Скарлатина острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, острым тонзиллитом с регионарным лимфаденитом и мелкоточечной сыпью на коже, склонностью к осложнениям септического и аллергического характера. Этиология
 Скачать 330.58 Kb.
|
|
Диагностика дифтерии Подозрительные, вероятные и подтвержденные. К подозрительным случаям относятся клинические ситуации, когда имеется тонзиллит, назофарингит или ларингит с налетами псевдомембранозного характера. К вероятным случаям следует относить подозрительные случаи с присоединением одного или нескольких следующих симптомов: контакт в течение последних двух недель; эпидемия дифтерии; развитие крупа при отсутствии насморка; появление припухания и отёка в области шеи; наличие подслизистых или кожных петехиальных кровоизлияний; развитие токсического циркулярного коллапса; ОПН; миокардит и/или паралич моторного нерва в сроки 1-6 недель после начала заболевания; смерть; К подтвержденным случаям дифтерии относится вероятный случай с выделением токсигенного штамма дифтерийной палочки из типичного места (нос или зев, а также из других мест, где могут быть налеты при дифтерии). При наличии налетов на миндалинах необходимо подозревать прежде всего дифтерию, а только потом думать о других заболеваниях, сопровождающихся изменениями со стороны зева. Инфекционный мононуклеоз – налет в пределах миндалин, легко снимается, крошковатый, растирается между пальцами. Налет может быть и на задней стенке глотки, а иногда на дужках. Большие трудности - когда налет носит фибринозный характер и тогда внимание на увеличение всех групп лимфатических узлов, печени и селезенки. Появляется чаще всего, после 3 дня болезни на фоне характерного внешнего вида больных: пастозность лица вследствие нарушения циркуляции лимфы, затрудненное носовое дыхание, гнусоватость голоса, «храпящее» дыхание во сне, а пастозность над увеличенными лимфоузлами наблюдается только местно и не переходит в отек подкожной клетчатки шеи. Желтуха и сыпь на коже по типу коревой или краснушной. При исследовании общего анализа крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз, лимфомоноцитоз (60-80%), а при просмотре мазков опытными лаборантами, выявляются атипичные мононуклеары (10-60%). При скарлатине – изменения со стороны зева могут быть самыми разнообразными, но чаще всего в виде лакунарного или некротического тонзиллита. При осмотре зева обращает на себя внимание наличие яркой гиперемии, доходящей до твердого неба. Обнаружение характерной мелкоточечной сыпи на коже с бледным носогубным треугольником и изменения со стороны языка. Стрептококковые ангины – характеризуются выраженной интоксикацией (головная боль, озноб, рвота), болезненностью при глотании, яркой гиперемией в зеве и наличием фолликулярная ангина. При лакунарной ангине видны более обширные желтоватого цвета наложения. Процесс в пределах миндалин с налетом, который легко удаляется не оставляя кровоточащей поверхности. Регионарные лимфоузлы увеличены и резко болезненны при пальпации. В начальном периоде стрептококковых ангин температура более выражена, чем изменения на миндалинах, а затем она соответствует тяжести процесса. Ангина Симановского-Венсана или язвенно-пленчатая характеризуется односторонним поражением миндалины с наличием кратерообразной язвы с грязно-серым и зеленовато-серого цвета налетом на дне язвы. Диссоциация между изменениями в зеве и удовлетворительным состоянием больных с нормальной\субфебрильной Т. Отмечается увеличение углочелюстных лимфатических узлов на стороне пораженной миндалины. Изменений со стороны слизистой оболочки зева не бывает. Наблюдается саливация и гнилостный запах изо рта. На бактериоскопии налетов обнаруживаются спирохеты и спириллы. Сифилитическая ангина напоминает дифтерию зева из-за своей плотности и налета серовато-белого цвета. Однако, заболевание протекает длительно (неделями) на фоне нормальной температуры и отсутствии болей в зеве при глотании. Кандидоз ротоглотки чаще всего возникает при длительном, нерациональном использовании антибиотиков широкого спектра действия, а также при ВИЧ-инфекции в терминальной стадии. Налет на миндалинах серовато-белого цвета, легко снимается, крошковатый, располагается не только на миндалинах, но и на слизистой полости рта, а также глотки. НЕ сопровождается воспалительной реакцией в виде гиперемии, отека и инфильтрации в месте налетов. Дифтерию гортани приходиться дифференцировать с заболеваниями сопровождающимися стенозом и инспираторной одышкой. Прежде всего с острыми ларинготрахеитами вирусной этиологии при гриппе, парагриппе, аденовирусной инфекции и др. Важно учитывать наличие катаральных явлений и прежде всего слизистых выделений из носа, а также отсутствие стадийности при крупах вирусной этиологии с сохранением звонкого, иногда сипловатого голоса при стенозирующих ларинготрахеитах вирусной этиологии. Отвлекающая и медикаментозная терапия при ложных крупах дает быстрый и выраженный клинический эффект. Дифтерийный круп без специфического лечения заканчивается стенозом гортани, приводящим к асфиксии. Коревой круп может возникать в катаральном периоде кори или в периоде пигментации. Для начального периода кори характерно наличие пятен Бельского-Филатова на слизистой щек и выраженного конъюктивита, блефарита и склерита. Инородное тело анамнестические данные (затрудненное дыхание возникло во время еды или игры), отсутствие температуры и катаральных явлений до стеноза. Голос обычно не изменен. Прямая ларингоскопия позволяет исключить наличие изменений со стороны голосовых связок, а рентгеноскопия обнаружить инородное тело. Дифтерию гортани у взрослых приходится дифференцировать от бронхиальной астмы, бронхита, пневмонии, так как у них значительно реже бывает картина стеноза гортани из-за особенностей анатомического строения гортани. При дифтерии глаз необходимо проводить дифференциальную диагностику с аденовирусной инфекцией, когда на конъюктиве глаз появляются наложения белого цвета. При этом нужно обращать внимание на наличие у больного других симптомов свойственных аденовирусной инфекции (кашель, насморк, фолликулярный фарингит, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки, в то время как при дифтерии глаз эти симптомы отсутствуют и чаще всего наблюдается комбинированная форма дифтерии. Дифтерия носа представляет трудности для дифференциальной диагностики с ОРВИ при катаральной форме дифтерии носа. В этих случаях имеются «водянистые» выделения на фоне других респираторных синдромов с отсутствием пленок и эрозий на слизистой оболочке полости носа. а) неспецифическая профилактика - организация и осуществление территориального эпиднадзора за дифтерийной инфекцией, локализация и ликвидация очага инфекции; в очаге инфекции госпитализируют больных дифтерией, детей с подозрением на дифтерию и бактерионосителей токсигенных коринебактерий, затем проводят заключительную дезинфекцию. В отношении контактных: 1) карантин на 7 дней с ежедневным медицинским наблюдением, бактериологическое обследование (однократный посев слизи из зева и носа на коринебактерий), осмотр ЛОР врача (однократно) 2) немедленная иммунизация в зависимости от их вакцинального статуса: вакцинированным, получившим последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, вводят 1 дозу АДС-М (АД-М); не привитым, а также лицам с неизвестным прививочным анамнезом, анатоксин вводят 2-кратно с интервалом 30 дней. Дети, правильно вакцинированные против дифтерии, получившие последнюю дозу анатоксина менее 5 лет назад, ревакцинации по контакту не подлежат. 3) химиопрофилактика: эритромицин (в возрастной дозе) или бензил-пенициллин в/м однократно 600 000 ЕД (детям до 6 лет) или 1 200 000 ЕД (контактным старшего возраста) б) специфическая профилактика – охват вакцинацией 95% детского (используют: АКДС вакцину - адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную, АДС анатоксин - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин, АДС-М с уменьшенным содержанием антигенов, АД-М анатоксин - адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена). Вакцинацию АКДС проводят детям с 3-месячного возраста, курс – 3 в/м инъекции в дозе 0,5 мл каждая с интервалом 30 дней между прививками (одновременно с введением оральной полиомиелитной вакцины). Коклюш. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика. Коклюш (Bordetella pertussis) - острое инфекционное заболевание, вызываемое коклюшной палочкой, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся приступообразным судорожным кашлем. Этиология: Bordetella pertussis – Гр- палочка, факторы патогенности – коклюшный экзотоксин (лимфоцитоз стимулирующий фактор), филаментозный гемагглютинин и протективные агглютиногены (способствуют бактериальной адгезии), аденилатциклазный токсин (определяет вирулентность), трахеальный цитотоксин (повреждает эпителий клеток дыхательных путей), дермонекротоксин и гемолизин (участвуют в реализации местных повреждающих реакций), липополисахарид (обладает свойствами эндотоксина), гистаминсенсибилизирующий фактор. Эпидемиология: источник инфекции – больные (заразны с 1-ого по 25 день заболевания при условии рациональной АБТ), бактерионосители, путь передачи – воздушно-капельный (возникает при близком контакте, т.к. МБ распространяется на расстоянии 2,0-2,5 м); индекс контагиозности 70-100%; чаще болеют дети 3-6 лет; характерна осенне-зимняя сезонность заболевания; иммунитет после перенесенного заболевания стойкий Патогенез: проникновение возбудителя через слизистые верхних дыхательных путей --> бронхогенное распространение до бронхиол и альвеол --> выделение экзотоксина, вызывающего спазм бронхов, повышение тонуса периферических сосудов кожи, развитие вторичного иммунодефицита, различных продуктов жизнедеятельности, вызывающих длительное раздражение рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, раздражение дыхательного центра продолговатого мозга и рефлекторный судорожный кашель Постоянные импульсы с рецепторов эпителия дыхательных путей в продолговатый мозг приводят к формированию в нем застойного доминантного очага возбуждения, основными признаками которого являются: - повышенная возбудимость дыхательного центра и способность суммировать раздражения (иногда достаточно незначительного раздражителя для возникновения приступа судорожного кашля) - способность специфического ответа на неспецифический раздражитель: любые раздражители (болевые, тактильные и др.) могут приводить к возникновению судорожного кашля - возможность иррадиации возбуждения на соседние центры: а) рвотный (ответной реакцией является рвота, которой нередко заканчиваются приступы судорожного кашля); б) сосудистый (ответной реакцией является повышение АД, спазм сосудов с развитием острого расстройства мозгового кровообращения и отека головного мозга) в) центр скелетной мускулатуры (с ответной реакцией в виде тонико-клонических судорог) - стойкость (длительно сохраняется активность) - инертность (сформировавшись, очаг периодически ослабевает и усиливается) - возможность перехода доминантного очага в состояние парабиоза (этим объясняются задержки и остановки дыхания у больных коклюшем) Клиническая картина коклюша: а) инкубационный период (7-8 дней) б) предсудорожный период\начало (3-14 дней): - постепенное начало - удовлетворительное общее состояние больного, нормальная температура тела - основной симптом – сухой навязчивый постепенно усиливающийся несмотря на проводимую симптоматическую терапию кашель без других катаральных явлений - отсутствие патологических (аускультативных и перкуторных) данных в легких - типичные гематологические изменения: лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ - выделение коклюшной палочки из слизи с задней стенки глотки в) период приступообразного судорожного кашля\разгар (от 2-3 до 6-8 нед. и более): - приступу кашля может предшествовать аура (чувство страха, беспокойство, чихание, першение и др.) - во время приступа возникают следующие друг за другом дыхательные толчки на выдохе, прерываемые свистящим судорожным вдохом (репризом), возникающим при прохождении воздуха через суженную голосовую щель (вследствие ларингоспазма); лицо больного краснеет, затем синеет, становится напряженным, набухают кожные вены шеи, лица, головы, отмечается слезотечение; язык высовывается из ротовой полости до предела, кончик его поднимается кверху; в результате трения уздечки языка о зубы и ее механического перерастяжения происходит надрыв или образование язвочки (патогномоничный симптом коклюша) - приступ может быть кратковременным или длится 2-4 мин, заканчивается отхождением густой, вязкой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой; возможны пароксизмы- концентрация приступов кашля на коротком отрезке времени - вне приступа кашля сохраняется одутловатость и пастозность лица больного, отечность век, бледность кожи, периоральный цианоз; возможны субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее - характерно постепенное развитие симптомов с максимальным учащением и утяжелением приступов судорожного кашля на 2-й нед. судорожного периода; на 3-й нед. выявляются специфические осложнения, на 4-й нед.— неспецифические осложнения на фоне развития вторичного иммунодефицита - выраженные изменения в легких: при перкуссии тимпанический оттенок, укорочение в межлопаточном пространстве и нижних отделах, аускультативно над всей поверхностью легких сухие и влажные (средне- и крупнопузырчатые) хрипы, исчезающие после кашля и появляющиеся вновь через короткий промежуток времени; рентгенологически горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, расширение легочных полей, усиление легочного рисунка, иногда ателектазы в области 4-5 сегментов легких г) период ранней реконвалесценции (от 2 до 8 нед) - кашель теряет типичный характер, возникает реже и становится легче, самочувствие и состояние ребенка улучшаются, рвота исчезает, сон и аппетит больного нормализуются д) период поздней реконвалесценции (от 2 до 6 мес) – сохраняются повышенная возбудимость ребенка, возможны следовые реакции (возврат приступообразного судорожного кашля при наслоении интеркуррентных заболеваний). Диагностика коклюша: 1. Опорно-диагностические признаки коклюша в предсудорожный период: контакт с больным коклюшем или длительно кашляющим (ребенком, взрослым); постепенное начало болезни; нормальная температура тела; удовлетворительное состояние и самочувствие ребенка; сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель; усиление кашля, несмотря на проводимую симптоматическую терапию; отсутствие других катаральных явлений; отсутствие патологических аускультативных и перкуторных данных в легких; в судорожный период: характерный эпиданамнез; приступообразный судорожный кашель (патогномоничный симптом); отсутствие других катаральных явлений; нормальная температура тела; удовлетворительное самочувствие больного (в межприступный период); характерный внешний вид больного (пастозность век, одутловатость лица); наличие признаков кислородной недостаточности; надрыв или язвочка уздечки языка (патогномоничный симптом); выраженные патологические аускультативные и перкуторные данные в легких. 2. Экспресс-методы (ИФА, ПЦР) для выявления АГ коклюшной палочки в слизи с задней стенки глотки 3. Бактериологический метод: выделение Bordetella pertussis из слизи задней стенки глотки; забор материала осуществляют до начала АБТ не ранее, чем через два часа после еды,ранние сроки заболевания 4. Серологические реакции РА - применяют для диагностики коклюша на поздних сроках для эпидемиологического анализа (обследование очагов); диагностический титр при однократном обследовании 1: 80; наибольшее значение имеет нарастание титра специфических антител в парных сыворотках 5. ОАК: лейкоцитоз с лимфоцитозом или изолированный лимфоцитоз при нормальной СОЭ. Коклюш — возрастные особенности течения. Дифференциальный диагноз. Осложнения, Лечение. Профилактика. Осложнения коклюша: а) специфические: - эмфизема легких, средостения и подкожной клетчатки - ателектазы - коклюшная пневмония - нарушения ритма дыхания (задержки дыхания - апноэ до 30 с и остановки - апноэ более 30 с) - нарушение мозгового кровообращения - кровотечения (из носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода), кровоизлияния (в кожу и слизистые оболочки, склеру и сетчатку глаз, головной и спинной мозг) - грыжи (пупочная, паховая), выпадение слизистой оболочки прямой кишки, разрывы барабанной перепонки и диафрагмы б) неспецифические - обусловлены наслоением вторичной бактериальной флоры (пневмония, бронхит, ангина,. лимфаденит, отит и др.). Дифференциальная диагностика: В предсудорожном периоде проводится с паракоклюшем, ОРВИ, корью, бронхитом, пневмонией, в судорожном периоде - с заболеваниями, протекающими с синдромом коклюшеподобного кашля (РС-инфекцией, муковисцидозом и др.), а также с аспирацией инородного тела.
Лечение коклюша: 1. Показания к госпитализации: тяжесть, возраст, эпид показания 2. Режим щадящий, ограничение отрицательных психоэмоциональных нагрузок, обязательные индивидуальные прогулки, диета, обогащенная витаминами; при тяжелых формах больных рекомендуется кормить чаще и меньшими порциями; после рвоты детей докармливают. 3. Этиотропная терапия: при легких и среднетяжелых формах макролиды - эритромицин, азитромицин (сумамед), аугментин (амоксиклав) внутрь в возрастных дозировках 5-7 дней; при тяжелых формах болезни и невозможности приема препаратов через рот (повторная рвота, дети грудного возраста и др.) – АБ в/м (гентамицин, ампициллин и др.). 4. Патогенетическая терапия: противосудорожные и нейролептики (седуксен, фенобарбитал); успокаивающие средства (настойка валерианы, настойка пустырника); дегидратационная терапия (диакарб и/или фуросемид); противокашлевые и разжижающие мокроту препараты — туссин плюс, бронхолитин, либексин, синекод; при наличии аллергических проявлений – противогистаминные ЛС (кларитин, дипразин, супрастин), витамины (С, Р, В6, B1, A, E) с микроэлементами, при тяжелых формах - ГКС (преднизолон 2-3 мг/кг/сут 3-5 дней), оксигенотерапия, препараты, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, трентал и др.) 5. Симптоматическая терапия: отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, аэрозолетерапия, физиотерапевтические процедуры, массаж, дыхательная гимнастика 6. В периоде реконвалесценции – иммуностимулирующие средства (метацил, дибазол, нуклеинат натрия, элеутерококк, эхинацея). Профилактика: - обязательная изоляция больных на 25 дней от начала заболевания при условии этиотропного рационального лечения - карантин на контактных детей в возрасте до 7 лет на 14 дней от момента изоляции больного с приемом макролидов в течение 7 дней; - с целью раннего выявления кашляющих (больных) в очаге коклюша проводят ежедневное медицинское наблюдение за контактными детьми и взрослыми, а также однократное бактериологическое обследование; переболевшие коклюшем, а также дети старше 7 лет разобщению не подлежат - контактным детям первого года жизни и непривитым в возрасте до 2-х лет рекомендуется ввести иммуноглобулин человеческий нормальный донорский от 2 до 4 доз (по 1 дозе или 2 дозы через день) - дезинфекцию не проводят, достаточно проветривания и влажной уборки - специфическая профилактика коклюша проводится АКДС вакциной начиная с 3-месячного возраста, трехкратно (интервал 1 мес), ревакцинация - в 18 мес Паротитная инфекция. Этиология, эпидемиология, клиника типичных форм, диагностика, |