32_Кирпиченко ИБ. Кафедра дерматовенерологии
 Скачать 299.54 Kb.
|
|
УО «Витебский государственный медицинский университет» КАФЕДРА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ Заведующий кафедрой профессор, доктор медицинских наук Адаскевич В.П. Преподаватель профессор, доктор медицинских наук Адаскевич В.П. УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Геут Ирина Анатольевна, 42 года Диагноз (МКБ-10): В02 Клинический диагноз: Опоясывающий герпес ДАТЫ КУРАЦИИ 20.12.2020 Куратор: студент 32 группы 4 курса лечебного факультета Кирпиченко Владислав Игоревич Проверил преподаватель профессор, доктор медицинских наук Адаскевич В.П. Оценка ___________________ _______________________________ Подпись И.О. Фамилия преподавателя 1. Паспортные данные Геут Ирина Анатольевна 15.05.1978 42 года Витебская область, г. Витебск, ул. Гагарина, дом 2, кв 25 Место работы, занимаемая должность: ЗАО «Альфа-банк», бугалтер. Дата поступления в клинику: 18.12.2020. 2. Жалобы пациента Пациентка на момент поступления в клинику предъявляет жалобы на внезапные везикулярные высыпания, сгруппированные в продольном направлении под молочными железами, с сопровождающимся умеренным жжением и болезненностью при надавливании на пузырьки. Анамнестические сведения об общих нарушениях, таких как потеря аппетита, тошнота, рвота, периодические боли, в области эпигастрия, бессонница, тахикардия, снижение трудоспособности, раздражительность, одышки, озноб, чувство зябкости – не наблюдаются. 3. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi) Заболевание началось внезапно 3 недели назад, появились высыпания под грудью. Примерно в это же время пациентка перенесла простудное заболевание, которое пыталась лечить самостоятельно. Первоначально появилась розеолезная сыпь, расположенная в продольном направлении и сменившаяся через несколько часов группирующимися пузырьковыми высыпаниями от 2 до 6 мм. с напряженной покрышкой и прозрачным содержимым. Данные явления сопровождались умеренным зудом и жжением. Применяла местно раствор бриллиантовой зелени, ацикловир мазь. 5-6.12.2020 применяла гевиран 400 мг. 2р/д. 11.12. была на приёме у инфекциониста, где был назначен неоклер, сорбент гель, местно бепантен. Лечебные мероприятия не принесли положительного результата, высыпаний становилось больше. Беременность 16 недель. 4. История жизни (anamnesis vitae) Краткие биографические данные: родилась в Витебской области, в городе Витебске, умственно и физически развивалась соответственно возрасту. Онкологические заболевания, туберкулез, сифилис у близких родственников не встречались. В настоящее время имеется беременность 16 недель, замужем, находится в декретном отпуске. Питание регулярное. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, употребление наркотических веществ отрицает. Перенесенные заболевания: венерологические заболевания, вирусный гепатит, туберкулез, ВИЧ отрицает. Из перенесённых заболеваний отмечает ветряную оспу, ОРВИ, миопия, тахикардия. Операция в 2019 году диагностическая лапароскопия. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток не отмечает. 5. Общее состояние (status praesens) Общее состояние Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, походка свободная. Рост - 176 см. Масса - 85 кг. Индекс массы тела 27,4. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,8 Питание больной удовлетворительное. Общие свойства кожного покрова: Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Потоотделение и салоотделение умеренное. Дермографизм в норме, скрытый период - 10 с., явный - около 1мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый рефлекс не вызывается. Болевая, температурная, тактильная чувствительность сохранена, гиперстезии нет. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Состояние красной каймы губ: шелушения, трещин эрозий, корочек не наблюдается. Общие свойства слизистых оболочек (конъюнктивы глаз, век, губ, полости рта и носа, наружных половых органов и кожи перианальной области) — бледно-розового цвета, чистые, влажные; наличие эрозий, язв, корочек или корок, отделяемого не отмечаются. Состояние волос - волосы черные, мягкие, эластичные. Оволосение по женскому типу. Ногти обычной окраски, не утолщены. Состояние опорно-двигательного аппарата – Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет. Состояние органов кровообращения: границы и тоны сердца, в норме. Пульс - 82 артериальное давление 110/80. Состояние органов дыхания: дыхание носовое свободное, тип грудной, перкуторные границы легких в норме, над всеми выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Состояние органов пищеварения: осмотр полости рта, зубов, миндалин без патологических изменений. Пальпация желудка, кишечника безболезненна. Живот мягкий, безболезненный, печень не выступает из- под реберной дуги, не пальпируется. Симптом «волны», Щеткина-Блюмберга отрицательные. Точки желчного пузыря и поджелудочной железы безболезненные. Эндокринная система: Щитовидная железа не пальпируется. Аномалий в телосложении и отложении жира нет. Экзофтальм, тремор рук, пигментные пятна «кофе с молоком», пигментные невусы, стрии – отсутствуют. Нервно-психический статус: слух, обоняние, вкус, осязание, возбудимость, эмоциональность в норме. Миопия слабой степени. Память, сон хорошие. Горизонтальные рубцы на коже сгибательных поверхностей предплечий и запястий, следы внутривенных инъекций отсутствуют. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС (в период обострения) (Status dermatologicus) Общая характеристика высыпаний. Поражение кожи очаговое, с типичной локализацией в области спины, живота, на коже под молочными железами. Высыпания имеют наибольшую распространённость на коже под молочными железами. Расположены по ходу нервных и сосудистых стволов. Высыпания располагаются линейно на коже спины, живота, на коже под молочными железами. В очагах на фоне яркой эритемы и выраженного отека единичные везикулы с четкими границами, фестончатыми краями, серозным экссудатом. Покрышка напряжена. На месте вскрывшихся элементов – яркие сочные эрозии, с серозным экссудатом на поверхности, частично покрытые серозногеморрагическими корочками. Субъективно беспокоят жжение, болезненность в области высыпаний.  Лабораторные данные: Проба Цанка Проведено исследование 19.12.2020 Материал: соскоб из пузырька Результат: Вирус ветрянной оспы. Клинический диагноз и его обоснование Диагноз был установлен на основании: Жалоб пациента (внезапные везикулярные высыпания, сгруппированные в продольном направлении под молочными железами), которые сопровождаются умеренным зудом и жжением; Анамнеза заболевания (в детстве болела ветрянкой, во время настоящего заболевания пациентка перенесла простудное заболевание). Анамнеза жизни: Беременность 16 недель. Специальных методов исследования (обнаружение вируса ветрянной оспы при микроскопии биоматериала) 8.Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз. Опоясывающий лишай следует отличать от простого пузырькового лишая, пузырчатки, стрептодермии и рожистого воспаления. Простой пузырьковый лишай поражает любые участки кожи и слизистой (чаще всего – лицо, полость рта, конъюнктива, аногенитальная область), не зависимо от расположения нервных волокон. Очаг поражения представлен участком ограниченного отека и гиперемии, на фоне которых появляется группа везикул с прозрачным серозным содержимым. Характерно наличие локальной болезненности, зуда и жжения, предшествующих появлению пузырьков. Все эти признаки позволяют исключить возможность простой герпетической инфекции. Диагноз «рожистое воспаление» можно исключить на основании того, что для данной нозологии характерно острое начало с повышением температуры до 38-40 С, наличие в месте внедрения яркой эритемы (а не везикул или эрозий), которая быстро увеличивается в размере и приобретает фестончатый характер. В месте поражения появляется боль, усиливающаяся к периферии очага, но не иррадиирующая за его пределы. Кожа в этой области отечная, горячая на ощупь. Кроме того, отмечаются воспалительные изменения в общем анализе крови и резкое повышение титра антистрептококковых антител. Наличие стрептококкового импетиго можно исключить на основании следующих характерных для него признаков: поверхностно расположенные фликтены с мутным содержимым, появляющиеся в местах травматизации или мацерации кожи. со временем фликтены вскрываются, их содержимое подсыхает с образованием желтоватой корки, вокруг которых отмечается венчик эритемы. Болезненности, жжения, зуда не отмечается. В отличие от опоясывающего лишая при истинной пузырчатке полостные элементы возникают первично на видимых слизистых оболочках, чаще в полости рта, а также на коже головы, туловища, в кожных складках. Они представлены вялыми нестойкими пузырями, появляющимися на внешне не измененной коже и слизистых. При вскрытии пузырей образуются эрозии, существующие длительное время, по краям которых можно видеть обрывки покрышек пузырей. Характерными являются симптомы Никольского на непораженной и краевой коже. Кроме того, при цитологическом исследовании мазков отпечатков обнаруживается большое количество акантолитических клеток, при гистологическом исследовании также отмечается акантолиз в шиповатом слое эпидермиса. Таким образом, исключив другие нозологические формы, представляется возможным поставить диагноз «опоясывающий лишай», который подтверждается следующими характерными признаками: иррадиирующие боли, которые предшествуют или сопутствуют высыпаниям, а также линейное расположение по ходу нервных стволов сгруппированных пузырьков, при вскрытии которых образуется эрозия с фестончатыми краями и серозно-геморрагическим экссудатом на поверхности. Характерно также предшествующее переохлаждение организма или простудное заболевание. 9.Индивидуальный план лечения Режим: общий. Ограниченное потребление простых углеводов (х/б изделия, сладкие изделия и напитки) и жиров (жареное, жирное мясо и молочные продукты, полуфабрикаты). Увеличить потребление овощей и фруктов. Соблюдение правил личной гигиены. Витамины - способствуют оздоровлению кожи и ее производных. Лечебные мероприятия в данном случае должны включать в себя этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. С этой целью применяют: 1) Противовирусные препараты, 2) Иммуномодуляторы, 3) Анальгетики при выраженном болевом синдроме, 4) Нейропротекторы. Rp.: Tab. Valacicloviri 0,5 № 20. D.S.: принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день. Принимать во время или сразу приема пищи, запивая водой. Курс лечения 7 дней. Rp.: Ung. Acуkloviri 5% - 5,0 D.S.: местно. Наносить на поврежденные участки кожи через каждые 4 час с ночным перерывом. Курс лечения 5 дней. Rp.: Sol. Thymogeni 0,01% - 1 ml D.t.d. № 10 in amp. S.: по 1 мл в/м 1 раз в сутки. Rp.: Pуridoxini hydrohloridi 5%-1 ml D.t.d. № 10 in amp. S.: по 1 мл. в/м 1 раз в день. Rp.: Cyanocobalamini 0,05% - 1 ml D.t.d № 10 in amp. S.: по 1 мл. в/м 1 раз в день. Rp.: Sol. Analgini 25% - 1 ml D.t.d.№ 6 in amp. S.: по 1 мл. в/м при выраженном болевом синдроме. 10. Прогноз заболевания Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. 11. Профилактика рецидивов заболевания Диета, бедная углеводами и жирами, богатая овощами и рыбными продуктами. Биогенные стимуляторы, адаптогены, грязелечение, сероводородные и радоновые ванны. Курсы витаминотерапии. Санаторно-курортное лечение. 12. Дневники наблюдений 20.12.20 г. Жалобы на везикулярные высыпания, локализующиеся в продольном направлении под молочными железами. Общее состояние удовлетворительное. АД 110/80 мм. рт. ст., пульс 82 в мин., частота дыхания 18 в мин. Назначено лечение. 13. Эпикриз Геут Ирина Анатольевна, 42 года, находится на стационарном лечении в «Витебском Областного кожно-венерологическом диспансере» с 18.12.2020г по поводу данного заболевания: Опоясывающий герпес. Пациентка поступила с жалобами на высыпания, локализующиеся в продольном направлении под молочными железами), которые сопровождаются умеренным зудом и жжением. При объективном обследовании на коже яркая эритема, единичные везикулы с четкими границами, фестончатыми краями, серозным экссудатом. Покрышка напряжена. На месте вскрывшихся элементов – яркие сочные эрозии, с серозным экссудатом на поверхности. Назначено следующее лечение: противовирусные препараты (Валацикловир, ацикловир (местно)); Имунномодуляторы(Тимоген);Нейропротекторы (цианокобаламин, передоксина гидрохлорид); Анальгетик (Анальгин). Лечение переносится без осложнений. Рекомендовано: 1. Придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров. 2. Грязелечение. 3. Витаминотерапия. |