терапия. Железодефицитные анемии
 Скачать 1.92 Mb.
|
|
Гипотоническая (гипокинетическая) форма ДЖП. Встречается реже, чем гипертоническая форма ДЖП. Типичны жалобы больных на горечь во рту, постоянные тупые, ноющие боли в правом подреберье без иррадиации, тошноту по утрам, вздутие живота. Натощак, при длительном перерыве между приемами пищи, во время еды (особенно жирных блюд) боли могут усиливаться, сопровождаться тошнотой. Внешне больные без каких-либо специфических особенностей. Указывают на болевую точку в правом подреберье, соответствующую проекции желчного пузыря. Перкуторно определяется увеличение границ желчного пузыря. При пальпации в желчепузырной точке умеренная болезненность. Симптомы Кера и Мерфи отрицательные. Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика основана на результатах ультразвукового, фракционного дуоденального зондирования. Рентгенологическое исследование ранее было одним из основных методов диагностики ДЖП. В настоящее время в связи с широким распространением аппаратуры УЗИ применяется редко. Лабораторные и биохимические тесты используются главным образом для дифференциальной диагностики от других заболеваний, при которых ДЖП является одним из симптомов патологического процесса. Для первичной ДЖП не характерны какие-либо патологические отклонения лабораторных и биохимических проб. При обосновании диагноза ДЖП учитываются такие моменты, как взаимосвязь постоянного или приступообразного болевого синдрома в правом подреберье с достаточно выраженными невротическими расстройствами. Устанавливается связь между выраженностью болей в правом подреберье и диетическими погрешностями – длительными перерывами между приемами пищи, употреблением жирных блюд. Диагностика гипертонической формы ДЖП основывается главным образом на типичном характере болей – острые приступы типа «печеночной» колики. В отличие от истинной «печеночной» колики, вызванной калькулезной обструкцией пузырного протока, боли при ДЖП кратковременные. Отсутствует напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье. Боли не сопровождаются лихорадкой, лейкоцитозом. Они быстро купируются спазмолитиками (но-шпа, папаверин). При спазме сфинктера Одди боли купируются сублингвальным приемом нитроглицерина. При желчнокаменной болезни устранить боли этими препаратами не удается. В отличие от почечной колики, при гипертонической форе ДЖП боли в правом подреберье иррадиируют только в правые поясничную область и лопатку и никогда не распространяются вниз в паховую область. При ультразвуковом исследовании у больных с гипертонической формой ДЖП определяются нормальные размеры и форма желчного пузыря. Стенка пузыря тонкая, ровная. Ее тонус повышен. В некоторых случаях стенка пузыря утолщена за счет гипертрофии мышечного слоя. Пальпация пузыря под контролем ультразвукового изображения вызывает боль. При пузырной форме гипертонической дискинезии внепеченочные желчные протоки закрыты. При варианте гипертонической ДЖП со спазмом сфинктера Одди просвет внепеченочных желчных протоков умеренно расширен. Фармакологический тест с сублингвальным приемом нитроглицерином вызывает у больных с гипертонической формой ДЖП расслабление тонуса стенки желчного пузыря, фиксируемое при ультразвуковой холецистографии. При дуоденальном зондировании у больных с гипертонической формой ДЖП объем пузырной желчи в пределах нормы. Имеет место затруднение выведения пузырной фракции желчи в ответ на обычную стимуляцию желчевыделения. Выделение пузырной желчи облегчается после введения спазмолитических препаратов. Для повышения точности оценки объема желчного пузыря и времени начала истечения через зонд пузырной фракции желчи выполняется хроматическое зондирование. С этой целью больному за 14 часов до начала зондирования дают внутрь крахмальную капсулу, содержащую 0.15 г метиленового синего. В печени краситель превращается в бесцветную форму. Попадая в полость желчного пузыря, он вновь приобретает синий цвет. Поэтому поступающая через дуоденальный зонд синяя желчь соответствует пузырной фракции желчевыделения. Диагностика гипотонической (гипомоторной) формы ДЖП базируется на достаточно специфических особенностях клинической картины заболевания. В первую очередь это характер ощущений болей в правом подреберье чувство распирания, тупые, ноющие боли небольшой интенсивности. Важным симптомом гипотонической ДЖП является ощущение горечи во рту. Свидетельствует о всасывании в кровь компонентов желчи в застойном желчном пузыре. При ультразвуковом исследовании у больных с гипотонической формой ДЖП визуализируется нормальный или увеличенный в объеме желчный пузырь с тонкой, гипотоничной стенкой. Контуры пузыря могут выглядеть деформированными за счет давления со стороны прилежащих органов. На дне пузыря возможно появление умеренно эхогенного слоя с горизонтальным уровнем. Это «сладж» - осадок, возникающий при длительном застое желчи в пузыре. Пальпация пузыря под контролем ультразвукового изображения болевых ощущений не вызывает. При дуоденальном зондировании при гипотонической форме ДЖП наблюдается значительное удлинение времени выделения пузырной фракции желчи. Если не использовать методику хроматического зондирования, разграничение пузырной и печеночной фракций желчевыделения затруднительно. В отличие от гипертонической, при гипотонической форме ДЖП отсутствует эффект от введения спазмолитиков. Сублингвальный прием нитроглицерина может даже усилить чувство тяжести в правом подреберье. Для дифференциальной диагностики между вариантами гипотонической ДЖП с гипотонией желчного пузыря и недостаточностью сфинктера Одди используют методы ультразвуковой диагностики и ФГДС. На ультразвуковых холецистограммах у больных с гипотонией желчного пузыря он увеличен в объеме. При недостаточности сфинктера Одди объем пузыря нормальный или уменьшенный. При ФГДС у больных с гипотонией желчного пузыря сфинктер Одди закрыт. При недостаточности сфинктера Одди имеет место постоянное истечение желчи через фатеров сосок. План обследования. Общий анализ крови. Ультразвуковое исследование брюшной полости. ФГДС. Дуоденальное зондирование ( фракционное и хроматическое). Лечение. Тактика лечения больных с ДЖП включает в себя диетологические рекомендации, медикаментозную терапию, физиотерапию, санаторно-курортное лечение. Больным с гипертонической формой ДЖП рекомендуют диету с ограничением жиров, пищевых раздражителей. Дают слабо минерализованные сульфатно-магнезиальные минеральные воды. Воды дегазируют, подогревают. Принимают до 1000 мл в сутки за 5-6 приемов. При болях рекомендуют препараты спазмолитического действия: но-ша или папаверин по 0,04 до 3 раз в день курсами по 7-10 дней. Хорошим спазмолитическим эффектом обладают антагонисты кальция. Назначают нифедипин по 0.01 два раза в день. Для нормализации тонуса и координации работы сфинктеров желчевыводящей системы рекомендуют прием метоклопрамида (церукал, реглан) по 0.01 1-3 раза в день. Препарат особенно показан больным, испытывающим чувство тошноты, отрыжку. При острых приступах болей в правом подреберье советуют принять таблетку нифедипина (0.01) или нитроглицерина (0.5 мг) под язык. Для ослабления невротической реактивности назначают сульпирид (эглонил) по 50 мг 2 раза в день в первую половину дня. Физиотерапевтическое лечение гипертонической формы ДЖП включает в себя разнообразные тепловые процедуры, электрофорез на область правого подреберья и правую поясничную область со спазмолитиками (магния сульфат, новокаин, папаверин). Рекомендуется курс процедур электросна. Показано курсовое лечение на курортах с источниками сульфатно-магнезиальных минеральных вод (Карловы Вары, Ессентуки). При гипомоторной форме ДЖП больных убеждают в необходимости учащенного до 5-6 раз в день режима приема пищи. Рекомендуют диету из продуктов, блюд, пищевых добавок, обладающих желчегонным эффектом. Пища должна быть обогащена солями магния, содержать достаточное количество растительной клетчатки. Рекомендуют высокоминерализированные минеральные воды комнатной температуры не более 500-600 мл в сутки. Воду пьют по 200 мл 2-3 раза в день за 0.5-1.5 часа до приема пищи. Назначаются желчегонные препараты. Дают аллохол по 1 драже 3 раза в день после еды, фламин (сухой экстракт бессмертника) по 1 драже 3 раза в день за 30 минут до еды. Можно использовать и другие желчегонные препараты, отвары из трав с желчегонным эффектом. Хорошие результаты можно получить, назначив больному прием натощак 25-30 мл оливкового масла, подогретого до 37-38 0С. Больным даются препараты, обладающие адаптогенным эффектом. Можно использовать спиртовой экстракт женьшеня по 4-5 капель на 25-30 мл воды 1 раз в день утром натощак. По показаниям назначаются седативные и транквилизирующие препараты. Из физиотерапевтических процедур при гипотонической форме ДЖП показаны общетонизирующие: гальванизация, фарадизация, диадинамотерапия. Рекомендуется лечение в санаториях, имеющих источники сульфатно-магнезиальных вод высокой минерализации (Карловы Вары, Баден, Ессентуки и др.). Прогноз. Прогноз благоприятный. Больные обычно не теряют трудоспособность. При правильно подобранном лечении возможно выздоровление. При отсутствии лечения возможно присоединение инфекции, формирование конкрементов в желчном пузыре и протоках. ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Определение. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) включает группу заболеваний в основном холедохопанкреатобилиарной системы, возникающих или усиливающихся после проведения холецистэктомии или иной расширенной операции на желчных путях, которые были проведены преимущественно по поводу желчнокаменной болезни. МКБ-10: К91.5 - Постхолецистэктомический синдром. Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной формирования ПХЭС является неполноценное обследование до, и во время операции, что приводит к неполному объему хирургической помощи. Имеют значение дефекты техники выполнения операции (повреждение протоков, неправильное введение дренажей, оставление длинной культи пузырного протока, стеноз фатерова соска, оставление камней в желчевыводящих путях) и др. Особую роль играет состояние большого дуоденального сосочка на момент выполнения операции. Весьма часто ПХЭС развивается при нераспознанном до операции и не корригированном во время операции нарушении проходимости протока фатерова соска. Классификация. Заболевания, включаемые в постхолецистэктомический синдром: истинное новообразование камней в поврежденном общем желчном протоке; ложный рецидив камнеобразования, или "забытые" камни желчного протока; стенозирующий дуоденальный папиллит (рубцово-воспалительное сужение большого дуоденального сосочка, приводящее к развитию желчной, а иногда и панкреатической гипертензии); активный спаечный процесс в подпеченочном пространстве; хронический холепанкреатит; гепатогенные гастродуоденальные язвы; рубцовые сужения общего желчного протока; синдром длинной культи пузырного протока (увеличивающаяся в размерах под влиянием желчной гипертензии культя пузырного протока, являющаяся местом новообразования камней, причиной болей в правом подреберье); персистирующий перихоледохальный лимфаденит. Клиническая картина. Показанием к обследованию по поводу постхолецистэктомического синдрома является наличие болевого синдрома и/или механической желтухи в раннем и позднем послеоперационном периоде. При истинном рецидиве камнеобразования в гепатохоледохе клинические проявления ПХЭС регистрируются через 3-4 года после операции. Состоят из монотонного, реже приступобразного болевого синдрома в правом подреберье или в правой стороне эпигастральной области. Нередко приступы болей сопровождаются преходящей иктеричностью кожных покровов и непостоянной гипербилирубинемией различной интенсивности. Возможно возникновение стойкой обтурационной желтухи с нарастающими симптомами инфекционно-воспалительного процесса в желчных протоках. Для ложного рецидива камнеобразования общего желчного протока ("забытые камни" гепатохоледоха) характерны такие же клинические проявления, как при истинном рецидиве камнеобразования. Отличие в сроках начала клинических проявлений, которые при ложном рецидиве регистрируются раньше, обычно в течение первых 2 лет после операции. В случае возникновения локального дуоденита-папаллита с формированием стеноза протока большого дуоденального соска у больного возникает болевой синдром, с локализацией болевых ощущений правее и выше пупка, иногда в эпигастрии. Возможны три типа боли: дуоденальная: голодная или поздняя боль, длительная, монотонная; сфинктерная: схваткообразная, кратковременная; холедохальная: сильная, монотонная, возникающая через 30-45 минут после еды, особенно обильной, богатой жиром. Болевой синдром отличается упорством, сочетается с тошнотой и рвотой, мучительной изжогой. Пальпация и перкуссия эпигастральной области у большинства больных дает мало диагностической информации. Только у 40 -50% больных пальпаторно определяется локальная болезненность на 4-6 см выше пупка и на 2-3 см правее средней линии. В периферической крови изменения бывают не часто. Может повышаться количество лейкоцитов, умеренно увеличиваться СОЭ. Только при обострении папиллита возможно кратковременное (1-3 сут.), но значительное повышение активности аминотрансфераз (АСТ и АЛТ), умеренное увеличение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови. Повышение содержания билирубина наблюдается не всегда и редко бывает выраженным. Характерным отличием стриктуры фатерова соска от функционального спазма является отсутствие обезболивающего (спазмолитического) эффекта при приеме внутрь нитроглицерина. При активном спаечном процессе больного беспокоит тупая боль в правом подреберье, усиливающаяся после подъема тяжестей, длительного пребывания в положении сидя, после тряской езды, иногда после обильного приема пищи. Пальпаторно в правом подреберье у наружного края правой прямой мышцы живота определяется болезненность. Косвенно в пользу активного спаечного процесса свидетельствуют данные ирригоскопии и энтерографии, с помощью которых выявляется фиксация петель кишок в зоне ранее проведенной операции. Вторичные гастродуоденальные язвы возникают через 2-12 месяцев после операции холецистэктомии. Сопровождаются изжогой, тошнотой (рефлюксными явлениями). Локализация язв – парапилорическая и постбульбарная. При формировании постязвенного рубца вблизи большого дуоденального соска, рубцовом сужении папиллярного отрезка общего желчного протока клиническая картина зависит от степени развившейся непроходимости желчных путей. Выраженные нарушения циркуляции желчи проявляются болью в правом подреберье, зудом кожных покровов, гипераминотрансфераземией и гипербилирубинемией, увеличением активности щелочной фосфатазы. Пальпация и перкуссия зоны удаленного пузыря и правой стороны эпигастрия вызывает умеренные боли. Синдром длинной культи пузырного протока возникает и прогрессирует при желчной гипертензии, часто обусловленной стенозирующим дуоденитом-папиллитом. В просвете расширенной культи шейки желчного пузыря нередко формируются камни. В таких случаях больных могут беспокоить постоянные боли в правом подреберье и правой поясничной области, приступы печеночной колики. При персистирующем перихоледохальном лимфадените больных беспокоят постоянные боли в эпигастрии, правом подреберье в сочетании с субфебрилитетом, потливостью. Пальпаторно в правом подреберье в проекции ворот печени может определяться плотное, чувствительное образование. Такая находка может дать повод для ложной диагностики воспалительного инфильтрата, опухоли в холедохопанкреатодуоденальной зоне. При исследовании крови больных с этой формой ПХЭС регистрируется постоянно увеличенная СОЭ, периодически - нейтрофильный лейкоцитоз. Диагноз и дифференциальный диагноз. В установлении окончательного диагноза, дифференциальной диагностики отдельных форм ПХЭС ведущую роль играют результаты ультразвукового исследования, ФГДС, эндоскопической ретроградной холедохопанкреатографии (ЭРПХГ), лапароскопии. План обследования. Общий анализ крови. Биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, альфа-амилаза, щелочная фосфатаза. УЗИ печени, желчных протоков, поджелудочной железы. ФГДС. ЭРХПГ. Лапароскопия. Лечение. Лечение больных с ПХЭС проводится как с помощью консервативных методов, так и хирургическим путем. Камни общего желчного протока, тяжелые формы стенозирующего дуоденального папиллита, выраженные рубцовые сужения общего желчного протока являются показаниями к хирургической коррекции. В остальных случаях лечение больных с ПХЭС проводится консервативными методами. Для устранения воспалительного процесса в панкреатобилиарном регионе назначают никодин - таблетки по 0.5 - 3 раза в день за 20 минут до еды, разжевать и проглотить, запивая 1/2 стакана воды. Подавление бактериальной инфекции осуществляется приемом эритромицина (0.25), трихопола (0.25) по 1 таблетке 3 раза в день перед едой циклами в 9-12 дней. Дуоденит-папиллит хорошо лечится промываниями фатерова соска раствором фурациллина через эндоскопически вводимый катетер. При формировании вторичных гастродуоденальных язв высокой терапевтической эффективностью обладают препараты из группы Н-2 блокаторов - ранитидин (0.15 - 2 раза в день), фамотидин (0.04 - 1 раз в день), блокатор протонной помпы омепрозол (0.02 – 1 раз в день) в течение 30 дней. При дисфункции поджелудочной железы назначаются ферментные препараты - панзинорм, энзистал, панкреатин - по 1 драже 3 раза в день во время еды. Рекомендуют дробный (5-6 раз в день) режим приема пищи, продукты богатые пищевыми волокнами. Для профилактики рецидива камнеобразования назначают прием пшеничных отрубей по 1 чайной ложке, запаренной в 1/3 стакана кипятка, 3 раза в день во время еды. Прогноз. При своевременном и правильно подобранном консервативном, а при необходимости, хирургическом лечении прогноз благоприятный. Без лечения возможно формирование вторичного билиарного цирроза печени, тяжелых, осложненных форм хронического панкреатита, язвенной болезни. БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Определение. Ревматоидный артрит (РА) – хроническое иммуннокомплексное заболевание, приводящее к прогрессирующему разрушению суставных и околосуставных структур, развитию системных нарушений. МКБ 10: М05. - Серопозитивный ревматоидный артрит. М05.3 - Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем. М06. - Другие ревматоидные артриты. М06.0 - Серонегативный ревматоидный артрит. Этиология. Этиологическим фактором РА могут служить герпевирусы тип-4 (вирус Эбштейн-Бар) и тип-5 (цитомегаловирус), микобактерии. Не исключается этиологическая роль других вирусов и бактерий. Следует подчеркнуть то обстоятельство, что инфекционные агенты способны запускать механизм болезни только на фоне врожденной или, что менее вероятно, приобретенной генетической предрасположенности. У большинства больных РА выявляется антиген гистсовместимости HLA DRW4. Патогенез. Запуск патогенетических механизмов РА обычно происходит после переохлаждения, преходящей иммунодепрессии любого генеза с последующей активацией латентно протекающей инфекции, способной вызвать заболевание у предрасположенных лиц. Этиологически значимые инфекционные факторы на дефектном генетическом фоне вызывают формирование ревматоидного фактора – IgM и IgG антител к FC фрагменту IgG. Ревматоидный фактор в небольших концентрациях можно обнаружить и у здоровых людей. Но при так называемом серопозитивном РА ревматоидный фактор определяется в сыворотке крови при большом ее разведении, чего у здоровых людей не наблюдается. При РА возникают и начинают в избытке циркулировать в крови IgG(FC)-IgG и IgG(FC)-IgM иммунные комплексы, в которых антигеном является FC фрагмент иммуноглобулина IgG, а антителами - иммуноглобулины IgG и IgM. Иммунные комплексы фиксируются в хрящевых структурах и синовиальной оболочке суставов, в стенке сосудов. Комплексы IgG(FC)-IgM. могут обладать свойствами криоглобулинов. Они способны конъюгировать с комплементом и активировать его. Тем самым включаются клеточные и гуморальные механизмы иммунного воспаления, которые в процессе элиминации иммунных комплексов вызывают деструктивные изменения суставов, сосудов. Характерно преимущественно симметричное, двустороннее эрозивно-деструктивное поражение суставов с вовлечением хряща, синовиальной оболочки и капсулы. Появляется и разрастается грануляционная ткань – паннус, которая разрушает хрящ и эпифизы костей с образованием узур, формированием грубых деформаций и анкилоза суставов. Возникает вторичный иммуннокомплексный васкулит - ведущая причина патологических изменений внутренних органов у больных РА - легких, сердца, органов пищеварения, нервной системы и др. Перегрузка и, как следствие, функциональная недостаточность протеолитических механизмов элиминации острофазовых белков и иммунных комплексов является причиной формирования при РА амилоидоза внутренних органов. В крови больных РА нередко отсутствует ревматоидный фактор. Такой вариант РА является серонегативным. Тем не менее, ревматоидный фактор в подобных случаях можно обнаружить в синовиальной жидкости воспаленных суставов. Современная международная классификация МКБ 10 выделяет две группы РА: серопозитивный ревматоидный артрит (М05.) и другие ревматоидные артриты (М06.). В группу серопозитивного РА входят: Синдром Фелти. Ревматоидная болезнь легкого. Ревматоидный васкулит. РА с вовлечением других органов и систем. Другие серопозитивные РА. Серопозитивный РА неуточненный. В группу других РА включены: Серонегативный РА. Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых. Ревматоидный бурсит. Ревматоидный узелок. Воспалительная полиартропатия. Другие уточненные РА. РА неуточненный. В клинической практике чаще всего встречаются: РА серопозитивный, РА серонегативный, РА с вовлечением других органов и систем, т.е. с системными проявлениями. Клиническая картина. До настоящего времени отечественные ревматологи придерживаются следующей клинической классификации РА, весьма удобной для построения функционально завершенного клинического диагноза: Клинико-патогенетический вариант РА: РА: полиартрит (поражение многих суставов); олигоартрит (поражение нескольких суставов); моноартрит (поражение одного сустава). РА с системными проявлениями: ревматоидные узелки; лимфаденопатия; серозит; васкулит; амилоидоз; пневмонит; кардит; нейропатия; офтальмопатия; особые синдромы: псевдосептический синдром; синдром Фелти. РА в сочетании с остеоартрозом, диффузными заболеваниями соединительной ткани, ревматизмом. Ювенильный РА (включая болезнь Стилла). Иммунологическая характеристика РА: серопозитивный; серонегативный. Течение болезни: медленно прогрессирующее; быстро прогрессирующее; без прогрессирования. Степень активности: минимальная (I ст.); средняя (II ст.); высокая (III ст.); нет активности, ремиссия (0 ст.). Рентгенологическая стадия: околосуставной остеопороз (I ст.); остеопороз, сужение суставной щели, единичные узуры (II ст.); остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры (III ст.); остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры, анкилозы (IY ст.). Нарушения функции суставов: ФН0 - функция суставов не нарушена, профессиональная трудоспособность сохранена. ФН1 - функция суставов нарушена, но профессиональная трудоспособность сохранена частично. ФН2 - профессиональная трудоспособность утрачена. ФН3 - больной нетрудоспособен, нуждается в постороннем уходе. Пример клинического диагноза, построенного на основании приведенной классификации: «Ревматоидный артрит, полиартрит с системными проявлениями: лимфаденопатия, ревматоидные узелки; серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность - II ст., рентгенологическая стадия – III ст., нарушение функции суставов - ФН2 .» Из анамнеза больных можно установить факт переохлаждения, воспалительного заболевания, угнетающей стрессовой ситуации, имевших место за несколько недель перед появлением первых признаков РА. Начало заболевания может быть острым, подострым, вялотекущим. При остром начале преобладают общие нарушения. Внезапно появляется лихорадка, нередко гектическая. Резко выражена общая слабость. Одновременно возникают интенсивные боли, скованность в суставах в течение суток. При подостром дебюте РА в клинической картине преобладает суставной синдром. Артралгии постоянные, интенсивные, усиливающиеся при попытке движения в пораженных суставах. Беспокоит скованность, которая может уменьшаться только во второй половине дня. Ухудшение общего самочувствия менее выражено. Температура тела повышена умеренно. Вялотекущее начало РА сопровождается умерено выраженными болями, непродолжительной утренней скованностью суставов. Температура тела сохраняется нормальной. Для начального периода РА типичен симметричный двусторонний полиартрит с поражением мелких суставов: лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых. Реже поражаются запястно-пястные и плюснефаланговые. Еще реже заболевание начинается с олиго- или моноартрита с вовлечением лучезапястных, локтевых, коленных суставов. Плечевые, тазобедренные суставы, межпозвонковые сочленения в начальный период болезни не поражаются. Воспаление этих суставов возникает при длительном течении РА. Артрит начинается с экссудативных изменений. В полости воспаленных суставов появляется выпот, о чем свидетельствует положительный симптом флуктуации. Экссудативные процессы в периартикулярных тканях вызывают припухлость, пастозность, гиперемию кожи. Суставы деформируются. Возникают подвывихи. Боль и патологические процессы в суставах ограничивают движения больного. Затем начинают преобладать пролиферативные процессы. Формируется паннус с последующим анкилозом пораженных суставов. Атрофируются мышцы, относящиеся к обездвиженным суставам. При каждом последующем обострении РА в воспалительный процесс могут вовлекаться новые суставы. Существует ряд проявлений суставной патологии, типичных только для РА. Ревматоидная кисть: Симптом «плавника моржа» - ульнарная девиация кисти - отклонение кисти в сторону локтевой кости предплечья. Симптом «шеи лебедя» - деформация кисти, вызванная сгибательной контрактурой в пястно-фаланговых суставах, переразгибанием в проксимальных и сгибанием в дистальных межфаланговых суставах. Симптом «пуговичной петли» - деформация кисти, вызванная сгибательной контрактурой проксимального межфалангового сустава одновременно с переразгибанием в дистальном межфаланговом суставе (положение пальцев руки при застегивании пуговицы). Симптом амиотрофии - атрофия и западение мышц на тыле кисти, вызванные ограничением движения в пястно-фаланговых суставах. Симптом «суставов исключения» - при РА не возникают поражения дистальных межфаланговых суставов, проксимального межфалангового сустава мизинца и первого пястно-фалангового сустава большого пальца кисти. Ревматоидная стопа: Поражение голеностопного сустава в сочетании с вальгусным отклонением стопы. Молоточковидная деформация пальцев стопы, подвывихи плюснефаланговых суставов, плоскостопие. Ревматоидное колено: Сгибательная контрактура коленного сустава в сочетании с атрофией четырехглавой мышцы. Формирование кисты Бейкера (результат выпячивания заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку). Вместе с суставами поражаются сухожилия и их синовиальные влагалища. Чаще воспаляются сухожильные сумки сгибателей и разгибателей пальцев. Это проявляется припухлостью, болезненностью. Слышны крепитации над сухожилиями при попытке двигать пальцами. Тендовагинит сгибателей кисти может вызывать сдавление срединного нерва, с формированием синдрома карпального канала. Об этом синдроме может идти речь, когда вместе с затруднениями движений возникают парастезии среднего и указательного пальцев, боли, распространяющиеся вверх по предплечью до локтя. Кроме суставной патологии при РА возникает ряд системных нарушений, характерных в первую очередь для серопозитивного РА. Появляются ревматоидные узелки, лимфаденопатия, ревматоидный васкулит, поражения кожи, легких, сердца, органов пищеварения, печени, почек, нервной системы, глаз. У многих больных формируются железоперераспределительная гипохромная анемия, вторичный амилоидоз внутренних органов. Ревматоидные узелки являются специфическим признаком РА. Возникают в период высокой активности воспалительного процесса. Уменьшаются в размерах или исчезают в период ремиссии заболевания. Это плотные, безболезненные структуры из соединительной ткани размерами от 2-3 мм до 2-3 см. Могут быть подвижными, расположенными подкожно или же спаянными с костью, апоневрозами мышц. Часто располагаются в местах повышенной травматизации – наружная поверхность локтевого сгиба, седалищные бугры, ахиллово сухожилие. Иногда ревматоидные узелки возникают в легких, в миокарде, на сердечных клапанах. Располагаясь в сухожилиях, они могут способствовать их разрыву. Лимфаденопатия характерна для высокоактивного РА. Часто сочетается со спленомегалией. Увеличиваются подчелюстные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы. Распространенная лимфаденопатия типична для таких вариантов РА, как синдром Фелти, болезнь Стилла у взрослых. Ревматоидный васкулит является основной причиной системных поражений у больных с серопозитивным РА. У многих больных он проявляется синдромом Рейно. В этих случаях охлаждение рук провоцирует выраженный спазм подкожных артерий. Пальцы становятся бледными, обескровленными, а спустя короткий промежуток времени багрово синюшными, отечными за счет компенсаторной постишемической дилятации сосудистого русла. Васкулит сосудов кожи вызывает появление сетчатого ливидо на нижних конечностях – контурного рисунка мелких подкожных вен на фоне бледной, истонченной кожи. На голенях возникают внутрикожные кровоизлияния, очаги некрозов, изъязвления, вызванные рецидивирующими инфарктами кожи. Обнаруживаются коричневатые пятна микроинфарктов на ногтевом ложе пальцев рук и ног. Ревматоидная болезнь легких возникает у больных с высокими титрами ревматоидного фактора. Возможно развитие пневмонита, фиброзирующего альвеолита. У таких больных появляются симптомы дыхательной недостаточности. В легких выслушиваются влажные, звонкие, мелокопузырчатые хрипы, незвучные крепитации. Может сформироваться плеврит, обычно сухой, с бессимптомным течением. Единственным проявлением этой патологии может быть шум трения плевры. Сердечная патология при РА включает в себя малосимптомный, чаще очаговый гранулематозный миокардит. Он может проявляться экстрасистолией, блокадами проводящей системы сердца. Иногда формируется сухой перикардит с характерными для этой патологии шумом трения перикарда, подъемом интервала ST на ЭКГ. Иногда возникают гемодинамически компенсированные пороки – недостаточность митрального клапана, недостаточность клапанов устья аорты. Ревматоидное поражение почек – хронический иммуннокомплексный гломерулонефрит – развивается не часто и, как правило, не приводит к почечной недостаточности. Появление симптомов нефротического синдрома при РА чаще всего связано с амилоидозом почек. Периферическая полинейропатия, нередко возникающая у больных РА, проявляется нарушениями чувствительности, реже – двигательными расстройствами. Часто поражается малоберцовый нерв. В отдельных случаях у больных РА может сформироваться синдром Шегрена. Он характеризуется функциональной недостатоточностью и компенсаторной гиперплазией слюнных, других экзокринных желез. Появляется сухость слизистых оболочек, коньюнктивы с нарушениями зрения, пищеварения. Анемия, достаточно часто возникающая у больных РА, не сопровождается уменьшением содержания железа в организме. Она относится к категории железоперераспределительных. У больных с иммуннокомплексными заболеваниями, к которым относится РА, значительная часть железа, депонированного в виде гемосидериновых комплексов, захватывается активными макрофагами вне костного мозга. Костный мозг обедняется железом, что и приводит в итоге к недостаточной продукции гемоглобина и эритроцитов. РА нередко осложняется вторичными остеоартрозом и амилоидозом. Вторичный остеоартроз сопровождается появлением типичных для этого заболевания остеофитов в виде узелков Бушара на проксимальных и Гебердена на дистальных межфаланговых суставах пальцев кистей рук. Клинические симптомы вторичного амилоидоза связаны с поражением в первую очередь почек, кишечника, печени. Амилоидоз почек обычно проявляется нефротическим синдромом. Для нефротического синдрома типична тетрада: отеки, протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия. Амилоидоз кишечника вызывает тупые или спастические боли в животе без определенной локализации, нарушения стула в виде запора или диареи. Для амилоидоза печени характерна гепатомегалия, уплотнение печени. Могут появляться симптомы нарушения портальной гемодинамики, асцит. Диагностика. Общий анализ крови: гипохромная анемия. Количество лейкоцитов в периферической крови обычно нормальное. Нейтрофильный лейкоцитоз возможен при высокой лихорадке. Лейкопения бывает при выраженной спленомегалии (синдром Фелти). Увеличивается СОЭ. Биохимический анализ крови: повышенный уровень фибрина, фибриногена, повышенное содержание альфа-2-глобулина, серомукоида, гаптоглобинов, появление СРП. Иммунологический анализ: высокий титр ревматоидного фактора в крови у больных с серопозитивным РА (не менее 1:32 в реакции Ваалер-Роузе). При серонегативном РА ревматоидный фактор обнаруживается только в синовиальной жидкости пораженных суставов. Характерно повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов. Часто выявляется криоглобулинемия. Выявляются достаточно специфичные для РА антикератиновые антитела. Пункция и морфологический анализ содержимого пораженных суставов: повышенная мутность, низкая вязкость синовиальной жидкости, увеличенное количество клеточных элементов, нейтрофилов, ревматоидный фактор в высоком титре, рагоциты (нейтрофилы в процессе фагоцитоза иммунных комплексов, содержащих ревматоидный фактор). Биопсия и морфологический анализ биоптатов синовиальной оболочки пораженных суставов: гиперплазия ворсин, очаги некроза, отложения фибрина на поверхности синовия, многослойная пролиферация синовиальных клеток с характерным для РА полисадовидным их расположением по отношению к наложениям фибрина. Для диагностики вторичного амилоидоза выполняют биопсию и морфологическое исследование препаратов слизистой десны, прямой кишки. Проводят тест с парентеральным введением красителя Конго-ротю. Оценивают его клиренс из организма через мочевые пути. Чем большая часть красителя осталась в организме, тем большее количество амилоида сформировалось во внутренних органах. Ультразвуковое исследование позволяет предположить амилоидоз почек при выявлении увеличенных, пестрых почек - «большая сальная почка», или сморщенных - амилоидный нефросклероз. Верификацию амилоидоза почек, печени проводят методом пункционной биопсии с последующей морфологической оценкой биоптатов. При рентгенологическом исследовании выделяют 5 стадий патологического процесса в пораженных суставах: околосуставной остеопороз (I ст.); остеопороз, сужение суставной щели, единичные узуры (II ст.); остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры (III ст.); остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры, анкилоз (IY ст.). Выявление в суставах признаков субхондрального склероза, латеральных остеофитов свидетельствует о сочетании РА с вторичным остеоартрозом. Клинический диагноз РА вероятен, если имеют место 4 любых признака из приведенных ниже (критерии пунктов 1,2,3 должны сохраняться не менее 6 недель). Утренняя скованность в суставах, длящаяся не менее 1 часа. Отечность любых трех или более суставов. Отечность лучезапястных, пястнофаланговых (кроме большого пальца) и/или проксимальных межфаланговых суставов пальцев кисти (кроме мизинца). Симметричность воспаления суставов. Типичные регнтгенологические изменения в пораженных суставах (остеопороз, узуры и др.). Ревматоидные узелки. Ревматоидный фактор в крови в диагностически значимом титре. С учетом клинико-лабораторных показателей определяется степень активности РА: 0 ст. (нет активности, ремиссия) - отсутствует утренняя скованность, нормальные лабораторные и биохимические показатели крови; I ст. (минимальная активность) - утренняя скованность продолжительностью до 30 минут; незначительные гипертермия и припухлость суставов; СОЭ до 20-24 мм/час; СРП (+); альфа-2-глобулины менее 12%. II ст. (средняя активность) – скованность длится до полудня, боли в суставах в покое, усиливающиеся при движении; умеренные гипертермия, отечность суставов; лейкоцитоз до 10*109/л; СОЭ от 25 до 40 мм/час; СРП (++); альфа-2-глобулины 12-15%. III ст. (высокая активность) – круглосуточная скованность, интенсивные, обездвиживающие боли в суставах; выраженный отек, гипертермия кожи над пораженными суставами; СОЭ свыше 40 мм/час; лейкоцитоз 12-45 мм/час; гипохромная анемия; СРП (+++); альфа-2-глобулины более 15%. Диагностические критерии синдрома Фелти: Серопозитивность - ревматоидный фактор в крови в высоком титре. Высокая лихорадка. Тяжелый деструктивный полиартрит, амиотрофия. Ревматоидные узелки, другие системные проявления РА. Спленомегалия (постоянный признак). Лейкопениям с абсолютной нейтропенией, анемия, высокая СОЭ. Нейтропенический иммунодефицит со склонностью к инфекционным воспалительным процессам. Диагностические критерии болезни Стилла у взрослых: Основные - Серонегативность - отрицательные пробы на присутствие в крови ревматоидного фактора. Длительная лихорадка. Артрит или стойкая артралгия, нередко с вовлечением шейного отдела позвоночника. Макуло-папулезная сыпь. Дополнительные - Нейтрофилез. Лимфаденопатия. Гепатоспленомегалия. Полисерозит. Склонность к назофарингеальным инфекциям. Дифференциальный диагноз. Проводится в первую очередь с ревматизмом, первичным остеоартрозом, болезнью Рейтера, болезнью Бехтерева. Ревматизм отличается от РА кратковременностью суставной атаки в начальный период заболевания, отсутствием деструктивных изменений суставов, анкилозов. Экссудативные изменения, боли в суставах при ревматизме быстро и полностью купируются нестероидными противовоспалительными препаратами. При ревматизме на первый план выступают тяжелые гемодинамические расстройства, вызванные пороками сердца, чего не бывает при РА. В отличие от РА при первичном остеоартрозе чаще поражаются дистальные межфаланговые суставы пальцев кисти с образованием околосуставных остеофитов - узлов Гебердена. В отличие от РА в первую очередь изменяются нагруженные суставы – коленные, тазобедренные. Для первичного остеоартроза не характерны скованность, отек, гиперемия кожи над пораженным суставом, лихорадка. Практически отсутствуют лабораторные и биохимические признаки активности воспалительного процесса. Нет ревматоидного фактора в крови и синовиальной жидкости. Рентгенологически определяются субхондральный склероз, остеофиты, чего не бывает при РА. Трудности дифференциальной диагностики могут возникать у больных с РА, осложненным вторичным остеоартрозом. В таких случаях симптомы РА и остеоартроза суммируются. Для болезни Рейтера характерно сочетание артрита с хроническим хламидийным уретритом, коньюнктивитом, иногда вместе с кератодерматитом. В отличие от РА при болезни Рейтера асимметрично поражаются суставы нижних конечностей – пястно-фаланговый сустав первого пальца стопы, голеностопные, коленные. Возможны подошвенный фасциит, поражение ахиллова сухожилия, сакроилеит. Типичных для РА симметричных деструктивных поражений мелких суставов кистей рук не бывает. Ревматоидный фактор в крови не выявляется. Болезнь Бехтерева или анкилозирующий спондилартрит в типичных случаях отличается от РА преимущественным поражением суставов позвоночника. Болезнь начинается с сакроилеита и в дальнейшем распространяется «вверх», к шейному отделу. Анкилозы превращают позвоночник в «бамбуковую палку» неспособную к малейшим изгибам. Для больных типична поза «просителя» с согнутой спиной и наклоненной вниз головой. Периферическая форма болезни Бехтерева может начинаться с воспаления голеностопных, коленных, тазобедренных суставов, что редко бывает при РА. План обследования. Общий анализ крови. Биохимический анализ крови: фибриноген, фибрин, гаптоглобины, серомукоид, альфа-2-глобулин, СРП, сывороточное железо. Иммунологический анализ: ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, криоглобулины, антикератиновые антитела. Рентгенография суставов. Пункция пораженного сустава с последующим морфологическим анализом пунктата. Биопсия синовиальной оболочки пораженного сустава, морфологический анализ биоптата. Ультразвуковое исследование почек, печени. ЭКГ. Эхокардиографическое исследование. Лечение. Базисная терапия включает в себя применение на фоне индивидуально подобранного лечения нестероидными противовоспалительными средствами (НСПВ) препаратов золота, иммунодепресантов, D-пенициламина (купренила), сульфаниламидных противовоспалительных и аминохинолиновых препаратов. Применяются следующие НСПВ: Производные арилуксусной кислоты. Диклофенак-натрий (ортофен) 0,025-0,05 – 3 раза в день внутрь. Производные арилпропионовой кислоты. Ибупрофен 0,8 – 3-4 раз в день внутрь. Напроксен 0,5–0,75 2 раза в день внутрь. Производные индолуксусной кислоты. Индометацин 0,025-0,05 – 3 раза в день внутрь. У больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки применяются нестероидные противовоспалительные препараты, обладающие селективным блокирующим действием на ЦОГ-2. Нимесулид 0,1 – 2 раза в день внутрь. При серопозитивном РА показаны препараты золота. Эффект кризотерапии наступает не раньше чем через 6-8 недель. Применяют: Кризанол – пробная доза 17 мг, лечебная – 34 мг 1 раз в неделю, поддерживающая – 34 мг 1 раз в 2-3 недели. Вводится внутримышечно. Тауредон – внутримышечно 2 раза в неделю. В каждую из первых 3 инъекций вводят по 10 мг, 4-6 инъекции – по 20 мг, далее по 50 мг. После достижения ремиссии переходят на поддерживающее лечение - 50 мг 1 раз в неделю. Ауранофин – 6 мг в день. Суточная доза принимается внутрь за 1-2 приема во время еды. Иммунодепресанты назначаются при умеренной и высокой активности РА, системных проявлениях заболевания в течение 3-6 месяцев. Эффект иммунодепрессивной терапии ожидают после 3-4 недель лечения. Препараты применяют перорально: Метотрексат –7,5-15 мг в неделю. Азатиоприн - 50-150 мг в сутки. Циклофосфан - 100-150 мг в сутки. D–пенициламин (купренил) используется у больных с серопозитивным РА, выраженными системными проявлениями заболевания. Особенно показан больным с ревматоидным поражением легких, при синдроме Фелти. Купренил - 0,25-0,75 в сутки в течение 6-9 месяцев. Первые 8 недель дают максимально переносимую дозу. Если в течение 4 месяцев нет эффекта, препарат отменяют. Сульфаниламидные противовоспалительные препараты применяют у больных РА без системных проявлений. Длительность лечения 4-6 месяцев. Сульфасалазин – первая неделя пероральный прием по 1,0 г в сутки, вторая – 1,5 г в сутки, с третьей недели – 2,0 г в сутки. Салазопиридазин – . первая неделя пероральный прием по 1,0 г в сутки, вторая – 1,5 г в сутки, с третьей недели – 2,0 г в сутки. Аминохинолиновые препараты целесообразно назначать при средней и минимальной активности РА. Эффект от их применения возможен через 6-12 месяцев непрерывного лечения. Делагил 0,25 в день перорально. Плаквенил 0,2 – 2 таблетки внутрь на ночь в течение 2-3 месяцев. Затем по 1 таблетке на ночь еще 3 месяца. Глюкокортикоидные препараты обладают наиболее мощным и быстрым противовоспалительным эффектом. Эффективны следующие методы их использования: Назначение малых, от 5 до 7,5 мг в сутки доз преднизолона, обычно в комбинации с НСПВ и базисными средствами. Однократный прием 5-7,5 мг препарата в 2 часа ночи дает такой же эффект, как в два раза большая доза, но принятая днем. При высокой активности РА, выраженных системных проявлениях применяется пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000 мг в сутки в течение 3 дней подряд. При активном ревматоидном васкулите с тяжелыми некротическими поражениями внутренних органов во второй день дополнительно вводят 1000 мг циклофосфана. Для достижения устойчивого противовоспалительного и иммунодепрессивного эффекта пульс-терапию повторяют трижды 1 раз в 2 недели, затем дважды 1 раз в 3 недели. Такое лечение позволяет поддерживать ремиссию в течение 4-8 недель. Это бывает крайне необходимым чтобы дождаться результата применения базисных препаратов, наступающего не ранее чем через 1-2 месяца с начала их приема. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Метилпреднизолон или депомедрол по 40 мг с повторным введением через 1-5 недель. Гидрокортизона гемисукцинат по 125 мг 1 раз в неделю. В крупные суставы вводят полную дозу, в средние 50%, в мелкие - 25% указанных дозировок. Эффективным методом патогенетического лечения РА является плазмоферез. Показан больных с высоким содержанием циркулирующих иммунных комплексов, высоким титром ревматоидного фактора. Позволяет устранить избыток иммунных комплексов, ревматоидного фактора, острофазовых белков и цитокинов из циркуляции в крови. Для лечения вторичного амилоидоза используется диметилсульфоксид (димексид). Начинают с 1 г в сутки - 100 мл 1% раствора внутрь после еды. Еженедельно дозу увеличивают на 1 г, доводя ее до 3-5 г в день. Препарат не только подавляет процессы формирования амилоида, но также способствует растворению уже отложившегося. Местная терапия: Аппликации 0,5% раствора димексида. Местное нанесение мазей, содержащих НСПВ. Инфильтация околосуставных тканей новакоином с преднизолоном. Электрофорез, фонофорез противовоспалительных средств. Санаторно-курортное лечение показано при отсутствии выраженной активности воспалительного процесса. Больные направляются на курорты с сероводородными, родоновыми, азотно-кремниевыми источниками, запасами лечебных грязей, нафталана. Прогноз. Относительно благоприятный. При своевременном и адекватном лечении продолжительность жизни не менее 10 лет после первых симптомов РА. |