К пломбировочным материалам для корневого канала предъявляется ряд требований

• Название: К пломбировочным материалам для корневого канала предъявляется ряд требований
• Дата: 19.09.2021
• Размер: 0.6 Mb.
• Имя файла: Metodichka_Silery.doc
• Тип: Документы; #233850
• страница: 9 из 10

19. КЛАССИФИКАЦИЯ СПОСОБОВ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА ГУТТАПЕРЧЕЙ

Классификация основана на способности введения гуттаперчи в КК — холодной, то есть в виде гуттаперчевых штифтов, и горячей – в нагретом жидком виде.

Техника работы с холодной гуттаперчей:

• 
  способ одного (центрального) штифта
  
• 
  латеральная конденсация (многоконусный способ)
  

Техника работы с разогретой гуттаперчей:

• 
  вертикальная конденсация
  
• 
  введение гуттаперчи на носителе
  
• 
  инъекционный метод
  

19.1. Техника работы с холодной гуттаперчей

Способ одного (центрального) штифта

Это базовая методика пломбирования КК, когда в препарированный и откалиброванный канал после внесения силера вводят один основной (стандартный) гуттаперчевый штифт.

Показания к применению: прямой канал с круглым поперечным сечением.

Методика:

• 
  подобрать и припасовать в сухом КК гуттаперчевый штифт размером, соответствующим последнему апикальному файлу (мастер-файлу); рабочую длину отметить на штифте (согнуть, сжать браншами пинцета);
  
• 
  обработать гуттаперчевый штифт растворами 5% гипохлорита натрия и 70% этилового спирта, высушить;
  
• 
  с помощью иглы Lentulo запломбировать КК силером;
  
• 
  гуттаперчевый штифт покрыть тонким слоем силера, внести в КК и продвинуть на рабочую длину;
  
• 
  после рентгенконтроля качества пломбирования КК срезать основание штифта разогретым инструментом (штопфер, гладилка, экскаватор).
  

Латеральная конденсация (многоконусный способ)

Данная методика предусматривает введение основного и нескольких дополнительных гуттаперчевых штифтов с последующей конденсацией каждого спредером (spreader – боковой уплотнитель гуттаперчи).

Показания к применению: искривленный канал с поперечным сечением овальной или неправильной формы.

Методика:

• 
  подобрать мастер-штифт: он должен быть больше мастер-файла на один размер, т.е. штифт не должен доходить до физиологического отверстия примерно на 1 мм (или обрезать кончик штифта, равного мастер-файлу, на 1 мм). Такой «запас хода» позволяет избежать выхода штифта за апекс в процессе конденсации или, наоборот, извлечение его из КК при работе спредером. Чтобы штифт принял форму апикальной части искривленного КК, его кончик можно смочить размягчителем гуттаперчи (см. выше);
  

• 
  обработать мастер-штифт растворами 5% гипохлорита натрия и 70% этилового спирта, высушить;
  
• 
  в КК внести силер иглой Lentulo или бумажным штифтом;
  
• 
  покрыть мастер-штифт тонким слоем силера и медленно, вращательными движениями ввести в канал до упора;
  
• 
  на спредере того же размера, что и мастер-штифт, установить рабочую длину, которая должна быть на 1-2 мм короче рабочей длины КК;
  
• 
  спредер ввести в КК и отжать к апексу и стенке канала мастер-штифт, создавая тем самым пространство для дополнительного штифта;
  
• 
  спредер оставить в канале на 30-60 секунд, чтобы мастер-штифт успел адаптироваться к приложенному давлению, а потом, медленно вращая, вывести спредер из КК;
  
• 
  в образовавшийся канал сразу же ввести дополнительный гуттаперчевый штифт с тонким слоем силера такого же размера, как спредер или на размер меньше (т.е. левой рукой вывести спредер, а правой тут же ввести штифт);
  
• 
  на следующем спредере меньшего или того же размера, что и предыдущий, установить рабочую длину, которая должна быть на 1-2 мм короче рабочей длины первого спредера;
  
• 
  повторить процедуру конденсации гуттаперчевых штифтов вторым спредером и ввести третий дополнительный штифт. Операция повторяется до достижения полной обтурации к, т.е. до тех пор, пока очередной спредер не перестанет проникать в канал. Обычно для заполнения одного канала требуется от 4 до 8 штифтов. Не следует сразу переходить к использованию тонких спредеров и тонких дополнительных штифтов - это делает процесс пломбирования более длительным и трудоемким без улучшения качества;
  
• 
  после рентгенконтроля выступающие в полость зуба штифты срезать разогретым инструментом.
  

19.2. Техника работы с разогретой гуттаперчей

Вертикальная конденсация

Классическую двухэтапную технику вертикальной конденсации разогретой с помощью ручных инструментов гуттаперчи предложил Shilder Н. в 1967 г. Преимуществом данного метода является трехмерное пломбирование КК, т.е. заполнение всех дополнительных каналов и ответвлений максимальным количеством гуттаперчи и минимальным количеством силера, а также гомогенность корневой пломбы. Благодаря термомолекулярным свойствам гуттаперчи, горячий инструмент генерирует тепловую волну сквозь толщу гуттаперчевого штифта на глубину 5 мм, а несколько тепловых циклов обеспечивают передачу тепла в апикальную треть мастер-штифта. К недостаткам можно отнести сложность методики и возможность выведения материала за апекс, хотя вероятность этого при правильной обработке КК и четком соблюдении техники невелика.

Показания к применению:пломбирование прямых и слабо искривленных КК (в сильно искривленных КК метод малоэффективен из-за малой гибкости плаггеров).

Методика:

Этап 1. Обтурация апикальной трети КК (downpack – «пломбирование книзу»):

• 
  подобрать мастер-штифт: он должен быть больше мастер-файла на один размер, т.е. штифт не должен доходить до физиологического отверстия примерно на 1 мм (или обрезать кончик штифта, равного мастер-файлу, на 1 мм);
  
• 
  подобрать плаггеры: для устьевой трети канала (размер large: 0,8–1,3 мм) – должен входить в КК на расстояние 15 мм от верхушки; для средней трети (medium: 0,6–0,8 мм) – на 10 мм не доходит до верхушки; для апикальной трети (small: 0,5 мм) – расстояние до верхушки – 5 мм. Глубину погружения всех плаггеров отметить силиконовыми стопперами. Плаггер должен максимально заполнять просвет канала, но не упираться в его стенки во избежание вертикальных фрактур;
  

• 
  обработать мастер-штифт растворами 5% гипохлорита натрия и 70% этилового спирта, высушить;
  
• 
  в КК внести малое количество силера иглой Lentulo или бумажным штифтом (излишек силера приведет к его проталкиванию за апекс);
  

• 
  покрыть мастер-штифт тонким слоем силера и медленно, вращательными движениями ввести в КК до упора. Ели штифт не заполняет весь КК, следует ввести дополнительные штифты аналогично методике латеральной конденсации;
  

• 
  разогретым инструментом или специальным электроприбором «Gutta cut» (WDV, Германия), «Endotom» (Yeti, Германия), «EasyCut» (DentCorp, США) срезать верхнюю часть штифта, выступающую над устьем (первая тепловая волна);
  

• 
  холодным плаггером large конденсировать в устье КК разогретую вследствие срезания гуттаперчу, заполняя ответвления в средней трети канала;
  
• 
  для размягчения мастер-штифта ввести разогретую на пламени спредерную часть ручного носителя тепла (heat carrier) в КК на глубину 3-4 мм и медленно вывести его с помощью вращающих движений (вторая тепловая волна). При этом остывающий спредер выводится c прилипшей к нему гуттаперчей, т.е. ее избыток удаляется со стенок в этой части КК;
  
• 
  холодным плаггером medium вертикально уплотнить (конденсировать) мастер-штифт в направлении к апексу, продолжая заполнять все дополнительные канальцы в средней трети и освобождая среднюю и устьевую трети КК от гуттаперчи;
  
• 
  для завершения верхушечного пломбирования повторить нагревание гуттаперчи спредером и конденсировать ее плаггером small, не доходящего до апекса на 5 мм. Подтвердить качество обтурации апикальной трети КК с помощью рентгенографии. Если предполагается использовать внутрикорневые конструкции (посты, вкладки), пломбирование может закончиться на этом этапе.
  

Этап 2. Обтурация средней и устьевой третей КК фрагментами гуттаперчи (backpack, backfill – «обратное пломбирование»):

• 
  фрагменты гуттаперчевого штифта (2–4 мм) поместить в образовавшееся свободное пространство канала и уплотнить их холодным плаггером medium;
  
• 
  разогретым спредером размягчить введенные фрагменты гуттаперчи и холодным плаггером опять вертикально конденсировать в направлении к апексу;
  
• 
  этот процесс заполнения канала повторить несколько раз до полной его обтурации.
  

Всемирный интерес к горячей вертикальной конденсации, обусловленный ее трехмерностью, привел к появлению аппаратов, упрощающих и ускоряющих эту технику (Рис. 5, а, б, в, г, д, е). Аппараты состоят из блока управления, контролирующего температуру, и нагревательного наконечника «Pack» с насадками-плаггерами: «Touch 'N Heat», «System B» (Sybron Endo, США), «BeeFill» (VDW, Германия), «Calamus Pack» (Dentsply/Maillefer, Швейцария). Также производят обтурационные системы, дополнительно включающие в себя наконечник «Fill» (экструдер) со встроенным машинным пресс-шприцем для инъекционного введения разогретой гуттаперчи, т.е. подобные интегрированные устройства позволяют сочетать (или использовать изолированно) технику вертикальной конденсации гуттаперчевых штифтов с помощью электроплаггеров, способных нагреваться до 250°С, и термоинъекционную обтурацию каналов гуттаперчей: «BeeFill 2 in 1 Unit» (VDW, Германия), «System B Elements Obturation Unit» (Sybron Endo), «Calamus Dual» (Dentsply/Maillefer). Большинство разработчиков перешли на производство беспроводных систем обтурации КК – более удобных и негромоздких конструкций, состоящих из наконечника со встроенным нагревательным элементом и плаггерными насадками, а также инжекторным пистолетом со съемными канюлями: «Obtura III Max/MaxPack» (Obtura Spartan, США), Endo@pex (Dent@zon, США), «SuperEndo-β/SuperEndo-α2» (B&L Biotech, Южная Корея), «E&Q Master Pen/E&Q Master Gun» (Meta Biomed, Ю. Корея), «Denjoy Pen/Denjoy Gun» (Denjoy Dental, Китай), Dia-Pen/Dia-Gun (DiaDent, International) и др. Американский концерн Sybron Endo выпускает две аналогичные беспроводные системы: «System B Cordless Fill Unit/Cordless Pack Unit» и «HotShot/HotTip». Последнюю под брендом продуктов Smart Endo производит компания Discus Dental, которая в 2011 г. стала подразделением Sybron Endo. Системы включают в себя электронагревающиеся и ручные плаггеры разных размеров и конусностей для манипуляций на различных уровнях КК. Многие имеют насадку для проведения термического теста на витальность зуба. В комплект могут входить либо одноразовые картриджи для пресс-шприца (предварительно наполненные канюли), либо пеллеты (гуттаперчевые цилиндры) для разогревания в инжекторных пистолетах. Причем в картриджах содержится термопластичная гуттаперча в α-фазе (или с преобладанием ее), а пеллеты, как и обычные конусные штифты, изготавливают из гуттаперчи в β-фазе. Специальный загибочный инструмент позволяет создать плавный изгиб канюлям или тонким плаггерам для свободного проникновения в устьевую и среднюю трети КК.

Первый этап (down pack) аппаратной вертикальной обтурации с помощью внутриканально нагревающихся электроплаггеров практически не отличается от традиционной техники. Основное отличие заключается в том, что нагревание гуттаперчи в КК проводится разогретым электроплаггером, а ее конденсация – остывшим плаггером (или аналогичным ручным), т.е. без участия спредера.

Этап 1. Обтурация апикальной трети КК (downpack – «пломбирование книзу»):

• 
  подобрать мастер-штифт, не доходящий до физиологического отверстия на 1 мм; покрыть его тонким слоем силера и медленно, вращательными движениями ввести в КК до упора;
  
• 
  электрически нагреваемым плаггером large подрезать мастер-штифт на уровне устья, создавая первую тепловую волну конденсации, и уплотнять им (или ручным плаггером) устьевую гуттаперчу короткими трамбующими движениями в течение 5 сек. После остановки продолжать нажимать на плаггер до полного остывания апикальной гуттаперчи, компенсируя ее усадку. Далее произвести разделительный импульс – повторное кратковременное нагревание плаггера и удалить плаггер с избытком гуттаперчи. Без разделительного импульса может произойти вытягивание мастер-штифта из КК;
  

• 
  вновь активировать электротоком (нагреть) плаггер large и погрузить его на 3–4 мм в уплотнённую гуттаперчу для создания тепловой волны в более глубоких отделах мастер-штифта, сделать паузу на несколько секунд, поддерживая апикальное давление, произвести разделительный импульс, и извлечь охлаждающийся инструмент с остатками гуттаперчи. Далее конденсировать холодным плаггером;
  

• 
  разогретый плаггер размера medium продвинуть в апикальном направлении на следующие 4–5 мм длины мастер-штифта, создавая следующую тепловую волну конденсации; разделительный импульс, холодная вертикальная конденсация;
  
• 
  плаггером размера small провести новый 5-секундный цикл нагрева, конденсации и извлечения гуттаперчи, пока плаггер не достигнет расстояния в 5 мм до физиологического отверстия. Новая волна конденсации доставит горячую гуттаперчу в дельтовидные апикальные ответвления КК и приведёт к запечатыванию верхушки корня.
  

Второй этап обтурации backfill может быть выполнен с использованием новых гуттаперчевых штифтов или их фрагментов по методике вертикальной конденсации с помощью тех же электронагревательных плаггеров, постепенно заполняя среднюю и коронковую трети канала, либо путем порционного введения внеканально разогретой гуттаперчи с помощью инжекторного пистолета или пресс-шприца, уплотняя каждую порцию плаггером соответствующего размера, т.е. применить комбинированный метод.

Этап 2. Обтурация средней и устьевой третей КК (backpack, backfill – «обратное пломбирование»):

• 
  на стенки КК бумажным штифтом нанести тонкий слой силера;
  
• 
  ввести разогретую иглу (канюлю) до контакта с затвердевшей апикальной пломбой и удерживать 5 секунд перед введением гуттаперчи для того, чтобы нагреть стенки КК и предотвратить слишком быстрое отверждение выдавленной порции, иначе возможно появление пустот в корневой пломбе. Для предупреждения образования пустот также важно сохранять апикальное давление на иглу во время выдавливания гуттаперчи. Порцию гуттаперчи толщиной 2–3 мм ввести в пустую часть КК и уплотнить холодным ручным плаггером small в течение 5 секунд для компенсации усадки;
  
• 
  выдавить следующую порцию терморазмягчённой гуттаперчи толщиной 3–4 мм и уплотнить плаггером medium;
  
• 
  повторять циклы инъекций и уплотнений гуттаперчи до тех пор, пока КК не будет полностью обтурирован. Заполнение КК можно остановить на любом уровне для постановки штифта.
  

Вариантом вертикальной конденсации с применением электроплаггеров является авторская методика, разработанная еще 1986 году L. Stephen Buchanan (США). Автор техники обтурации каналов по методу «непрерывной волны» («Continuous Wave» – CWOT) предлагает использовать разработанные и запатентованные им CW-плаггеры Бьюкенена к аппаратам «System-B» или «System-B/Elements» от Sybron Endo, США. CW-плаггеры выпускают пяти видов с конусностью от 4 до 12. Тонкие CW-плаггеры изготавливаются из никель-титанового сплава и отлично изгибаются, толстые для устьевой трети – из нержавеющей стали. Методика Buchanan во многом схожа с вышеописанной и также подразумевает непрерывную и постепенную подачу «горячей волны» по всей длине мастер-штифта. Главное отличие заключается в том, что на этапе верхушечного пломбирования downpack сразу используют тонкий и гибкий CW-плаггер, размер и конусность которого такие же, как у мастер-штифта (мастер-файла). Этот CW-плаггер после активации источником тепла одним движением продвигают сквозь мастер-штифт до точки, не доходящей до физиологического отверстия на 5 мм (минимально – 3 мм); при этом боковые канальцы заполняются силером и гуттаперчей. Нагреватель выключают, сохраняя конденсационное усилие в течение 5-10 секунд. Производят разделительный импульс и выводят CW-плаггер. Ручным никель-титановым CW-плаггером такого же размера (или более тонким) конденсируют апикальную гуттаперчу, пока она не остыла и не затвердела. Обтурация средней и устьевой третей КК выполняется одним из способов: при помощи инжекторного пистолета (экструдера) или дополнительного конического штифта в случае средних и крупных каналов.

Инъекционное пломбирование разогретой гуттаперчей как самостоятельный метод обтурации КК и сейчас остается популярным, т.к. достаточно прост в применении.

Пломбирование с помощью экструдера со съемными картриджами

Для этого способа подходят системы «BeeFill 2 in 1 Unit» (VDW, Германия), «System B Elements Obturation Unit» (Sybron Endo, США), «Calamus Flow» и «Calamus Dual» (Dentsply/Maillefer, Швейцария). Терморазмягчённую гуттаперчу вносят в сформированный канал с помощью наконечника «Fill» (экструдера) в комбинации с картриджем, причем температуру нагрева и скорость инъекции можно задать индивидуально. Внутренний плунжер (микромотор) контролирует точную подачу гуттаперчи. Гибкие и длинные теплопроводящие канюли подходят для искривлённых каналов. С помощью одного картриджа можно обтурировать приблизительно 4–6 каналов.

Перед введением первой (апикальной) порции гуттаперчи на стенки КК бумажным штифтом наносят тонкий слой силера. Активируют экструдер, расположив кончик инъекционной иглы в канале на расстоянии 3,5-5 мм от апикального отверстия, затем выводят иглу и быстро уплотняют гуттаперчу ручным плаггером, также не доходящим до апекса на 3,5-5 мм. После рентгенконтроля качества пломбирования апикальной трети КК циклы инъекций и уплотнений гуттаперчи повторяют до полной обтурации КК.

У разработчиков Coltène/Whaledent (Швейцария) иммеется обтурационная система «UltraFil 3D», где гуттаперча расфасована в картриджи различного цвета в зависимости от ее текучести и времени отверждения: Regular-Set – белого цвета, самая текучая, твердеет 30 мин.; Firm-Set – синего цвета, средне-текучая, твердеет 4 мин.; Endo-Set – зеленого цвета, очень густая, твердеет 2 мин. Выбранную капсулу с гуттаперчей сначала разогревают в термопечи «Ultrafil 3D» до t=70–90° C, затем фиксируют в ручном инъекционном шприце «SuccessFil». При этом следует равномерно распределять давление на поршень пистолета, в противном случае возможен отлом картриджа или экструзия гуттаперчи в задней части канюли.

Пломбирование с помощью инжекторного пистолета, разогревающего пеллеты

Данная методика аналогична предыдущей, но предусматривает использование термопластической гуттаперчи в виде цилиндрических пеллет, нагретых до t=160–200°С в пистолетах систем «Obtura II», «Obtura III Max» (Obtura Spartan, США), «System B Cordless Fill Unit», «HotShot» (Sybron Endo, США), «Endo@pex» (Dent@zon, США), «SuperEndo-β» (B&L Biotech, Ю. Корея), «E&Q Master Gun» (Meta Biomed, Ю. Корея), «Denjoy Gun» (Denjoy Dental, Китай), Dia-Gun (DiaDent, International). Инжекторные пистолеты используются со специальными иглами размеров 020, 023 и 025 из серебряного сплава для легкой передачи тепла из нагревательной камеры к концу иглы.

Инъекционное введение в КК разогретой гуттаперчей хорошо подходит для обтурации широких каналов с резорбтивными дефектами и сложным анатомическим строением. Однако, широкое использование этого метода без предварительной обтурации апикальной трети КК с помощью мастер-штифта (downpack) повышает риск незаполнения апикальной дельты или верхушечной части основного канала, что требует удаления введенной гуттаперчи и повторного пломбирования канала во избежание развития осложнений. Поэтому многие клиницисты признают преимущество комбинированного применения методик вертикальной конденсации и инъекционного введения гуттаперчи.

Техника пломбирования гуттаперчей на носителе для трехмерной обтурации КК разработана W.В. Johnson еще в 1978 году и предполагает использование твердого стержня (носителя) с нанесенной на него термопластической гуттаперчей в α-фазе. Носители изготавливают из пластика, титана или модифицированной гуттаперчи. Нагретая до рабочей температуры в специальной печи гуттаперча становится липкой и клейкой, благодаря чему надежно фиксируется на центральном стержне. Это помогает вводить обтурирующий материал на всю глубину системы корневых каналов. Стержень конденсирует гуттаперчу по всей рабочей длине КК, уменьшая ее усадку и обеспечивая высокую степень апикальной герметизации. Эта техника особенно выгодна при горизонтальных переломах корня без смещения, когда стержень обтуратора иммобилизирует отломки.

Размеры носителей соответствуют международному стандарту и выпускаются в серии от 020 до 140 с конусностью 02, 04, 06, 08, 10. Для удобства введения в канал на стержне указаны отметки (мм) – 18, 19, 20, 22, 24, а на пластиковых ручках – размер стержня (Рис. 6). Основные представители: «Thermafil», «ProTaper Thermafil» и «WaveOne» (Dentsply/Maillefer), «Densfil» (Caulk/Dentsply), «Soft-Core» (Sybron Endo, США), «Hero-Fill» (Micro Mega, Франция), «GuttaMaster for Mtwo» (VDW), «GuttaCore» (Tulsa Dental Products/Dentsply) и др. Обтураторы «Densfil» производят по лицензии «Thermafil» и являются идентичным продуктом.«Soft-Core» предусматривает использование пустотелого носителя, что облегчает подготовку зуба под штифтовую конструкцию (Рис. 7). В отличие от «Thermafil» носитель у «Soft-Core» всегда одного, универсального размера, и лишь слой нанесенной гуттаперчи формирует толщину обтуратора. «Hero-Fill» в отличие от предыдущих имеют стержни-носители, изготовленные из титана. Обтураторы на гуттаперчевом носителе «GuttaCore» являются наиболее перспективной разработкой в этой области. Центральный стержень «GuttaCore», изготовленный из термореактивного эластомера гуттаперчи, при нагревании в печи преобразуется в полимер с перекрестными связями, поэтому не расплавляется и сохраняет свою форму. Большинство методов теплой обтурации рассчитаны на уплотнение гуттаперчи и силера в латеральном и вертикальном направлениях, причем равномерность уплотнения рассчитать невозможно. При использовании «GuttaCore», векторы силы в процессе конденсации размягченной гуттаперчи расходятся во всех направлениях внутри канала.

Для равномерного нагрева всех типов обтураторов используют специальные печи: «ThermaPrep 2» (Dentsply/Maillefer), «Densfil Densheat Oven III» (Caulk/Dentsply), «Soft-Core Oven» (Sybron Endo, США), «Hero-Fill Oven» (Micro Mega, Франция), GuttaMaster Oven (VDW, Германия). Они обеспечивают оптимальную температуру в течение 20-40 секунд в зависимости от размера обтуратора. О готовности материала к использованию оповещает световой индикатор и звуковой сигнал (Рис. 8 а, б).