Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит

• Название: Жедел бронхит жне бронхиолит
• Дата: 24.09.2022
• Размер: 6.33 Mb.
• Имя файла: Книга Терапия казак (1).doc
• Тип: Документы; #693534
• страница: 96 из 103

Созылмалы лимфолейкоз

Созылмалы лимфолейкоз (СЛЛ) – морфологиялық субстраты пісіп-жетілген немесе жетілу сатысындағы лимфоциттер болатын иммунокомпетенттік жүйенің қатерсіз ісік ауруы.

Лейкоздардың ішінде созылмалы лимфолейкоз жедел лейкоздан кейін екінші орын алады. Онымен 50 жастан жоғарғы адамдар ауырады, ауыратындардың ішінде еркектер басым болады.

Этиологиясы және патогенезі. Созылмалы лимфолейкоздың дамуының себептері жедел лейкоздың себептерімен бірдей. Аздап басымдау маңызы бар себеп факторларға кәсіби факторлар, радиация және рентген сәулелері жатады.

Ісік болғандықтан, созылмалы лейкоз өзінің даму және тарау жолында ісік прогрессиясының заңдарына бағынады. Аурудың даму негізі – патологиялық лимфоидтық элементтердің моноклонды пролиферациясы. Созылмалы лимфолейкоздың морфологиялық субстраты пісіп-жетілген лимфоциттерден, негізінен В-лимфоциттерден (95% шамасы) сирегірек Т-лимфоциттерден тұрады. Созылмалы лимфолейкоздағы лимфоциттердің ерекшелігіне олардың функциялық сапасыздығы, оларда антидене түзілу механизмінің бұзылғандығы жатады. Мұның өзі инфекциялық асқынулардың туындауына себеп болады. Иммунологиялық гомеостаздың бұзылуы әр түрлі аутоиммундық келіспеушіліктерді (гемолитикалық анемия, тромбоцитопения) тудырады. Функциялық қабілетсіздігі бар лимфоциттердің екінші ерекшелігі – олардың тіршілік циклінің ұзаратындығы. Осы себепті олар қан түзу органдары мен паренхиматозды органдарда жиналып, бұл органдардың қызметін бұзады.

Классификациясы. Созылмалы лимфолейкоздың төмендегідей клиникалық түрлерін ажыратады:

1) қатерсіз;

2) үдемелі;

3) талақ басым зақымданған (спленомегалиялық);

4) абдоминальдық;

5) ісік тәрізді;

6) сүйек-миы басым зақымданған;

7) пролимфоцитарлық.

Аурудың қатерсіз және үдемелі түрлерін біріктіріп, қатерсіз және үдемелі даму барысы бар созылмалы лейкоздың әдеттегі түрі деп атайды.

Клеткалық құрамына қарай В-клеткалық (аурудың барлық санының 95% құрайды) және Т-клеткалық (5%) созылмалы лимфолейкозды ажыратады.

Клиникасы.

Созылмалы лимфолейкоздың әдеттегі түрі.

Аурудың бастапқы сатысында созылмалы лимфолейкозға тән белгілер болмайды. Ауру адамның жалпы хал-күйінде онша өзгеріс болмайды. Ауру адамның шағымы әлсіздік, тез шаршағыштықпен шектелуі мүмкін. Кей науқаста лимфа түйіндері өсуі мүмкін. Аурудың басты белгілері шеткі қанды тексергенде анықталады: лейкоцитоз 70х10⁹/л жетеді, лимфоцитоз 80% жетеді. Гемограмманың басқа көрсеткіштері өзгермейді. Қан жұғындысында Боткин-Гумпрехт көлеңкесі деп аталатын клеткалық элементтер (лимфоцит ядросының сынықтары) анықталады. Сүйек миындағы лимфоциттер мөлшері 30% жоғары.

Аурудың өріс алған сатысында әлсіздік, тершеңдік күшейе түседі, субфебрилитет болады, оң жақ қабырға асты ауырады. Шеткі лимфа түйіндері (мойын, қолтықасты, шап) диаметрлері 2-3 см дейін симметриялы өскен, консистенциясы жұмсақ, ауырмайды, түйіндер бір-біріне және айналасындағы тіндерге жабыспаған. Кеуде ішінің де, іш қуысының да лимфа түйіндері өскен. Теріде лимфома және эритродермия сияқты спецификалық белгілермен қатар бейспецификалық бөртпелер (эритема, есекжем, белдемелік теміреткі және басқалары) болады. Геморрагиялық синдром болуы мүмкін.

Гепатомегалия және спленомегалия анықталады.

Талақтың инфарктісі және талаққа қан құйылуы мүмкін, ол сол жақ қабырға астының күшті ауыруын және қызба тудырады.

Интоксикация белгілері (жүдеу) көрініс береді, холестаздық сарғыштық (ұлғайған лимфа түйіндерінің жалпы өт жолын басып тастауынан) болуы мүмкін.

Өкпенің, жүректің, бүйректердің, ас қорыту органдарының инфильтрациясы туындап, осы органдардың қызметін бұзуы мүмкін.

Шеткі қанды тексергенде лейкоцитоз күшейе түседі (>70х10⁹/л), лимфоцитоз (80-90% дейін) фенотипі HLA-DR, CD19, CD20, CD5 ұсақ лимфоциттер көбеюі арқылы пайда болады, лейколиз клеткалары (Боткин-Гумпрехт көлеңкелері) табылады. Сүйек миының метаплазиясы және аутоиммундық шиеленіс (конфликт) себепті анемия және тромбоцитопения көрініс береді.

Миелограммада лимфоциттер басым болады, гранулоциттер мен эритронормобласттар саны өте азайып кетеді.

Аурудың терминальдық сатысында көрсетілген белгілер өте күшейіп кетеді, созылмалы лимфолейкоз қатерлі түрге ауысады. Ауыр интоксикация белгілері көрініс береді, ауру адам титықтап жүдейді. Ішкі органдарда ауыр дистрофиялық өзгерістер дамып, осы органдардың жетіспеушілігі (жүрек әлсіздігі, бүйрек жетіспеушілігі және басқа) белгілері бой көрсетеді. Геморрагиялық синдромның ауыр түрі болуы мүмкін. Бласттық криз сирек кездеседі (1-4% жағдайда).

Инфекциялық асқынулар қосылады, көкірекаралығы және іш қуысы органдарын өскен лимфа түйіндері басып тастап, соған сәйкес клиникалық көрініс береді. Қанда бласттық клеткалар көбейеді. Миелограммада сүйек миының толық лимфоидтық метаплазиясы (95-98%) болады.

Созылмалы лимфолейкозда өлім көбіне инфекциялық асқынулар, аутоиммундық келіспеушіліктер, органдардың титықтап әлсіреуі және аурудың қатерлі лейкозға көшуі нәтижесінде болады.

Созылмалы лимфолейкоздың ісіктік түрінде әр жерде орналасқан лимфа түйіндері анағұрлым өсіп кетеді (диаметрлері 6-8 см жетеді), ал лейкоцитоз бен лимфоцитоз онша жоғары болмайды (10-20х10⁹/л). Көбіне жас адамдар ауырады.

Сүйек миылық түрінде ауыр цитопения болады (сүйек миында ұсақ лимфоциттердің жайылмалы инфильтрациясы болатынына байланысты). Лимфа түйіндері, бауыр және талақ өспейді.

Талақтық түрінде спленомегалия басым болады. Лимфа түйіндері өспейді, немесе олар болмашы өседі, сублейкемиялық лимфоцитоз байқалады. 5% жағдайда кездеседі.

Созылмалы лимфолейкоздың абдоминальдық түрінде іш қуысының лимфа түйіндері басым зақымданады.

Созылмалы лимфолейкоздың пролимфоцитарлық түрі шеткі қанда абсолюттік лимфоцитоз болатынымен және қан жағындысында пролимфоциттердің басым болуымен сипатталады.

Созылмалы лимфолейкоздың Т-клеткалық варианты 1,5-5% жағдайда кездеседі, онда спленомегалия мен терінің зақымдануы жеке түрде кездеседі, лейкоциттер саны 15х10⁹/л шамасында. Патологиялық Т-лимфоциттердің В-лимфоциттерден айырмашылығы өте аз. Олардың цитоплазмасының зонасы кендеу болады, цитоплазмасында азурофильді гранулалар анықталады. Бұл клеткаларда міндетті түрде кездесетін цитохимиялық белгі – олардың лизосомальдық түйіршіктерінде қышқылды фосфатазаның жоғарғы дәрежелі активтілігінің болуы. Иммунологиялық параметрлеріне қарағанда Т-клеткалары көбіне CD4CD8, сирегірек CD4⁺ CD8⁺, өте сирек жағдайда CD4^- CD8⁺ фенотиптеріне жатады. Ауру тез үдеп дамиды, бласттық криз болуы мүмкін.

Созылмалы лимфолейкоздың дамуында төмендегідей сатыларды бөледі:

Нөл сатысы – орташа дәрежелі лейкоцитоз бен абсолюттік лимфоцитоз анықталады, лимфа түйіндерінің жүйелі ұлғаюы жоқ.

І сатысы – нөл сатысындағыдай + лимфа түйіндерінің орташа дәрежелі ұлғаюы;

ІІ сатысы – айқын лейкоцитоз және абсолюттік лимфоцитоз, лимфа түйіндері айқын өскен, оларға қоса спленомегалия болады;

ІІІ сатысы – ІІ сатысындағыдай + гемоглобиннің < 110 г/л;

IV сатысы – ІІ сатысындағыдай + тромбоцитопения < 100х10⁹/л.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы.

Созылмалы лимфолейкоздың диагностикалық критерийлеріне лимфа түйіндерінің, талақтың, бауырдың өсуі, шеткі қандағы және сүйек миындағы лейкоцитоз бен лимфоцитоз жатады.

Ең алдымен созылмалы лимфолейкозды лимфоцитоз болатын аурулардан – туберкулезден, инфекциялық мононуклеоздан, инфекциялық лимфоцитоздан ажырата білу керек. Бұл аурулардың өзіндік клиникасы болады және оларда кездесетін лимфоцитоз онша жоғары дәрежелі болмайды. Бұл аурулардың миелограммасында лимфоидтық гиперплазия болмайды.

Созылмалы лимфолейкозды лимфа түйіндерінің өсуі болатын аурулардан да – қатерлі лимфомадан және лимфогранулематоздан ажырата білу керек. Бұл ауруларда лимфоцитоз болмайды, керісінше нейтрофильдік лейкцитоз байқалады. Лимфогранулематозда бұдан басқа эозинофилия да болады. Лимфа түйіндері қатайған, бұдырлы конгломерат құрайды. Диагноз қоюда шешуші рольді лимфа түйіндерінің биопсиясы атқарады.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда аурудың сатысын және асқынуларды ескеру керек.

Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:

1. Созылмалы лимфолейкоз, ІІ сатысы. Оң жақ өкпенің төменгі бөлігінің пневмониясы.

2. Созылмалы лимфолейкоз, ІІІ сатысы. Гемолитикалық анемия. Геморрагиялық синдром.

Емі. Стационарлық емге жатқызу көрсетпелері: жоғары дәрежелі қызба, 150 х 10⁹/л жоғары лейкоцитоз, амбулаториялық емнің тиімсіздігі, аурудың дамуында асқынулардың пайда болуы, адамның өміріне қауіп тудыратын лимфа түйіндерінің ұлғаюы.

Аурудың алғашқы сатысында және қатерсіз дамуында активті ем қажет емес. Жалпы режимді сақтау, күн тиюден, салқын тиюден, дененің қызып кетуінен сақтану керек. Қоректену қалыптағыдай.

Аурудың өріс алған сатысында жалпы ем шараларымен қатар цитостатикалық дәрілер беріледі: хлорбутин (лейкеран) тәулігіне 10-15 мг (ем курсіне 300-400-700 мг), немесе лофенал тәулігіне 0,6-0,9-1,2 (ем курсіне 30-50 мг), немесе циклофосфан тәулігіне 200-400-600 мг ішке қабылдайды, венаға, етке немесе плевра қуысына (курсқа 8-15 г) жіберіледі. Препараттарды күнде, немесе 1-2 күннен кейін береді. Бұл дәрілерден басқа қолдануға болатын дәрілер: дегранол 50-75-100 мг венаға күнаратпа егіледі (курстік дозасы 300-1000 мг), фотрин тәулігіне 5-10-15 мг венаға, етке және қуыстарға жіберіледі (курсіне 80-300 мг).

Тері зақымданғанда, кеуде іші лимфа түйіндері мен плевра зақымданғанда қолданылатын ең тиімді дәрі – спиробромин (тәулігіне 300-800 мг венаға, етке егіледі, плевра қуысына жіберіледі; курстік дозасы – 5-7 г).

Жоғары дәрежелі лейкоцитоз бар ісіктік вариантта паренцил қолданылады: тәулігіне 25-75 мг күнде немесе 1-2 күннен кейін ішке қабылданады, курстік доза – 500-1200 мг.

Ем курсі аяқталғаннан кейін сүйемел ем белгіленеді. Ол үшін хлорбутин, циклофосфан және басқа дәрілер қолданылады. Оларды 1-3-5-7 күннен кейін береді. Лейкоциттердің санын 20-30х10⁹/л деңгейінде ұстау керек.

Аутоиммундық шиіленісте, аурудың сублейкемиялық түрінде және цитостатикалық ем нәтижесінде пайда болған қан түзудің гипоплазиясында кортикостероидтар қолданылады.

Ісіктік вариантта, бласттық кризде ЦОП схемасына сәйкес полихимиотерапия қолданылады [циклофосфан 400 мг/м² дозасында 5 күн бойы венаға егіледі, онковин (винкристин) 1,4 мг/м² венаға 1-ші күні егіледі; преднизолон 600 мг/м² ішке 5 күн бойы қабылдайды]; ЦОП және рубомицин схемасын да қолдануға болады (көрсетілген препараттар және рубомицин 30 мг/м² немесе карминомицин 5 мг/м² дозасында 1-ші күні венаға егіледі).

Лимфа түйіндерінің, бауырдың және талақтың анағұрлым ұлғайғанында сәулемен емдеу тәсілі қолданылады (лимфа түйіндерін сәулемен емдегенде қолданылатын жалпы доза 6-10 Гр, талақты емдегенде – 2,5-6 Гр).

Ауыр аутоиммундық шиіленісте ауқымды спленомегалияда және цитопенияда спленэктомия жасалады.

Гиперлейкоцитозда лимфоцитоферез қолданылады, ауыр интоксикация мен лейкоциттердің көп ыдырауында плазмаферез, гемосорбция қолданылады.

Симптоматикалық ем де қолданылады: қан құю, В тобының витаминдері, темір препараттары, антибиотиктер, иммунокорректорлар (декарис, тималин және басқалары).

Аурудың терминальдық сатысында ем жедел лимфобласттық лейкозды емдеу бағдарламасына сәйкес іске асырылады.

Еңбекке қабілетсіздік экспертизасы. Созылмалы лимфолейкозбен ауыратындар қызметке орналастыруды қажет қылады. Бұл адамдарға химиялық заттармен жұмыс жасауға, ылғалды, шаңды, салқын жерлерде және өте ыссы цехтарда жұмыс жасауға болмайды. Бұл адамдарды жазғұтырым және күзде, грипп індеті кезінде жұмыстан 10-14 күн босату керек. Ауру өршіген кезде науқас адамдар қызметке қабілетсіз болып табылады.

Санаторийлық-курорттық ем. Аурудың қатерсіз дамуында, өршуден тыс кезде және қосалқы ауру болмаса, науқас адамдарды ыстық емес мезгілде жергілікті курорттарға жіберуге болады. Электр тогімен, балшықпен емдеуге болмайды, витаминдерді, биостимуляторларды, бальнеологиялық емді қолдануға болмайды.

МӘСК-на жолдама беру көрсетпелері. Аурудың 2-ші және 3-ші сатысындағыларға, тұрақты түрде цитостатиктер мен глюкокортикоидтар алатындарға, арнайы емнің фонында лейкоцит саны 100х10⁹/л жоғары науқастарға, үдемелі лимфаденопатиясы және спленомегалиясы барларға, аурудың асқынуы барларға МӘСК-на жолдама беріледі. Оларға 2-ші, сирек жағдайда 3-ші топ мүгедектігі белгіленеді.

Прогнозы. Ауру адамның өмір сүру мерзімі аурудың даму ерекшелігіне байланысты. Ауру адамдар орташа есеппен 5-6 жыл, кей жағдайларда 10-20 жыл өмір сүреді.