Кафедра детской хирургии
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
базальному давлению. Резкое вдувание воздуха в прямую кишку шприцом Жане вызывает скачкообразный подъем давления на 3-5 мм рт. ст. выше базального уровня в результате рефлекторного сокращения мышц наружного сфинктера и вспомогательных мышц тазового дна. Затем давление в анальном канале падает ниже базального в результате рефлекторного расслабления сфинктерных элементов. Постепенно, в течение 4-6 сек тонус сфинктерных элементов восстанавливается, и давление в анальном канале возвращается к исходному базальному уровню. Такая картина обусловлена и свидетельствует о положительном ректоанальном рефлексе (рис. 20). 45 Рис. 20. Схема манометрического исследования в норме Исследование заканчивается измерением волевого давления, которое регистрируется по реакции ребенка на просьбу «сжатия попы», а у детей до 3-х лет по подъему давления во время беспокойства. В норме давление повышается на 60 ± 10 мм рт. ст., но прогрессивно оно падает до базального уровня в течение нескольких секунд, несмотря на продолжение усилия ребенка сокращать свою «попу». Как правило, показатели манометрического исследования у детей с Н- тип формой патологии не отличаются от показателей того же исследования при норме (положительные и нормальные сфинктероанальный и ректоанальный рефлексы, сила волевого давления и рефлекторного сокращения наружного сфинктера в пределах нормы). Это свидетельствует о том, что у этих больных имеется нормально функционирующий сфинктерный аппарат аноректальной зоны и наличие врожденного ректовагинального или ректоуретрального свища не влияет на функциональные способности этой зоны. У детей с атрезией анального отверстия и ректовестибулярным или ректопромежностным свищами при манометрическом исследовании определяется положительная реакция адаптации в свищевом канале, базальное давление зависит от эластичности стенок свищевого канала и 46 окружающих его тканей – положительный ректоанальный рефлекс. Величина снижения давления зависит от степени раскрытия свищевого канала. Время восстановления давления в свищевом канале может быть разное. У детей с замедленной реакцией восстановления имеется снижение чувствительности рефлексогенных зон аноректальной области и, наоборот, быстрое восстановление происходит в результате повышенной ригидности канала и раздражимости этих зон, возможно в результате колита или колопроктита. Сфинктероанальный рефлекс, который регистрируется путем раздражения кожи вокруг выходного отверстия свища, определяется, как отрицательный. Сила рефлекторного сокращения элементов наружного сфинктера в свищевом канале регистрируется как отрицательная или очень слабая. В то время, как и во время исследования рефлекторного сокращения наружного сфинктера, определяется сокращение его элементов в области должного анального отверстия. Это свидетельствует о наличии в свищевом канале нервно-мышечных элементов, которые имеют рефлекторную взаимосвязь с нервно-мышечными элементами в области должного ануса. Таким образом, манометрическое исследование у детей с атрезией анального отверстия и с ректопромежностными или ректовестибулярными свищами показывает, что терминальный отдел кишечной трубки, открывающийся в преддверие влагалища или на промежность, имеет функциональное сходство с функцией нормального анального канала. Это функциональное сходство позволяет считать свищ эктопией анального канала. Ж. Рентгенологические исследования Целью рентгенологического исследования детей старшего возраста со свищевыми формами аноректальной патологии является изучение функциональной особенности и степени повреждения аноректальных структур и кишечника вследствие нарушения акта дефекации. Применяются следующие методы исследования: 47 1. Дозированная гидростатическая ирригоскопия. 2. Рентгенологическое исследование с катетером Фолея. 1. Дозированная гидростатическая ирригоскопия Применение дозированной гидростатической ирригоскопии при свищевых формах аноректальной аномалии развития позволяет определить наличие и степень выраженности мегаколон, состояние мышц леваторов, топографическую и функциональную характеристику так называемых свищей в преддверие влагалища и на промежности. Рентгенологическое изображение длины кишки и ширины ее просвета зависит от количества введенного в кишку контрастного вещества. Известно, что рефлюкс из слепой кишки в подвздошную возникает при достижении давления в слепой кишке 40 см вод. ст. Эта функциональная особенность Баугиневой заслонки используется для определения достоверности заполнения толстой кишки. Дозированная гидростатическая ирригоскопия основана на стандартизации условий выполнения процедуры по давлению, при которой производится заполнение толстой кишки и по фактической ее вместимости. Перед выполнением процедуры для подготовки кишечника применяется однократная гипертоническая клизма 5% раствором поваренной соли. Исследование проводится на трохоскопе рентгенологического аппарата в горизонтальном положении больного. Взвесь бария, приготовленная на 5% растворе поваренной соли, вводится из кружки Эсмарха, подвешенной на штативе таким образом, чтобы дно кружки находилось в 40 см над плоскостью трохоскопа и уровень в ней контрастного вещества в начале исследования – в 60 см над трохоскопом, что дает пределы начального и конечного гидростатического давления больше, чем 40 см вод. ст. (72-54 см вод. ст.). 48 Эти пределы выбраны не случайно. При более низких величинах давления заполнение кишки оказывается очень медленным, что способствует увеличению дозы облучения. Высокое гидростатическое давление может приводить к быстрому механическому растяжению стенок и, в частности, внутреннего сфинктера, симулируя их рефлекторное расслабление, что может обусловить диагностические ошибки. В анальный канал вводится наконечник клизмы. Бариевая взвесь при таких стандартных условиях вводится в толстую кишку до начала рефлюкса в подвздошную кишку. Рентгенограммы выполняют в прямой и боковой проекциях. Разница объемов контрастного вещества в кружке Эсмарха до ирригоскопии и после окончания процедуры соответствует действительному объему толстой кишки данного больного при данном давлении. М.Д. Левиным (1982) на основании описанной методики рентгенологического исследования разработана схема рентгенологических нормативных показателей толстой кишки и анального канала разных возрастных групп практически здоровых детей (таблица 1). В таблице представлены показатели длины и ширины прямой кишки. Таблица 1. Показатели длины анального канала и ширины прямой кишки у детей Возраст ребенка Длина анального канала (см) Ширина прямой кишки(см) 1 – 11 мес 2.5 1,9 – 3.0 1 – 3 года 2.3 - 2.8 3.0 – 3.7 4 – 7 лет 2.5–3.6 3.0 – 3.9 8 – 10 лет 2.6 – 3.7 3.2 – 4.1 11 – 14 лет 3.1 – 3.9 3.6 – 4.6 Применение дозированной гидростатической ирригоскопии дает возможность изучить функцию аноректальных структур (удержание и дефекация), величину аноректального угла, степень мегаколон и понять 49 патогенез различных симптомов проявления врожденных заболеваний этой области. При исследовании здоровых детей, после заполнения прямой кишки барием, наблюдается проваливание контрастного вещества в верхней (проксимальной) части анального канала. Это проваливание на рентгенограмме в прямой проекции проявляется контрастированием верхней части анального канала в виде конуса, верхушка которого обращена к анусу, и в боковой проекции – протеканием контрастного вещества спереди от наконечника клизмы (рис. 21). Рис. 21. Проваливание контрастного вещества кпереди наконечника клизмы. Боковая проекция Комбинированное исследование (дозированная гидростатическая ирригоскопия с манометрическим исследованием) показало, что проваливание контрастного вещества в верхней части анального канала совпадает по времени с падением на этом уровне давления, что связано с расслаблением сфинктерных элементов верхней части анального канала. Это 50 расслабление сменялось спазмом, что сопровождалось исчезновением бариевой взвеси из анального канала и одновременным восстановлением в нем давления базального уровня. На рентгенограмме, выполненной в это время, наблюдалось контрастирование продольных складок анального канала, что свидетельствует об имевшемся ранее расслаблении. Явление исчезновения контрастного вещества из анального канала через несколько секунд (4–6 сек) вслед за его расслаблением и восстановлением в анальном канале давления, является не только результатом адаптации прямой кишки и сокращения элементов сфинктерного аппарата, но и ее положительного сфинктероанального рефлекса, что обеспечивало реакцию удержания. При дозированной гидростатической ирригоскопии у детей с врожденной Н-тип патологией анальный канал имеет одинаковые функциональные проявления с проявлениями, полученными у детей без патологии. Как правило, низко расположенные ректовестибулярные или ректовагинальные свищи у этих детей не контрастируются в силу того, что дистально расположенное свищевое отверстие блокируется наконечником клизмы. В конце исследования, у этих детей, после дефекации отмечаются следы бариевой взвеси у преддверия влагалища. Высоко расположенные свищи, особенно врожденные ректоуретральные у мальчиков, во время исследования контрастируются (рис. 22, 23). Для контрастирования таких свищей применение водорастворимого контрастного вещества предпочтительнее. 51 Рис. 22. Контрастирование врожденного ректоуретрального свища с нормально сформированным анальным каналом и прямой кишкой Рис. 23. Высокая атрезия прямой кишки с ректоуретральным свищом. Контрастирование свища путем тугого заполнения дистальной сигмостомы, наложенной в новорожденном возрасте. Метка фиксирована на месте должного ануса 52 Дозированная гидростатическая ирригоскопия у детей с атрезией анального отверстия и выходным отверстием на промежности и в преддверии влагалища проводится по вышеописанному принципу. В начале исследования определяется место расположения элементов наружного сфинктера, которое является местом должного ануса. На определенном месте фиксируется рентгеноконтрастная метка. При тугом заполнении толстой кишки выявляется проваливание контрастного вещества спереди наконечника клизмы в проксимальной части суженного выходного отдела кишечника. Это проваливание, как уже было сказано, является признаком рефлекторного раскрытия проксимального отдела анального канала. Обнаруженная при рентгенологическом исследовании рефлекторная релаксация суженной части выходного отдела кишечника, имеет сходство с находками во время исследования анального канала у здоровых детей. Проваливание контрастного вещества только спереди наконечника клизмы в проксимальный отдел свища указывает на наличие сфинктерных элементов, охватывающих этот отдел сзади и с боков. Комбинированная дозированная гидростатическая ирригоскопия с манометрическим исследованием показывает, что сменяющееся проваливание контрастного вещества в проксимальном отделе свища его исчезновением совпадает по времени со снижением в свищевом канале базального давления с последующим его восстановлением. Это указывает на положительный ректоанальный рефлекс и положительную реакцию удержания. Таким образом, полученные данные при рентгенологических и манометрических исследованиях, а также при определении протяженности стеноза убедительно доказывают, что данные свищи являются не чем иным, как функционирующим, несколько суженным анальным каналом. Рассматриваемые врожденные формы атрезии прямой кишки со свищом в преддверие и на промежность по существу представляет собой ЭКТОПИЮ 53 АНАЛЬНОГО КАНАЛА впереди от должного ануса и частично вне волокон элементов наружного сфинктера с наличием терминального стеноза длиной 0,3-0.5 см. В связи с этим атрезию ануса со свищом в преддверии влагалища следует назвать вестибулярной эктопией анального канала и атрезию ануса со свищом на промежность – промежностной эктопией анального канала. Протекание контрастного вещества позади наконечника клизмы во время ирригоскопии указывает на слабость пуборектальной петли и проксимальной порции наружного сфинктера в результате их ригидности и ригидности леваторов, что ведет к неполному прижатию стенки анального канала к наконечнику клизмы (рис. 24). Рис. 24. Проваливание контрастного вещества спереди и сзади наконечника клизмы. Боковая проекция Укорочение анального канала обнаруживается у детей, у которых во время ирригоскопии выявляется протекание контрастного вещества позади 54 наконечника клизмы. Чем меньше длина анального канала, тем больше наблюдается протекание контраста. Таким образом, величина длины анального канала отражает функциональное и анатомическое состояние его стенок и сфинктерного аппарата. Так, величина укорочения канала соответствует степени слабости и недостаточности его сфинктерного комплекса в проксимальном отделе. Крайняя степень недостаточности сфинктерного аппарата рентгенологически выражается в укорочении канала, приблизительно в 2 раза относительно возрастной нормы, верхняя часть его так растянута, что уже не выполняет функцию удержания, в ней скапливаются каловые массы, как и в прямой кишке. 2. Рентгенологические исследования с применением катетера Фолея Этот метод применяется при эктопии анального канала в преддверие влагалища или на промежность для определения расстояния от стенки канала до предполагаемого места должного ануса в случаях ригидности леваторов у всех детей старше года, когда раскрытие канала во время дозированной гидростатической ирригоскопии ожидать не приходится. Этот метод производится при необходимости под кратковременным наркозом. Предварительно к месту активности наружного сфинктера прикрепляется маркер. Через выходное отверстие эктопированного канала в прямую кишку вводится катетер Фолея. После введения в его резиновый баллон 3-5 мл воздуха или водорастворимого контрастного вещества баллончик низводится до упора. При этом он легко проникает в анальный канал и задерживается над суженной частью его (над дистальным стенозом), точно очерчивая его начало (рис. 24). 55 Рис. 24. Рентгенологическое исследование аноректальной зоны с катетером Фолея у ребенка И. Манжетка катетера заполнена воздухом На боковой рентгенограмме определяется расстояние от нижнего контура контрастированного баллончика до маркера. Это расстояние представляет собой истинный диастаз задней стенки эктопированного анального канала от места должного ануса. Оно зависит от степени ригидности элементов аноректальной зоны (рис. 25, 26, 27). 56 Рис. 25. Рентгенологическое исследование аноректальной зоны с катетером Фолея у ребенка И. Манжетка катетера Фолея низведена в эктопированный анальный канал до упора. На рентгенограмме определяется истинное расстояние между задней стенкой эктопированного канала и местом должного ануса, и отмечается отсутствие деформации баллончика, которое указывает на степень эластичности стенок канала При выраженной ригидности сфинктерного комплекса и стенок анального канала баллончик низводится с некоторым напряжением и выглядит деформированным. В таких случаях диастаз между маркером и нижним контуром канала, как правило, большой. 57 Рис. 26. Рентгенологическое исследование аноректальной зоны с катетером Фолея у ребенка М. Манжетка катетера заполнена воздухом до низведения до упора. (Баллончик не деформирован) Рис. 27. Рентгенологическое исследование аноректальной зоны с катетером Фолея у ребенка М. после низведения до упора. На рентгенограмме определяется деформация манжетки катетера Фолея, что указывает на ригидность элементов аноректальной зоны 58 Кроме того, при данной методике введение через основной просвет катетера бариевой взвеси в прямую кишку позволяет заполнить все отделы толстой кишки и получить необходимые данные о ее величине, как при обычной дозированной гидростатической ирригоскопии. 59 Заключение Как правило, диагноз атрезии ануса или прямой кишки не трудно ставить. Это определяется в роддоме при рутинном осмотре новорожденного, а в некоторых случаях и внутриутробно при квалифицированном ультразвуковом исследовании. Однако вопрос о хирургическом лечении этих врожденных пороков волновал большое количество исследователей. И до настоящего времени сохраняется высокий уровень неудовлетворительных результатов лечения. Попытки изучения анатомо-функциональных особенностей аноректальной зоны, усовершенствование методов диагностики этих пороков развития, а также создание многочисленных рабочих классификаций указывают на серьезное стремление к улучшению результатов лечения. Нами было уточнено, что для новорожденных и для более старших детей методы обследования неодинаковы. Для новорожденных основной является выжидательная тактика для определения фактического уровня атрезии и выявления выходного отверстия. Многие свищи у новорожденных с отсутствием анального отверстия на должном месте могут быть обнаружены в сроке не раньше 24-36 часов после рождения, особенно свищи, открывающиеся в мочевую систему. Это зависит от степени пневмотизации кишечника и уровня давления в слепом мешке прямой кишки. В связи с этим госпитализация поступившего новорожденного в ОИТР является обязательной для того, чтобы восстановить водно-электролитный баланс, коррегировать гемодинамические нарушения, регуляция которых имеет большое значение для увеличения содержимого кишечника, повышения давления в конечном его отделе и разжижения мекония. В ОИТР постоянно проводится тщательный поиск выходного отверстия, повторные катетеризация и промывание мочевого пузыря, повторные микроскопические анализы мочи для выявления следов мекония. 60 Нельзя согласиться с мнением Adeyemi (1982) о том, что инвертограммы при разных видах атрезии прямой кишки являются нецелесообразными. Наши наблюдения показали, что результаты инвертограмм детей с атрезией прямой кишки могут являться определенной диагностической ценностью, если они производятся в срок не раньше 24-36 часов. Для ускорения достижения порогового давления мы рекомендуем вводить через зонд в желудок до 3-х мл водорастворимого контрастного вещества. Последнее, будучи высокоосмолярным, усиливает перистальтику кишечника и абсорбцию в его просвет жидкости. Проводимая в Белорусском детском хирургическом центре компрессия живота должна быть обязательным элементом во время произведения инвертограммы у новорожденных. Мы убеждены в том, что с помощью этого простого приема раскрывается имеющийся нефункционирующий анальный канал или свищ. Благодаря этой тактике обследования новорожденных детей с атрезией прямой кишки, истинная частота полных высоких или низких форм атрезий прямой кишки уменьшалась. Тактика обследования детей старше одного месяца основана на изучении анатомо-функциональных особенностей аноректальной зоны. Для этой цели проводится ее комплексное обследование. Оно включает исследование расширителями Гегара, изогнутым зондом, дозированная гидростатическая ирригоскопия, манометрическое и рентгенологическое исследование с катетером Фолея. Полученная информация при комплексном исследовании аноректальной области у этих детей позволяет установить оптимальную тактику лечения и выбрать адекватный и обоснованный метод лечения. |