Скарлатина острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, острым тонзиллитом с регионарным лимфаденитом и мелкоточечной сыпью на коже, склонностью к осложнениям септического и аллергического характера. Этиология
 Скачать 330.58 Kb.
|
|
1) абортивная - эритематозный (эритема и отек ограниченного участка кожи без формирования пузырьков. К этой форме ГИ относятся и случаи появления субъективных ощущений (боль, жжение, чувство распирания), но без появления какой-либо сыпи. 2) отечная – выраженный локализованный отек подкожной клетчатки, резкая гиперемия и малозаметные или невыявляемые везикулы (чаще – на мошонке, губах, веках). 3) зостериформный герпес - высыпания располагаются по ходу нервных стволов, напоминая опоясывающий герпес (herpes zoster), однако болевой синдром отсутствует или выражен незначительно 4) геморрагическая - везикулы имеют кровянистое содержимое, часто с последующим изъязвлением и рубцеванием. Развитие этой формы ГИ может быть связано как с наличием достаточно выраженного иммунодефицита, так и с нарушением первичного (тромбоцитарно-сосудистого) гемостаза. 5) язвенно-некротическая - маркер тяжелой иммуносупрессии; язвы образуются на месте везикул, постепенно увеличиваются в размерах, достигают 2 см и более в диаметре, позже они сливаются в обширные язвенные поверхности с неровными краями, дно язв некротизируется, покрывается серозно-геморрагической жидкостью, при присоединении бактериальной флоры - гнойным отделяемым; кожные поражения сохраняются в течение нескольких месяцев, обратное развитие с эпителизацией язв и рубцеванием происходит медленно, с последующим образованием рубцов б) герпетические поражения слизистых – гингивостоматит - чаще встречается у детей раннего возраста; начало острое, с подъема температуры тела до 39° С, симптомов интоксикации, увеличения регионарных л.у.; на гиперемированных, отечных слизистых щек, языка, десен, неба, небных миндалинах и задней стенке глотки возникают одиночные (при первичной инфекции) или сгруппированные (при рецидивирующей) пузырьки, появляются слюнотечение, боль в местах высыпаний; выздоровление наступает через 2—3 нед.; рецидивы наблюдаются у 40-70% больных и протекают обычно без выраженной лихорадки и интоксикации. в) поражение глаз: первичный офтальмогерпес - развивается чаще у детей 6 мес – 5 лет, протекает тяжело, часты сочетание кератоконъюнктивита с распространенными поражениями кожи век, а также слизистых полости рта; рецидивирующий офтальмогерпес протекает в виде блефароконъюнктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита, иридоциклита. г) поражение половых органов (урогенитальный герпес) — одна из наиболее частых клинических форм герпетической инфекции у взрослых, первичная инфекция иногда протекает в виде острого некротического цервицита (симптомы интоксикации, дизурические явления, боли в нижних отделах живота, увеличение и болезненность паховых л.у., симптомы вагинита, цервицита и уретрита у женщин, уретрита и простатита у мужчин), характерно двухстороннее распространение сыпи на наружных половых органах, элементы сыпи полиморфны в виде везикул, пустул, поверхностных болезненных эрозий, претерпевающих характерную для герпетического поражения эволюцию. д) поражение НС - локализованные и распространенные формы заболевания протекают в виде ганглионеврита (черепного, сакрального, черепно-сакрального), радикулоневрита, радикулоганглионеврита, которые могут сопровождаться типичными высыпаниями. Герпетический энцефалит Первичный Э, т.е. вирус оказывает прямое цитопатогенное действие на клетки гм, что вызывает некротическое поражения ЦНС, определяет как тяжесть самого заболевания, так и высокую вероятность развития неврологических нарушений. ВПГ проникают в ЦНС гематогенным путем или по нервным стволам. Реактивируется латентная инфекция под влиянием травм и др. ГЭ – классический пример энцефалита. Четыре основных синдрома – синдром нарушения сознания, гипертермический синдром, судорожный синдром и синдром очаговых нарушений. ГЭ начинается остро (1-5 суток клиники ОРИ) с внезапного повышения температуры (выше 390С), которая плохо снижается. Нарушается сознание: вначале кратковременное возбуждение, сменяющееся заторможенностью. В последующем угнетение сознания прогрессирует до полной его потери. Чаще на фоне высокой лихорадки быстрое нарушение сознания проявляется в виде выраженного, глубокого, стойкого угнетения его (кома). На фоне противовирусной терапии первые проблески восстановления сознания отмечаются к концу вторых суток терапии (без лечения, если ребёнок выживает, значительно позже). Возвращается сознание постепенно, причем после его стойкого восстановления сохраняются признаки своеобразного синдрома очаговых нарушений. При этом нередко поражаются лобные доли головного мозга, что клинически проявляется в мнестико-интеллектуальными нарушениями (нарушаются память, навыки письменной и устной речи, чтения, рисования и т.д.), могут меняться поведение ребёнка, его отношение к окружающим. Синдром очаговых нарушений может включать также нарушение функций любых черепных нервов с развитием соответствующей клиники. Возможны и парезы по типу гемиплегии, ассиметрия и выпадение рефлексов и т.д., появление патологических рефлексов (чаще из группы разгибательных). Ещё одной особенностью ГЭ является стойкий судорожный синдром, который трудно купировать даже самыми современными средствами, и если этого удаётся достичь, то все равно судорожная готовность сохраняется ещё в течение нескольких суток. Судороги чаще носят генерализованный характер. Характерной особенностью ГЭ также является гипертермический синдром. Высока вероятность возникновения неврологических последствий, как временный, так и постоянный характер. Менингит на фоне энцефалита, т.е. протекает как менингоэнцефалит. Воспаление оболочек носит серозный характер при невысоком цитозе (как правило, до 100 клеток/мкл), представленном в основном лимфоцитами (75-90%). Содержание глюкозы и хлоридов не меняется, а белка – часто повышается, иногда до 1,0 г/л и более. Изолированное поражение мозговых оболочек встречается редко. Поставить диагноз по клиническим признакам невозможно. Менингоэнцефаломиелит (сочетанное поражение головного и спинного мозга) проявляется признаками ГМЭ, клиникой миелита - трофическими нарушениями со стороны участков кожи, подвергающихся давлению (в положении больного на спине, это – чаще всего, пятки), иногда нарушением функции тазовых органов и т.д. Одним из вариантов герпетического МЭМ является восходящий или нисходящий паралич Ландри (постепенное распространение патологического процесса сверху вниз или снизу вверх по ЦНС с соответствующим нарастанием клинических проявлений). Представляет серьезную угрозу жизни больного ребенка, поскольку при нем могут поражаться продолговатый мозг и локализующие в нем ядра двигательных нервов, формирующих жизненно важные центры — дыхательный и сосудисто-двигательный. Какие-либо другие проявления ГИ (herpes labialis, herpes nasalis, стоматит или др.) — всегда бывают при герпетическом поражении ЦНС. Их сочетание, носит случайный характер и не должно влиять на постановку диагноза. По распространенности герпетической инфекции различают: а) локализованные формы – высыпания пузырьков ограничиваются местом внедрения вируса (преимущественно на коже или слизистых), общее состояние больных нарушается незначительно, температура тела нормальная или субфебрильная. б) распространенные формы – процесс распространяется от места первичной локализации, отмечается появление на новых участках кожи типичных герпетических везикул, которые могут сливаться и образовывать пузырьки больших размеров, покрытые коркой; температура тела может повышаться до 39-40° С, наблюдается выраженный синдром интоксикации, увеличение регионарных л.у. в) генерализованные формы – протекающие с поражением ЦНС (в виде энцефалита, серозного менингита, миелита), внутренних органов (чаще печени), диссеминированными поражениями (в виде выраженной лихорадки, интоксикации, ДВС-синдрома, поражения многих внутренних органов). Врожденная герпетическая инфекция – возникает у плода при внутриутробном инфицировании, если у матери во время беременности наблюдается первичное инфицирование или рецидив герпетической инфекции, сопровождающийся вирусемией; заражение может произойти и восходящим путем при генитальном герпесе; при заболевании матери в I триместре беременности возможны выкидыши, во II триместре - мертворождение и ВПР (микроцефалия, слепота, атрезии различных отделов ЖКТ и др.), в III триместре - врожденная герпетическая инфекция новорожденного. Заболевание может проявляться в виде: 1) SEM – синдрома («skin, eyes and/or mouth») с поражением кожи, глаз и, возможно, слизистой полости рта. Без своевременного назначения противовирусной терапии эта форма легко переходит в одну из двух других с более тяжелым течением; 2) ГГИ, при которой поражаются внутренние органы и у 67-75% детей – ЦНС; 3) Герпетический энцефалит/менингоэнцефалит (с поражением кожи у 2/3 детей). Инкубационный период ГИ, приобретённой новорождённым от 2 до 30 суток. Клиническая картина характеризуется синдромами поражения разных органов и систем: респираторного тракта (по типу ОРИ); кожи и слизистых оболочек; ЦНС (угнетение рефлексов новорождённого, особенно – сосания и глотания, гипертензионно-ликворный синдром, гипотония, гопорефлексия, апноэ, нарушение терморегуляции, судорожный синдром и т.д.); внутренних органов (гепатит, гепатолиенальный синдром, пневмония или пульмонит, панкреатит, миокардит, нефрит, надпочечниковая недост. и др.); ДВС-синдромом (геморрагическая сыпь, повышенная кровоточивость из эрозий, носа, ушей, в местах инъекций, дегтеобразный стул). Приобретенная ГИ у новорожденных часто проявляется на 6-8-е сутки с признаками ОРИ, а спустя 1-3 суток – высыпаниями на коже. Локализованные поражения кожи, слизистой проявляются на 8—11-е сутки после рождения, единичными\групповыми везикулярными высыпаниями , чаще – на коже лица и конечностей. Везикулы быстро вскрываются, и на их месте образуются мелкие эрозии. Может возникать пятнистая эритема разных размеров. Поражения глаз проявляются кератоконьюнктивитом и/или хориоретинитом. Герпетический стоматит - чаще поражается слизистая оболочка неба, реже – на дёсен, нёбных дужек, языка. Эрозии на слизистой оболочке полости рта эпителизируются на 4—8-е сутки. ЦНС поражается у 1\3 новорождённых, что проявляется в основном на 15—17-й день жизни и характеризуется высокой летальностью (от 30 до 50—70 %). Примерно у половины выживших детей остаются выраженные изменения со стороны ЦНС. Приобретенная ГГИ у новорожденных в большинстве случаев (примерно у 70% детей) протекает с одновременным поражением ЦНС и внутренних органов. Летальность в данном случае, по некоторым данным, может достигать 80—90 % и к абсолютной при отсутствии специфической химиотерапии. Примерно 20% новорожденных с этой формой инфекции могут отсутствовать ее кожные проявления, что затрудняет диагностику. Диагностика герпетической инфекции: 1) опорные клинико-диагностические критерии: эпиданамнез, синдром интоксикации, лихорадка, типичные везикулезные высыпания на коже и слизистых 2) вирусологический метод: основывается на изоляции ГВ из клинического материала как культивированием in vitro (по развитию цитопатогенного действия в культуре инфицированных клеток), так и в организме лабораторных животных (in vivo) 3) цитологический метод – получение мазков-соскобов из элементов сыпи, крови, ликвора, элементов роговицы и гениталий, немедленная фиксация мазков в спирте, окраска по Романовскому-Гимзе и бактериоскопия 4) Метод ПЦР высоко чувствителен. С его помощью можно амплифицировать единичную молекулу ДНК и рутинно экстрагировать генные копии из сложных смесей геномных последовательностей. Используется метод для детекции всех известных ГВ.6) биопсия пораженных органов и тканей с последующим исследованием цитологически, вирусологически и др. 5) серологические методы – малоинформативны, т.к. нарастание титров АТ в 4 раза и более можно выявить только при первичной инфекции, при рецидивах лишь у 5% больных отмечается нарастание титров АТ. К существующим ныне методам экспресс-диагностики относятся: 1.Метод флюоресцирующих антител – основан на изучении препаратов в люминесцентном микроскопе при введении в состав реагирующего комплекса АГ – АТ хромогена, индуцирующего свечение определенного цвета. 2.ИФА – используется для детекции АГ с помощью различных модификаций : 6) Метод молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот с целью детекции герпесвирусной ДНК основывается на использовании радиоактивных зондов для детекции вирусспецифических нуклеотидных последовательностей в клиническом материале. Применяется он для диагностики ГИ (ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ), а также других вирусных инфекций (аденовирусы, парвовирусы и др.). Результаты анализа получают в течение 1 – 2 дней. Однако недостатком метода является необходимость использования радиоактивных изотопов с периодом полураспада 14 дней. Лечение герпетической инфекции: 1. Режим постельный, особенно при тяжелых и генерализованных формах заболевания 2. Диета молочно-растительная, механически щадящая при поражениях ЖКТ и полости рта. 3. В случаях локализованных кожных форм, протекающих легко, с необширными поражениями и редкими рецидивами (1 раз в 6 мес. и реже), можно ограничиться симптоматическими препаратами, которые обладают дезинфицирующим, подсушивающим, эпителизирующим действием (1-2% спиртовые растворы бриллиантового зеленого, метиленового синего, 3% перекиси водорода). У больных с частыми рецидивами герпетической инфекции (1 раз в 3 мес. и более) проводят этапное лечение: купирование острого процесса в период рецидива и проведение противорецидивной терапии в период ремиссии. 4. Этиотропная терапия: препараты, блокирующие репликацию вирусов за счет нарушения синтеза их нуклеиновых кислот (ацикловир, валацикловир), при локализованных формах с редкими рецидивами – местно в виде капель, кремов, мазей, при распространенных формах и частых рецидивах – внутрь и парентерально. Лечение необходимо назначать как можно раньше, до появления пузырьков, и продолжать до эпителизации эрозий. 5. Патогенетическая терапия – направлена на нормализацию функций ИС: ИФН (человеческий лейкоцитарный в виде аппликаций, при тяжелых генерализованных формах с поражением ЦНС – рекомбинантные: реаферон, берофор, роферон, виферон, велферон), индукторы ИФН (интерфероногены): циклоферон, полудан, неовир, иммуномодуляторы: тимоген, тактивин, тималин, дибазол, метилурацил, нуклеинат Na, витамины С, А, Е; растительные адаптогены — элеутерококк, женьшень, китайский лимонник. При лечении офтальмогерпеса, герпетического энцефалита и герпетического стоматита (у детей с первичной герпетической инфекцией) эффективен специфический Ig. 6. Симптоматическая терапия: НПВС при выраженном отеке, чувстве жжения, зуде, АБ при наслоении бактериальной флоры и др. В период ремиссии проводят противорецидивную терапию: обработку противовирусными мазями (кремами) ранее пораженных участков, назначение противовирусных препаратов или индукторов интерферона, неспецифических иммуномодуляторов, растительных адаптогенов, витаминов А, С, Е. ПРОФИЛАКТИКА ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ Начиная с проведения мероприятий, направленных на предупреждение прежде всего перинатальной заболеваемости. При отягощенном акушерском анамнезе следующая беременность допустима только после специфического лечения и достижения устойчивой ремиссии. В целях профилактики неонатального герпеса необходимо предотвратить заражение женщины ВПГ в поздние сроки беременности. С этой целью беременным рекомендуется избегать незащищенных генитальных или оральных половых контактов в поздние сроки беременности. Одним из существенных средств профилактики патологии беременности является лечение рецидивирующего генитального герпеса. В случае рождения ребенка от инфицированной матери необходимо соблюдать следующие профилактические меры: n новорожденные, родившиеся от матерей с первичной ГИ, должны быть изолированы как от матерей с клинической манифестацией инфекции, так и от других новорожденных; n если мать принимает АЦ, ребенок может находиться вместе с ней и получать ее грудное молоко, при этом мать должна соблюдать правила личной гигиены; n новорожденный ежедневно должен тщательно обследоваться врачом с целью выявления признаков манифестации ГИ, на 2-е, 5-е и 12-е сутки у младенца берутся тампоном соскобы со слизистых оболочек глаз, полости рта и носоглотки для вирусологического обследования; n тщательное соблюдение противоэпидемического режима в медицинских учреждениях (дезинфекция палат, белья, стерилизация инструментария и средств индивидуального ухода).
|