Скарлатина острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, острым тонзиллитом с регионарным лимфаденитом и мелкоточечной сыпью на коже, склонностью к осложнениям септического и аллергического характера. Этиология
 Скачать 330.58 Kb.
|
|
Скарлатина. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника. Скарлатина — острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, острым тонзиллитом с регионарным лимфаденитом и мелкоточечной сыпью на коже, склонностью к осложнениям септического и аллергического характера. Этиология. В настоящее время считается, что возбудителем скарлатины является БГСА. Любой из серотипов может быть возбудителем скарлатины, т. к. их антигенное различие основывается на эндотоксинах, которые типоспецифичны, а эритрогенный экзотоксин, который вызывает скарлатину, является общим для всех типов. Он состоит из двух фракций: термолабильной (эритрогенный экзотоксин) и термостабильной (стрептококковый аллерген). Кроме токсинов, гемолитические стрептококки продуцируют гемолизины (стрептолизины О и S), лейкоцидин, стрептокиназу, рибонуклеазу и ДНК-азу, гиалуронидазу, протеиназу, липопротеиназу и амилазу. Возбудитель не отличается от стрептококков, вызывающих другие стрептококковые инфекции, но скарлатина - когда инфицирование происходит высокотоксигенными штаммами БГСА при отсутствии у ребенка антитоксического и антимикробного иммунитета. Антитоксический иммунитет — стойкий, и если он напряженный, то при инфицировании стрептококком возникает ангина, рожа или другие формы стрептококковой инфекции. Эпидемиология. Источником инфекции являются: больные скарлатиной в любой форме, которые заразны в течение 7–10 дней заболевания, но иногда недель и месяцев; больные любой стрептококковой инфекцией; здоровые носители стрептококка; реконвалесценты, при неадекватно проведенном лечении. Больной заразен с момента заболевания. Механизм передачи — капельный. Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой, алиментарный. Восприимчивый контингент — дети до 16 лет, но чаще — дошкольного и младшего школьного возраста (90 %). Сезонность — осенне-зимний период. После заболевания - стойкий антитоксический иммунитет. Повторные случаи заболевания скарлатиной обусловлены отсутствием специфических антител у переболевших детей. Заболеваемость скарлатиной в РБ в пределах от 1500 до 2500 детей ежегодно. Патогенез. проникновение возбудителя через слизистые небных миндалин, реже поврежденную кожу (раневую или ожоговую поверхности) --> лимфогенное, гематогенное и по соприкосновению на близлежащие ткани распространение МБ --> основные патогенетические синдромы: 1. инфекционный (септический) — развивается вследствие действия микробных факторов стрептококка; - воспалительные или некротические изменения в месте внедрения стрептококка; воспаление вначале катаральное с тенденией к быстрому переходу в гнойное или гнойно-некротическое. 2. токсический — обусловлен действием токсических субстанций стрептококка (термолабильная фракция экзотоксина); проявляется лихорадкой, нарушение состояния и самочувствия, мелкоточечной сыпью, изменениями зева и языка, реакцией регионарных л.у. (в первые 2-3 дня болезни), изменениями сердечно-сосудистой системы, в тяжелых случаях – инфекционно-токсическим шоком (ИТШ). 3. аллергический — обусловлен термостабильной фракцией эритрогенного токсина. наиболее выражен на 2-3-й нед., не сопровождается видимыми клиническими проявлениями, но приводит к повышению проницаемости стенок сосудов, снижению фагоцитарной активности лейкоцитов и др. В период токсикоза в большинстве случаев наблюдается повышение тонуса симпатической нервной системы, так называемая «симпатикус-фаза», которая сменяется превалированием тонуса парасимпатической нервной системы — «вагус-фазой». В «симпатикус-фазе» (первые 2–3 дня болезни) отмечается усиление сердечной деятельности (тахикардия, гипертензия), а также повышение кальция и глюкозы, а в «вагус-фазе» наблюдается брадикардия, гипотензия, снижение уровня кальция и глюкозы. Классификация. В основу классификации положены принципы А. А. Колтыпина. По типу: 1. Типичная. 2. Атипичная: cтертые формы; формы с агравированным течением (гипертоксические и геморрагические); экстратонзиллярные формы: ожоговая, раневая, послеродовая, послеоперационная. По тяжести: 1. Легкие, переходные к среднетяжелым формам. 2. Средней тяжести, переходные к тяжелым формам. 3. Тяжелые формы: токсические; септические; токсико-септические. По течению: 1. Без аллергических волн и осложнений. 2. С аллергическими волнами. 3. С осложнениями: аллергического типа (нефрит, синовит, кардит), гнойными, септикопиемией. 4. Абортивное течение. Клиническая картина. 1) инкубационный период в среднем 2-4 дня (от нескольких часов до 7 дней) 2) начальный период – от первых симптомов до появления сыпи (несколько ч – 1-2 сут): - острое начало с фебрильной лихорадки, интоксикации (нарушение общего состояния, головная боль, нередко тошнота и рвота) - острый тонзиллит (боли в горле, особенно при глотании, отграниченная гиперемия слизистой зева и небных миндалин, иногда мелкоточечная энантема на мягком небе) с регионарным лимфаденитом передневерхнешейных л.у. (увеличены, уплотнены, чувствительны при пальпации); тонзиллит чаще катаральный, реже лакунарный или фолликулярный, некротическая ангина редка. Налеты на миндалинах при скарлатине имеют желтовато-белый или зеленоватый оттенок и обычно располагаются в пределах миндалин. Важный симптом - наличие в зеве выраженной гиперемии доходящей до твердого неба - «пылающий» зев. 3) период высыпания – с момента появления сыпи (1-2-ой день болезни) - появление на гиперемированном фоне кожи обильной мелкоточечной сыпи из мелких розеол 1-2 мм, близко расположенных друг к другу, окраска сыпи в первый день яркая, к 3-4-му дню бледнеет до слабо-розовой и исчезает - преимущественная локализация на сгибательных поверхностях со сгущением в естественных складках кожи - в результате механической травмы сосудов кожи возможны мелкие петехии, располагающиеся изолированно или образующие геморрагические полоски (линии Пастиа) - язык в 1-й день болезни обложен беловатым налетом, со 2-го по 4-5-й день постепенно очищается и приобретает вид яркого, с выступающими грибовидными сосочками на очистившейся поверхности («малиновый язык») - на фоне яркого румянца щек и вишневой или малиновой окраски губ выделяется бледный носогубный треугольник (симптом Филатова) - В первые дни: учащение пульса и повышение АД на фоне звучных тонов сердца. В последующем, с 4–5 дня: урежение пульса и снижение АД с небольшим расширением относительной тупости сердца влево. На ЭКГ — синусовая брадиаритмия или аритмия.(скарлатинозное, или «филатовское» сердце.) - первые 3 дня определяется стойкий белый дермографизм с длинным скрытым периодом и коротким явным, который в последующем сменяется на красный; сохраняется от 10–12 часов до 7–8 суток и бледнеет, не оставляя после себя пигментации. -После угасания сыпи с 5–7-го дня начинается отрубевидное шелушение на коже туловища, прежде всего, на мочках ушей, и «листовидное», или крупнопластинчатое, шелушение на ладонях и подошвах, которое начинается из-под ногтей. Кожа при скарлатине сухая и шероховатая вследствие гипертрофии волосяных фолликулов (симптом «шагреневой» кожи). 4) период реконвалесценции (2-4-ая недели болезни): - характерно наличие крупно-пластинчатого шелушения кожи, особенно на пальцах рук и ног, мелкого отрубевидного шелушения на коже шеи, туловища, ушных мочек - будет обнаруживаться «сосочковый» язык, линии Пастиа. Изменения сохраняются в течение 1–2 недель. - сохраняется повышенная чувствительность к стрептококковой суперинфекции и связанная с ней опасность развития инфекционно-аллергических и септических осложнений Атипичные формы - экстратонзиллярные (ожоговая, раневая, послеродовая, послеоперационная) - нет боли в горле, воспалительных изменений в зеве и реакции тонзиллярных л.у.; сыпь имеет характерную для скарлатины морфологию и локализацию, но также сгущается вокруг входных ворот (раны, ожоговой поверхности); интоксикация выражена умеренно или значительно, другие клинические проявления как при типичной форме. Скарлатина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Правила допуска в детский коллектив. Опорно-диагностические признаки скарлатины: - контакт с больным скарлатиной или другой формой стрептококковой инфекции - острое начало болезни - однократная рвота в начале болезни - лихорадка, соответствующая тяжести болезни - синдром интоксикации - синдром острого тонзиллита с регионарным лимфаденитом - яркая отграниченная гиперемия в зеве («пылающий зев») - бледный носогубный треугольник на фоне гиперемии щек {симптом Филатова) - раннее появление мелкоточечной сыпи -«насыщенность» кожных складок, наличие петехий в их области (симптом Пастиа) - динамика изменений языка («малиновый язык») - крупнопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног Лабораторная диагностика: В ОАК: умеренный лейкоцитоз, анэозинофилия, нейтрофилез с небольшим палочкоядерным сдвигом (влево), умеренно увеличенная СОЭ (до 25 мм/ч). С 3–5-го дня болезни отмечается увеличение эозинофилов в крови, которое может достигать 5–10 %, являясь показателем аллергической перестройки организма ребенка вследствие переносимой скарлатины. Из специфических: бактериологический метод, позволяющий обнаружить БГСА в материале из любого очага поражения. При этом 1–3-кратный прием антибактериального средства не влияет на высев стрептококка; экспресс-методы: реакция коагглютинации, ИФА — выявление антигенов стрептококка в биологическом материале в течение 30 мин; Серологические методы — выявление, начиная с 8–10-го дня болезни АСЛ-О которые нарастают в динамике болезни. Дифференциальная диагностика
Осложнения. а) токсические – инфекционно-токсический шок б) инфекционные - ангина - в ранние сроки только некротическая, в поздние - любого характера; лимфаденит - в ранние сроки гнойный, в поздние - любого характера; отит, аденоидит, паратонзиллярный абсцесс, синуит, мастоидит, ларингит, бронхит, пневмония, в тяжелых случаях - септицемия, септикопиемия, менингит. в) аллергические – инфекционно-аллергический миокардит, гломерулонефрит, ревматизм, синовит Осложнения по срокам возникновения: а) ранние (на 1-ой неделе заболевания) – могут быть токсическими и инфекционными (причины: отсутствие АБТ или неправильно проводимое этиотропное лечение). Отит, синусит, мастоидит, гнойный артрит, шейный лимфаденит с нагноением, аденофлегмона шеи, заглоточный абсцесс, остеомиелит височной кости; особенно тяжелые — септицемия, септикопиемия, гнойный менингит. б) поздние (на 2-ой неделе заболевания и позже) – чаще всего инфекционно-аллергические (причина: специфическая сенсибилизация стрептококком), реже – септические. Синовиит, гломерулонефрит, артрит, миокардит, ОРЛ, бородавчатый эндокардит, возникают вследствие повторного инфицирования стрептококком. Особенности скарлатины у детей раннего возраста: встречается редко (есть антитоксический иммунитет от матери), интоксикация и др. начальные проявления болезни слабо выражены (тонзиллит катарального характера, необильная сыпь на коже, редки «малиновый язык», крупно-пластинчатое шелушение); более часто наслаиваются ОРВИ и развиваются септические осложнения (гнойные отиты, лимфадениты, септикопиемия). Лечение. 1. Госпитализация по клиническим (тяжелое течение болезни; развитие осложнений; заболевание скарлатиной на фоне тяжелых хронических заболеваний, особенно в стадии декомпенсации; наличие микст-инфекций), возрастным (дети до 3 лет) и эпидемиологическим (больные из закрытых коллективов, проживающие в общежитиях, коммунальных квартирах и др.) показаниям. 2. Режим - в течение первых 5–6 дней должен быть постельным, а затем до 10 дней полупостельным. Диета — стол П, пища должна соответствовать возрасту ребенка, содержать необходимые пищевые ингредиенты, преимущественно молочнорастительная. 3. Этиотропная терапия. АБТ: бензилпенициллина натриевая соль в/м, в/в 50-150 тыс. ЕД/кг/сутки 4-6 раз/сут 7-10-14 дней. В поликлинике, при нетяжелых формах скарлатины - внутрь аминопенициллины (амоксициллина тригидрат) из расчета 30–60 мг/кг/сутки в 3 приема, курс 10–14 дней. Возможно также использование цефалоспоринов I–II поколений (цефалексин, цефуроксим и др.) внутрь в домашних условиях, а при тяжелых формах в условиях стационара — цефалоспоринов III поколения (цефотаксим 50–100 мг/кг/сутки на 2–3 введения, цефтриаксон 50–80 мг/кг/сутки на 1–2 введения). В случае невозможности пенициллинотерапии используют макролиды: кларитромицин 15 мг/кг/сутки внутрь в 2 приема, или спирамицин 100 000–300 000 ЕД/кг/сутки в 2–3 приема в течение 10 дней, или азитромицин 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 дней. При низкой комплаентности пациента или отягощенном анамнезе по ОРЛ в семье показано введение бициллин-5: дошкольникам — 750 000 ЕД и школьникам — 1 500 000 ЕД внутримышечно однократно. Антибиотиком резерва при лечении тяжелых и осложненных форм скарлатины является клиндамицин, а также антибактериальные средства широкого спектра действия с учетом чувствительности БГСА. 4. Патогенетическая и симптоматическая терапия: дезинтоксикационая терапия при тяжелых токсических формах (в/в капельно 10% р-р глюкозы, 10% р-р альбумина, гемодез, реополиглюкин из расчета: дети в возрасте до 2 лет — 50 мл/кг/сутки, 2–7 лет — 40–20 мл/кг/сутки и дети старше 7 лет — 20–10 мл/кг/сутки.). Используют жаропонижающие средства: парацетамол и ибупрофен. Парацетамол назначают в разовой дозе 10–15 мг/кг не более 4 раз в сутки с интервалом не менее 4 ч, ибупрофен — в разовой дозе 5–10 мг/кг 3–4 раза в сутки. Десенсибилизирующие средства при наличии показаний — детям с аллергической сыпью, аллергодерматитом в стадии обострения. С целью укрепления сосудистой стенки при обильной сыпи показано назначение аскорбиновой кислоты или аскорутина в возрастных дозировках. |