3-7ТЕМА АКУШЕР. Жктілік физиологиясы. Жктілік диагностикасы. Триместрдегі жктілікті барысы жне оны басару. рытану

• Название: Жктілік физиологиясы. Жктілік диагностикасы. Триместрдегі жктілікті барысы жне оны басару. рытану
• Дата: 13.04.2021
• Размер: 107.79 Kb.
• Имя файла: 3-7ТЕМА АКУШЕР.docx
• Тип: Документы; #194275
• страница: 5 из 6

3. Мезгілінен бұрын босану басталуының алдын ала қойылатын диагнозын кейде алғашқы іншектік зерттеуден кейін қоюға да болады - тұрақты толғатулар фонында  жатыр мойнының ашылуы 2 см -ден көп немесе оның  80%-дан аса қысқарғаны анықталса қойылады.

Инструменталдық зерттеулер:

Жатырды УДЗ ПОНРП диагнозын растауға көмектеседі (диагнозды 15% жағдайда растайды):
- локализация және плацента жағдайы;
- ұрықтың жағдайы (жүрек жиырылу жиілігі, ұрықтың қозғалыстық белсенділігі);
- УДЗ - диагностика.

Негізгі және қосымша диагностикалық шаралар тізімі:
1. Термометрия (әр 3 сағат сайын).
2. Іштегі нәрестенің жүрек соғысының жиілігі (әр 4 сағат сайын).
3. Қандағы лейкоциттердің санын және ЭТЖ-н анықтау (күніне 2 рет).
4. Қанның  клиникалық  анализі (әр 5 күн сайын).
5. Жыныс жолдарынан бөлінгеннің бактериологиялық зерттеулері.

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:

1. Иммунологиялық зерттеулер (Т-лимфоциттерінің жалпы санын анықтау, С - реактивтік белок, және т.б. анықтау).

Лабораторлық зерттеулер:

- гемоглобин және гематокрит деңгейін анықтау;

- ұю жүйесі көрсеткіштерін, қанның ұю уақытында тромбоциттер санын зерттеу

- қан тобы мен Rh-факторды анықтау;

- зәрдің жалпы анализі.

Жатыр мойны өзегінен бөлінгеннен Streptococcus agalactiae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae анықтау үшін, урогенитальдық инфекцияны жоқтығын анықтау үшін себінді алады.

Көпұрықты жүктілік. Әйел организмінде екі немесе одан да көп ұрықтың дамуын көпұрықты жүктілік деп атайды. Ұрықтың санына байланысты көп ұрықты жүктілікті егіз, үшем, төртем т.с.с. атайды. Екі немесе одан да көп ұрықпен босануды көпұрықты босану деп атайды. Көп  нәрестелі  жүктілік  әйелдерде 0,5-2% жиілікте  кездеседі.

Көп нәрестелі жүктілікте ұрық санына байланысты атайды. Егіздердің екі түрін ажыратады:

• 
  екі жұмыртқалы (дизиготалы)
  
• 
  біржұмыртқалы (монозиготалы).
  

Дизиготалы егіздерде әр эмбрионда өзінің плацентасы қалыптасады және әрқайсысы өзінің амниотикалық және хориальды қабықтарымен қоршалған.

Бір жұмыртқалы егіздерде бір ана без ұрықтанады. Бұл жердегі қалыптасатын плацента ана безінің бөліну уақытына байланысты, егер бөліну  ұрықтанғаннан кейін алғашқы 3 күнде, яғни морула сатысында болса, онда екі эмбрион, екі амнион, екі хорион қалыптасады. Ұрықаралық перде, екі жұмыртқалы егіздердікіндей 4 қабаттан тұрады. Осындай бір жұмыртқалы егіздерді де дихориальды диамниотикалық егіздер деп атайды.

а) екі жұмыртқалы және б) бір жұмыртқалы егіздер: 1 - плацента; 2 - хорион; 3 - амнион.

Егер бөліну 3-8 тәулікте, бластоциста сатысында болса, онда екі эмбрион, екі амнион, бір плацента қалыптасады. Ұрықаралық перде екі амнион қабатынан тұрады. Осындай бір жұмыртқалы егіздерді монохориальды диамниотикалық егіздер деп атайды. Ал егер ана безінің бөлінуі 8-13 қүнде болса, онда бір амниотикалық қабатпен қоршалған бір плацента және 2 эмбрион болады, яғни ұрықаралық перде жоқ.

Егіз жүктілікті анықтау:

1. 
   Жатырдың көлемі жүктіліктің мерзіміне сәйкес келмейді.
   
2. 
   Жүкті әйел нәресте қимылын ерте сезінеді.
   
3. 
   Жүкті әйелдің дене салмағы 14-16 апталық жүктіліктен бастап артық өсе бастайды.
   
4. 
   Жатырдың жиырылуы жоғары болады.
   
5. 
   20-24 апталық жүктіліктен бастап анемия белгілері пайда болады.
   
6. 
   Жатырдың әр жерінен нәрестенің екі жүрек соғуы естіледі.
   
7. 
   Нәрестенің жатырда үш ірі бөлігі анықталады (екі бас және бір жамбасы)
   
8. 
   УДЗ зерттеу арқылы егіз жүктілікті 6 аптадан бастап анықтайды.
   
9. 
   Жүктіліктің 20-22 апталығынан бастап фоноэлектрокардиографияны қолдана отырып, егіздердің жүрек соғуын анықтауға болады.
   

№7 тақырып бойынша дәріс

Акушерлік қан кетулер.

Акушерлік қан кетулер - жүктілік, босану және босанғаннан кейінгі кезеңде кездесетін түрлі акушерлік асқынулардың ішінде ана өлімі көрсеткішіне ықпалы өте жоғары мәселе болып саналады.  Жыл сайын әлемде акушерлік қанкетулер 14 миллион жағдайда тіркеледі, олардың басым көпшілігі босанғаннан кейінгі кезеңде кездеседі. Нәтижесінде, 128,000  әйел  көз жұмады 

Қан кету -  500,0 мл-ден жоғары немесе дене салмағының 0,5% құрайтын қан жоғалту. Қан кету көлемінің маңыздылығы бастапқы гемоглобин деңгейімен байланысты. Гемоглобин көрсеткіші қалыпты пациенттер қан кетуге барынша төзімді болып келеді.

Анемиясы бар пациенттерде дене салмағының  0,3% құрайтын көлемде қан жоғалту қан кету болып саналады (ДДҰ, 2002 жыл).

Қарқынды қан кету белгілері:

• 
  150мл/мин
  
• 
  50%  ЖҚМ/ОЦК 3 сағат аралығында
  
• 
  2000мл
  
• 
  24 сағат ішінде қанның 10 дозасынан жоғары қажеттілік
  
• 
  Гематокрит көрсеткішінің 10% -ға төмендеуі және  гемодинамикалық бұзылыстардың анықталуы
  

Қалыпты жүктілік.

1. 
   ОЦК жоғарылауы
   
2. 
   Тамырлардың эндотелиясының өткізгіштік қасиетінің өсуі
   
3. 
   Альбумин көрсеткішінің төмендеуі
   
4. 
   Тамырдан тыс сұйықтықтың 1500-2000мл ұлғаюы
   

Акушериядағы қарқынды қан кету себептері:

• 
  Плацентаның ажырауы 50-70%
  
• 
  Плацентаның төмен орналасуы 30%
  
• 
  Плацентаның бөліктерінің қалуы
  
• 
  Placenta accreta, increta, percreta
  
• 
  Жатыр атониясы, гипотониясы
  
• 
  Жатыр жыртылуы, жатыр айналуы
  
• 
  Жатыр мойны және қынап жыртылулары
  
• 
  Жатыр мойны патологиясы, жарақаттары
  
• 
  ДВС, преэклампсия, HELLP, туа болған коагулопатиялар
  
• 
  Антикоагулянттар әсері
  

Жүктіліктің бірінші жартысындағы қан кетулер: өздігінен болған түсік, көпiршектi күртiк (пузырный занос), жатырдын тыс жүктілік, жатыр мойны түзілістері, жатыр мойны және қынап варикоз түйінділерінің жарылуы.

Өздігінен болған түсік - жүктіліктің ерте мерзіміндегі қан кетулер - жүктіліктің 22 апталығына дейінгі қынап арқылы қан кетумен  жүретін гестация асқынуы.

Өздігінен болған түсік - жетілмеген және өмір сүруге қабілетсіз, сондай-ақ салмағы 500 граммға жетпейтін ұрықтың туылуымен аяқталған жүктіліктің 22 апталығына дейінгі өздігінен үзілуі

Классификация:

1. Жүктілік мерзіміне байланысты:

• 
  ерте –жүктіліктің12 апталыққа  дейін өздігінен үзілуі
  
• 
  кеш – жүктіліктің 13-21 апталық аралығында өздігінен үзілуі
  

2. Клиникалық белгілері бойынша:

• 
  Түсік қаупы
  
• 
  Басталған түсік
  
• 
  Жүрудегі түсік
  
• 
  Толық емес түсік
  
• 
  Толық немесе аяқталған түсік
  
• 
  Болмаған немесе жүрмеген түсік
  
• 
  Инфицирленген түсік
  

Түсік қаупі - шағымдары іштің төменгі жағында, бел аумағына берілетін сыздап, тартатын ауырсыну. Қан кету - аздаған немесе болмайды.  Қынап арқылы тексеру: жатыр мойны өзгеріссіз.

Басталған түсік - іштің төменгі жағында ауырсыну күшейген және ұстамалы, толғақ. Қан кету орташа, көп емес. Қынап арқылы зерттеу: жатыр мойны біршама қысқарған.

Жүрудегі түсік - ұрық жұмыртқасы жатыр қабырғаларынан ажырап, жатыр қуысынан шығып бастайды. Іштің төменгі бөлігінде толғақ тәрізді ауырсыну, қарқынды қан кету және ұрық жұмыртқасының жылжып шыға бастауының байқалуымен жүреді. Әйелдің жағдайы қан жоғалту көлеміне сәйкес болады. Қынап арқылы зерттеу: жатыр мойны қысқарған, цервикальды канал өткізулі.

Жартылай түсік - ұрық жұмыртқасының бөліктерінің шығуы және жатыр қуысында қалдық бөліктердің болуы байқалады. Қарқынды, қоңыр қызыл түстес және ұйыған түйіршіктермен қан кетумен сипатталады.

Толық немесе аяқталған түсік - жатыр қуысынан ұрық жұмыртқасының толық шығуымен сипатталады. Қан кету болмайды

Көпiршектi күртiк (пузырный занос) - сирек кездесетін, жүктілік асқынуына соғатын ұрық жұмыртқасының ауруы. Хорион талшықтарының өзгеріп жаңаруынан болатын, талшықты қабықшаның өзгеруі. Хорион талшықтары ісінеді, ұлғайып, өсіп, көп мөлшерде эстроген бар көпіршікке айналады.

Клтиникалық көріністер:

1. 
   жатыр өлшемінің мерзімге сәйкес келмеуі;
   
2. 
   етеккір циклының кешігуі;
   
3. 
   хориондық гонадотропин титрі,
   

Қорытынды диагноз гистологиялық зерттеудің нәтижесінде қойылады. Онкогинеколог – дәрігердің диспансерлік бақылауы қажет болады.

Жатырдан тыс жүктілік - ұрықтанған жұмыртқа жатыр қуысынан тыс жерде бекінеді. Классификация: үдемелі және үзілген.

Орналасуы бойынша:

1. 
   Түтіктік (түтік аборты немесе жатыр тұтігінің жарылуы )
   
2. 
   Мойындық (шеечная)
   
3. 
   Іш қуыстық
   
4. 
   Аналық бездік
   
5. 
   Интралигаментарлық
   
6. 
   Рудименттік мүйізде (рудиментаром роге)
   

Мойындық (Шеечная) жүктілік. Айнамен қарауда: жатыр мойны бөшке пішінді, сыртқы ернеуі ығысқан, айқын цианозбен, қарау барысында жеңіл қанамалы. Қынап арқылы зерттеуде: жатыр денесі тығыз консистенциялы, көлемі жүктіліктің болжам мерзіміне сәйкес келмейді/ кіші болады. Жатыр қабырғасының тамыр құрылыстарының бұзылу салдарынан өте қарқынды қан кету анықталады.

Жатыр мойнының түзілістері.

Жатыр мойны қатерлі ісігі - экзофитті (түсті капуста тәрізді) және эндофитті  түзілістер (бөшке пішінді жатыр мойны).

Цервикалдық каналдың полиптері. Децидуальдық полип – децидуальды тіннің ұлғайып, өсуі және оның цервикальды каналға түсуі.

Жүктіліктің екінші жартысындағы қан кетулер:

1. Плацентаның төмен орналасуы;

2. Қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын ажырауы;

3. Жатырдың жыртылуы.

Плацентаның төмен орналасуы

q  Жиілігі  – 0,2-0,6%

q  АӨ – от 0 до 0,9%

q  Ана ауруы – 23%

q  Мерзімінен бұрын босану- 20%

q  Перинатальды өлім – 17-26%

Плацентаның төмен орналасуы - қалыпты жағдайда плацента жатыр денесі немесе түбінде, артқы, сирек алдыңғы қабырғасында, бүйір қабырғаға созылып және жатыр мойнының  ішкі  ернеуінен 7 – 8 см жетпей  орналасады. Плацентаның толық және толық емес төмен орналасуы болып ажыратылады.   

Аралық түрі - плацентаның төмендеу орналасуы, бұл жағдайда плацентаның жиегі  жатыр мойны ішкі  ернеуінен 7 см дейін қашықтықта орналасады

Плацентаның төмен орналасуының жетекші белгісі – қайталамалы жатырдан қан кету. Басталуы кенеттен немесе дефекация акты, қынап арқылы зерттеу, жөтел, ауырлық көтерумен және т.б. байланысты басталуы  мүмкін. Қан кету әрқашан сыртқа болады.

Жамбас қуысының кіреберісіне орныққан ұрық бөлігінің жоғары орналасуы және жатыр түбінің жоғары болуы тән болып табылады. Диагноз УДЗ арқылы нақтыланады. Плацентаның толық орналасуында қынап арқылы зерттеу тек қана оталы бөлімнің толық дайындық жағдайында  жүргізіледі.

Қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын ажырауы - жиілігі 0,4-1,4%, перинатальды өлім 16-50% (орта есеппен 20-40%), өте аз салмақпен балалардың туылуы –   80%, ана өлімі– 1,6-15,6%.

Жүктілік кезінде, босанудың бірінші және екінші кезеңдеріндегі плацентаның жатыр  қабырғасынан  толық немесе  жартылай ажырауы болатын  жүктілік  асқынуы.

Этиология: артериальды гипертензия; бүйрек аурулары; асқынған акушерлі-гинекологиялық  анамнез; жатыр  миомасы; көпұрықтық, ірі ұрық және суегіз кезіндегі жатырдың шапшаң босауы; іш жарақаты; дискоординациялық босану қызметінде, негізсіз  босануды үстемелеуде, қысқа кіндікбау және т.б.

Незігі белгілер: Түрлі қарқынды қынаптық қан кетулер, іш маңында тұрақты немесе қайталамалы ауырсыну, ұрық дистресі немесе жүрек соғуының болмауы, әйел жағдайының негізгі көрсеткіштерінің бұзылулары.

Қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын ажырауында жүкті әйелдерді жүргізу алгоритмі: Көмекке шақыру, жедел бос персоналдың барын  жұмылдыру. Әйел жағдайының негізгі көрсеткіштерін жылдам  бағалау (тамыр соғысы, қан қысымы, дем алысы, температура, диурез). Плацентаның төмен орналасуының жоқтығына көзіңіз жетпесе (анамнез, УДЗ) және оталы бөлімнің толық дайындығынсыз қынап арқылы зерттеуді жүргізбеңіз. Егер есеңгіреу (шок) байқалса, жедел емін бастаңыз. Егер әйел жағдайының негізгі көрсеткіштерін бағалауда есеңгіреу белгілері байқалмаса да оны есте ұстаңыз. Себебі, жағдайы кенеттен нашарлап кетуі мүмкін.

Көк тамыр арқылы құюды бастаңыз және сұйықтықтар енгізіңіз, талдауға және сәйкестікті анықтауға жүргізілетін сынамаларға қан алыңыз. Қан ұю қабілетін бағалаңыз, төсек жанында жүргізілетін тестті пайдалана. Егер тест барысында қанның ұюы 7 минуттан аса созылса немесе жұмсақ, оңай шашырайтын түйіршік байқалса, коагулопатияны болжаңыз. Барынша босандыруды жылдамдатыңыз.

Жатыр жыртылуы - оның қабырғаларының бүтіндігінің бұзылуы. Жиілігі, жалпы босану санынан 0,015-0,1% аралығында кездеседі.

Этиология:


q   асқынған акушерлік анамнез орын алғанда,

q   босану қызметінің қасарған /қайтпайтын әлсіздігінде немесе

q   бұрын жатырда болған операциялардан кейін байқалады,

q   бұл жағдай барлық жатыр жыртылуының 17 ден 60%-н құрайды.

Классификациясы (по Л.С. Персианинову):

I. Болған мерзімі бойынша.

1. Жүктілік кезінде жыртылу.

2. Босану кезінде жыртылу.

II. Патогенетикалық белгі бойынша.

1. Жатырдың өздігінен жыртылуы:

а) механикалық (қалыпты жатыр қабырғасы және босануға механикалық кедергілер орын алғанда);

б) гистопатиялық (жатыр қабырғасының патологиялық өзгерістерінде);

в) механикалы-гистопатиялық (жатыр қабырғасының өзгерулері мен механикалық кедергілер қатар орын алғанда).

III. Клиникалық ағымы бойынша.

1. Жыртылу қаупі.

2. Басталған жыртылу.

3. Болған/Іске асқан жыртылу.

IV. Жарақат түрі бойынша.

1. Жарық (сызат).

2. Жартылай жыртылу (іш қуысына өтпеген).

3.  Толық жыртылу (іш қуысына өткен).

Классификация (по Л.С. Персианинову ). (3)

 V. Орналасуы  бойынша.

 1. Жатыр түбінің жыртылуы.

2.  Жатыр денесінің жыртылуы.

3.  Төменгі сегменттің жыртылуы.

4.  Жатырдың күмбезден жұлынуы.

Диагностика:

1. Жыртылу қаупі - төменгі сегменттің барынша созылуы, оның қысымы және ауырсынуы, контракциялық сақинаның жоғары деңгейде болуы, қарқынды босану қызметі, жатыр мойны және сыртқы жыныс мүшелерінің ісінуі.

2. Басталған жыртылу - жаңа белгілердің қабаттасуы: толғақ өте ауырмалы, тырыспалы түрде, жыныс жолдарынан қан кету, қасаға үстінің ісінуі, зәрде қанның пайда болуы,  жүрек соғысы әлсіз, ұрықтың екпінді қозғалуы.

3. Болған/Іске асқан жыртылу - өте қатты кесіп ауыру (жыртылу сәтіне тән). Босану қызметі тоқтайды. Босанушы әйел: апатиялы, тері қабатының бозарып, ағаруы, тахикардия, салқын тер, жүрек айну, құсу, ықылық ату, метеоризмнің жедел күшеюі (ішек атониясына байланысты), қынаптан қан кету. Ұрық шетінейді. Ұрықтың іш қуысына өтуінде іш дұрыс емес пішінді болады.

Жатырдың жыртылу қаупі клиникасы:

Босанушы әйелдің мазасыздануы, үрей, қорқу, іште және белінде тоқтаусыз қатты ауыру. Босану қызметі қатты, толғақтар жиі, қарқынды болуы мүмкін; жатыр толғақ арасында мардымсыз босаңсиды.

  Жатыр қатты созылған, төменгі сегмент жұқарған, пальпация өте ауырмалы. Жатыр мойнының толық ашылуы кезінде контракциялық сақина (жатыр денесі мен төменгі сегмент шекарасы) кіндік деңгейіне жылжиды, нәтижесінде жатыр «құм сағат» пішінді болады. Жатыр байламдарының тырысуы байқалады. Қуықтың қысылу синдромы салдарынан зәр шығару ауырсынумен жүреді, жиі немесе болмайды.

Тактика:

Жатырдың жыртылу қаупі:

• жедел түрде жатырдың босаңсуы және босану қызметін тоқтату үшін  наркоз беру;

• кесар тілігі.

Басталған жыртылу және болған/іске асқан жыртылу:

Шұғыл және бір мезгілде орындау:

• 
  Оперативтік ем.
  
• 
  Тиімді сәйкес анестезиологиялық көмек.
  
• 
  Есеңгіреу/шок және қанжоғалтуға сәйкес  инфузиялы-трансфузиялық терапия.
  
• 
  Гемокоагуляцияны түзеу.
  

Профилактика. Жатыр жыртылуын алдын алу үшін қауіп тобын анықтап уақытылы босануға дейінгі бөлімшеге орналастыру. Стационарда нақты тексеріп, тиімді босандыру жоспарын құру: жоспарлы түрде кесар тілігі немесе табиғи жолмен босандыру.

Босанудың бірінші және екінші кезеңіндегі қан кету: