3-7ТЕМА АКУШЕР. Жктілік физиологиясы. Жктілік диагностикасы. Триместрдегі жктілікті барысы жне оны басару. рытану
 Скачать 107.79 Kb.
|
|
Босану ағымында тек сыртқы акушерия тәсілі арқылы жатыр мойнының ашылуын, нәресте басының жылжуын анықтау қиын. Сондықтан қынаптық зерттеу әдісін кеңінен қолданады. Босану кезеңдеріндегі қынаптық зерттеуге көрсеткіштер: 1) жүкті әйел перзентханаға түскенде; 2) қағанақ суы кеткенде; 3) жыныс жолдарынан қан кеткенде; 4) нәрестенің жүрек соғуы нашарлағанда; 5) босану қарқынын анықтау үшін (тұңғыш босанғандарда 6 сағаттан кейін; бұрын босанғандарда 3 сағаттан кейін); 6) екінші кезеңнің алдында. Қынаптық зерттеуде: жатыр түбі бұлшық еттерінің, қынап қабырғасының (кеңдігін, үзындығын т.б.) жағдайын анықтай отырып, жатыр мойнынын. ашылу қарқынын, ернеуінің қалың–жұқалығын, жұмсақтығын, қағанақ қуығының жағдайын және ұрықтың төменгі бөлігі – басының еңбектерін, жіктерін және оның жамбас қуысының жазықтықтарына қатынасын анықтайды. Екінші кезеңде босану ағымын жүргізу: Екінші кезеңде дәрігер әйел дің жалпы күй-жағдайын, толғақтың күшін, ұзақтығын, ұрықтың жүрек соғуын (әрбір күшенуден 1–2 минуттан соң, плацента–жатыр қанайналымы қалыптасқаннан кейін), оның жамбас қуысынан жылжу жылдамдығын анықтайды. Күшену кезінде жатырдың жиырылу қасиетін бағалай отырып, оның төменгі сегментінің жағдайына көңіл бөлу қажет. Акушерия көмегі. Нәресте басы жыныс қуысынан көрінгеннен бастап, акушерия көмегіне дайындалады. Біріншіден, анаға түсініктеме береді – акушерия көмегі кезінде дұрыс терең тыныс алуды, күшену ережелерін үйретеді. Акушерия көмегін нәресте басы жыныс қуысынан "кесіп-жарып" шығысымен бастайды; себебі оның басы жамбас түбіне қатты қысым жасап, созып, сонымен қатар нәресте басы осы мезгілде босану жолдарының қабырғаларынан қысым алады, осылардың әсерінен аралық жыртылып, нәресте миының қанайналымы бұзылуы мүмкін. Осы кезде дұрыс көрсетілген акушерия көмегі бұл асқынулардың алдын алуға үлкен көмек етеді. Нәресте басымен жатқанда көрсететін акушерия көмегі ("аралықты қорғау") бірнеше қол әрекеттерінен тұрады. Бірінші тәсілде – нәресте басының мезгілінен бұрын шалқаймауын қамтамасыз ету. Ол үшін акушерка сол қолын шат үстіне және жыныс қуысынан "кесіп-жарып" шығып келе жатқан бас үстіне қойып, жайлап бастың мезгілінен бұрын шалқаймауына және босану жолдарынан тез жылжымауына кедергі жасайды. Екінші тәсілде – аралық ұлпасына түсетін күшті азайту. Ол үшін: оң қолды алақан жағымен аралыққа қойып, төрт саусақты сол, үлкен саусақты оң жыныс ернеуіне тірейді. Бармақ ұштарымен үлкен жыныс ернеуінің жұмсақ ұлпаларын жайлап басыңқырап, төмен түсіреді, бір мезгілде оң қол алақанымен аралық ұлпасын басып, оны қорғайды, сөйтіп оған түскен күшті азайтады. Үшінші тәсілде – әйелдің күшену күшін реттейді. Бас төбе бұдырмақтарымен сыртқы жыныс ернеуіне тірелгенде, аралықтың жыртылу қаупі артады (әйел қатты күшене бастайды). Күшену күшін реттеу үшін: шүйде шұңқыры симфиздің төменгі жиегіне тірелгенде, әйел күшенуін тоқтатып, терең және жиі тыныс алуы керек. Акушерка әйелдің күшенуі біткенше, қолдарымен бастың жылжуын ұстап, біртіндеп, оң қолының саусақтарымен жыныс ернеуін созып, сол қолымен басты жоғары көтеріп, шығарып алады. Төртінші тәсілде - нәресте иығын босатып, оны тудырып алу. Нәресте басы туылғаннан кейін, иық іштей, бас сырттай бұрылады. Әйел күшенген кезде, бас бетімен ананың оң не сол санына бұрылады (позициясына карама–қарсы), иық ішкі бұрылыс жасап, жамбастың шығаберіс жазықтығының тік өлшеміне сәйкес келеді. Алдымен алдыңғы, содан кейін артқы иық шығады. Ол үшін акушерка нәрестенің басын екі қолымен ұстап, алдыңғы иығы босап шыққанша, оны ақырындап төмен тартады, содан кейін оң қолын аралыққа қойып, сол қолымен басты жоғары көтеріп, артқы иықты босатып аладі. Иық белдеуі шыққан соң қолтық астына екі қолдың сұқ саусақтарын енгізіп, оны жоғары көтеріп, нәрестені тартып тудырып алады. Босану жолдарына өткенде нәрестенің жасайтын қимылдарының, әсіресе бас қимылының жиынтығын босану механизмі дейді. Босану ағымында нәресте қимылы босану жолының қалпына оның өлшемдеріне омыртқасының жылжу қасиетттеріне босну ағымының күштеріне байланысты. Толғақ басталысымен, нәресте басы бірден қимыл жасап, жамбас қуысна қарай жылжиды. Басының шүйде сүйегімен туылуы екі түрге бөлінеді, оның жиелігі 96% 1. Шүйде сүйегінің алға қарап тууы. 2. Шүйде сүйегінің артқа қарап тууы. Босану механизмі орындалу үшін төмендегідей жағдайлар қажет: 1. Жатыр бұлшық еттерінің жиырлуы; 2. Диафрагманың (көк еттің) және құрсақ еттерінің жиырылуы; 3. Жамбас түбі бұлшық еттерінің жиырылуы; 4. Нәрестенің бас өлшемі мен жамбас қуысы өлшемдерінің сәйкес келуі; 5. Босану күшінің жеткілікті болуы. Шүйденің алға қарап туылуы төрт кезеңнен тұрады: бірінші негізгі кезең – бастың жамбастың кіреберіс жазықтығына қондырылуы. Босану басталған кезде нәрестенің басы өзінің төбе жігімен жамбастың кіреберіс жазықтығының көлденең не қиғаш өлшеміне сәйкес келеді. Қосымша кезең – бас сәл еңкейіп, баланың иегі көкірегіне жақындайды. Баланың басындағы кіші еңбегі үлкен еңбегіне қарағанда төмен жатады. Кіші еңбек – жетекші нүкте болады. Екінші негізгі кезең – бастың жамбас қуысына түсуі. Нәрестенің басы жамбас қуысының кең және тар жазықтарынан өте отырып, біртіндеп ішкі бұрылысын жасайды (қосымша кезең). Шүйде шат сүйегіне бұрылып, бас жамбас қуысының түбіне төмен түседі. Осы кезде бастың төбе жігі жамбастың шығаберіс жазықтығының тік өлшеміне сәйкес келеді. Үшінші негізгі кезең - нәрестенің басы жыныс ернеуін жарып шығып, шаттың төменгі қырының айналасында шалқаяды (қосымша кезең). Жыныс ернеуінен ең алдымен төбесі, маңдайы, беті, иегі шығады. Осы кездегі бекіту нүктесі – шүйде шұңқыры. Бұл кезең нәресте басының жыныс ернеуінен толық босанып шығуымен аяқталады. Төртінші кезең – иықтың іштей, бастың сырттай бұрылуы. Бас туғаннан кейін не оңға не солға бұралыды, оның бұрылуы нәрестенің орналасу бағытына (позиция) байланысты. Егер нәресте бірінші бағытта орналасқан болса, оның беті анасының оң санына, екінші бағытта орналасқан болса, сол санына бұрылады. Осы кезде нәресте иығының іштей бұрылуы аяқталады. Алдыңғы иық шаттың төменгі етегіне, артқы иық құйымшаққа тіреледі. Алдымен алдыңғы иық босап, содан кейін артқы иық жыныс ернеуінен шығады. Осы сәттен кейін нәрестенің өмірге келуі аяқталады. Шүйденің алға қарап туу ерекшеліктері: 1. Нәрестенің басы жыныс ернеуінен кіші қиғаш шемімен туады (өлшемі – 9,5 см; айналымы -32 см). 2. Бекіту нүктесі – шүйде шұңқыры. Шүйденің артқа қарап тууы Бірінші негізгі кезең – бастың жамбастың кіреберіс жазықтығына қондырылуы. Бұнда да босану басталған кезде, нәрестенің басы өзінің төбе жігімен жамбасқа кіреберіс жазықтықтың көлденең не қиғаш өлшеміне сәйкес келеді. Бұл кезде бас еңкейіп, иегі көкірегіне жақындайды. Екінші негізгі кезең – бастың жамбас қуысына төмен түсуі. Нәрестенің басы жамбас қуысының кең және тар жазықтарынан өте отырып, біртіндеп шүйдесімен сегізкөзге, маңдайымен шат сүйегіне бұрылып (қосымша кезең), жамбас түбіне төмен түседі. Осы кезде бастың төбе жігі жамбастың шығаберіс жазықтығының тік өлшеміне сәйкес келеді, ал жетекші нүктесі үлкен және кіші еңбектің ортасында болады. Үшінші негізгі кезең – жарып шығу. Бұл кезеңде бас жыныс ернеуін жарып өткенде, әдеттегідей жазылмайды, керісінше қосымша бөгеледі. Бірінші бекіту нүктесі алдынан, маңдайдың шашымен ұштасқан жері мен (үлкен еңбектің алдыңғы шегі) шаттың төменгі етегінде. Екінші бекіту нүктесі артынан, шүйде шұңқыры мен құйымшақ арасында. Маңдай шаттың төменгі етегіне тіреліп, бастың көбірек бүгілуіне байланысты жыныс ернеуінен маңдай мен шүйде бір мезгілді шығады. Осыдан кейін бас түзеле, шалқая келе жыныс ернеуінен толық босанып шығады. Төртінші кезең - иықтың іштей, бастың сырттай бұрылуы. Осы сәттен кейін нәрестенің толық өмірге келуі аяқталады. Босану ағымын жүргізу. Бірінші кезеңде босану ағымын жүргізу Дәрігер бірінші кезеңде әйелдің жалпы жағдайын (қан қысымын, тамыр соғуын), толғақ күшінің жиілігін, ұзақтығын, жатыр мойнының ашылу қарқынын және нәресте басының жылжуын анықтайды. Жатырды қолмен сипап, толғақтың күшін толық анықтау жеткіліксіз, сондықтан жатырдың жиырылу қасиетін гистерография, реография, радиотелеметрия арқылы анықтаған жөн. Босану ағымын бағалау үшін партографиялық әдісті қолданады (босану ағымын графикалық тұрғыда бағалау). Бірінші кезеңде – нәрестенің күй–жағдайын, жүрек соғуын бақылау өте қажет. Қазіргі кезде оның жүрек соғуын мониторлық әдіспен бақылайды (КТГ). Босану ағымында КТГ–нің диагностикалық маңызы зор – ұрықтың күй–жағдайын және жатырдың жиырылу қасиетін анықтайды. Босану ағымында тек сыртқы акушерия тәсілі арқылы жатыр мойнының ашылуын, нәресте басының жылжуын анықтау қиын. Сондықтан қынаптық зерттеу әдісін кеңінен қолданады. Босану кезеңдеріндегі қынаптық зерттеуге көрсеткіштер: 1) жүкті әйел перзентханаға түскенде; 2) қағанақ суы кеткенде; 3) жыныс жолдарынан қан кеткенде; 4) нәрестенің жүрек соғуы нашарлағанда; 5) босану қарқынын анықтау үшін (тұңғыш босанғандарда 6 сағаттан кейін; бұрын босанғандарда 3 сағаттан кейін); 6) екінші кезеңнің алдында. Қынаптық зерттеуде: жатыр түбі бұлшық еттерінің, қынап қабырғасының (кеңдігін, ұзындығын т.б.) жағдайын анықтай отырып, жатыр мойнынын. ашылу қарқынын, ернеуінің қалың–жұқалығын, жұмсақтығын, қағанақ қуығының жағдайын және ұрықтың төменгі бөлігі – басының еңбектерін, жіктерін және оның жамбас қуысының жазықтықтарына қатынасын анықтайды. Екінші кезеңде босану ағымын жүргізу. Екінші кезеңде дәрігер әйел дің жалпы күй-жағдайын, толғақтың күшін, ұзақтығын, ұрықтың жүрек соғуын (әрбір күшенуден 1–2 минуттан соң, плацента–жатыр қанайналымы қалыптасқаннан кейін), оның жамбас қуысынан жылжу жылдамдығын анықтайды. Күшену кезінде жатырдың жиырылу қасиетін бағалай отырып, оның төменгі сегментінің жағдайына көңіл бөлу қажет. Акушерия көмегі. Нәресте басы жыныс қуысынан көрінгеннен бастап, акушерия көмегіне дайындалады. Біріншіден, анаға түсініктеме береді – акушерия көмегі кезінде дұрыс терең тыныс алуды, күшену ережелерін үйретеді. Акушерия көмегін нәресте басы жыныс қуысынан "кесіп-жарып" шығысымен бастайды; себебі оның басы жамбас түбіне қатты қысым жасап, созып, сонымен қатар нәресте басы осы мезгілде босану жолдарының қабырғаларынан қысым алады, осылардың әсерінен аралық жыртылып, нәресте миының қанайналымы бұзылуы мүмкін. Осы кезде дұрыс көрсетілген акушерия көмегі бұл асқынулардың алдын алуға үлкен көмек етеді. Нәресте басымен жатқанда көрсететін акушерия көмегі ("аралықты қорғау") бірнеше қол әрекеттерінен тұрады. Бірінші тәсілде – нәресте басының мезгілінен бұрын шалқаймауын қамтамасыз ету. Ол үшін акушерка сол қолын шат үстіне және жыныс қуысынан "кесіп-жарып" шығып келе жатқан бас үстіне қойып, жайлап бастың мезгілінен бұрын шалқаймауына және босану жолдарынан тез жылжымауына кедергі жасайды. Екінші тәсілде – аралық ұлпасына түсетін күшті азайту. Ол үшін: оң қолды алақан жағымен аралыққа қойып, төрт саусақты сол, үлкен саусақты оң жыныс ернеуіне тірейді. Бармақ ұштарымен үлкен жыныс ернеуінің жұмсақ ұлпаларын жайлап басыңқырап, төмен түсіреді, бір мезгілде оң қол алақанымен аралық ұлпасын басып, оны қорғайды, сөйтіп оған түскен күшті азайтады. Үшінші тәсілде – әйелдің күшену күшін реттейді. Бас төбе бұдырмақтарымен сыртқы жыныс ернеуіне тірелгенде, аралықтың жыртылу қаупі артады (әйел қатты күшене бастайды). Күшену күшін реттеу үшін: шүйде шұңқыры симфиздің төменгі жиегіне тірелгенде, әйел күшенуін тоқтатып, терең және жиі тыныс алуы керек. Акушерка әйелдің күшенуі біткенше, қолдарымен бастың жылжуын ұстап, біртіндеп, оң қолының саусақтарымен жыныс ернеуін созып, сол қолымен басты жоғары көтеріп, шығарып алады. Төртінші тәсілде - нәресте иығын босатып, оны тудырып алу. Нәресте басы туылғаннан кейін, иық іштей, бас сырттай бұрылады. Әйел күшенген кезде, бас бетімен ананың оң не сол санына бұрылады (позициясына карама–қарсы), иық ішкі бұрылыс жасап, жамбастың шығаберіс жазықтығының тік өлшеміне сәйкес келеді. Алдымен алдыңғы, содан кейін артқы иық шығады. Ол үшін акушерка нәрестенің басын екі қолымен ұстап, алдыңғы иығы босап шыққанша, оны ақырындап төмен тартады, содан кейін оң қолын аралыққа қойып, сол қолымен басты жоғары көтеріп, артқы иықты босатып аладі. Иық белдеуі шыққан соң қолтық астына екі қолдың сұқ саусақтарын енгізіп, оны жоғары көтеріп, нәрестені тартып тудырып алады. Нәрестені өңдеу. Нәрестені өңдеу алдында акушерка қолын залалсыздандырып, аузын бет пердемен байлап, қолына қолғап киеді. Жаңа туылған нәрестені залалсыздандырған науаға жатқызып, стерильденген дәкемен өңдейді 1% күміс нитратымен немесе 30% альбуцид ертіндісімен (гонобленореядан сақтандыру үшін) Кіндік бауын спиртпен өңдеп, қысқыштың біріншісін кіндік сақинасынан 10см, екіншісін одан 2см қашықтықта қыстырды. Қысқыштар арасын қайталап спиртпен өңдеп, қайшымен кіндік бауын кесті. Спиртке малынған стерильді тампонмен кіндік қалдығын сығып, түбінен ұшына қарай созып, кіндік сақинасынан 0,5см қашықтықта Роговин қысқышын салды, қалдығын қысқыштан 0,5см жоғары кесіп тастады. Кіндік жарасын 5% марганцовка ерітіндісімен өңдеп, стерильді дәкемен байлады. Кіндікті өңдеген соң тері жабындыларын өңдеді. Осыдан кейін сәбидің ұзындығын, бас, иық өлшемдерін, салмағын анықтады. Клеенка қиындысына анасының аты-жөнін, босану тарихының номерін, сәбидің салмағын, бойын, туған күні мен сағатын жазып қолына байлады. Үшінші кезеңді жүргізу. Бала жолдасының бөліну кезеңі - бала туғаннан кейін басталады, оның бөлініп түсуімен аяқталады. Бала жолдасы жатырдан бір шетінен немесе ортасьшан бөлінуі мүмкін. Орталық бөліну кезінде жыныс жолдарынан қан ағу болмайды, ал шетінен бөлінуде қан ағады. Әдетте, үшінші кезеңде 200—250 мл қан кетеді, бұл кезеңнің ұзақтығы 30-40 минут. Дәрігер үшінші кезеңді өте ұқыптылықпен жүргізеді. Әйелдің кіші дәретін ар-найы түтікшемен шығарып, бала жолдасының бөліну белгілерін анықтайды. 1. Шредер белгісі — жатыр пішіні мен оның деңгейінің өзгеруі. Қалыпты жағдайда жатыр деңгейі кіндік тұ-сында орналасады, бала жолдасы бөлінген кезде, ол кін-діктен жоғары көтеріліп, оңға қисаяды. 2. Довженко белгісі — әйел терең дем алған кезде бала жолдасының кіндігі жоғары тартылмаса бала жолдасының белінгені деп есептеледі. 3. Чукалов-Кюстнер белгісі бойынша, алақан қыры мен жатыр үстін шат жігінің жоғарғы жағынан басқан да, бала жолдасының кіндігі жоғары тартылмайды. Оның жатыр қабырғасынан бөлінгенін анықтағаннан кейін, босанған әйелді күшендіріп, жолдасын түсіріп алады. 4. Альфелда белгісі – плацента бөлінген кезде, кіндік бауға салған лигатура 8-10 см төмен түседі. Плацента жатыр қабырғасынан бөлінгеннен кейін, әйелді күшендіріп, бала жолдасын тудырып алады. Егер бала жолдасы өздігінен түспесе, онда мына тәсілдерді қолданады: 1. Жатырды сипалап, уқалап, содан кейін екі қолмен құрсақ еттерін ұзыннан бүктеп көтеріп, әйелді күшендіреді. Әдетте, жатыр қабырғасынан бөлінген бала жолдасы тез арада түседі(Абдуладзе тәсілі) 2. Дәрігер жатырды уқалап, оның деңгейін ортасына келтіріп, босанған әйелдің сол жағынан тұрып, оң қолдың бас бармағын жатырдың алдыңғы қабырғасына, төрт саусақты артқы қабырғасына, алақанды жатыр түбіне орналастырып, содан кейін жатыр түбін алға, төмен басып бала жолдасын тудырады (Креде-Лазаревич тәсілі) Дәрігер бала жолдасының бөліктері мен қағанақ қабықшаларын түгелдеуі қажет. Егер жатыр қуысында бала жолдасының бөліктері қалса, онда жатыр қуысын қолмен тексереді, босану жолдарын арнайы қынаптық айнамен қарап, жарақаттанған жерлерге жіп салады. Үшінші кезеңде әйелді тасымалдауға болмайды №5 тақырып бойынша дәріс Жүктілік патологиясы. Жүктілік кейде өзінің қалыпты физиологиялық бағытынан ауытқып, асқынып ауруға шалдығады, соның бірі гестоз немесе токсикоз. Гестоз немесе токсикоз дегеніміз тек жүктілік кезінде ғана пайда болатын құбылыстар. Жүрек, жүрек-қан тамыр, бүйрек, бауыр, бала жолдасы және зат алмасу жүйелері едәуір өзгерістерге ұшырайды. Бұл асқынулар әйел босанғаннан немесе түсік тастағаннан кейін ғана біртіндеп кете бастайды. Гестоз екі үлкен топқа бөлінеді: ерте және кеш гестоздар. Ерте гестоздарға: лоқсу, құсу, тоқтаусыз құсу, сілекей ағу, қышыну, жүктілік дерматозы, сары ауру, остеомаляция және бауырдың жіті сарғайып, солуы жатады. Кеш гестоздарға жүкті әйелдің ісінуі (шемені), нефропатия, преэклампсия және эклампсия жатады. Жүктіліктің екінші жартысындағы гестоздың жиілігі 7-16% аралығында, шетел авторларының зерттеулері бойынша 23% дейін. Біздің республикамызда да жоғарғы дәрежедегі «қауіп-қатер» тобындағы әйелдерді ерекше есепке алып, бақылау жүргізген күннің өзінде жүкті әйелдер арасында гестоздың жиілігі артуда. Гестоздың пайда болу себептері мен даму жолдары: Гестоздың пайда болу себептері мен даму жолдары толық анықталмаған. Ғылыми тұрғыда 30-ға жуық теориялар бар. Көптеген авторлар гестоздың дамуын жүктіліктің пайда болуымен байланыстырады. Мысалы, тоқтаусыз құсатын әйелдің жатырын тазалап, ұрықты алып тастаса, әйел жағдайы бірден жақсарады, сол сияқты босанған әйелдерде гестоз белгілері бірден жоғалады. Қазіргі кезде көп теориялардың ішіндегі негізгілері: 1. Нейроген теориясы. 2. Иммунологиялық аллергия теориясы. 3. Ортаға бейімделу теориясы. Нейроген теориясы бойынша, жүктілік кезінде жатырдан орталық жүйке жүйесіне патологиялық толқындар келіп түседі, соның әсерінен олардың қарым-қатынасы бұзылып, мүшелер мен жүйке жүйесінің қызметтері қалыптан тыс ауытқиды. Иммунологиялық аллергия теориясы бойынша жүктілік кезінде ана, бала жолдасы, ұрық өзара қалыпты иммунологиялық қарым-қатынаста болады. Жүктіліктің дамуы барысында осы қалыпты жағдай көптеген сыртқы және ішкі факторлардың әсерінен бұзылады. Олар: 1) сыртқы ортаның әсері; 2) әйел ағзасындағы өзгерістер; 3) плацента жүйесіндегі өзгерістер; 4) ұрықтың өзіндегі өзгерістер. |