Принципы оказания помощи АХОВ. принципы оказания помрщи при АХОВ. Кафедра медико биологической защиты авитисов п. В., Золотухин а. В., Кокоткин м. И
 Скачать 409.5 Kb.
|
|
Глава 1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЛИКВИДАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ХИМИЧЕСКИХ АВАРИЙ Краткая характеристика АХОВ Современное промышленное и сельскохозяйственное производство связано с применением большого числа химических соединений. Некоторые из них используются в относительно небольших количествах как добавки к другим химическим продуктам, в качестве полупродуктов в технологических линиях производств. Они производятся, накапливаются, хранятся и транспортируются в больших (как правило многотоннажных) количествах. Эти соединения в случае нарушения целостности оболочек могут вызывать опасное заражение внешней среды. Такие вещества получили условное наименование АХОВ. Таким образом, АХОВ - опасное химическое вещество, применяемое в промышленности или сельском хозяйстве, при аварийном выбросе (розливе) которого может произойти заражение окружающей среды в поражающих живой организм концентрациях (токсодоза). С целью конкретного определения основных соединений, относящихся к группе АХОВ (в разных странах само название отличается), как в зарубежных странах, так и в России составляются перечни таких веществ. Перечень, который был утвержден в 1988 году насчитывал 107 соединений. В настоящее время действует “Перечень химических продуктов, при накоплении на производстве которых, необходимы дополнительные мероприятия по защите”, утвержденный начальником штаба Гражданской обороны страны 20 декабря 1990 года. Упомянутые в указанном перечне краткие характеристики их физико-химических свойств и токсичности приведены в приложении 1, а клиника острых отравлений и медицинская помощь пораженным наложена в главе 2. Все химические вещества, используемые в народном хозяйстве, в соответствии с ГОСТом 12.1.005-76 и 12.1.007-76 делятся по классам опасности. Таблица 1.1 Классификация опасности
Известен ряд классификаций в зависимости от учета тех или других свойств соединений, их воздействия на организм. Основные классификации: - химическая - основана на структуре и химических свойствах веществ (неорганические, органические, кислоты, щелочи и др.); - патохимическая - по преимущественному действию на те иди иные органы и системы (яды тканевые, клеточные, печеночные, почечные и др.); - гигиеническая - по степени токсичности и опасности ядов. Согласно последней классификации все вещества подразделяются на 4 класса опасности (1- чрезвычайно опасные; 2 - высокоопасные; 3 - умеренно опасные; 4 - малоопасные), в зависимости от параметров токсичности (ЛД-50 и др.), ПДК, коэффициента возможного ингаляционного отравления - КВИО и других показателей). Имеется целый ряд токсикологических классификаций. Применительно к АХОВ в последние годы получила распространение следующая (З): - вещества с выраженным местнораздражающим и прижигающим действием на кожные покровы и слизистые оболочки глаз и дыхательных путей (например: хлор, хлористый водород, окислы азота и др.); - вещества с выраженным резорбтивным действием. Среди них выделяют несколько групп соединений: - общеядовитые, действие которых проявляется в первую очередь в нарушении энергетического обмена - угнетении некоторых ферментов, разобщении процессов фосфорилирования и биологического окисления, нарушении транспорта кислорода (например, оксид углерода, синильная кислота, сероводород, нитрил акриловой кислоты, фторэтанол, динитрофенол и др.); - нейротропные, нарушающие процессы генерации, проведения и передачи нервных импульсов (например, аммиак, гидразин, сероуглерод, винилпропионат, ФОС, и др.); - цитотоксические, нарушающие синтез белка, функционирование клеток, клеточное деление (диоксин, рицин, этиленгликоль, паракват, оксид этилена, этиленамин и др.). Следует иметь в виду, что среди АХОВ имеются соединения смешанного типа действия (4). Классификация АХОВ, как и других химических веществ, возможна и по другим признакам: по предназначению (промышлен-ное, сельскохозяйственное и др.), по путям поступления яда (ингаляционное, перкутанное и др.). Химические аварии Под химическими авариями подразумеваются аварии на химически опасном объекте, сопровождающиеся проливом или выбросом опасных химических веществ, способные привести к гибели или химическому заражению людей, продовольствия, пищевого сырья и кормов, сельскохозяйственных животных и растений, или химическому заражению окружающей природной среды. Причины таких ситуаций многообразны. Основными из них являются: - недостатки в проектировании и строительстве промышленных и транспортных объектов; - нарушение правил эксплуатации, техники безопасности при производстве, хранении и транспортировке АХОВ; - нарушение правил техники безопасности при захоронении АХОВ или уничтожении их запасов; - стихийные бедствия, вызывающе разрушения химических объектов. Кроме того, химические аварии могут возникать по причинам не связанным с производством, хранением и транспортировкой АХОВ. К ним относятся пожары, при которых выделяется значительное количество высокотоксичных веществ, диверсионно-террористические акты и др. Крупнейшей химической аварией явилась катастрофа, происшедшая в конце 1984 года в г. Бхопале (Индия), когда в результате выбросе, метилизоцианата (промежуточ-ного продукта производства инсектицида сезина) токсическое облако распространилось в течение ночи на город с населением более 700000 человек. Из них около 200000 получили поражение различной степени тяжести, 20000 человек инвалидизировано и более 3000 человек погибли. Примером химических аварий, вызванных недостатками в строитель-стве является авария в г. Ионава (СССР, 1989 г.). Здесь в результате деформации хранилища в атмосферу было выброшено 7000 тонн аммиака, десятки людей получили поражения, 7 человек погибли, потребовалась эвакуация около 40000 человек - жителей близлежащих поселков. На железнодорожном транспорте причинами химических аварий могут быть нарушения целостности цистерн (в этом случае, как правило, массовых поражений не наблюдается), сход с рельсов подвижного состава и др. Так, в районе ст. Ярославль в 1988 году в результате схода 7 вагонов и вытекания из цистерны весьма токсичного несимметричного диметилгидразина, несмотря на меры защиты, поражение получили 35 человек. Аналогичные ситуации могут создаваться и на автомобильном транспорте. Например, в Горьковской области произошло опрокидывание автомобиля с баллонами хлора (1600 кг) и только благодаря тому, что вблизи аварии не было населенных пунктов и энергичным мерам по ликвидации очага, удалось избежать массовых поражений. К авариям на транспорте следует такие отнести и выброс токсических и взрывоопасных веществ при нарушении целостности различных продуктопроводов. Наиболее значительная катастрофа последних лет произошла в 1989 году около Уфы, где в результате утечки из газопровода скопившийся в долине газ взорвался при прохождении двух пассажирских поездов. Пострадало от травм и ожогов более 1200 человек. В сельском хозяйстве химические аварии происходят большей частью в результате неправильного распыления ядохимикатов. Особый случай для химических аварий представляют большие пожары. Если раньше при пожарах возникали термические поражения и отравления угарным газом, то в настоящее время значительно увеличилось число поражений токсическим дымом, образующимся в результате сгорания широко применяющихся в строительстве синтетических материалов. Например, при пожарах в метро г. Лондона (1987 г.) и г. Баку (1995г.) погибли, соответственно, 35 и около 300 человек и сотни людей получили токсические поражения различной степени тяжести. Большую опасность в плане создания очагов химического заражения является применение АХОВ при организации террористических актов. Примером может служить массовое отравление (более 200 человек) нейропаралитическим газом - зарином (являющимся боевым отравляющим веществом) в Токийском метро 20 марта 1995 года, подрывы чеченскими боевиками емкостей с хлором в городе Грозном. Несмотря на широкую разъяснительную работу не уменьшается количество массовых случаев отравлений суррогатами алкоголя. В отдельные годы они составляют от 8 до 16% всех аварий связанных с поражением АХОВ. Например, в 1994 году на железнодорожной станции Сызрань отравилось метиловым спиртом большое число людей, из которых 20 человек погибло. В целом, по результатам анализа штаба ГО в 1994 году в Российской Федерации произошло 105 химических аварий, в которых пострадало 584 человека, из них 129 погибло, что в среднем превышает соответствующие показатели 1993 года - в 3 раза и в 4 раза показатели предыдущих лет. Следует отметить, что в эти годы не происходило особо крупных химических аварий. Рост числа химических аварий свидетельствует об актуальности их профилактики и подготовке к ликвидации их последствий. Зона химического заражения, очаг химического поражения. Прогнозирование поражающего действия АХОВ Приведенные выше характеристики и примеры химических аварий показывают, что наиболее характерным случаем химической аварии является выброс АХОВ в окружающую среду, в результате нарушения целостности резервуаров и технологических линий, в которых они находятся. Во всех этих случаях, как правило, заражаются воздух, земля, водоисточники, растения, животные и люди. Зоной химического заражения - называется территория, подвергшаяся заражению АХОВ. В этой зоне АХОВ мoгyт находиться в капельно-жидком, парообразном, аэрозольном и газообразном состоянии. При выбросе в атмосферу газообразных и парообразных химических соединений, а также при разливе жидких АХОВ (за счет испарения) образуется первично зараженное облако, которое в зависимости от метеоусловий двигается в определенном направлении в верхних или нижних слоях атмосферы. Пары АХОВ, содержащиеся в первичном облаке, постепенно конденсируясь осаждаются на местности. То же происходит в результате столкновения и укрупнения капель аэрозольного облака. Осевшие на поверхности земли и наземных объектах АХОВ, вследствие испарения вновь поднимаются в приземные слои атмосферы, образуя вторичное облако, значительно уступающее по размеру первичному. Частицы твердых АХОВ из аэрозоля под влиянием силы тяжести осаждаются на местности и могут в дальнейшем распространяться по ней силами ветров. Таким образом зона химического заражения включает 2 территории: подвергающаяся непосредственному заражению АХОВ (в момент выброса) и заражаемой в результате движения первичного и вторичного облаков. Зона заражения характеризуется глубиной и шириной, величины которых зависят от количества и физико-химических свойств АХОВ, а также метеоусловий и характера местности. Представление о зоне химического заражения дает рис. 1    1/5D1 2 L  D1/5 D Ветер Рис. 1. Схема зоны химического заражения 1- район непосредственного заражения: 2 - район распространения зараженного облака; D - глубина (длина); L - ширина Концентрация АХОВ по мере движения облака, убывает. Границы зоны заражения отличаются большой изменчивостью зависящей, главным образом, от направления потоков воздуха. Очагом химического поражения - называется территория, подвергшаяся заражению АХОВ, на которой могут возникать или возникают массовые поражения людей. В качестве ориентировочного критерия массовости поражения принято считать наличие одновременно 10 и более пострадавших, нуждающихся в неотложной помощи. Очаг поражения АХОВ в случае их выброса находится, естественно, внутри зоны заражения, в той ее части, где создаются достаточно высокие концентрации яда. Следует однако иметь в виду, как частный случай, возможность возникновения массовых химических поражений, требующих экстренных медицинских мероприятий, на ограниченной местности (т.е. появление очага химического поражения) без наличия зоны заражения. Это возможно в случае массовых бытовых отравлений, как это иллюстрировано примером отравления метиловым спиртом. Характеристика конкретного очага поражения складывается из многих параметров. Помимо физико-химических свойств АХОВ и конкретной обстановки (метео- и топографических условий), большое значение имеют токсикологические свойства АХОВ, принадлежность, их к определенному классу опасности. По стойкости АХОВ в окружающей среде и времени наступления поражающего действия различают 4 группы очагов: стойкие и нестойкие и каждый из них с быстронаступающим или замедленным действием. Большинство АХОВ образует в случае химических аварий нестойкие, быстродействующие очаги поражения (аммиак, хлор, окись углерода, нитрилакрилат, дихлорэтан, гидразин, его производные и др.) Экологическое влияние некоторых АХОВ определяется понятием “долговременный” очаг химического поражения. Это происходит в том случае, когда токсический агент не содержится в атмосфере и поверхностных слоях почвы, но проникает в глубокие слои последней, заражая водоисточники, растения и т.п. (например, авария с выбросом диоксина в итальянском г. Севезо в 1976 г.). Одной из важных особенностей очагов химического поражения является возможность их предвидения, поскольку производство, хранение, транспортировка АХОВ для каждого конкретного региона являются, как правило, достаточно стабильными. Для прогнозирования возможных очагов поражения АХОВ необходимо учитывать: - вероятные АХОВ, которые могут служить источником заражения, их количество, токсикологические, свойства; - господствующие направления ветров; - различные метеорологические условия (осадки, направления потоков воздуха в атмосфере: инверсия, изотермия, конвекция); - условия местности (населенного пункта); - плотность населения и/или число работающих в смене производства. На основе этих данных производится расчет токсодоз и прогнозирование вероятных санитарных потерь. Соответствующие расчеты могут производиться по методикам, рекомендованным Всероссийским научно - исследовательским институтом по проблемам Гражданской обороны и Чрезвычайных ситуаций МЧС РФ и утвержденным начальником ГО страны (7, 8, 9). Организация медицинской помощи пораженным АХОВ При возникновении химических аварий проводится ряд мероприятий общего порядка, как правило предусмотренных планом ГО соответствующего региона. Основными из них являются: 1 - определение характера и количества АХОВ в атмосфере; 2 - определение размеров зоны заражения (и ее ограждение), оценка химической и медицинской обстановки в зоне заражения, определение неотложных работ по локализации зараженной зоны и обеззараживанию территории и т.д.; 3 - организация медицинской помощи пострадавшим; 4 - принятие решения о необходимости эвакуации населения; 5 - оценка возможных экологических последствий и принятие соответствующих мер. Эти и другие вопросы решаются параллельно. Правильному и быстрому принятию решения способствуют создаваемые в ряде регионов компьютерные базы необходимых данных. В зависимости от масштабов химических аварий принимается решение о необходимости привлечения для ликвидации очага поражения и оказания помощи сил и средств Всероссийской службы медицины катастроф (ВСМК), которая организует свою деятельность в соответствии с Постановлениями Правительства РФ "О единой государственной системе предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций (от 05.11.95 № 1113); "Вопросы Всероссийской службы медицины катастроф (от 28.02.96 № 195); "О межведомственных координационных комиссиях Всероссийской службы медицины катастроф (от 13.08.97 № 1005). ВСМК функционирует на федеральном, региональном, территориальном уровнях. В состав службы входят: Всероссийский центр медицины катастроф "Защита", региональные, территориальные, местные центры медицины катастроф и их клинические базы; станции скорой медицинской помощи, а также отделения экстренной и планово-консультативной помощи; лечебно-профилактические, санитарно-эпидемиологические и другие учреждения системы здравоохранения, на базе которых создаются медицинские формирования (бригады, отряды, мобильные госпитали) Состав медицинских формирований по оказанию экстренной медицинской помощи в целом однотипен. Основными из них являются: Бригады скорой медицинской помощи (БСМП) При химических авариях в начальном периоде они играют координирующую роль, осуществляют медицинскую оценку очага, устанавливают постоянную радио-, телефонную связь со штабом спасательных работ. Бригады скорой помощи определяют пункты сбора пострадавших (вне очага поражения), оказывают медицинскую помощь, проводят медицинскую сортировку и осуществляют эвакуацию пораженных. 2. Бригады экстренной доврачебной медицинской помощи (БЭДМП). Являются мобильным формированием ВСМК. Создаются на базе городских, центральных, районных и участковых больниц, поликлиник, МСЧ, здравпунктов и используются для работы в очаге (на границах очага) в составе медицинского Отряда или самостоятельно для усиления бригад скорой помощи. В состав БЭДМП входят: старшая медицинская сестра - 1; медицинская сестра - 1; санитар - 1. Обеспечение БЭДМП медицинским, санитарно-хозяйственным, специальным имуществом и специальным транспортом производится учреждением-формирователем. БЭДМП организуют и оказывают медицинскую помощь пострадавшим в очаге поражения, участвуют в медицинской сортировке и эвакуации пораженных. При поражениях АХОВ, помимо указанного, в задачу БЭДМП входит введение, антидотов, частичная санитарная обработка открытых участков кожи и прилегающей к ним одежды, надевание на пострадавшего индивидуальных средств защиты органов вдыхания. 3. Врачебно-сестринские бригады экстренной медицинской помощи (БЭМП). Являются мобильным формированием ВСМК. Создаются на базе городских, центральных районных и межрайонных лечебно - профилактических учреждений для работы на границах зоны химического заражения в составе отряда экстренной медицинской помощи (медицинского отряда) или самостоятельно, для усиления бригад скорой помощи. В состав БЭМП входят: врач - 1; медицинская сестра- 2-3; санитар - 1. Обеспечение БЭМП медицинским, санитарно-хозяйственным и специальным имуществом осуществляется учреждением-формирователем согласно табеля оснащения. Ответственность за предоставление БЭМП санитарного транспорта несет учреждение-формирователь. В задачи БЭМП входит организация и оказание первой врачебной помощи пострадавшего на границе очага поражения, организация медицинской и эвакотранспортной сортировки, подготовка пораженных к транспортировке. При поражении АХОВ в задачу БЭМП также входит введение антидотов, частичная санитарная обработка открытых участков кожи и прилегающей к ним одежды. 4. Бригады экстренной специализированной медицинской помощи (БЭСМП). Являются мобильным формированием ВСМК. Создаются на базе республиканских, областных (краевых), городских многопрофильных и специализированных больниц, центральных районных больниц, больниц скорой медицинской помощи, клиник медвузов, институтов усовершенствования врачей, научно-исследовательских институтов и специализированных центров. Используются в чрезвычайных ситуациях для усиления лечебных учреждений, работающих в условиях массового поступления пострадавших, а также могут быть использованы для работы в автономном режиме и для усиления медицинских отрядов (МО). В необходимых случаях БЭСМП переводятся на режим постоянной готовности (специализированные медицинские бригады постоянной готовности (СМБПГ), в связи с чем специалисты бригады осуществляют дежурство на дому в нерабочее, вечернее и ночное время по графику, утвержденному руководителем учреждения-формирователя по согласованию с территориальным центром службы медицины катастроф. Готовность БЭСМП к выезду (вылету) с имуществом в район ЧС для оказания медицинской помощи пострадавшим - не позднее, 6 часов после получения соответствующего распоряжения, СМБПГ - не позднее одного, часа (в виде исключения - до двух часов по приказу соответствующего органа здравоохранения). Для экстренной специализированной медицинской помощи при поражениях АХОВ создаются токсико-терапевтические бригады (ТТБ), в состав которой входят: руководитель бригады (врач анестезиолог-реаниматолог, токсиколог) - 1; врач (токсиколог-терапевт) - 1; медицинская сестра (анесте-зист) - 1; фельдшер (медицинская сестра) - 2. Снабжение БЭСМП (СМБПГ) медицинским, санитарно - хозяйственным и специальным имуществом осуществляется по принципу приоритетного обеспечения учреждением-формирователем согласно табеля оснащения. Обеспечение бригады транспортом производится учреждением-формирова-телем (в соответствии с разработанными органами здравоохранения на местах, порядком выделения транспортных средств и доставки формирований, специалистов и грузов в район ЧС). В задачи БЭСМП (СМБПГ) входят организация и осуществление медицинской сортировки пострадавших, организация и оказание экстренной специализированной (квалифицированной) медицинской помощи пострадавшим, осуществление организационно-методической и консультативной помощи специалистам других подразделений лечебного учреждения, проведение эвакотранспортной сортировки пораженных, нуждающихся в лечении на базе специализированных лечебно-профилактических учреждений и центров. При поражениях АХОВ специализированные ТТБ осуществляют мероприятия интенсивной и поддерживающей антидотной терапии и детоксикации в соответствии с видом АХОВ, непосредственно участвуют в проведении реанимации и интенсивной терапии, организуют квалифицированную медицинскую сортировку пораженных. 5. Отряды экстренной медицинской помощи (МО). Являются мобильным медицинским формированием ВСМК, создаются на базе многопрофильных городских, межрайонных, районных, лечебно-профилактических учреждений. В состав МО входят от 5 до 10 бригад, из них от 2 до 5 БЭМП и от 3 до 5 БЭДМП. Штат МО включает руководителя, старшую медицинскую сестру, врачей - от 2 до 5, медсестер от 10 до 25, санитаров от 5 до 10. В зависимости от ЧС МО может быть усилен БЭСМП (в частности токсико-терапевтическими бригадами - ТТБ). Обеспечение МО медицинским, санитарно-хозяйственным и специальным имуществом осуществляется учреждением-формирователем согласно табелей оснащения БЭМП и БДЭМП. Укомплектование МО санитарным транспортом производится учреждением-формирователем и по плану штаба ГО. Помимо перечисленных выше медицинских формирований органов здравоохранения в службу медицины катастроф входят ведомственные медицинские формирования, специализированные противоэпидемические отряды и бригады, а также бригады экстренной санитарно-профилактической помощи. Одной из задач работы санэпидслужбы при ХОЧС является контроль объектов окружающей среды (санэпидразведка), который позволяет уточнить тактику работ по спасению пораженных, тип средств индивидуальной защиты, меры по защите населения за пределами очага поражения и др. Деятельность медицинских формирований ВСМК осуществляется и вне ЧС, в период повседневной готовности. В этом случае их основными задачами является постоянное совершенствование теоретических знаний и практических навыков по оказанию медицинской помощи и лечению пострадавших в ЧС и поддержание постоянной готовности к работе в этих условиях путем проведения учебно-тренировочных занятий и учений. Основным принципом организации медицинской помощи при массовых поражениях АХОВ является лечебно-эвакуационное обеспечение (ЛЭО). В системе службы медицины катастроф предусматриваются следующие виды помощи (13): - первая медицинская помощь; - доврачебная медицинская помощь; - первая врачебная помощь; - квалифицированная (специализированная) медицинская помощь. Первая медицинская помощь в очаге поражения АХОВ оказывается как в порядке само- и взаимопомощи, так и специальными формированиями, к которым относятся БДЭМП, спасательные отряды, санитарные дружины - СД (там, где они сформированы), спасательные отряды. Кроме того, первую медицинскую помощь оказывают сотрудники МСЧ и здравпунктов предприятий. Эти же формирования доставляют пораженных за границы зоны заражения, где при определенных условиях (быстродействующие АХОВ, дальность лечебного учреждения, большое число пораженных и т.п.) с наветренной стороны организуются временные пункты сбора пораженных, служащие местом временного пребывания пострадавших, ожидающих эвакотранспорт. В организации этих пунктов принимают участие бригады скорой медицинской помощи, которые здесь оказывают неотложную помощь по жизненным показаниям, в том числе врачебную. На границу очага (в пункты сбора) выдвигаются для оказания первой врачебной помощи БЭМП. Квалифицированная с элементами специализированной медицинской помощи оказывается в лечебных учреждениях начиная с уровня “Районная больница” Минздрава РФ, “Отдельный медицинский батальон” МО РФ, МОСН силовых министерств, медицинская рота (батальон) ОСБр (МП ГО). Специализированная медицинская помощь оказывается с момента госпитализации пораженного в городскую, областную крупную районную больницу, госпиталь силовых министерств с коечной мощностью не менее 500 коек, где есть, или организуются специализированные (профильные отделения). Как в очаге, так и в пункте сбора пораженных проводится медицинская сортировка, которая состоит в выявлении носилочных и ходячих пораженных, а также пораженных без средств защиты дыхательных путей. Эвакуации (из очага поражения) в первую очередь подлежат носилочные пораженные и пострадавшие без средств защиты органов дыхания, во вторую - ходячие, в третью - лица, укрытые в спецубежищах. После медицинской сортировки, пораженных эвакотранспортом (в основном машинами скорой помощи) направляют на госпитальный этап - в стационарные медицинские учреждения, находящиеся вне зоны заражения и в максимальной близости от зоны заражения где они проходят курс лечения. Ведущую роль среди стационарных лечебных учреждений при массовых поражениях АХОВ играют центры по лечению острых отравлений (в тех регионах, где они имеются), которые максимально увеличивают в этом случае свою коечную мощность. При отсутствии таких центров, а также когда их емкости недостаточны, предусматривается госпитализация пораженных в крупные многопрофильные больницы, а также больницы (отделения) хирургического и терапевтического профиля, перестраивающие свою работу. Таким образом, ЛЭО пораженных АХОВ осуществляется одноэтапно по схеме: очаг поражения - центр по лечению отравлений или лечебные учреждения органов здравоохранения (ведомств). В некоторых официальных документах, а также по мнению отдельных авторов (11, 12), существующая система оказания медицинской помощи расценивается как двухэтапная: 1) медицинская помощь в очаге поражения и вблизи него, и, 2) медицинская помощь в стационарных медицинских учреждениях. Схема организации медицинской помощи при авариях на ХОО представлена в приложении 2. Организация медицинской помощи при химической аварии имеет некоторые особенности, одной из которых является подготовка сил и средств лечебно-профилактических учреждений системы здравоохранения с учетом АХОВ, используемых и хранящихся на предприятиях данного региона. Первичным звеном лечебно-профилактической помощи на предприятиях являются здравпункты (ЗП). Различают два типа ЗП: врачебные и фельдшерские. Врачебные ЗП входят в состав МСЧ, представляющей собой больнично-поликлинический комплекс. Фельдшерские ЗП осуществляют свою работу непосредственно на предприятиях под руководством цеховых врачей. Задачами ЗП (МСЧ) химически опасных объектов народного хозяйства, как представителей объектового здравоохранения, являются: - заблаговременная подготовка объекта к защите от АХОВ; - предотвращение или снижение возможного поражения персонала предприятия в условиях химической аварии (катастрофы). В период заблаговременной подготовки к ЧС в повседневных условиях работники ЗП должны осуществлять контроль за наличием, хранением, поддержанием готовности средств индивидуальной защиты органов дыхания (СИЗОД); - накопление средств санитарной обработки и дегазации АХОВ; - оснащение аптечек первой помощи медикаментами, перевязочным материалом и специальными средствами медицинской защиты; - обучение работающего персонала и санитарного актива оказанию первой медицинской помощи пораженным АХОВ (само- и взаимопомощи), порядку поведения при ЧС (укрытие в убежищах, эвакуация из зараженного района и т.п.); - проведение учений по ликвидации медицинских последствий химических аварий. В период химических аварий личный состав ЗП (МСЧ) осуществляет оказание в кратчайшие сроки первой медицинской помощи, срочную эвакуацию пострадавших из очага поражения в места сосредоточения (сбора). Работа должна производиться в средствах индивидуальной защиты. На случай возможной химической аварии за химически опасными объектами народного хозяйства закрепляются расположенные вблизи них одна иди несколько больниц для приема и госпитализации пораженных. В подготовительный (вне химической аварии) период в закрепленных больницах разрабатывается планирующая документация, производится медицинское, материально-техническое и специальное оснащение, осуществляется подготовка медицинского и вспомогательного персонала к работе в экстремальных условиях. При возникновении химической аварии производится оперативное оповещение и сбор личного состава, расширение коечного фонда, развертывание дополнительных функциональных отделений и подготовка их к работе. Основными задачами больниц, работающих по приему пораженных АХОВ, являются: - обеспечение массового приема пораженных в сжатые сроки; - проведение медицинской сортировки; - проведение санитарной обработки пораженных стойкими АХОВ; - оказание неотложной врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи; - ведение документации и учета. Для выполнения этих задач предусмотрена перепрофилизация больниц, сущность которой состоит в созданий двухпоточной системы приема и медицинского обеспечения (носилочные и ходячие), мощного приемно-сортировочного, госпитального и реанимационного отделений за счет изменения расстановки кадров, отделения санитарной обработки при поражении стойкими АХОВ (при воздействии нестойких АХОВ отделение не развертывается). Приемно-сортировочное отделение (ПСО) состоит из распределительного поста, выставляемого при въезде на территории больницы и двух приемно-сортировочных площадок для ходячих и носилочных пораженных. Примерный вариант расстановки штата такой больницы приведен в приложении 3. При организации медицинской помощи при химических авариях должны учитываться: - быстрое развитие клинической картины поражения; - высокая зараженность окружающей среды; способность АХОВ действовать ингаляционно, и, в некоторых случаях, через кожу; - массовость острых отравлений, разнообразие клинической картины поражения (ввиду многообразия АХОВ); - наличие комбинированных и сочетанных поражений; отсутствие, в большинстве случаев, антидотных средств; - трудность оказания в широком объеме детоксикационных мероприятий; - необходимость защиты; пораженных, прибывающих из очага, до их санитарной обработки от вторичных поражений за счет десорбции летучих АХОВ с одежды, (вентиляция помещений др.); - необходимость защиты медицинского персонала от поражения АХОВ как в очаге, так и в лечебно-профилактическом учреждении. Общие принципы оказания медицинской помощи пораженным АХОВ Эффективное оказание медицинской помощи пораженным АХОВ возможно лишь в случае строгого и четкого соблюдения последовательности лечебных мероприятий, проводимых как в очаге химического поражения, так и за его пределами, включая стационарные учреждения. Основные принципы оказания медицинской помощи пораженным АХОВ состоят в следующем: 1. Прекращение воздействия АХОВ. 2. Неотложная медицинская помощь по жизненным показаниям. 3. Специфическая (антидотная) терапия. 4. Удаление токсических веществ из организма (детоксикация). 5. Симптоматическая терапия. При взаимодействии яда с организмом одновременно протекают как бы два взаимосвязанных процесса. Первый процесс связан с особенностями реакции самого организма на поступающий в него яд. Особенности и скорость проникновения его, распределение по тканям и органам, каскад биотрансформации (окисление, конъюгация в печени), пути и скорость выведения - вот круг основных вопросов, определяющих токсикокинетику яда. Второй процесс - это те токсические эффекты, которые развиваются в отравленном организме, в результате действия яда на соответствующие биологические мишени. Это токсикодинамика яда. Вполне очевидно, что изменение каких-либо токсикокинетических этапов ядов немедленно отражается на его токсикодинамике. Например, быстрое выведение яда из кровяного русла с помощью гемосорбции может предотвратить развитие смертельной интоксикации. Прекращение воздействия АХОВ осуществляется по-разному в зависимости от его вида. При ингаляционных поражениях следует прежде всего надеть на пораженного фильтрующий противогаз или респиратор и удалить его из зараженной атмосферы. При попадании токсических веществ на одежду и кожные покровы необходимо одежду снять, а кожу обмыть проточной водой. В случае поступления АХОВ внутрь необходимо экстренное промывание желудка через зонд. Как указывает Е.Д.Лужников (5), промывание должно производиться независимо от состояния больного и срока, прошедшего с момента интоксикации. При отравлениях прижигающими ядами проводят промывание желудка через зонд, смазанный растительным маслом, даже несмотря на наличие в желудочном содержимом крови. Перед промыванием подкожно вводят морфин гидрохлорид (1 мл 1% раствора ) и атропин сульфат (1 мл 0,1% раствора). Следует помнить, что в бессознательном состоянии, а также у отравившихся прижигающими ядами вызывать рвоту противопоказано. Для удаления яда из кишечника ставят высокие сифонные клизмы. Для адсорбции яда, находящегося в желудочно-кишечном тракте, применяют активированный уголь с водой в виде кашицы (80-100 г в 100-150 мл воды) внутрь до и после промывания желудка (можно через зонд). Неотложная медицинская помощь в виде искусственного дыхания оказывается в случае резкого ослабления или остановки дыхания у пострадавшего. К этой же категории медицинской помощи можно отнести остановку кровотечения у пораженных АХОВ имеющих травматические повреждения. При остановке сердца возможно применение закрытого массажа или электростимуляции. Лекарственная терапия при оказании неотложной помощи в принципе не отличается от таковой при соматических заболеваниях. Особенностью ее может явиться применение специфических антидотов. Специфическая (антидотная) терапия проводится в тех случаях, когда отравление вызвано ядом с известным механизмом токсического действия, против которого существуют противоядия. В зависимости от механизма действия выделяют следующие группы противоядий: 1. В основе действия лежат физические процессы (сорбенты - активированный уголь, ваулен и др.). 2. Обезвреживающие яд путем химического взаимодействия с ним (например, калия перманганат, унитиол). 3. Образующие в организме соединения, которые обладают особенно высоким сродством к яду (амилнитрит, натрия нитрит, метиленовый синий - при отравлениях синильной кислотой и цианидами). 4. Конкурирующие с ядом в действии на ферменты, рецепторы и физиологические системы (реактиваторы холинэстеразы и холинолитики при отравлении антихолинэстеразными ядами; производные бензодиазепина при отравлениях судорожными ядами). 5. Конкурирующие с ядом путем вмешательства в его метаболические превращения (например, этанол как антидот при отравлениях метанолом). 6. Иммунологические противоядия (сыворотки против яда змей и членистоногих). При терминальных состояниях, вызванных отравлением, наибольшее значение (в отношении специфической терапии) имеют антидоты, являющиеся физиологическими антагонистами ядов. В этом случае ихвводят в дозах, значительно превышающих принятые. Удаление токсических веществ из организма, а точнее из кровеносного русла относится к числу особенно эффективных лечебных мероприятий при отравлениях самыми различными веществами. Для удаления токсических веществ применяют следующие методы: 1. Метод форсированного диуреза показан при отравлениях водорастворимыми химическими веществами, выделяющимися из организма преимущественно через почки. Это ядохимикаты - ионы металлов, многие лекарственные препараты. Для выведения из организма гемоглобиновых шлаков при отравлениях гемолитическими веществами обязательно проводится ощелачивание крови гидрокарбонатом натрия. 2. Операция раннего гемодиализа с помощью различных моделей аппарата "искусственная почка" широко применяется для выведения водорастворимых ядов и для лечения острой почечной недостаточности различной этиологии. 3. Перитонеальный диализ. Его эффективность основана на активном выведении токсического вещества из организма с перитонеальной жидкостью, которая контактирует с большой (около 2000 см2) богато васкуляризованной поверхностью брюшины. Перитонеальный диализ успешно используется при лечении отравлений хлорированными углеводородами (в том числе дихлорэтаном), фосфорорганическими соединениями, при развитии токсического шока. 4. Операция замещения крови (OЗK) показана при отравлениях веществами, вызывающими токсическое поражение крови (метгемоглобин-емию, гемолиз, необратимое угнетение фермента ацетилхолинэстеразы эритроцитов) преимущественно при отравлениях у детей. 5. Детоксикационная гемосорбция основана на экстракорпоральном сорбировании из крови ядовитых веществ. При этом кровь пациента при помощи специального аппарата пропускается через колонки с сорбентами и вводится больному. Высокая эффективность гемосорбции установлена при отравлениях фосфорорганическими инсектицидами, рядом лекарственных препаратов. 6. Детоксикационный плазмафорез рассчитан на удаление токсических веществ, находящихся в плазме крови и предполагает извлечение плазмы крови и ее замещение соответствующими растворами иди возвращение в организм больного после очищения различными методами. Он применяется в соматогенной стадии отравлений при развитии эндотоксикозов (острая печеночная недостаточность и др.). 7. Энтеросорбция, о которой говорилось выше, является наиболее распространенным и доступным методом детоксикации. Эти и другие способы детоксикации более детально описаны в доступной литературе. Из приведенных выше методов только энтеросорбция может быть применена на догоспитальном этапе, остальные способы могут проводиться только в лечебных учреждениях. Там же возможно комплексное применение методов искусственной детоксикации. Симптоматическая терапия в первую очередь направлена на поддержание и восстановление функций центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также на борьбу о основными патологическими симптомами и синдромами острых отравлений. Роль симптоматической терапии в лечении отравлений чрезвычайно высока, поскольку количество антидотов, наиболее эффективно вмешивающихся в патогенетические механизмы действия яда, сравнительно невелико. В то же время, патологические процессы и, соответственно, синдромы, развивающиеся при интоксикациях, могут наблюдаться при соматических заболеваниях, травматических повреждениях и т.п. Согласно современным взглядам (15), в клиническом течении острого отравления различают две основные стадии - токсикогенную (специфичес-кое действие яда, находящегося в организме) и соматогенную (соматические нарушения, вызванные отравлением). Эффективность описанных мероприятий на этих стадиях различна: на первой стадии наибольшую эффективность имеют методы, направленные на прекращение поступления яда в организм, метод искусственной детоксикации и применение антидотов. На последующей стадии ведущая роль принадлежит симптоматической терапии. Защита органов дыхания и кожных покровов от поражающего действия АХОВ. Санитарная обработка В случае возникновения химической аварии, как указывалось выше, АХОВ выделяются в атмосферу в газообразном, парообразном, аэрозольном или капельно-жидком состояниях. Естественно, при этом возникает опасность прежде всего ингаляционного поражения. Последующее оседание капель или аэрозоля, а также истечение из агрегатов и продуктопроводов жидких АХОВ создают опасность поражения кожных покровов. Предупреждение попадания АХОВ в дыхательные пути и на кожу требует своевременного использования средств индивидуальной защиты. Для этого на предприятиях должны заблаговременно создаваться запасы указанных средств в количествах, предусмотренных соответствующими табелями и необходимых для обеспечения прежде всего формирований, вводимых в очаг поражения для ликвидации последствий химической аварии и работников на наиболее опасных участках. Важным моментом создания таких запасов является поддержание средств индивидуальной защиты в состоянии готовности, то есть их обслуживание и обновление. Для правильного и своевременного их использования соответствующий персонал должен пройти предварительное обучение и привлекаться к систематическим тренировкам. Средствами индивидуальной защиты органов дыхания (СИЗОД) являются противогазы и респираторы. Для защиты от АХОВ могут применяться как изолирующие, так и фильтрующие противогазы. Первыми из них оснащаются, как правило, спасательные службы. Действие этих противогазов основывается на обеспечении кислородом с последующей его регенерацией - поглощении углекислоты из выдыхаемого воздуха. Из фильтрующих противогазов наиболее распространены гражданские типа ГП-5. Однако, эти противогазы задерживают многие низкомолекулярные АХОВ в течение ограниченного времени. Поэтому, основным средством защиты органов дыхания от АХОВ являются промышленные противогазы. Они состоят из маски и фильтрующей коробки, соединенных гофрированной трубкой. Поглотители, содержащиеся в коробках, специализированы по своему назначению и защищают от определенных видов АХОВ. Поэтому, коробки промышленных противогазов имеют опознавательную окраску и маркировку. Наиболее распространенные из них приведены в приложении 4. Помимо противогазов для защиты органов дыхания от АХОВ могут быть использованы респираторы различных типов с постоянными или сменными фильтрующими патронами. Патроны, в зависимости от типа (А, В, КД, Д) могут, как и фильтрующие элементы промышленных противогазов, поглощать определенные АХОВ. Основными типами респираторов являются противоаэрозольные или противопылевые (“Лепесток”, “Лепесток-200”, “Астра” и др.), противогазовые (РПГ- 67 со сменными патронами, универсальный РУ-60М с постоянным или сменным патроном). Поскольку респираторы не защищают глаза, необходимо дополнительно применять очки различных типов. Следует помнить, что фильтрующие элементы противогазов и респираторов имеют определенный срок действия, длительность которого зависит прежде всего от концентрации АХОВ в атмосфере. Например, респиратор РПГ-67 КД эффективен в течении 10 часов при содержании в воздухе аммиака в 5-ти кратной концентрации по отношению к его ПДК и лишь в течение 4 часов при 15-ти кратной. Длительность эффективной работы коробок промышленных противогазов в несколько раз превосходит соответствующие показатели патронов респираторов. Основные типы СИЗОД представлены в приложении 5. При отсутствии достаточного количества респираторов и противогазов в качестве простейшего средства защиты органов дыхания может быть использована ватно-марлевая повязка, фильтрующее действие которой может быть несколько повышено предварительной пропиткой ее 2% раствором гидрокарбоната натрия. Хотя эффективность повязки значительно ниже, чем специальных средств - она может широко применяться при эвакуации населения из зоны заражения. Все формирования, в том числе и медицинские, работающие в очаге поражения АХОВ, действующих на кожу, обязательно должны работать в защитной одежде. Выполнение этого требования необходимо также при высоких концентрациях других АХОВ или если эти концентрации не определены химической разведкой. Все средства защиты кожи (СЗК) в соответствии с их назначением различаются по своей конструкции и материалам, из которых они изготовлены. Основными СЗК являются защитные костюмы (изолирующие и фильтрующие), специальная обувь и перчатки. Изолирующие костюмы необходимы для работы при высоких концентрациях АХОВ. Такие костюмы не обладают воздухопроницаемостью и изолируют организм от внешней среды. Среди костюмов такого рода имеются шланговые пневмокостюмы с принудительной вентиляцией подкостюмного пространства. Однако, более распространены, в том числе в системе ГО, невентилируемые костюмы (типа Л-1). Фильтрующие защитные костюмы изготавливаются из обычных или специальных материалов, импрегнированных химическими составами в зависимости от их предназначения (защита от аэрозолей, кислот, щелочей, нефте-продуктов и т.д.). Комплекты защитно-фильтрующей одежды различны: комбинезон или куртка и брюки, дополнительное (импрегнированное) нижнее белье, шлем маска, перчатки и т.д. Медицинские формирования, вводимые в очаг поражения АХОВ, обеспечиваются защитными костюмами такого типа. Время работы в защитных костюмах, особенно изолирующих, ограничено и соответствующие нормативы должны строго соблюдаться особенно при высокой температуре окружающей среды в соответствии с ГОСТ Р.22.9.02-95. Для защиты кожных покровов ног применяются различные виды обуви ( сапоги, ботинки, боты и т.п.), которые могут быть изготовлены из кожи, резины или полимерных материалов. Некоторые виды обуви позволяют надежно защищать от поражения даже при попадании на них концентрированных (20-50%) кислот и щелочей. Защитные перчатки и рукавицы также изготавливаются из резины и различных синтетических материалов. Их защитные свойства могут быть усилены применением дерматологических средств, в качестве которых рекомендованы специальные мази, пасты, и кремы. Они наносятся на кожу перед надеванием перчаток. В настоящем разделе даны лишь общие понятия о СИЗ органов дыхания и кожи. Более детальные сведения содержатся в специальной литературе (6, 17-19). Одним из важнейших мероприятий по предупреждению (в смысле прекращения их местного и резорбтивного воздействия на организм) поражений АХОВ является санитарная обработка - “комплекс мероприятий, направленных на обеззараживание тела человека, его одежды и головного убора от стойких АХОВ” (6) . Различают два вида санитарной обработки - частичную и полную. Частичная осуществляется в зоне заражения и, при необходимости, по выходе из нее. Она должна проводиться в возможно короткий срок после попадания АХОВ на кожу и одежду в порядке само- и взаимопомощи и заключается в механическом удалении АХОВ с помощью подручных средств и/или обильном промывании зараженных мест чистой водой (лучше с мылом). Для нейтрализации некоторых АХОВ на коже и одежде, оборудовании могут использоваться рекомендованные для этих веществ дегазирующие рецептуры (20). Полная санитарная обработка пораженных АХОВ проводится в отделении санитарной обработки (ОСО) при поступлении их в лечебное учреждение. При этом предусматривается обмыв тела теплой водой с мылом с последующей сменой белья и одежды. Для полной санитарной обработки лиц, не имеющих поражений могут быть использованы бани, душевые. СХЕМА оказания неотложной медицинской помощи пораженным АХОВ Одевание средств индивидульной защиты Эвакуация из очага химического заражения Мероприятия неотложной медицинской помощи на границе очага химического заражения При ингаляционных поражениях При попадании АХОВ через рот При попадании АХОВ через кожу Частичная санитарная обработка Восстановление функции дыхания и сердечной деятельности (проведение мероприятий сердечно-легочной реанимации) Промывание желудка (по возможности зондовое; при отсутствии условий “ресторанным способом”) антидот прием активированного угля солевого слабительного антидот симптоматическая терапия симптоматическая терапия симптоматическая терапия Эвакуация на этап оказания квалифицированной медицинской помощи Рис 2 Схема оказания медицинской помощи при поражениях АХОВ | ||||||||||||||||||||||||||||||