Скарлатина острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, острым тонзиллитом с регионарным лимфаденитом и мелкоточечной сыпью на коже, склонностью к осложнениям септического и аллергического характера. Этиология
 Скачать 330.58 Kb.
|
|
б) распространенная – Выраженные симптомы интоксикации в виде повышения температуры до 39-400, общей слабости, головной боли, рвоты. Отличительным признак - распространение налета с миндалин на дужки, язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки. Налет становится более плотным и грубым, грязно-серого цвета и не снимается ватным тампоном. При осмотре зева: «матовая» гиперемия с цианотичным оттенком, увеличены и сглажены не только миндалины, но наблюдается и умеренный отек окружающих мягких тканей. Регионарные лимфоузлы увеличены, плотные и болезненные при пальпации, а степень их увеличения отражает распространенность местного процесса, отека подкожной клетчатки шеи нет в) субтоксическая форма – умеренно выраженная интоксикация, налеты в основном на миндалинах, незначительный отек подкожной шейной клетчатки в области подчелюстных л.у. г) токсическая: - бурное начало заболевания с резко выраженных симптомов интоксикации (выраженная слабость, вялость, повышение температуры до 39-40 °С с ознобами, повторная рвота, иногда боль в животе) - сильная боль в горле при глотании с первых часов болезни, боль при открывании рта (болевой тризм), боль в области шеи; тонзиллярные л.у. значительно увеличены (до размеров куриного яйца), болезненны, вокруг них – мягкий, тестоватый, безболезненный отек подкожной клетчатки, распространяющийся в зависимости от тяжести, кожные покровы над отечными тканями не изменены, но при геморрагической форме отек клетчатки плотный, кожа над ним розоватая. Отек мягких тканей будет находиться там, где располагается налет. Отмечается болезненность в области шеи вплоть до ригидности мышц затылка и выраженного болевого синдрома при открывании рта. Голос имеет гнусавый оттенок. - рано появляется отек слизистых ротоглотки, гиперемия слизистых вначале яркая, затем становится «застойной»; изо рта исходит приторно-сладковатый запах; пленка на миндалинах в первые часы тонкая, паутинообразная, затем становится плотной, неравномерной толщины, грязно-серой, быстро распространяется за пределы миндалин, заходя на мягкое и даже на твердое небо. Миндалины резко отечны и практически смыкаются друг с другом. Болезнь прогрессирует в течение 2-3 суток и даже на фоне введения противодифтерийной сыворотки. Степени тяжести токсической дифтерии: . Конфигурация шеи у больного не соответствует его конституции и описывается в литературе как «бычья шея», «шея борца» I степень – отек подкожной клетчатки шеи к концу 1-х - началу 2-х суток распространяется до середины шеи II степень – отек подкожной клетчатки шеи к концу 1-х – началу 2-х суток распространяется до ключицы III степень – отек подкожной клетчатки шеи к концу 1-х – началу 2-х суток распространяется ниже ключицы Выделят также тяжелые формы токсической дифтерии: а) гипертоксическую – бурное начало с высокой температуры, повторной рвоты, бреда, судорог, молниеносное течение, быстрое развитие инфекционно-токсического шока б) геморрагическую – медленное развитие, присоединение к клинике токсической дифтерии III степени геморрагических явлений – пропитывание налетов кровью, появление различных кровоизлияний, кровотечений Лабораторная диагностика дифтерии: Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови ( К, Nа, мочевина, общий белок, билирубин, АлАТ, АсАТ, лактатдегидрогеназа, креатининфосфокиназы, тимоловая проба, КОС). ЭКГ в динамике болезни. УЗИ сердца. 1) предварительная: а) на основании опорных клинических данных: б) бактерископия - позволяет выявить МБ, подозрительные на коринебактерий. Этот метод является ориентировочным в) экспресс-методики: реакция латекс-агглютинации – позволяет обнаружить дифтерийный токсин в сыворотке крови больного в течение 1-2 ч 2) окончательная: а) бактериологическое исследование мазков из участка поражения с определением токсигенных и биологических свойств возбудителя. Материал с миндалин и носа забирают раздельными стерильными ватными сухими тампонами на границе здоровых и пораженных тканей натощак или спустя 2 ч после еды и доставляют в лабораторию не позднее 3 ч после взятия. Посев осуществляют на кровяные теллуритовые среды. Предварительные результаты бактериологического исследованиям можно получить через 24 ч, окончательный ответ - через 48-72 ч. б) серологические реакции (РПГА, РНГА, РН) в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней; диагностически значимо нарастание титра АТ в 4 раза и более, ИФА для количественного и качественного определения антибактериальных и антитоксических иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) Перспективными методами для диагностики дифтерии по данным ВОЗ являются: Риботипирование. Многоточечный энзим электорофорез (МЭЭ). Полимеразная цепная реакция (ПЦР) с универсальными праймерами. В общем анализе крови при дифтерии наблюдается лейкоцитоз с нейтрофиллезом и увеличенным СОЭ, что позволяет провести дифференциальную диагностику с инфекционным мононуклеозом, паротитной инфекцией, агранулоцитозом и острым лейкозом. При тяжелых формах дифтерии лейкоцитоз может достигать 30-40.109/л с увеличением палочкоядерных клеток до 30-40%. При токсических формах дифтерии в общем анализе мочи обнаруживается белок, лейкоциты, эритроциты и цилиндры. Лечение дифтерии: 1. Госпитализация всех больных дифтерией (независимо от тяжести и локализации патологического процесса), а также детей с подозрением на дифтерию, больных ангинами и ларингитами, не привитых против данной инфекции. Транспортировка больных только лежа, исключая резкие движения (особенно при токсических формах заболевания). 2. Режим постельный: при локализованной форме дифтерии ротоглотки – 5-7 дней, при токсической форме 30-45 дней; питание в остром периоде жидкой или полужидкой пищей 3. Специфическая терапия - антитоксическая противодифтерийная сыворотка (АПДС), нейтрализующая циркулирующий дифтерийный экзотоксин. Правила введения АПДС: - при наличии фибринозных налетов вводится немедленно после установления клинического диагноза «дифтерия», не ожидая результатов бактериологического исследования; если налеты исчезли до поступления в стационар, а в посеве обнаруживают токсигенные коринебактерии, АПДС вводить не рекомендуется (вероятность носительства) - в целях выявления повышенной чувствительности больного к лошадиной сыворотке необходимо проводить пробу на чужеродный белок: вначале вводят разведенную 1:100 лошадиную сыворотку (ампула с разведенной сывороткой маркирована красным цветом) строго в/к в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл, учет реакции через 20 мин – проба отрицательна, если диаметр отека и/или гиперемии менее 1 см; затем вводят неразведенную противодифтерийную сыворотку (ампула маркирована синим цветом) в объеме 0,1 мл п/к в область средней трети плеча, учет реакции через 45 мин, если местная реакция отсутствует вводят назначенную дозу АПДС, подогретую до температуры +36° С в/м, а при токсических формах - в сочетании с внутривенным введением - При наличии сенсибилизации к лошадиному белку необходимо провести десенсибилизацию с последующим обязательным введением сыворотки. С этой целью больному вводят внутримышечно 30 мг преднизолона, антигистаминные препараты и подкожно разведенную 1:100 лошадиную сыворотку через каждые 20 мин в дозах 0,5; 2 и 5 мл, а затем 0,1 мл не разведенной сыворотки. Перед введением лечебной дозы сыворотки больному необходимо поставить капельницу и заготовить на случай возникновения шока (нет клинических критериев диагностики степени полноты десенсибилизации) препараты для выведения больных из шока (преднизолон, гидрокортизон, адреналин, норадреналин, строфантин, корглюкон, антигистаминные препараты). - после введения АПДС ребенок наблюдается врачом в течение 1 ч - первая доза сыворотки и курсовая доза определяются тяжестью и формой дифтерии Дифтерия носа, половых органов, кожи10.000-20.000 Внутримышечно Локализованная дифтерия ротоглотки (зева) 15.000-25.000 Внутримышечно или внутривенно* Распространенная дифтерия ротоглотки или гортани 20.000-40.000 Внутримышечно или внутривенно Комбинированные формы и диагностика после 3 дня болезни 40.000-60.000 Внутривенно Токсические (тяжелые) формы дифтерии (с большим распространением налетов и/или сильным отеком в области шеи). 40.000-100.000 Внутривенно или же частично внутривенно, а частично внутримышечно - при локализованной дифтерии ротоглотки, носа, дифтерии редкой локализации и в ранние сроки болезни можно ограничиться однократным введением АПДС; повторное введение АПДС проводят при локализованной форме - через 24 ч, при распространенной – через 12-16 ч, при токсических – через 8-12 ч; общая длительность сывороточной терапии не должна превышать 2 суток - об эффективности действия АПДС свидетельствует уменьшение интоксикации, разрыхление и «таяние» фибринозных налетов Кроме АПДС, для специфического лечения используют иммуноглобулин человека с повышенным содержанием дифтерийного антитоксина (при токсических формах - в сочетании с АПДС, при локализованной - как основное средство специфической терапии), гипериммунную противодифтерийную плазму. 4. Этиотропная терапия – назначается всем больным дифтерией, препараты выбора – макролиды (эритромицин, рулид, мидекамицин, азитромицин), цефалоспорины (цефалексин, цефазолин, цефаклор, цефоксин, цефуроксим), длительность АБТ при локализованной форме 5-7 дней, при токсической 7-10 дней 5. Патогенетическая терапия – показана больным с токсическими формами дифтерии: ГКС (преднизолон 2-15 мг/кг/сут) 5-10 дней, инфузионная терапия (альбумин, СЗП, 5% р-р глюкозы с витамином С) с целью стабилизации гемодинамики и детоксикации; при присоединении ДВС-синдрома - ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), гепарин (под контролем коагулограммы), при дифтерии гортани – дополнительно кислородотерапия, седативные средства, антигипоксанты, эндоскопическая санация трахеобронхиального дерева, а при прогрессировании стеноза гортани – продленная эндотрахеальная интубация или трахеостомия с последующим переводом ребенка на ИВЛ 6. Сроки выписки определяются тяжестью дифтерии и характером осложнений; после локализованной формы и при отсутствии осложнений – на 12-14 день болезни, после распространенной - на 20-25-й день, субтоксической и токсической дифтерии зева I степени- 30-40-й день, токсической дифтерии зева II- III степени на 50-60-й день. Обязательное условие выписки - наличие двух отрицательных результатов бактериологического исследования с интервалом в 2 дня (обследование проводят через 2-3 дня после окончания АБТ). 8, Дифтерия гортани и другие редкие формы. Клиническая характеристика. Диагностика, дифференциальный диагноз, Лечение и профилактика дифтерии. Дифтерия гортани По классификации Розанова С: локализованную форму дифтерии гортани и распространенную (нисходящий круп): А- лариноготрахеит и Б – ларинготрахеобронхит. Выделяют 3 стадии локализованной формы дифтерии гортани: I – катаральная (1-3 суток, у грудных детей может быть несколько часов); характерно небольшое повышение температуры, появление сухого грубого, навязчивого кашля и осиплости голоса. Необходимо обращать внимание на то, что на фоне отвлекающих процедур используемых для лечения, не наблюдается уменьшения осиплости голоса, а она прогрессивно нарастает. II – стенотоксическая (от нескольких часов до одних суток); дальнейшее усиление признаков ларингита с развитием афонии, когда кашель становится беззвучным и присоединяется участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания в виде втяжения податливых мест грудной клетки во время затрудненного вдоха. В этой стадии появляется одышка, затрудненный вдох и цианоз кожи лица. III – асфиктическая (от нескольких часов до одних суток). усугубление симптомов стенотической стадии с глубоким втяжением податливых мест грудной клетки и с присоединением цианоза, выраженной потливости, беспокойства, появлением чувства страха смерти и выпадение пульсовой волны на высоте вдоха. Нет помощи - больной бледнеет, успокаивается, развивается гипотония мышц, дыхание становится поверхностным, пульс нитевидным или парадоксальным. Дыхание прекращается и могут наблюдаться лишь единичные вдохи, а остановке сердца предшествует брадикардия. У взрослых больных локализованная форма дифтерии гортани чаще протекает без стеноза, что обусловлено более широким просветом гортани. дифтеритический круп Для нисходящего крупа характерно резко выраженные симптомы дыхательной недостаточности с отхождением пленок в виде слепков трахеи и бронхов. Дифтерийный круп наиболее быстро развивается у детей и может привести к смерти в течение 1-3 суток. Распространенная форма дифтерии гортани опасна и для взрослых, из-за возможного отрыва пленки с последующим ущемлением ее в гортани и развитием асфиксии. Степени стеноза гортани: 4 При введении АПДС в ранние сроки болезни (в дисфонический период или при стенозе I степени) прогрессирования симптомов не происходит, уже через 12-18 ч после введения АПДС наблюдается постепенное уменьшение явлений стеноза. Голос более длительное время остается беззвучным и осиплым, нормализуется лишь через 4-6 дней после исчезновения стеноза. По степени тяжести дифтерия гортани: легкая форма - дифтерия гортани без признаков стеноза, среднетяжелая - дифтерия гортани с признаками стеноза I степени, тяжелая форма - дифтерия гортани с признаками стеноза II-IV степени. Другие редкие формы дифтерии: а) дифтерия носа – первичное поражение носа возникает чаще у непривитых детей раннего возраста, вторичное – в любом возрасте: - постепенное начало, температура тела нормальная или умеренно повышенная - затруднение носового дыхания и сосания (у детей грудного возраста), серозные, а затем серозно-слизистые выделения из носа, чаще из одной половины, а через 2-3 дня – из двух половин - при риноскопии: набухание и гиперемия слизистой, белесоватый пленчатый налет, плотно спаянный со слизистой оболочкой (локализованная форма) - пленчатые налеты могут распространяться на раковины и дно носа, придаточные пазухи (распространенная форма) - возможно появление отека носа, подкожной клетчатки в области придаточных пазух (токсическая форма), распространение процесса в носоглотку и гортань - у детей старшего возраста иногда возникают атипичные формы (катаральная и катарально-язвенная), характеризующиеся затяжным течением, длительным выделением токсигенных штаммов коринебактерий, преимущественным поражением одной половины носа, выделениями серозного или серозно-сукровичного характера, мацерациями, трещинами, корочками на коже в преддверии носа и верхней губы. б) дифтерия глаз – чаще характерно одностороннее поражение 1. крупозная форма – заболевание начинается с поражения одного глаза на фоне незначительной интоксикации, через 3-4 дня в процесс вовлекается второй глаз; кожа век гиперемирована, отечна (более выражен отек верхнего века); конъюнктива резко отечная, светобоязнь отсутствует, роговица в процесс не вовлекается, зрение сохраняется в полном объеме; легко снимающиеся фибринозные налеты на конъюнктиве; серозно-кровянистое отделяемое из глаз 2. дифтеритическая форма - протекает более тяжело, интоксикация выражена умеренно, с подъемом температуры до фебрильных цифр; фибринозные налеты располагаются не только на конъюнктиве век, но и на глазном яблоке, они плотные, с трудом отделяются, оставляют после снятия кровоточащую поверхность; на глазном яблоке наблюдается прикорнеальная инъекция сосудов, выраженная отечность соединительной оболочки глазного яблока (хемоз), сужение зрачков; кожа век отечная, цвета «спелой сливы» 3. токсическая форма – отек век распространяется на периорбитальную область и щеки, возможно ограниченное или диффузное помутнение роговицы, ее поверхность может эрозироваться; отделяемое из глаз становится серозно-кровянистым, в последующие дни - гнойным, после отторжения пленок на конъюнктиве остаются рубцы; часто нарушается зрение, вплоть до полной потери при развитии панофтальмита. в) дифтерия наружных половых органов - встречается редко, чаще у детей раннего возраста; клинически отек тканей, гиперемия с цианотичным оттенком, фибринозные налеты на клиторе и половых губах (у девочек), крайней плоти (у мальчиков); при типичной форме налеты снимаются с трудом, наблюдается кровоточивость подлежащих тканей, увеличение и умеренная болезненность регионарных л.у.; при локализованной форме характерно ограниченное поражение малых половых губ, клитора, крайней плоти, при распространенной воспалительный процесс переходит на большие половые губы, слизистую оболочку влагалища, кожу промежности и вокруг ануса, сопровождается отеком подкожной клетчатки (при токсической I степени - отек подкожной клетчатки промежности, II степени - отек переходит на бедра, III степени - отек распространяется на живот). г) дифтерия кожи - дифтерийный процесс наслаивается на поврежденные участки кожи (раны, ожоги и др.), протекает длительно, с инфильтрацией и отечностью кожи, образованием фибринозной пленки, увеличением регионарных л.у. и отеком окружающей подкожной клетчатки в случае токсической формы. Осложнения при дифтерии Возникновение осложнений при дифтерии обусловлено действием экзотоксина дифтерийной палочки на надпочечники, сердце, почки и периферическую нервную систему, а также дополнительным влиянием иммунных комплексов, образующихся в организме больных при многократном введении лошадиного белка. Частота возникновения осложнений зависит от клинической формы болезни (при токсических формах практически у 100% больных) и проводимого лечения (вероятность возникновения осложнений реальнее при позднем введении противодифтерийной сыворотки, или без введения). Различают ранние (первые 5-7 дней болезни) и поздние (3-6 недель) осложнения, а также по тяжести течения – легкое, среднетяжелые и тяжелые. Токсический шок. Миокардит. Токсический нефроз. Полинейропатия. Асфиксия. Пневмония. |