспансерлеу. Диспансерлік бақылау кезінде ревматизм процесін жоюға бағытталған ем, жүрек ақауы бар адамда қан айналысын жою емі іске асырылады. Сонымен қатар кардиохирургтармен бірлесе отырып, жүрек ақауларын хирургиялық емдеу сұрақтары шешіледі. Еңбекке қабілеттікті қалпына келтіру, науқас адамдарды жұмысқа орналастыру, ревматизм қызбасының екінші ретті профилактикасын іске асыру, ауру рецидивінің алдын алу сұрақтары да диспансерлеу кезінде іске асырылады. Еңбекке уақытша қабілетсіздік ревматизм қызбасының активтігіне (активті процесс кезінде науқас адам еңбектен босатылады), қан айналысы жетіспеушілігінің дәрежесіне қарай шешіледі. Қан айналысы жетіспеушілігінің ауыр түрінде науқас адамға МӘСК жолдама береді. Профилактикасы. Ревматизм қызбасының бірінші ретті және екінші ретті профилак-тикасын ажыратады. Бірінші ретті ревматизм қызбасының профилактикасының мақсаты – ауыз – жұтқыншақ аймағындағы стрептококктік инфекцияны 10 күн бойы тиімді емдеу. Ол үшін қолданылатын дәрілер: аминопенициллиндер (амоксициллин 1500 мг/тәул.); цефалоспориндер (цефалексин – 250-500 мг 2-4 рет тәулігіне; цефаклор – 750 мг/тәул.; цефуроксим 0,25-0,5 2 рет/тәул.; макролидтер (рокситромицин – 150 мг 2 р/тәул.); пенициллиндер + бета – лактамаз ингибиторлары (амоксициллин + клавулон қышқылы, 375 мг 3 рет/тәул.) 10 күн бойы. Екінші ретті профилактиканы жедел ревматизммен ауырған адамдарда аурудың қайталауын болдырмас үшін іске асырады. Ең жақсы нәтижені жыл бойына іске асырылатын пенициллинопрофилактика береді (бензилпенициллиннің бензеатині 2400000 ӘБ 1 рет үш аптада; бензилпенициллиннің бензеатині + бензилпенициллиннің прокаині әр қайсысы 1500000 ӘБ 1 рет 10-12 күнде). Екінші ретті профилактиканың ұзақтығы: кардит жоқ ревматизм қызбасымен ауырғандардағы ревматизмнің соңғы аптасынан кейін 5 жыл бойы; ревматизмдік кардитпен ауырғандар үшін 5 жыл; ревматизм қайталайтын болса, онда екінші ретті профилактика өмір бойы іске асырылады. Ревматизмдік жүрек ақауы бар адамдарға қандай болмасын хирургиялық ем қолданған кезде инфекциялық эндокардиттің алдын алу шараларын жасау өте маңызды. Ауыз қуысын, өңешті, тыныс жолдарына хирургиялық ем қолданғандағы стандартты схема: процедурадан 1 сағат бұрын ішке амоксициллиннің 2,0 қабылдау, ішке қабылдау мүмкін болмаған жағдайда процедураға 30 минут қалғанда венаға немесе бұлшық етке ампициллиннің 2 г егу. Пенициллинге аллергия болған жағдайда, процедурадан 1 сағат бұрын төмендегі дәрілердің біреуін ішке қабылдайды: азитромицин 500 мг; кларитромицин 500 мг; клиндамицин 600 мг; цефадроксил 2 г; цефалексин 2 г. Пенициллинге аллергия болса және дәрілерді ішке қабылдау мүмкін емес жағдайда, процедурадан 30 мин. бұрын: клиндамициннің 600 мг венаға егіледі; цефазолиннің 1 г бұлшық етке, венаға егіледі. Асқазан-ішек жолы және несеп-жыныс жолдарына операция жасаларда қолданылатын стандартты схема: амоксициллиннің 2 г процедурадан 1 сағат бұрын ішке қабылдайды; ампициллиннің 2 г процедурадан 30 минут бұрын бұлшық етке немесе венаға егеді. Пенициллинге аллергия болса: 1-2 сағат бойы венаға ванкомициннің 1 г жібереді; процедурадан 30 минут бұрын аяқтау керек. Прогнозы. Жедел ревматизм қызбасы өмірге тікелей қауіп төндірмейді. Прогноз жүректің күйіне (жүрек ақауының бар-жоғына, жүрек әлсіздігінің дәрежесіне) қарай анықталады. Емді бастау мерзімінің де маңызы бар: ем неғұрлым кеш басталса, соғұрлым жүрек ақауларының қалыптасу мүмкіншілігі артады. Инфекциялық эндокардитИнфекциялық эндокардит (ИЭ) – микроб вегетациясы жүрек қақпақтарының жармалары мен жүректің бос қабырғасының эндокардында орналасып, жүректің клапанды аппаратының қызметі мен құрылымын бұзатын эндокардтың микробты қабынуы; инфекциялы процеспен артерия – вена шунты немесе ірі тамырлардың бөлікшелері зақымданса, оны инфекциялық эндоартериит деп атайды. ИЭ 1 млн тұрғынның 14-62 кездеседі. Көбіне 20-50 жастағы адамдар, әйелдерге қарағанда еркектер жиірек (2-3 есе) ауырады. Этиологиясы және патогенезі. Қазіргі кезде инфекциялық эндокардитті 120 жуық микроорганизм түрлері тудыра алады. Олардың ішінде бактериялар (соларға байланысты аталатын ИЭ-тің тағы бір аты – бактериялық эндокардит), саңырауқұлақтар, риккетсиялар, хламидиялар т.б. бар. Микроорганизмдер ішінен стрептококтар мен стафилококтар ИЭ барлық себебінің 80% құрайды. Стрептококтардың ішіндегі ИЭ ең жиі себептері Strep. viridans (-гемолитикалық стрептококтер), олар науқас адамдардың 35-40% табылады. Strept. viridans жеделше (ұзарған) ИЭ басты себебі болып табылады, бұл микроб ауыз қуысы мен ауыз – жұтқыншақ аймағында көп кездеседі. Стрептококтік эндокардиттің жиілігі жағынан екінші орын алатын себебі – асқорыту жолының төменгі жағында және несеп – жыныс жолында жиі кездесетін Д тобының стрептокогі. Strept. pneumoniae сирек кездеседі, бірақ өте жоғары вируленттігіне байланысты жедел ИЭ себебі бола алады. Стафилококтердің ішінде жиі кездесетіні Staph. aureus (ИЭ 20-30%), өте вирулентті қоздырғыш, нашақорлар мен жүрек клапандарының протезі бар адамдардағы жедел ИЭ жиі себебі (50% жағдайда) болып табылады. Staph. еpidermialis протезді клапандардың ИЭ себебі ролін атқарады, оның әсерінен ерте де, кеш те дамитын эндокардит көрініс береді (жедел немесе жеделше). Басқа этиологиялық факторларға грам теріс Haemophilos, Aetinobacillus actinimyсetcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae жатады, олардың аттарының бірінші әріптерін қосып, ортақ термин «НАСЕК» деп аталады. Бұл топтың бактериялары протезді клапандардың эндокардитін жиі тудырады. ИЭ себебі патогендік саңырауқұлақтар Aspergillus және Candida да бола алады. Candida саңырауқұлағы нозокомиальдық инфекциялық эндокардиттің, оның ішінде нашахорларда болатын эндокардиттің және протезді клапан эндокардитінің себебі бола алады. Кейбір жағдайларда ИЭ себептерінің ішінде Coxiella burneti (Q-қызбасының қоздырғышы), бруцеллалар, легионеллалар және хламидиялар кездеседі. Жедел эндокардиттің себептеріне қалыпты клапан жармаларын зақымдайтын алтынсары стфилококк және грамтеріс микроорганизмдер (бірінші ретті эндокардит) жатады. Жедел ИЭ-те инфекция ошақтары метастаз береді. Жеделше ИЭ себебі – жасыл көк стрептококк, эндокардит зақымданған клапандарда пайда болады (екінші ретті эндокардит), инфекция ошақтарының метастазын бермейді. ИЭ үш фактордың – жағдай туғызушы факторлардың, өткінші бактериемия күйі және бактерияның вируленттігі мен тропизмінің өзара әрекеттесуінің нәтижесінде дамиды. Жағдай туғызушы факторларға жүрек-тамыр жүйесінің іштен туа және жүре пайда болатын патологиялық өзгерістері (қарыншааралық перде кемістігі, ашық артериялық түтік, жүректің ревматизм ауруы, жүректің жүре пайда болған ақаулары, атеросклероз, митральдық клапан пролапсы, кардиомиопатиялар, операция болған жүрек) жатады; бұл ауруларда байқалатын қанның турбулентті ағысы мен жылдам қозғалысының әсері жүрек қақпақтарының эндотелиі мен қабырға эндокардының бірінші ретті зақымдануын тудырады. Әсіресе жарақаттық әсерге жүректің өзгерген қақпақтарының эндотелиі ұшырағыш болып келеді. Өткінші бактериемия тіс жұлғаннан кейін, тонзиллэктомиядан, босанғаннан, түсіктен, несеп жолдарын катетерлегеннен, іріңдікті ашқаннан кейін және т.б. іс-әрекеттен кейін, кейде ешқандай себепсіз бой көрсетеді. Жүрек қақпақтары эндотелиінің және қабырғалық эндокардтың бірінші ретті зақымдануы тромбоциттер және фибриннен тұратын асептикалық вегетациялар тудырады. Кейін өткінші бактериемия кезінде асептикалық вегетацияның үстіне микробтар қонып, сүйел тәрізді түзілістер (микробтық вегетация) қалыптастырады. Микробтық вегетациялардың түзілуі инфекциялық эндокардит тудырып, организмде көптеген патологиялық процестердің бастама механизмінің рөлін атқарады. Жергілікті инфекция ошағының (микробтық вегетацияның) қалыптасуы салдарынан төмендегідей процестер туындайды: 1) өзіне тән клиникасы болатын инфекциялық агенттің қан арнасына тұрақты түсіп тұруы (қызба, астения, тәбеттің болмауы, анемия, спленомегалия, инфекцияның метастаз беруі т.б.); 2) микробтық вегетацияның жергілікті дамып, жүректің дәнекер тініне тарауы және оның құрылымын бұзуы (деструкция), кейін жүрек қақпағы жармаларының үзілуі мен тесілуі, сіңір талшықтардың үзілуі, фиброздық қақпақ сақинасының, перикардиттің қалыптасуы; 3) микробтық вегетация бөлшектерінің (фрагменттерінің) үзіліп, қан арнасына еніп, эмболиялар тудыруы; эмболия нәтижесінде микотикалық аневризмалар мен инфарктардың пайда болуы; 4) инфекциялық метастаз беріп, әр түрлі органдарда микроабсцестер тудыруы; 5) жүрек қақпақтарына орныққан микроорганизмдердің иммундық өзгерістер тудыруы – қанда иммундық комплекстер пайда болып, олар базальды мембранаға шөгіп, иммунды патологиялық реакциялар тудырады. Иммунологиялық реакциялар гломерулонефриттің, миокардиттің, васкулиттің және ішкі органдарда дистрофиялық өзгерістердің дамуына әкеліп соқтырады. Патоморфологиясы. Жүректің қақпақтарында құрамында өзгерген фибрин, шөккен тромбоциттер және микроорганизмдердің колониялары бар вегетациялар табылады. Вегетациялар көбіне митральдық және қолқа қақпақтарында орналасады, нашахорларда көбіне үш жармалы қақпақ зақымданады. Вегетациялардан басқа қақпа деструкциясы (қақпа жармасының үзілуі, тесілуі, сіңір хордаларының үзілуі), микотикалық аневризмалар (микроорганизмдердің қолқаның, ішкі органдар мен нерв жүйесінің тамырларының қабырғасына тікелей енуінің нәтижесінде болатын аневризмалар), жүректе және басқа органдарда инфаркттар, абсцестер, микроабсцестер табылады. Классификациясы (26-кесте). 26-кесте Инфекциялық эндокардиттің классификациясы
|