терапия. Железодефицитные анемии
 Скачать 1.92 Mb.
|
|
Клиническая картина. Выделяют следующие клинические формы желчнокаменной болезни. Латентная. Хроническая диспепсическая. Хроническая болевая. Хроническая с рецидивами печеночными коликами Стенокардитическая Синдром Сейта. Латентная форма одна из самых распространенных. Крупные одиночные камни в желчном пузыре могут не давать о себе знать в течение всей жизни. У многих людей пузырный холелитиаз обнаруживают случайно при скрининговом ультразвуковом исследовании органов брюшной полости в связи с другими причинами. Вместе с тем, при детальном расспросе этих лиц можно выявить особенности жизни, которые предрасполагают к формированию желчнокаменной болезни. Как правило, больные с бессимптомным холелитиазом принимают пищу 1-2 раза в день. Многие из них не завтракают. По этой причине ежесуточно у них имеется длительный, 15-17 часовой застой пузырной желчи. Эти люди часто имеют повышенный вес, некоторые страдают ожирением. Для них характерна склонность к задержке стула, запорам. У многих больных в анамнезе рецидивы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Хроническая диспепсическая форма болезни проявляется ощущениями тяжести в правом подреберье, эпигастральной области. Больных беспокоят изжога, неустойчивый стул, метеоризм. Они отмечают плохую переносимость жирных, жареных, острых блюд, больших порций еды, особенно после длительного перерыва между приемами пищи. Хроническая болевая форма характеризуется отсутствием острых, интенсивных болей. Больные жалуются на тупые, ноющие боли в правом подреберье, эпигастрии постоянного характера, усиливающиеся через некоторое время после приема пищи. Боли могут иррадиировать в правую поясничную и лопаточную области. Для больных с этой формой желчнокаменной болезни типичны жалобы на общую слабость, сниженную трудоспособность, раздражительность. Хроническая форма с рецидивами печеночной колики является классическим вариантом желчнокаменной болезни. В связи с перемещением камней в желчном пузыре больные периодически ощущают приступы резких болей в правом подреберье – печеночные колики. Колики возникают после употребления жирной пищи, особенно если жирному столу предшествует длительный перерыв между приемами пищи, приема желчегонных препаратов натощак, употребления слабительных средств. Печеночная колика может внезапно возникнуть при сотрясении тела во время езды в транспорте, натуживании при подъеме тяжестей, при эмоциональном напряжении. Продолжительность колики от нескольких минут до нескольких суток. Болевой синдром может быть очень выраженным. В отдельных случаях возникает болевой шок, что иногда происходит у пожилых больных. Колики могут сопровождаться тошнотой, рвотой с примесью желчи. Характерна иррадиация болей в поясничную и лопаточную область справа. Боль никогда не распространяется вниз в область малого таза и крестца. Печеночная колика может завершиться: Постепенным или резким прекращением болей. Распространением болей на правую и левую поясничную область и левое подреберье (опоясывающие боли), что свидетельствует об осложнении желчнокаменной болезни острым панкреатитом. Присоединением озноба, лихорадки, что указывает на возникновение воспалительного процесса в желчном пузыре и/или протоках (холангит, холецистит). Появлением иктеричности склер и кожных покровов (обычно через несколько суток с момента начала колики), обесцвеченного кала, избыточной окраски мочи, что является признаком калькулезной обструкции внепеченочных желчных протоков (общего печеночного протока или холедоха). Стенокардитическая форма желчнокаменной болезни характерна для пожилых людей. Многие пожилые люди, не зная о своих камнях в желчном пузыре, длительное время лечатся по поводу стенокардитических болей высоко в эпигастрии, в левой или правой половине грудной клетки, экстрасистолии, полагая, что причиной их страдания является ИБС. На ЭКГ во время болевых приступов у них нередко регистрируются уплощенный или даже отрицательный зубец Т в левых грудных отведения, желудочковые или суправентрикулярные экстрасистолы. Состояние таких больных облегчается после приема таблеток нитроглицерина (нитроглицерин является одним из самых мощных спазмолитиков, расслабляющих тонус гладкомышечных структур в желчевыводящей системе). После хирургического лечения желчнокаменной болезни вся описанная симптоматика у таких больных исчезает. Синдром Сейнта характеризуется появлением желчнокаменной болезни у больных страдающих дивертикулезом толстой кишки и диафрагмальной грыжей. Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз подтверждается анамнестическими сведениями об имевших место приступах печеночной колики. При объективном исследовании у больных в межприступный период определяются слабо положительный симптом Кера. Во время печеночной колики симптомы Кера, Мерфи, Лапине, Ортнера, Мюсси резко положительные. При нарушении оттока панкреатического секрета у больных с острой калькулезной обструкцией протока большого дуоденального соска определяется положительный симптом Мейо-Робсона. У больных с бессимптомным холелитиазом о его наличии можно судить по результатам ультразвукового исследования печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы. Ультразвуковой скрининг конкрементов в желчных путях следует проводить во всех случаях врожденной и приобретенной гемолитической анемии, неконьюгированной гипербилирубинемии, у больных с неязвенной диспепсией, при рецидивах гастродуоденальных язв. При ультразвуковом исследовании можно не только обнаружить конкременты в желчном пузыре, но и оценить их количество, размеры, способность перемещаться в полости пузыря. Возможна косвенная оценка плотности конкрементов. Рыхлые и легкие холестериновые камни хорошо проводят ультразвук. Нередко они «всплывают» над слоем желчного осадка, образующегося на дне пузыря. Более плотные пигментные и известковые камни всегда лежат на дне, плохо проводят ультразвук, давая позади себя темную полосу акустической тени. Ультразвуковой метод недостаточно информативен для диагностики конкрементов во внутри- и внепеченочных желчных протоках если они не вызывают препятствий оттоку желчи. Для диагностики латентного протокового холелитиаза более эффективен метод эндоскопической ретроградной холедохопанкреатографии (ЭРХПГ). Во время приступа печеночной колики у больных методом ультразвуковой диагностики можно обнаружить конремент вколоченный в шейку желчного пузыря. При калькулезной обструкции внепеченочных желчных протоков выявляется расширение просвета протоков выше уровня препятствия оттоку желчи. Для диагностики «отключенного» желчного пузыря ультразвуковое исследование желчного пузыря проводят дважды – до и после пробного желчегонного завтрака. При калькулезной обструкции шейки пузыря или пузырного протока размеры пузыря не изменяются. При осложнении желчнокаменной болезни холециститом ультразвуковое исследование выявляет утолщение, отек стенки желчного пузыря, воспалительный детрит в его полости. Спайки с окружающими органами (капсула печени, луковица двенадцатиперстной кишки, поперечноободочная кишка) деформируют контуры желчного пузыря. При отсутствии ультразвуковой аппаратуры выполняется рентгенологическое исследование желчевыводящей системы с внутривенным или пероральным введением рентгенконтрастных препаратов, избирательно накапливающихся в желчных ходах Общий анализ крови во внеприступный период без изменений. Во время приступа печеночной колики может определяться умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Выраженный лейкоцитоз возникает, если холелитиаза осложняется воспалительным процессом. При калькулезной обструкции желчных протоков биохимический анализ выявляет гипербилирубинемию главным образом за счет коньюгированной, прямой фракции, гиперхолестеринемию, высокую активность щелочной фосфатазы. Возникновение холестатического гепатита сопровождается повышением активности трансаминаз, лактатдегидрогеназы, гамма-глутамилтранспептидазы. Повышение активности альфа-амилазы сыворотки крови свидетельствует об осложнении желчнокаменной болезни острым панкреатитом. При возникновении механической желтухи в моче определяются желчные пигменты. План обследования. Общий анализ крови Биохимический анализ крови на билирубин, холестерин, щелочную фосфатазу, альфа-амилазу, трансаминазы. Анализ мочи общий Ультразвуковое исследование печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы Эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография (при подозрении на протоковый холелитиаз) Лечение. Больным с желчнокаменной болезнью независимо от формы ее клинического течения показана малокалорийная диета с большим содержанием пищевых волокон растительного происхождения. Пищу следует принимать небольшими порциями, в замедленном темпе не реже 5-6 раз в день. Назначают прием пшеничных отрубей – по 1-3 чайных ложки 3 раза в день. Отруби запаривают кипятком 15-20 минут, воду сливают. Запаренные отруби принимают во время еды. С целью растворения желчных камней холестериновой структуры разработана методика длительного перорального приема препаратов желчных кислот – хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой. Хенодезоксихолевая кислота выпускается в капсулах по 250 мг (хенодиол, хенофалк). Больному дают 3 капсулы в день, если масса его тела 75 кг, 4 капсулы при массе около 90 кг и 5 капсул, если вес превышает 90 кг. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсодиол, урсофалк) выпускают в капсулах по 25 мг. Ежедневная дозировка также зависит от массы тела больного. Если она менее 60 кг, дают 2 капсулы, а если вес превышает 100 кг – 5 капсул в сутки. По такой же методике назначают комбинированный препарат урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот (литофалк). Длительность ежедневного приема препаратов желчных кислот до достижения клинически значимого результата не менее 2-3 лет. Интерес к использованию желчных кислот для лечения желчнокаменной болезни постепенно ослабевает в связи с его небольшой эффективностью. Для разрушения крупных камней в полости желчного пузыря используется метод экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Специальной аппаратурой генерируются мощные акустические колебания, которые фокусируются на разрушаемом желчном камне. Контактное растворение камней может быть выполнено при введении в желчный пузырь зонда, через который его полость промывается растворителем – метил-(трет)-бутиловым эфиром (МТБЭ). Наиболее эффективным методом лечения желчнокаменной болезни является хирургический. Минимальной травматичностью обладают методики малоинвазивной лапароскопической холецистэктомии. Хирургическое лечение наиболее эффективно в период отсутствия у больного болевого синдрома, активного воспалительного процесса в желчевыводящей системе и других внутренних органах больного. Для купирования печеночной колики применяются подкожное введение атропина сульфата (1 мл 1%), платифиллина гидротартрата (1 мл 1%),пероральный прием метацина (0.004) или хлорозила (0.002), внутримышечные инъекции папаверина гидрохлорида или но-шпы по 2 мл 2% раствора. Очень хороший спазмолитический эффект дает сублингвальный прием нитроглицерина (0.005). При сильных болях, не купируемых спазмолитическими препаратами, назначают ненаркотические и наркотические анальгетики. Появление озноба, лихорадки требует применения антибактериальных препаратов. Из проникающих в желчь антибиотиков чаще всего используют ампициллин (0.5 – 4 раза в день), рифампицин (0.15 – 3 раза в день). Несколько меньшей способностью концентрироваться в желчи обладают эритромицин (0.25 – 4 раза в день), оксациллин (0.25 – 4 раза в день), линкомицин (0.5 – 3 раза в день). При появлении симптомов панкреатита больному следует дополнительно назначить антисекреторные средства (омепрозол, циметидин, ранитидин, фамотидин) и антиферментные препараты (авомин, контрикал). Прогноз. Прогноз у больных с желчнокаменной болезнью при своевременной диагностике заболевания, правильной тактике лечения обычно благоприятный. При соблюдении диетологических рекомендаций рецидивы холелитиаза бывают редко. При отказе больного от лечения прогноз менее благоприятный. При длительном существовании частичной или клапанной обструкции желчными камнями внепеченочных протоков может развиться вторичный билиарный цирроз печени. Длительное присутствие крупных камней в желчном пузыре значительно увеличивает риск возникновения опухолевого поражения желчевыводящей системы. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ Определение. Хронический холецистит (ХХ) – заболевание, проявляющееся хроническим воспалительным процессом в желчном пузыре. МКБ10: К81.1 – Хронический холецистит. Этиология. В подавляющем большинстве случаев ХХ является калькулезным. Длительно существующий бескаменный хронический холецитист большая редкость - не более 5% случаев. ХХ часто возникает как бескаменный, переходя в дальнейшем в калькулезную форму. Причиной бескаменного холецистита является бактериальная инфекция, проникающая ретроградно по желчным ходам или гематогенным путем. ХХ может являться осложнением желчнокаменной болезни – полифакторного невоспалительного обменно-дистрофического заболевания с формированием холестериновых или пигментных конкрементов в желчных путях. Патогенез. В патогенезе ХХ ведущую роль играет воспалительный процесс в стенке желчного пузыря, поддерживаемый бактериальной инфекцией. В результате воспалительно-склеротического процесса нарушается секреция слизи эпителиальными клетками слизистой оболочки желчного пузыря, что приводит к дестабилизации коллоидного состояния сгущенной пузырной желчи, созданию условий для появления желчных конкрементов. Кальцинатные камни формируются в процессе инкапсуляции очагов бактериальной инфекции. Благодаря указанным обстоятельствам бескаменный хронический холецистит долго существовать не может и, как правило, переходит в калькулезную форму. При хроническом холецистите в желчном пузыре обычно формируются известковые (кальцинатные) или известково-пигментные камни с небольшим содержанием холестерина. При обострении хронического холецистита вызванном активацией бактериальной инфекции в желчном пузыре формируется реактивный гепатит, проявляющийся умеренной гипербилирубинемией, повышением активности печеночных ферментов. Может возникать регионарный лимфаденит в воротах печени, вызывающий нарушение транспорта желчи по внепеченочным протокам. Обострение хронического холецистита с последующим распространением инфекции по желчным ходам может приводить к возникновению хронического холангита внутри- и внепеченочных желчных протоков, проявляющегося постоянной иктеричностью склер, зудом кожных покровов. В результате хронического воспаления может сформироваться стриктура протока большого дуоденального соска. Выход конкрементов из желчного пузыря с последующей обструкцией протока большого дуоденального соска является одной из наиболее частых причин возникновения обтурационной желтухи, острого панкреатита. Следует отметить, что болевой синдром при ХХ обусловлен повышением тонуса пузырной стенки, раздражением покрывающей его брюшины. Воспаление, раздражение камнями слизистой пузыря болевых ощущений не вызывает. Клиническая картина. Заболевание может протекать в следующих формах: латентной, диспепсической, хронической болевой и хронической рецидивирующей с желчной коликой. При латентной форме ХХ больные не замечают этого заболевания. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости по другому поводу позволяет выявить у них признаки хронического бескаменного или калькулезного холецистита. Такая форма болезни характерна для дисциплинированных людей с правильным режимом питания без злоупотреблений и вредных привычек. Больные с диспепсической формой ХХ предъявляют жалобы на чувство тяжести в эпигастральной области, в правом подреберье. Их беспокоят изжога, метеоризм. Стул неустойчивый с чередованием запоров и поносов. Обострения наступают после употребления жирной, жареной, острой пищи. У таких больных ХХ часто сочетается с желудочной и кишечной диспепсией. Хроническая болевая форма ХХ проявляется постоянными ноющими болями в правом подреберье и в эпигастрии с иррадиацией в спину, в правую лопатку. Боли усиливаются после жареной, жирной, острой пищи. Больные периодически замечают у себя субфебрилитет не связанный с простудными заболеваниями. Как правило, в таких случаях ХХ сочетается с регионарным дуоденитом-папиллитом, дисфункцией сфинктера большого дуоденального соска. Характерной особенностью хронической рецидивирующей формы с желчными коликами являются приступы острых, пронзающих болей (колики) в правом подреберье или в эпигастральной области с иррадиацией в спину, в правую лопатку. Длительность болевого приступа от нескольких минут до нескольких суток. Вместе с болью возникают тошнота, рвота с примесью желчи в рвотных массах. Может повышаться температура тела. Приступы бывают спонтанными, но иногда больной связывает их возникновение с физическим напряжением, эмоциональным стрессом, погрешностями в питании. Этот вариант заболевания типичен для калькулезного поражения желчевыводящей системы. Можно выделить еще и стенокардитический вариант ХХ с клинической и ЭКГ симптоматикой, напоминающей ИБС. Для больных ХХ характерны жалобы на общую слабость, раздражительность, пониженный эмоциональный тонус. Их беспокоит горечь, сухость во рту. Некоторые замечают у себя перебои ритма, колющие боли в области сердца. В период обострения ХХ у некоторых больных появляется иктеричность склер. Язык часто обложен серовато-коричневатым налетом. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень может быть умеренно увеличенной, выступать из под правой реберной дуги на 1-3 см. Ее край закруглен, эластичный, чувствительный. Эти сдвиги являются свидетельством формирования реактивного холангиогенного гепатита. При объективном исследовании можно выявить ряд классических желчепузырных симптомов, типичных для обострения хронического холецистита: Симптом Керра – появление болей при глубокой пальпации живота в правом подреберье в проекции желчного пузыря. Симптом Мерфи – непроизвольное прекращение вдоха при давлении в правом подреберье в проекции желчного пузыря. Симптом Боаса – болезненная точка на 8-9 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка. Симптом Мюсси (френикус-симптом) – болезненность при давлении между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Симптом Йонаша – болезненность при давлении ниже затылочного бугра. Симптом Лапине – болезненность при поколачивании живота ниже края правой реберной дуги при задержке дыхания на вдохе. |