Кафедра детской хирургии
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
В . Исследование тонким зондом Исследование тонким металлическим зондом имеет определенную диагностическую и лечебную ценность. При поступлении ребенка с отсутствием отхождения мекония в стационар с помощью тонкого металлического зонда производится поиск свищевого отверстия в преддверии влагалища или у корня мошонки. В некоторых случаях во время осмотра промежности у детей с отсутствием 30 самостоятельного отхождения мекония обнаруживается подозрительный участок, напоминающий точечное отверстие. Это отверстие зондируется тонким металлическим зондом. Проведение зонда через отверстие в прямую кишку указывает на наличие сообщающегося свищевого хода с прямой кишкой с резко суженным выходным отверстием. Через введенный полый зонд также производится промывание прямой кишки физиологическим раствором для удаления мекония, иногда для этой цели используется раствор панкреатина. Г . Определение места расположения наружного сфинктера. Как правило, это исследование проводится перед определением характера оперативного вмешательства. Для этой цели используется метод механического раздражения (штрихования) металлической иглой области предполагаемого наружного сфинктера на промежности. Иногда, при возможности, применяется электростимулятор. Существуют случаи, когда у больных, у которых в периоде новорожденности была отмечена сомнительная реакция или она вовсе отсутствовала на раздражение области наружного сфинктера, в возрасте около года перед радикальным оперативным вмешательством реакция становится положительной. Это указывает на неточность информации, полученной от отрицательных или сомнительных результатов в периоде новорожденности (неточность метода), и этот метод не отражает гипо- или аплазию элементов наружного сфинктера. В этих случаях более целесообразно применять электромиографический метод исследования. С другой стороны, слабость или отсутствие реакции элементов наружного сфинктера в новорожденном возрасте на раздражение можно считать косвенным признаком высоких форм атрезии. 31 Д . Рентгенологические исследования: Рентгенологические исследования новорожденных всегда начинаются с обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, которую выполняют в вертикальном положении в прямой и боковой проекциях. Снимок должен захватывать грудной отдел позвоночника, чтобы облегчить подсчет количества позвонков в разных отделах позвоночника. Желательно, чтобы этот снимок был сделан, как можно раньше после рождения так, как при атрезии прямой кишки, сакральный отдел позвоночника будет плохо виден и затемнен накопившимся газом в этой кишке. Такое качество рентгенологического исследования позволяет определить состояние легких, сердца и исключить непроходимость 12-ПК (рис. 9) и аномалии развития позвоночника, которые сочетаются иногда с аноректальными пороками. Рис. 9. Обзорная X.Ray новорожденного с атрезией прямой и 12 ПК у ребенка с высокой формой атрезии прямой кишки 32 Рис. 10. Обзорная R-ma новорожденного с атрезией прямой кишки и врожденной кистой яичника. При отсутствии видимого свищевого отверстия рентгенологическое определение уровня слепого мешка является самым важным этапом диагностики. Для этого применяется боковая инвертограмма. На инвертограммах определяется высота стояния слепого мешка от метки, расположенной на промежности, в области предполагаемого ануса, а также по отношению к пубококцигеальной линии. Высокой формой считается та, при которой слепой мешок расположен выше пубококцигеальной линии, что по нашим данным, соответствует расстоянию от метки больше 1.8 ± 0.2 см. В первые 8-14 часов жизни воздух, заглоченный ребенком при рождении, только достигает прямой кишки. Необходимо дополнительное время, чтобы в прямой кишке собрался достаточный объем газа и мекония, который бы привел к раскрытию возможно имеющегося анального канала. Поэтому инвертограмму не следует проводить раньше, чем через 26–30 часов с момента рождения. К этому времени ребенок должен находиться в ОИТР для коррекции обменных и гемодинамических нарушений. С целью ускорения достижения порогового объема в прямой кишке можно вводить в желудок больного 3 мл водорастворимого контрастного 33 вещества. Последний, будучи высоко осмолярным, вызывает ускорение перистальтики кишечника, а также абсорбирует в просвет кишечника жидкость. Все это вызывает ускорение заполнения просвета прямой кишки пороговым объемом и разжижение мекония. Для повышения внутрибрюшинного и внутрикишечного давления во время рентгенологического исследования необходимо применять компрессию живота. Такая манипуляция приводит к раскрытию имеющейся нормально сформированной, но нефункционирующей части анального канала (рис. 11, 12). Рис. 11. Инвертограмма ребенка К. с полной формой атрезии прямой кишки до применения компрессии живота Инвертограмма ребенка К. выполнена в возрасте 36 часов. На инвертограмме видно неполное раскрытие дистального отдела слепого мешка (слепой мешок в виде конуса), расстояние между меткой, расположенной на месте должного ануса и верхушкой слепого мешка больше 2-х см и отсутствуют признаки наличия свища. Такую рентгенологическую картину можно ошибочно принимать за высокую полную форму атрезии прямой кишки. 34 Рис. 12. Инвертограмма ребенка К. с применением компрессии живота во время исследования После применения элемента компрессии живота во время выполнения инвертограммы у больного К., видно, что дистальный отдел слепого мешка раскрылся (стал круглым) и расстояние между меткой, расположенной на месте должного ануса и слепым мешком прямой кишки уменьшилось. Это указывает на то, что кажущаяся высокая форма атрезии прямой кишки, при применении такого простого элемента, как компрессия живота во время исследования, оказалась низкой, и соответственно изменилась тактика оперативного лечения. Как известно, вязкий меконий препятствует заполнению газом терминального отдела слепого мешка. Для преодоления этого необходимо держать ребенка вниз головой перед выполнением инвертограммы в течение 1-2 минут, предварительно удалив содержимое из желудка зондом. Трудность диагностики аноректальных аномалий представляет группа новорожденных с сопутствующими врожденными нарушениями проходимости пищевода и 12-ПК, при которых не происходит заполнение терминального отдела кишечной трубки пороговым объемом. В таких случаях считается целесообразным производить повторную инвертограмму 35 после радикальной или паллиативной операций, восстанавливающих проходимость вышележащего отдела желудочно-кишечного тракта с введением водорастворимого контрастного вещества. Особое внимание заслуживает группа новорожденных со свищами в мочевую систему. Рентгенологическое исследование этих больных основано на обнаружении газа или пятна кальцификации в области мочевого пузыря на инвертограммах. Пятно кальцификаций в области мочевого пузыря является признаком наличия ректоуретрального или ректовезикального свища, так как меконий легко кальцифицируется при контакте с мочой. Ж. Дополнительные методы исследования и диагностики: Немаловажное значение в диагностике высоких свищевых форм атрезии прямой кишки имеет неоднократная катетерализация и промывание дистальных мочевых путей, что может способствовать удалению блокирующей пробки свища, и поступлению мекония в мочевой пузырь. Очень полезно проводить повторные микроскопические анализы мочи, как предлагает С.Я. Долецкий и Ю.Ф. Исаков, для выявления следов мекония. Ультразвуковой метод исследования является общедоступным, простым и безопасным. Он дает возможность диагностировать некоторые врожденные изменения в мочевой системе. Ультразвуковой метод не должен выполняться в первые 24 часа после рождения, так как выделительная способность почек в этом возрасте низкая, что может затруднить визуализацию расширенных полостей этой системы. Желательно выполнить это исследование после кормления ребенка, чтобы обеспечивать хорошую гидратацию мочевой системы. При подозрении на высокую форму атрезии прямой кишки с наличием меконурии или без нее применяют дополнительные урологические рентгенологические исследования (рис. 13) – экскреторную урографию, цистографию, как попытку контрастирования и выявления ректоуретрального свища. 36 Рис. 13. Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс у новорожденного с пороком развития прямой кишки В последнее время в некоторых учреждениях выполняется компьютерная томография аноректальной зоны и МРТ. П. Оценка состояния аноректальной зоны у детей старше одного месяца А. Симптомы проявления СФАПР у детей старше одного месяца Как было сказано выше, симптомы проявления пороков развития у новорожденных отличаются от симптомов проявления у детей старше одного месяца. В отличие от новорожденных, у этих детей непосредственной опасности для жизни нет, и их общее состояние оценивается как удовлетворительное. Но у больных с атрезией ануса с ректовестибулярным и ректопромежностным свищом, как правило, акт дефекации нарушен. У них 37 отмечаются запоры, недержание кала или каломазание. Дети с Н-типом патологии нарушением акта дефекации не страдают. Врожденный стеноз выходного отверстия прямой кишки (рис. 3 приложения) и анатомическое расположение свища (смешение выходного отдела кпереди от должного места анального отверстия) являются главной причиной нарушения акта дефекации. Б. Осмотр промежности Обследование детей с аномалией развития аноректальной области всегда начинается с осмотра промежности. Он призван выявить выходное отверстие кишечника и место его расположения, которое при этой патологии всегда расположено кпереди от места должного анального отверстия: на промежности, в преддверие влагалища или у корня мошонки. У большинства больных на месте должного анального отверстия определяется углубление с гиперпигментированием кожи. При раздражении этой области острым предметом или электростимулятором и у старших детей, при произвольном сокращении мышц промежности (сжатии попы), можно получить видимое сокращение элементов наружного сфинктера в той или иной степени. У детей с Н-типом формы патологии кал выходит через нормально сформированное анальное отверстие и свищ, расположенный в преддверии влагалища или во влагалище у девочек, или в мочевой системе у мальчиков. Осмотр промежности, как правило, переходит в инструментальное исследование свища для изучения его анатомических особенностей. В. Обследование свищевого канала расширителями Гегара Эти известные методы исследования часто применяются для выявления врожденного стеноза терминального отдела кишечной трубки. Они позволяют лишь объективно определить наличие и степень стеноза. Широкое выходное отверстие, свободно пропускающее буж Гегара, диаметр которого приближается к диаметру указательного пальца больного, считается 38 нестенозированным. Как правило, такие дети обращаются за помощью в более поздние сроки, иногда в возрасте 5-12 лет, когда у них появляются хронические запоры. Отверстие, которое не пропускает буж Гегара, диаметр которого приближается к диаметру указательного пальца ребенка, считается суженным. Это сужение может быть разной степени. Чем больше выражено сужение, тем раньше ребенок обращается к врачу. Г. Определение протяженности стеноза выходного отдела кишечника Исследование бужами Гегара не дает достаточной информации, и оно не может отражать характер и протяженность стенозированного сегмента выходного отдела кишечника в отношении к возрастной норме. Во время рентгенологического исследования доказано, что в норме диаметр раскрытия анального канала и анального отверстия соответствует диаметру нисходящего отдела прямой кишки. Установлена возрастная норма ширины прямой кишки и длины анального канала. Незначительное сужение анального канала или анального отверстия приводит к несоответствию между диаметром каловых масс и пропускной способностью дистального отдела кишечной трубки. Вследствие этого, содержимое задерживается в прямой кишке и левых отделах толстой кишки, что ведет к функциональным и органическим нарушениям кишечника и структур анального канала. Поэтому, с целью более точного выявления стеноза и определения его протяженности, нами разработана следующая методика исследования: Через выходное отверстие в прямую кишку вводится катетер Фолея. Резиновый баллончик катетера раздувается водой до диаметра, равного возрастной норме ширины прямой кишки. У детей с нормальным анальным каналом, раздутый таким образом баллончик, перистальтической волной из заднепроходного отверстия выходит наружу (рис. 14, 15). 39 Рис. 14. В норме. Рис. 15. В норме. Баллончик катетера Фолея раздут Баллончик перистальтической волной по ширине прямой кишки из заднепроходного отверстия выходит наружу При наличии стеноза баллончик задерживается над зоной сужения. По длине катетера между выходным отверстием и баллончиком определяется локализация проксимальной границы сужения (рис. 16, 17). Затем из баллончика медленно выпускается вода до тех пор, пока баллончик не выйдет наружу. Диаметр самоудаленного баллона соответствует диаметру наиболее узкой части анального канала (рис. 18). Рис. 16. Определение длины стеноза 40 Рис. 17. Определение длины дистального стеноза при свищах на промежности Рис. 18. Определение ширины дистального стеноза при свищах на промежности Данное исследование показало, что больные с атрезией ануса и ректовестибулярным или ректопромежностным свищом всегда имеют в той или иной степени врожденный стеноз дистального выходного отдела кишечной трубки. Эти стенозы могут быть: а). Слабовыраженными. Пропускная способность не менее ¾ диаметра возрастной нормы поперечника нисходящей части прямой кишки; 41 б). Выраженными. Не меньше ¼ диаметра возрастной нормы поперечника нисходящей части прямой кишки; в). Резко выраженными. Пропускная способность выходного отдела снижена до минимума. Возможны явления острой низкокишечной непроходимости. Хотя, этот способ является более объективным и точным в определении протяженности и ширины стеноза, он не исключает применения пальцевого исследования, если оно возможно. Только тактильные ощущения могут дать правильное представление о протяженности ограниченного стеноза, локализованного на небольшом расстоянии от ануса. Кроме того, баллонный метод не позволяет определить нижнюю границу стеноза, тем более, если стенозированный участок расположен выше анального отверстия или имеется несколько стенозирующих участков. Таким образом, эти методы дополняют друг друга. Д. Исследование изогнутым зондом Этот метод является известным для определения наружных свищей аноректальной области. Он применяется у детей с атрезией анального отверстия с ректовестибулярным и ректопромежностным свищами, а также у детей с Н-тип формой патологии. 1. Зондирование свищей с Н-тип формой патологии. С помощью зондирования ректовестибулярных свищевых ходов у детей с этой патологией устанавливается расстояние между анальным кольцом и выходным отверстием свища в прямой кишке. 2. Зондирование промежностных и вестибулярных свищей у детей с атрезией ануса позволяет получить ценные данные: а). Направление свищевого канала. Ощутимое направление зонда в свищевой канал указывает на угол между осью свищевого канала и касательной линией, проходящей по месту должного ануса на промежности. Этот угол называется ректоперинеальным 42 углом. Если ректоперинеальный угол острый, то это свидетельствует о близости стенки свищевого канала к коже промежности. Чем больше диастаз между задней стенкой свищевого канала и кожей промежности, тем больше угол. б). Степень прощупываемости. Она определяется путем прощупывания кончика вставленного зонда в свищевой канал пальцем, положенным на промежность в области предполагаемого наружного сфинктера. Степень прощупываемости зависит от анатомической близости расположения задней стенки свищевого канала или образованного заднего кармана к коже, а также от ригидности стенок канала и окружающих его тканей. Данные, полученные во время операции, свидетельствуют о важности информации, полученной этим способом исследования до оперативного вмешательства. Эта информация имеет важное значение в выборе метода оперативного вмешательства и в моральной настроенности хирурга перед операцией. Чем больше степень прощупываемости и ригидности стенок, тем сложнее протекает ход операции, и тем больше и обширнее травматизации мягких тканей тазового дна. Е. Манометрическое исследование С помощью манометрического исследования изучается рефлекторная и моторная функция аноректальной зоны. Определение этих функций позволяет судить о состоянии сфинктерного и нервно-регуляторного аппаратов этой зоны. Для манометрического исследования используется баллонно- манометрический метод, техника которого была разработана в детском хирургическом центре в 1982 г. М.Д. Левиным и А.Н. Никифоровым. Применяемый для исследования баллонный манометр состоит из трубки 43 «Портекс» с надувной манжеткой, соединенной через трехходовой кран с мембранным манометром (рис. 19). Рис. 19. Прибор для манометрического исследования А. Ампула прямой кишки. Б. Сфинктерный комплекс анального канала. В. Латексная манжетка трубки Портекса в анальном канале. Г. Трубка Портекса. Д. Шприц Жане. Е. Манометр. Ж. Переходной тройник. Описание методики: Манометрическое исследование проводится без специальной подготовки. Ребенок укладывается на бок с согнутыми к животу ногами, для уменьшения действия вспомогательных мышц на уровень давления в анальном канале. Беспокойство ребенка, увеличение внутрибрюшного давления и волевое сокращение наружного сфинктера влияют на уровень исследуемых давлений и на вызываемые рефлексы во время исследования. Поэтому детям до трехлетнего возраста или детям с относительным стенозом выходного отверстия исследование проводится с использованием кетамина внутримышечного в дозе 3-4 мг на кг массы тела, или под легким масочным 44 наркозом. Кетамин в такой дозе и легкий масочный наркоз практически не влияют на уровень давлений и на рефлексы аноректальной зоны. Отмечено, что применение разных по диаметру трубок Портекс дает одинаковые цифры давления на различных этапах исследования. Это явление свидетельствует о способности анального канала быстро адаптироваться. В связи с этим, диаметр применяемой трубки для исследования подбирается в соответствии с возрастом ребенка при исследовании нормально расположенного анального канала, и в соответствии с пропускной способностью выходного отдела при свищевых формах атрезии. После установления давления в манжетке трубки Портекс, которое является нулевой точкой измерения, трубку вводят в анальный канал до метки из расчета, чтобы надутая манжетка находилась в анальном канале. В течение первой минуты происходит адаптация тонуса сфинктерного аппарата на введенную в него трубку, и давление в манжетке стабилизируется. Стабилизированное давление на этом этапе исследования соответствует |