Вычислительная математика Численное решение систем линейных алгебраических уравнений. Пособие к практическим занятиям и СРС. Жизнедеятельность человека неразрывно связана с окружающей его средой обитания. В процессе жизнедеятельности человек и среда постоянно взаимодействуют друг с другом, образуя систему человек среда обитания
 Скачать 392.52 Kb.
|
|
Клиническая картина перелома. Различают две группы признаков перелома: относительно достоверные и абсолютно достоверные. Относительно достоверные, по которым мы можем только подозревать наличие перелома: 1) боль; 2) появление отека, кровоподтек; 3) нарушение функции – пострадавший не может двигать конечностью. Абсолютно достоверные, которые свидетельствуют о наличии перелома даже без рентгенологи- ческого обследования; 1) патологическая подвижность, подвижность в необычном месте – на протяжении сегмента конечности; 2) крепитации – шум трения соприкасающихся отломков кости (ощущается только ладонями, наложенными на конечность выше и ниже перелома); 3) возможное укорочение конечности; 4) деформация – изменение формы конечности (возникает при полных переломах и зависит от степени смещения отломков). Наиболее точное представление о переломе, его виде, типе смещения дает рентгенография поврежденного отдела конечности. 15.2. ?????????? ??? ????????? Осложнения при переломах в разные периоды болезни различные. В ранние сроки при плохой иммобилизации, во время перекладывания и транспортировки возможно повреждение сосудисто- нервного пучка сместившимися костными обломками. А при повреждении кожных покровов – превращение закрытого перелома в открытый. Последствиями ошибок при оказании первой помощи в таких случаях могут быть: кровотечения, травматический шок, инфицирование перелома, парезы, паралич конечностей. Среди поздних осложнений, в результате неправильной репозиции отломков или интерпозиции мягких тканей может наступить неправильное его срастание с искривлением, укорочением, деформацией конечности, а также развитие замедленной консолидации и образование ложного сустава. Возникшие осложнения закрытых и открытых переломов могут привести к резкому анатомо- функциональному нарушению и инвалидности. 66 15.3. ??????? ???????? ? ????? ?????? ?????? ??? ????????? ?????? Первая помощь при переломах костей оказывается в очаге поражения, на месте происшествия. По характеру оказания первая медицинская помощь при закрытых переломах и открытых несколько различна. При открытых переломах первая помощь включает остановку кровотечения в показанных случаях, наложение асептической повязки на рану с предварительной обработкой кожи вокруг раны настойкой йода. Если из раны торчат отломки костей, вправлять их нельзя, так как отломками можно повредить сосудисто-нервный пучок и внести инфекцию в рану. В качестве неотложной помощи рекомендуется пострадавшему ввести обезболивающие средства (морфий, пантопон и др.) при наличии шприц-тюбика. Укрыть пострадавшего, согреть, дать ему выпить водки или разведенного спирта (50–100 мл). Основным и важным мероприятием при оказании первой медпомощи является временная иммобилизация перелома на месте происшествия, в очаге поражения. Иммобилизация перелома предупреждает смещение костных обломков и травмирование ими окружающих мягких тканей во время транспортировки пострадавшего. Транспортная иммобилизация осуществляется стандартными или импровизированными шинами. К стандартным шинам относятся: фанерные, большая и малая лестничные шины Крамера, деревянная шина Дитерихса, пластмассовые и надувные-пневмотические. При отсутствии стандартных шин иммобилизацию можно провести с помощью любых подручных материалов (доска, лыжи, картон и др.). При отсутствии подсобного материала производят фиксацию верхней конечности к туловищу, а нижней конечности – к здоровой ноге. Правила шинирования: • нельзя накладывать шину на голое тело. Накладывать шину надо либо на одежду, либо шина предварительно обкладывается слоем ваты и фиксируется бинтом; • фиксировать конечность в среднем физиологическом положении (рука согнута под прямым углом; нога прямая, стопа и голень под прямым углом); • фиксировать два смежных сустава, а при переломе плечевой и бедренной костей фиксировать три сустава. Контрольные вопросы 1. Виды и признаки переломов костей. 2. Осложнения при переломах. 3. Объем первой помощи при переломах костей. 4. Правила шинирования. ???? 16. ?????????????? ??? 16.1. ??????? ? ?????????????? ????, ???? ???? Шок (от англ. – удар, потрясение) – тяжелая нервно-рефлекторная реакция организма в ответ на чрезмерное болевое раздражение, с последующим глубоким угнетением жизненно важных функций организма: кровообращения, дыхания, обмена веществ, желез внутренней секреции и др. В зависи- мости от причин, его вызывающих, различают травматический, операционный, ожоговый шок, развивающийся при тяжелых травмах и обширных ожогах. Реже встречаются гемолитический шок – при переливании несовместимой крови; анафилактический шок – при невосприимчивости человека к чужеродному белку; электрошок; септический шок. Травматический шок возникает в результате тяжелых травм – обширных повреждений, размозжений мягких и костных тканей, при отрывах верхних и нижних конечностей, проникающих ранениях живота, грудной клетки, при повреждениях таза и других травмах. Предрасполагающими моментами к травматическому шоку являются: физическое и психическое перенапряжение (страх, переутомление), охлаждение, перегревание, голод, истощение, бессонница, авитаминозы, лучевая болезнь и др. Существуют различные теории патогенеза (механизма развития) травматического шока. 1. Теория токсемии, предложенная французским ученым Кеню, согласно которой шок развивается в результате отравления организма продуктами распада мышц, что ведет к параличу капилляров, развитию их сверхпроницаемости, падению объема циркулирующей крови. Теория не получила полного подтверждения, токсемия оказывает влияние на организм при уже развившемся шоке. 67 2. Теория крово- и плазмопотери. Авторы этой теории ведущим патогенетическим фактором в возникновении шока считают уменьшение массы циркулирующей крови в результате кровопотери и плазмопотери, вследствие повышения проницаемости сосудистых стенок. Однако исследования показали, что кровопотеря является способствующим, но не ведущим фактором в развитии шока. 3. По теории гипокапнии Гендерсона, причиной шока является уменьшение углекислоты в сосудистом русле в результате учащенного дыхания, т.е. гипервентиляции. Уменьшение уровня СО 2 приводит к падению венозного тонуса, венозному застою и уменьшению вследствие этого притока крови к сердцу. Падает артериальное давление, развивается кислородное голодание тканей. Эта теория игнорирует начальные нервные механизмы. 4. Современной, доминирующей теорией патогенеза травматического шока является нервно- рефлекторная. Поток нервных импульсов из места повреждения приводит к разлитому возбуждению центральной нервной системы. Сосуды мозга расширяются, периферические сосуды суживаются, усиливается деятельность эндокринных желез, повышается обмен веществ и т.д. Дальнейшее болевое раздражение вызывает торможение в ретикулярной формации мозга, что ведет к нарушению важнейших жизненных функций организма. Развивается острая сосудистая и дыхательная недостаточность, нарушается деятельность желез внутренней секреции и обмена веществ. Все это, в свою очередь, отрицательно сказывается на деятельности центральной нервной системы и отягчает течение травматического шока («порочный круг»). Шок не является приспособительной реакцией. Наоборот, он свидетельствует о том, что приспособительные возможности организма исчерпаны. 16.2. ???? ???????? ? ??????? ???? По клиническому течению различают две фазы травматического шока – возбуждения и тор- можения. Фаза возбуждения (эректильная фаза) развивается непосредственно после травмы и длится несколько минут. Наблюдается двигательное и речевое возбуждение: больные вскакивают, мечутся, громко жалуются на боль, недооценивают тяжести своего состояния, хотя сознание полностью сохранено. Лицо и видимые слизистые бледны. Пульс напряжен, иногда частит, реже замедлен. Артериальное давление нормально или повышено, дыхание учащено. При достаточной мобилизации защитных сил организма процесс может приостановиться в эректильной фазе, но чаще переходит в фазу торможения. Фаза торможения (торпидная фаза) с исключительной полнотой и точностью описана в 1865 г. Н.И. Пироговым: «С оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом; дыхание едва тоже приметно. Окоченелый не потерял совершенно сознания, он не то что вовсе не сознает всего страдания, он как будто весь в него погрузился, как будто затих и окоченел в нем. Рана и кожа почти нечувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением лицевых мускулов обнаруживает признаки чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда же оно продолжается до самой смерти». В зависимости от тяжести состояния пострадавшего различают четыре степени шока. Шок первой степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Пульс в пределах 90–100 ударов в минуту. Максимальное артериальное давление 100–90 мм рт. ст. Температура тела нормальная, дыхание не изменено. Больной может находится в состоянии некоторого возбуждения. Шок второй степени (средней тяжести). У пострадавшего выражена заторможенность. Кожные покровы бледны, температура тела снижена. Максимальное артериальное давление 90–70 мм рт. ст. Пульс 120–140 ударов в минуту. Дыхание учащено, поверхностное. Шок третьей степени. Кожные покровы пострадавшего чрезвычайно бледны, покрыты холодным потом. Заторможенность резко выражена. Максимальное артериальное давление 70–50 мм рт. ст. Пульс нитевидный, сосчитывается с трудом 160–180 в минуту. Пострадавший в сознании, но очень вяло реагирует на раздражение. 68 Шок четвертой степени (предагональное состояние). Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Кожные покровы чрезвычайно бледны, холодные с сероватым оттенком. Слизистые цианотичны. Пульс на лучевых артериях не пальпируется. Наблюдается слабая пульсация на сонной и бедренной артериях, но пульс не сосчитывается. Артериальное давление не определяется или не выше 20–30 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, редкое. На раздражение больной не реагирует. По времени возникновения различают шок первичный и вторичный. Первичный шок развивается сразу после поражения или в ближайший отрезок времени после него. Это непосредственный результат травмы. Вторичный шок возникает через 4–24 часов и более, нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего (при транспортировке, возобновлении кровотечения, охлаждении). В основном в этих случаях нервно-рефлекторные нарушения усугубляются интоксикацией, всасыванием продуктов распада поврежденных тканей токсинов, поэтому вторичный шок носит название токсического. 16.3. ???????????? ???? Профилактика шока должна быть направлена на устранение факторов, которые способствуют возникновению шока. Необходимо: 1) прекратить поток болевых импульсов с места повреждения в центральную нервную систему; 2) устранить отягощающие шок моменты – кровопотерю, охлаждение, психическое и физическое перенапряжение, голодание, обезвоживание и др.; 3) нормализовать сердечно-сосудистую систему, дыхание, обмен веществ и функции желез внутренней секреции. В соответствии с этим необходимо прежде всего обеспечить покой как поврежденному органу, так и всему организму в целом. Важное значение имеют бережное перекладывание больного, своевременная и правильная иммобилизация поврежденной конечности, согревание больного. При наличии открытых повреждений наложить асептическую повязку, остановить кровотечение. Для борьбы с болью ввести обезболивающие средства. Затем осуществляется бережная эвакуация пострадавшего в лечебное учреждение. Контрольные вопросы 1. Понятие о травматическом шоке. Виды шока. 2. Причины возникновения. 3. Фазы и степени шока. 4. Профилактика шока. ???? 17. ???????? ???????????. ?? ????. ?????? ?????? 17.1. ???? ???????? ??????????? К закрытым повреждениям относятся ушибы, разрывы мягких тканей, туловища, конечностей, внутренних органов, растяжения или разрывов связок, сухожилий, мышц, нервных стволов, фасций, повреждение суставов и других тканей. Ушиб – повреждение тканей и органов без нарушения целостности кожи. Механизм ушиба – удар твердым тупым предметом, падение на твердый предмет. Степень повреждения ткани зависит: • от силы удара; • высоты падения; • ткани человеческого тела (ее прочности, упругости). Более прочны – фасции, апоневрозы, сухожилия, нервы, кожа, менее прочны – п/к клетчатка, сосуды. Клиника ушиба: боль, отек, напряжение тканей, кровоподтек, нарушение функций органа, конечности. Общее состояние может не страдать, за исключением обширных гематом, когда в период рассасывания ее может наблюдаться асептическое воспаление и повышение температуры до 38°С. При повреждении сосуда возможны кровоизлияния, скопления крови в тканях – гематомы (п/к, межмышечные, забрюшинные). 69 При ушибах мышц могут быть надрывы, кровоизлияния в волокна мышц с последующим некрозом и рубцеванием. При ушибе нерва происходит кровоизлияние под оболочку, в стволе нерва, или его размозжение. Клинически это проявляется парезами, параличами с нарушением чувствительности, движений. При ушибе сустава происходит кровоизлияние в окружающие мягкие ткани или в полость сустава – гемартроз. Это приводит к тугоподвижности сустава, ограничению движений (вследствие спаек). Ушибы внутренних органов: повреждение грудной клетки – кровоизлияние в ткань легкого, разрыв легкого отломком ребра. Развивается п/к эмфизема, пневмоторакс (воздух в плевральной полости), гематоракс (кровь в плевральной полости). При закрытой травме брюшной полости – наблюдается кровоизлияние в паренхиматозные органы (печень, селезенка, забрюшинные кровоизлияния). Наиболее тяжелые разрывы паренхиматозных и полых органов. Помощь при ушибах заключается в: 1) иммобилизации, 2) создании покоя конечности, 3) наложении давящей повязки, 4) холод (пузырь со льдом, снегом). Лечение: со 2–3 дня после ушиба назначается рассасывающая терапия, направленная на уменьшение отека, гематомы. Назначают тепловые процедуры (ванны, УФО, соллюкс). В восстановительном периоде – лечебная гимнастика и массаж. При обширных гематомах, гемартрозах производят пункцию и отсасывание крови. Растяжение и разрывы. В области сустава происходит растяжение или разрыв связочного аппарата, сухожилий и мышц. Механизм: чрезмерное сгибание, разгибание или отведение в сторону конечности. Часто наблюдается в голеностопном, коленном, лучезапястном суставах. Клиника: резкая боль, отек тканей, кровоподтек, сглаженность контуров сустава, нарушение функции. При повреждении связок внутри сустава – гемартроз. Первая помощь: иммобилизация, тугая повязка, холод, введение обезболивающих средств. Лечение: возвышенное положение конечности, тугое бинтование, иммобилизация, гипсование конечности. В остром периоде – холод, затем через 2–3 дня тепло. При разрывах связочного аппарата, сухожилия, мышц – операция. 17.2. ?????????????? ???????? Травматический токсикоз или синдром длительного сдавления – особый вид повреждения, возникающий в результате длительного сдавления мягких тканей, чаще верхних и нижних конечностей. В мирное время наблюдается при землетрясении, завалах в шахтах, катастрофах на строительстве, дорожных крушениях и др. Чем обширнее поражение, сильнее и длительнее сдавление тканей, тем тяжелее расстройства, хуже прогноз. Патогенез синдрома длительного сдавления сложен, в его развитии имеют значение три фактора: 1) длительное болевое раздражение; 2) токсемия (всасывание продуктов распада раздавленных тканей); 3) плазмопотеря, возникающая в результате массивного отека поврежденных тканей. В клинической картине различают три периода: ранний, промежуточный и поздний. 1. Ранний период – развивается спустя несколько часов после освобождения от завала. Развивается шокоподобная картина, а также прогрессирование травматического отека и кровоизлияний в тканях. На коже багрово-цианотичного цвета образуются пузыри с прозрачным или гемморагическим содержимым. У пострадавшего развивается общая заторможенность, падает АД, пульс слабого напряжения, жажда, многократная рвота. Картина напоминает основные черты травматического шока. Но в отличие от него развивается выраженное сгущение крови за счет плазмопотери, моча имеет лаково-красную окраску вследствие выделения миоглобина, поступающего в кровь из раздавленных мышц. Количество мочи уменьшается. Продолжительность раннего периода 1–2 суток. Больной может погибнуть от острой сердечной сосудистой недостаточности. 70 К третьему дню самочувствие несколько улучшается. Боли и отек уменьшаются, частично вос- станавливаются движения конечностей, АД нормализуется, пульс учащается. Но это временное, обманчивое улучшение, температура повышается до 38°С. 2. С 3–4 до 8–12 дня – промежуточный период – развивается острая почечная недостаточность токсической природы. Резко падает диурез, анурия (отсутствие мочи). В моче те же изменения. На 4–7 день снова появляется тошнота, рвота, слабость, заторможенность, признаки уремии нарастают. На 8–12 день после травмы больной может погибнуть. При своевременном лечении (подключение к искусственной почке) даже в тяжелых случаях явления почечной недостаточности могут пройти. 3. С середины второй недели и до конца 1–2 месяца начинается поздний период, характеризуется преобладанием местных симптомов со стороны поврежденных конечностей. После рассасывания травматического отека на конечности появляются поверхностные или глубокие очаги некроза мягких тканей, которые подверглись максимальному сдавлению. Иногда наступает омертвение всего сегмента конечностей (стопа, голень и т.д.). При вовлечении в процесс нервных стволов появляются жгучие боли (травматический неврит). Позже развивается мышечная атрофия, тугоподвижность, контрактуры в суставах пораженной конечности. При оказании первой помощи в очагах поражения надо попытаться прогностически оценить состояние сдавленной конечности, т.е. она или жизнеспособна и есть шансы спасти ее, или раз- мозжена, была под сдавленим 6–8 часов и более и явно подлежит ампутации. От этого будет зависеть характер оказываемой помощи. При этом всегда надо исходить из ситуации, когда можно спасти конечность. А для этого сразу после освобождения, до развития отека, конечность нужно: 1) туго забинтовать широким бинтом от стопы к центру; 2) иммобилизировать шиной; 3) обложить пузырем со льдом или снегом; 4) ввести обезболивающие и сердечно-сосудистые средства. При тяжелом и длительном (8 часов и более) раздавливании, сопровождающемся множественными переломами, когда неизбежна ампутация, необходимо сразу наложить жгут выше места сдавления для недопущения всасывания продуктов распада погибших тканей. 17.3. ?????????????? ???????? ??? ??????? Травматическая асфиксия – удушье, возможное при длительном сдавлении грудной клетки (при обвалах земли, обрушившемся здании и др.), что приводит к повышению внутригрудного давления. Происходит противоток крови, вследствие чего венозная кровь вытесняется обратно из правой половины сердца в верхнюю полую вену и далее в вены шеи, головы. Эти вены расширяются, напрягаются, а мелкие вены и капилляры разрываются и дают мельчайшие кровоизлияния и застойные явления в тканях. При сдавлении грудной клетки рефлекторно замыкаются голосовая щель, что еще больше увеличивает застойные явления. Клинически это выражается в том, что на коже головы, лица, шеи, верхней части грудной клетки появляются точечные кровоизлияния. Такие же кровоизлияния появляются на слизистых оболочках, мягком небе, конъюнктиве, склерах, в слуховом проходе. При кровоизлиянии в сетчатку глаза, внутреннее ухо развивается временная потеря зрения и слуха. Лицо, шея и верхняя часть туловища отечные, кожа темно-синего цвета, одышка, кашель, охриплость голоса, возможны кровотечения из ушей и носа, бред, потеря сознания. Первая помощь: 1) освободить от стесняющей одежды: расстегнуть воротник, ослабить пояс; 2) создать покой, если нет противопоказаний, лучше придать сидячее или полусидячее положение; 3) искусственное дыхание проводить только методом «рот в рот», «рот в нос» или ручными аппаратами (ДП-1, ДП-2). |