3-7ТЕМА АКУШЕР. Жктілік физиологиясы. Жктілік диагностикасы. Триместрдегі жктілікті барысы жне оны басару. рытану
 Скачать 107.79 Kb.
|
|
Жүктілік физиологиясы. Жүктілік диагностикасы. Триместрдегі жүктіліктің барысы және оны басқару. Ұрықтану – еркектің және әйелдің жетілген жыныс клеткаларының қосылу құбылысы. Аналық безде фолликуланы жетілдіретін гормонның әсерінен фолликулалар өсіп-өне бастайды. Олармен қоса жұмыртқа клеткасы пісіп жетіледі. Біріншілк фолликулалар (примордиалды) жетілмеген аналық клетка жасушасынан тұрады. Примордиалды фолликулалар сыртқы бір қабатты эпителий мен дәнекер ұлпасымен қоршалған. Әдетте осы фолликулалардың біреуі толық пісіп жетіледі де, эпителий мен дәнекер ұлпа бірқатар өзгерістерге ұшырайды. Аналық жұмыртқа клеткасы толық пісіп жетілуі үшін екі рет бөліну сатысынан өтеді. Бірінші реттік бөліну саысында пішіндері бірдей емес ІІ қатардағы овоцит пен редукционды денешіктер түзіледі. Екінші реттік бөліну сатысынан өткенде, жұмыртқа клеткасынан хромосомалар бөліне бастайды. Адамда әрбір клетка 22 жұп хромосомадан тұрады. 23-жұбы – жыныс хромосома, Х-хромосома әйелде, Х және У-хромосома еркекте. Пісіп жетілген аналық клетка адам организміндегі ең үлкен клетка – диаметрі 0,2-0,3мм. Фолликулалардың толық пісіп-жетілуі, етеккірдің 13-14 күніне сәйкес келеді. Осы кезеңде овуляция поцесі жүріп, пісіп жетілген аналық клетка құрсақ қуысына, содан соң жатыр түтікшесінің ең кең ампулялық бөлігіне түседі. ЕРТЕ ЭМБРИОГЕНЕЗ Эмбрионның ерте кезеңдегі дамуында,сарғылт қуық өсіп, қан тамырлар шоғырларымен қамтамасыз етіледі. Бастапқы сатыларда ұрық амниотикалық сұйықтықпен және үш қабықшамен – децидуалды,хорионмен, амнионмен қоршалып жатады. Децидуалды қабық жатырдың шырышты қабаты аналық жағы, ал хорион мен амнион ұрықтық жағы. Децидуалды қабық үш бөліктен тұрады: Decidua parietalis – жатыр қуысын қаптап тұратын шырышты қабық. Decidua capsularis – ұрықты жатыр қуысы жағынан жауып тұратын бөлік. Decidua basalis – ұрық пен жатыр қабырғасының арасындағы бөлік. Хорион – трофобластан дамиды. Ал,ашқы кезде хорион бүрлері ұрықты толық қоршап жатады,екінші айында атрофияланады, үшінші айында жойылады. Амнион (сулы қабықша) плацентаны жіне кіндік бауды қаптап, кіндік сақинасының түбінде ұрық терісімен жалғасады. Плацентаның құрылысы мен физиологиясы және кіндік бау. Плацентаның екі беті болады: аналық беті – децидуалды қабықшамен, ұрықтық беті – түкті хоионнан тұрады. І. Децидуалды қабықша: базалды, капсулалы бөліктерден тұрады. А) базалды бөлігі плацента құрамына кіреді, ұрықты миометрийден бөліп тұрады. Ә) капсулады бөлігі: жүктіліктің 18-куні капсулалы бөлік жатыр қуысына енген ұрықпен бірігіп, оны жатыр қуысынан бөліп тұрады. Б) қабырғалық бөлігі мен децидуалды бөлік бездері қосылған кезде, бұл бөлік кішірейіп айырмашылық жоқ болады. Бүрлі хорион. Үшінші қатардағы жақсы дамыған бүрлер, етті қабатына қараған жағы – бүрлі хорион құрайды, мұнда капиллярлы тамырлар көп. Бүрлер аналық тінмен қатты байланысып, олардың аралық қатынасын мықтайды. ҚЫЗМЕТІ: жүкті әйел мен ұрық арасындағы зат алмасу 3 ай плацента арқылы пассивті және активті түрде өтеді. Жүктілік анықталады: тексеруде ұрықтың жүрек соғысы және қозғалысы ультрадыбыста анықталса. Осы анық белгілер жүктілердің ерте кезеңінде басталады, ал одан кеш белгілер (V-VI) айда анықталады. Ерте жүктілік күмәнді және күмәнсіз белгілермен қойылады. Жүктіліктің күмәнді белгілері: Күмәнді белгілер жалпы жүктілікпен байланысты өзгерістерді жатқызады: Асқа тәбеттің өзгеруі (ет және балық өнімдерінен жиеркену), сұраныстардың жоғарылауы(ащы тағамға,топыраққа,борға),жүрек айну,таңертеңгі құсулар. Иістің бұрмалануы (темекі,әтір иістерінен жиеркену) Жүйке жүйесінің бұзылуы(ұйқышылдық,ашулағыштық) Бет,іштің,емшек ұшында терілік пигментацияның пайда болуы. Күмәнсіз белгілер: Бұл топқа еттекір және жыныс ағзаларының өзгерістері жатады. Еттеккірдің тоқтауы Сут бездерің қысқанда уыздың шығуы Қынап және жатыр түтіктердің көгеруі Жатыр тығыздығының пішіні мен көлемінің өзгеруі Лабораторлы тексеру(несеп және қанда хорион гормоның анықтау). Анық белгілері: Әйел ішің пальпацияда ұрықтың мүшелерің анықтау (Леопольд тәсілі) Пальпация кезінде ұрықтың қимылын анықтау Ұрықтың жүрек соғуын тыңдау.Жүктілік анықтауда жүрек соғысың тыңдау маңызды. Жүктіліктің күмәнсіз белгілерің мына тәсілдермен анықтайды:сұрау,сүт бездерің тексергенде уыстың болуы,қынап алды және сыртқы жыныс ағзаларың тексеру;айналар арқылы,қынаптық және бимануалды зерттеу. Жүктіліктің күмәнсіз белгілеріне: жатыр ұлғайуы, Гервица-Гегар, Снегирева, Пискачека, Губарева-Гаусса, Гектер белглері. Жүкті әйел кеңес орнына тұңғыш келгеніңде қан және несепке, қанды Вассерман реакциясына, ИФА-ға, қан тобы мен резус сәйкестікті анықтауға жолдама алады. Әр әйелді ерте кезеннең бастап терапевт, окулист, стоматолог тексеру керек. Әр тексеруде жағдайын білгеннен соң сыртқы акушерлік тексеру және дене салмағын, қан қысымын екі қолда өлшейді. Жүктіліктің мерзімін анықтау анамнестетикалық белгілермен жүргізді (етеккірдің кешігуі, ұрықтың бірінші қозғалысы). Обьективті зерттеуде анықтау (жатыр көлемі, ұрық өлшемдері және қосымша әдістерің атқару УДЗ) Жүктілік мерзімі мен босану уақытың анықтау: Соңғы еттекір арқылы. Соңғы етеккірдің бірінші күнінен артқа қарай алып тастайды.Босану және уақыт күнің білу үшін соңғы еттекірдің бірінші күніне 280 күнді қосады және Негеле формуласың қолданады.Соңғы еттеккірдің бірінші күнінен үш ай артқа қарай алып тастап,оған жеті күн қосады. Овуляция бойынша жүктілік мерзімі мен ұрықтың ұрықтану күнінен артқа,алдың ала екі апта қосамыз,ал босану уақытың алдын ала 38 апта овуляция күнінен артқа қарай алып тастаймыз немесе келесі формуланы қолданады:овуляция күнінен үш апта жеті күн алып тастайды. Бірінші көріну бойынша. Дәрігерге бірінші қаралу және дәрігермен жүктіліктің уақытының белгіленуі. Бірінші қозғалу бойынша: бірінші босанушыда қозғалу жырма аптада, ал екінші рет босанушыда он сегіз аптада болады. Ультрадыбыстық тексерулері бойынша: жүктіліктің мерзімі УДЗ арқылы нақты жүктіліктің бірінші триместрінде ерекше. Босануға дейінгі демалыс арқылы: жүкті әйел 30 аптасынан бастап демалысқа шыға бастайды. Жүктілік кезіндегі әйел организміндегі өзгерістер. Жүктілік кезінде әйелдің салмағы артады, ол жатырдың, ұрықтың өсуіне, май талшықтарының жиналуына, емшек бездерінің өсуіне, қан көлемінің ұлғаюына, тінде судың жиналуына байланысты. Екіқабат кезде дененің жалпы салмағы орташа есеппен 9-12 кг артады, ұрықтың салмағы 1,4-1,8 кг ұлғаяды, апта сайын салмағы 250-300 г нан аспау керек. Ал 90% жүкті әйелдерде босанардан 3-4 күн бұрын салмағы есеппен 1 кг шамасында төмендейді. Сонымен қатар, әйелдің дене қызуы әдетте 37-37,2 ге көтерілуі мүмкін. Сүт бездерінің қызметі артып, көлемі ұлғаяды, жүктіліктің екінші жартысында уыз пайда болады. Жүрек-қан тамыр жүйесі. Жүктілік кезінде жүректің жұмысына салмақ түсудің себебі- қан көлемінің шамамен 30-50%-ға ұлғаюы және қан айналымының пайда болуы, жатыр көлемінінің және әйел салмағының өсуі т.б. факторлар. Жүктіліктің физиологиялық ағымында – екінші триместрде систолалық және диастолалық артериялық қан қысымы 5-15мм.с.б. төмендейді. Жүктілік кезінде физиологиялық тахмкардия байқалады, үшінші триместрде жүрек соғуының жиілігі артады, жүктіліктің соңғы айларында 80-95 минутына. Жүктілік кезінде қан плазмасының көлемі (35-47%) ұлғаюы салдарынан гиперволемия байқалады, эритоциттердің көлемі де ұлғаяды (11-30%). Плазма көлемі эритроциттер көлемінен артық болғандықтан. Жүктіліктің физиологиялық анемиясы дамиды: гематокрит саны 30%- ға және гемоглобин 135-140-тан 110-120г/л төмендейді. Жүктіліктің ағымына үлкен әсер ететін жаңа жүйе – жатыр плацента қан айналымы. Ана және ұрық қаны бір-бірімен араласпаса да, жатырдағы гемодинамикалық өзгерістер бірден плацента, ұрық қан айналымына және керісінше әсер етеді («жатыр-плацента қан айналымы» арқылы). Тыныс алу жүйесі. Жүктілік кезінде тыныс алу мүшелері едәуір өзгерістерге ұшырайды, олар ұрықты өттегімен қамтамасыз етеді. Жатыр көлемі үлкейген сайын, іш перде қуысының мүшелері жылжымайды(диафрагма экскурсиясы ұлғаяды), бұл өкпенің вентиляциясын қиындатады. Әйелдің тыныс алуы терең, жиі болады(10%). Асқорыту жүйесі. Жүктілік кезінде әйелдің дәм сезімдері өзгеріп, тамақ талғайды (қышқыл тағамдарға әуес келеді). Жүктіліктің соңғы айларында асқазан жоғары көтеріліп, оың қызметі төмендейді. Сонымен қатар, ішектің де қызметі төмендейдеп, үлкен дәретке отыру сирейді, бұл жағдай вегетативті жүйкенің өзгерістеріне де байланысты. Зәр шығару жүйесі. Бүйрек қан айналымы жүктіліктің І триместрінде ұлғаяды, содан жүктілік ағымында біртіндеп төмендейді (бұл бүйректің бейімделу реакциясы, жүктіліктің соңында басқа мүшелерді қосымша қанмен қамтамасыз етеді). Жүктілік кезінде бүйректің фильтрациялық қызметі өседі. Бүйрек қызметінің өзгеруі бірден тұз-су зат алмасуына әсер етеді; организмде жалпы сұйықтық көлемі өседі, жүктіліктің сңында сұйықтық мөлшері 7л-ге дейін көбейеді. Кейде ортостатикалық протеинурия байқалады(буйрек венасын жатырдың басып қалуына байланысты.) Жүйке жүйесі. Жүктілік пайда болуымен, ананың ОЖЖ көп толқындар ағымы тусе бастайды, бұл ми қыртысында жергілікті жоғары қозу ошағының пайда болуына әсер етеді - гестациялық доминанта. Жүктіліктің физиологиялық ағымында вегетативті жүйке жүйесінің тонусы өзгереді, осыған орай жүкті әйкл ұйқышыл, ашуланшақ, шаршағыш келеді, кейде басы айналады. Бұл көбінде жүктіліктің тұнғыш айларында болады. Эндокрин жүйесі. Жүктіліктің қалыпты дамуы жаңа ішкі секреция безінің – «жүктілік сары денесі» қызметіне байланысты. Сары денеде жыныс гормогдары (прогестерон және эстрогендер) өндіріледі, оның имплнатацияға және жүктіліктің дамуына әсері зор. ІІІ – ІV айлдан бастап сары дене кері дамып, оның қызметін түгел плацента алады, ол ана қанына гормондар мен биологиялық әсерлі заттар бөліп шығарылады. Гипофиздің алдынғы бөлігі жүктілік кезінде 2-3 есе ұлғаяды және ФСГ және ЛГ гормондарының түзілуін басады, ал пролактиннің түзілуі артады. Сонымен қатар ТТГ қанда жүктілік барысында және босанар алдында көбейеді. Көп әйелдерде қалқанша безі көлемі өседі, қалқанща маңы безі қызметі төмендеп, кальцийдің зат алмасуы бұзылады. Жүктілік дамуында бүйрек үсті бездері глюкокортикоид гормондарының түзілуін арттырып, зат алмасу мен босану барысына үлкен әсер етеді. Тері. Жүктілік кезінде бүйрек үсті безі қызметінің жоғарылауына байланысты әйел терісінде дақтар пайда болады. №4 тақырып бойынша дәріс Босану физиологиясы. Босанудың биомеханизмі: босану ағымымен босану кезеңдерін жүргізу. Босану - физиологиялық құбылыс, бұл кезеңде жатырдан ұрық, бала жолдасы қағанақ суымен бірге босану жоддарынан ығыстырып шығарылады. Босану мерзімінде (partus maturus normalis) жүктіліктің 37-41 аптасында, мезгілінен ерте босану (partus preamaturus), жүктіліктің 37 аптасына жетпей; мерзімінен кеш босану (partus seretinus), жүктіліктің 42 аптасынан жоғары болғанда кездеседі. Босанудың клиникалық ағымын үш кезеңге бөледі. Бірінші кезең - жатыр мойнының ашылуы. Екінші кезең - ұрықтың босану жолдарынан өтіп, туылуы. Үшінші кезең - плацентаның жатыр қабырғасынан бөлініп бала жолдасының туылуы. Бірінші кезеңде ретті толғақ басталып, жатыр мойны жайылып, толық ашылады (10-12 см). Жатыр мойнының ашылуы толғақтың күшіне, жиілігіне, ұзақтығына байланысты. Босанудың басында толғақтың ұзақтығы - 10-15 сек; ортасында - 30-40 сек; соңында - 45-50 сек. Толғақтың күші үш түрлі болады: әлсіз (10-15 сек), орташа (30-40 сек) және күшті (45-50 сек). Босанудың басында толғақ 15-20 мин сайын қайталанып, біртіндеп жиілейді. Босанудың бірінші кезеңінің ағымында латентті, белсенді фазаны ажыратады. Латентті фаза – ретті толғақтан бастап, жатыр мойнының 3–4 см ашылғанға дейінгі аралығы. Бұл фазада жатыр фармакологиялық дәрілердің әсеріне сезімтал болады. Ұзақтығы: тұңғыш босанушыларда – 4–8 сағат; босанып жүрген әйелдерде – 4–6 сағат. Латентті фазаның ұзақтығы жатыр мойнының "пісіп-жетілуіне" және фармакологиялық дәрілердің әсеріне байланысты. Латентті фазадан кейін бірден белсенді фаза басталады, бұл фазада жатыр мойны тез жайылып, 4 см-ден 8 см-ге дейін ашылады. Осыдан кейін бірден нәресте басының төмен түсуімен - бәсіңкі фаза басталады. Латентті фазадағы жатыр мойнының ашылу жылдамдығы: 0,35 см бір сағатта. Белсенді фазада – 1,5–2 см сағатына тұңғыш босанушыларда, 2–2,5 см сағатына босанып жүрген әйелдерде. Бәсіңкі фазада – 1–1,5 см сағатына. Сонымен жатыр, мойнының ашылу қарқыны жатыр бұлшық еттерінің жиырылуына, жатыр мойнының резистенттілігіне байланысты. Жатыр мойны ашылған сайын, оның жиектері жұқаланып, жатырдың төменгі сегменті пайда болады. Жұқаланған төменгі сегмент пен жатыр денесінің аралығы жолақ тәрізді – оны контракциялы "сақина" дейді. Контракциялы "сақинаның" деңгейі бойынша, жатыр мойнының ашылу дәрежесін анықтайды. Жатыр мойнының ашылуы ұлғайған сайын, контракциялы "сақинаның" деңгейі шаттан жоғарылайды. Жатыр мойнының ашылу механизмі тұңғыш және босанып жүрген әйелдерде бірдей емес. Тұңғыш босанушыларда алдымен жатыр мойнының ішкі ернеуі ашылып, жатыр мойны жайылып, жұқарады; содан кейін сыртқы ернеуі ашылады. Босанып жүрген әйелдерде жатыр мойнының сыртқы ернеуі ішкі ернеумен бір мезгілде ашылып, жатыр мойны қысқарады. Жатыр мойнының ашылу қарқыны: тұңғыш босанатындарда бір сағат ішінде - 1 см; босанып жүрген әйелдерде – 2 см. Жатыр мойнының ашылуымен қатар, бір мезгілде нәрестенің төменгі бөлігі біртіндеп босану жолдары арқылы жылжиды. Толғақ басталғанда нәресте басы жамбас қуысына түседі, ал жатыр мойны толық (10–12 см) ашылғанда, оның басы үлкен сегментімен жамбастың кіре беріс жазықтығында немесе жатыр қуысында орнығады. Нәресте басымен орныққанда қағанақ суы алдыңғы және артқы бөлігі болып екіге бөлінеді; себебі нәресте басы жатырдың төменгі сегментінің қабырғасын босану жолдарының негізгі сүйектеріне басып тұрады. Жатыр мойны толық ашылғанда қағанақ қуығы өзінің физиологиялық функциясын жоғалтады. Жатыр мойны толық ашылғанда, жатыр қуысы қысымының артуы салдарынан, қағанақ қуығының қабықшасы жарылып, қағанақ суының алдыңғы бөлігі төгіледі (қағанақ суының мезгілінде кетуі). Егер қағанақ қуығы өз бетінше жарылмаса, оны арнайы құралмен жарады. Қағанақ қабықшасы толғақ басталмай жарылса — қағанақ суының мезгілсіз кетуі; ал толғақ басталғанан кейін немесе жатыр мойны толық ашылмай жарылса — қағанақ суының ерте кетуі дейді. Бірінші кезеңнің ұзақтығы: тұңғыш босанушыларда – 11–12 сағат, босанып жүрген әйелдерде – 7–8 сағат. Г.М.Савельеваның (2000 ж.) мәліметі бойынша, тұңғыш босанушыларда: I кезеңнің ұзақтығы – 10–11 сағат; босанып жүрген әйелдерде – 7–9 сағат. II кезең — жатыр мойнынын толық ашылып, ұрықтың босану жолдарынан өтіп, туылуы. Тұңғыш босанушыларда бұл кезеңнің ұзақтығы – 1 сағаттан 2 сағатқа дейін, босанып жүрген әйелдерде 5–10 минуттан 1 сағатқа дейін созылады. Осы кезеңде жатыр бұлшық еттерінің жиырылуына, құрсақ диафрагма және жамбас бұлшық еттері қосылып, әйелдің күшену кезеңі басталады. Күшенген кезде жатыр қуыс қысымы қатты жоғарылап, оның күші ұрықтың жатыр қуысынан шығуына әсер етеді және ұрық бірнеше күрделі қимыддар жасап, төменгі бөлігімен (бас немесе құйрығымен) жамбас түбіне түсіп, оған қатты қысым жасайды. Осыдан кейін қосымша құрсақ диафрагма жиырылуы әйелдің күшенуін ұлғайтып, жиілетіп, ұрықтың төменгі бөлігі жыныс қуысын созады. Әйел күшенген кезде созылған жыныс қуысынан нәресте басының шамалы бөлігі көрініп, қайтадан жыныс қуысына кіреді (күшенбеген мезгілде); бұл бастың "кесіп шығуы" - бастың ішкі бұрылысы бітіп, оның шалқаюы басталады. Егер нәресте басы, әйел күшенбеген мезгілде жыныс қуысының сыртында бір қалыпта тұрса - бұны бастың "жарып шығуы" дейді. Бас толық жыныс ернеуінен шыкқаннан кейін, оның денесі туылып, қағанақ суының артқы бөлігі ағады. III кезең – нәресте туылғаннан кейін басталады. Плацентаның жатыр қабырғасынан бөлініп, бала жолдасының туылуьгмен аяқталады. Нәресте туылғаннан кейін, бірнеше минут жатыр тоникалық жиырылу қалпында болады, жатыр деңгейі кіндік тұсында анықталады. Осыдан кейін жатырдың ретті жиырылуы басталады - бұны бала жолдасының бөлінуіндегі толғақ дейді, осы толғақтың алғашқы кездерінде плацента жатыр қабырғасынан бөліне бастайды. Бала жолдасы туылғаннан кейін, жатыр қатты жиырылып, оның деңгейі шатпен кіндік ортасында болады. III кезеңде жатыр қуысынан қан кетеді, қанның мөлшері әдетте 300–500 мл аспайды (дене салмағының 0,5%–ті). III кезеңнің ұзақтығы – 5–30 минут Бала жолдасы туылғаннан кейін босанушыны – босанған әйел дейді. Босану ағымын жүргізу: Бірінші кезеңде босану ағымын жүргізу Дәрігер бірінші кезеңде әйелдің жалпы жағдайын (қан қысымын, тамыр соғуын), толғақ күшінің жиілігін, ұзақтығын, жатыр мойнының ашылу қарқынын және нәресте басының жылжуын анықтайды. Жатырды қолмен сипап, толғақтың күшін толық анықтау жеткіліксіз, сондықтан жатырдың жиырылу қасиетін гистерография, реография, радиотелеметрия арқылы анықтаған жөн.Босану ағымын бағалау үшін партографиялық әдісті қолданады (босану ағымын графикалық тұрғыда бағалау). Бірінші кезеңде – нәрестенің күй–жағдайын, жүрек соғуын бақылау өте қажет. Қазіргі кезде оның жүрек соғуын мониторлық әдіспен бақылайды (КТГ). Босану ағымында КТГ–нің диагностикалық маңызы зор – ұрықтың күй–жағдайын және жатырдың жиырылу қасиетін анықтайды. |