нерви історія. Кафедра нервових хвороб з нейрохірургією та медичною генетикою
 Скачать 58.48 Kb.
|
|
Полтавський державний медичний університет Кафедра нервових хвороб з нейрохірургією та медичною генетикоюОцінка при Завідувач кафедри Дельва Михайло Юрійович захисті історії Викладач Дельва Ірина Іванівна хвороби  ІСТОРІЯ ХВОРОБИ № 27416Яцуха Ганна Василівна (прізвище, ім’я, по-батькові хворого) Клінічний діагноз:Основне захворювання ГПМК за ішемічним типом в басейні лівої СМА з дисфазією, правобічним геміпарезом, когнітивним зниженням, правобічною гемігіпестезією Ускладнення відсутні Супутні захворювання гіпертонічна хвороба Куратор:Студентка Бондаренко Олександра Володимирівна (прізвище, ім’я, по-батькові) ІVкурсу 10 групи Відмітка викладача про зарахування історії хвороби:  Полтава – 2022 Полтавський державний медичний університет Кафедра нервових хвороб з нейрохірургією та медичною генетикоюОцінка при Завідувач кафедри Дельва Михайло Юрійович захисті історії Викладач Дельва Ірина Іванівна хвороби ІСТОРІЯ ХВОРОБИ №(прізвище, ім’я, по-батькові хворого) Клінічний діагноз:Основне захворювання Ускладнення Супутні захворювання Куратор:Студентка (прізвище, ім’я, по-батькові) курсугрупи Відмітка викладача про зарахування історії хвороби: Полтава – 2022 ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ(паспортна частина історії хвороби) Прізвище, ім’я, по-батькові ________________________________________________________ Вік_________років. Стать: чоловіча/жіноча. Домашня адреса _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Місце роботи і професія ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Дата і година госпіталізації: _______________________________________________________ 7. Дата виписки: _______________________________________________________________ 8. Діагноз лікувальної установи, яка направила хворого _________________________________ __________________________________________________________________________________ 9. Кінцевий результат захворювання: одужання, покращання без змін, погіршення, смерть. 10. Працездатність: відновлена, тимчасова втрата, повністю втрачена, інвалідність ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ(паспортна частина історії хвороби) Прізвище, ім’я, по-батькові Яцуха Ганна Василівна Вік_62______років. Стать: чоловіча/жіноча. Домашня адреса Полтавська обл., Шишацький р-н, с. Воскобійники, вул. Освітянська Місце роботи і професія СТОВ «Воскобійники», прибиральник виробничих приміщень Дата і година госпіталізації: 2 грудня о 14:40 Дата виписки: 13 грудня 2022 р. 8. Діагноз лікувальної установи, яка направила хворого інфаркт мозку внаслідок тромбозу церебральних артерій 9. Кінцевий результат захворювання: одужання, покращання без змін, погіршення, смерть. 10. Працездатність: відновлена, тимчасовавтрата, повністю втрачена, інвалідність Скарги хворої Хвора скаржиться на слабкість в правих кінцівках, підвищення артеріального тиску до показників 200/150 мм рт. ст., порушення мови, відчуття «важкості» в голові, швидку втомлюваність, загальну слабкість. Історія захворювання (Anamnesis morbi) Вважає себе хворою з 28 листопада 2022 р., коли після фізичної активності відмітила порушення мови, асиметрію правого кута рота, слабкість в правих кінцівках, підвищення артеріального тиску до показників 200/150 мм рт. ст. Була госпіталізована до Миргородської ЦРЛ, проведено КТ ГМ та поставлено діагноз ГПМК за ішемічним типом в басейні лівої СМА. 2 грудня 2022 р. для продовження лікування була направлена на стаціонарне лікування до КП «ПОКЛ ім. Скліфосовського ПОР». Історія життя (Anamnesis vitae) Народилася 22 вересня 1960 року в селі Воскобійники Шишацького району Полтавської області. Матеріально-побутові умови в дитячі та шкільні роки оцінює як задовільні. Сімейно-побутові умови вважає нормальними. Має 1 дитину, сина. З перенесених операцій відзначає видалення матки (2006 р.). Харчується вдома та на роботі, харчування регулярне, триразове, достатнє. Наявність звичних інтоксикацій: зловживання алкоголем, куріння та вживання наркотичних речовин – заперечує. Наявність венеричних захворювань, в тому числі сифілісу, а також психічних захворювань, туберкульозу та гемофілії заперечує. Непереносимості ліків, продуктів, запахів не відмічає. Переливання крові не проводилося. Страждає гіпертонічною хворобою близько 10 років, гіпотензивні препарати не приймає. Cтан хворої Загальний стан задовільний, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний, статура правильна, тип конституції - нормостенічний. Вага 70 кг. Зріст 165 см. Температура тіла 36.8 0C. Обстеження хворої за системами Колір шкірних покривів і видимих слизових оболонок блідо-рожевий. Набряки відсутні. Система дихання Дихання через ніс, вільне. Дихання ритмічне з частотою 18 в хвилину. Тип дихання-грудний. Задишки немає. Грудна клітка нормостенічна за формою, симетрична. Напрямок ребер помірно косий, лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Ширина міжреберних проміжків 1,5 см. Рухи грудної клітини при диханні рівномірні. Пальпація грудної клітини безболісна. Грудна клітка еластична, податлива. Голосове тремтіння проводиться однаково з обох сторін. При порівняльній перкусії над всією поверхнею легенів ясний легеневий звук, однаковий з обох сторін. При аускультації над всією поверхнею легенів дихання везикулярне, хрипів, крепітації, шуму тертя плеври немає. Серцево-судинна система При огляді судин видимої пульсації не виявлено; при пальпації артерії помірно щільні, пульсують; «танець каротид», симптом «черв'ячка» відсутні. Пульс на променевих артеріях рівномірний, з частотою 74 в хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги (повний, твердий), дефіциту пульсу немає. Тремтіння в області серця не виявлено. При аускультації тони серця приглушені, ослаблені над верхівкою. Артеріальний тиск - 150/90 мм. рт. ст. Система органів травлення Забарвлення язика рожеве, вологість помірна, сосочковий шар виражений, язик не обкладений, нальотів, виразок, тріщин, при огляді не виявлено. Змін ясен (кровоточивість, виразки, геморагії, гнійні виділення, болючість) не виявлено, м'яке і тверде піднебіння рожеве, нальоту, геморагій, виразок не виявлено. Зів чистий, задня стінка глотки і піднебінні дужки не гіперемійовані; мигдалини не виступають з-під піднебінних дужок, їх змін не виявлено. Живіт не збільшений, втягнутий, симетричний, рівномірно бере участь в дихальних рухах; пупок втягнутий; перистальтики на око не видно, видимої пульсації, розширення підшкірних вен, грижових випинань, пухлиноподібних утворень не виявлено. При поверхневій пальпації зони м'язової напруги і гіперстезії відсутні, живіт м'який, безболісний, без грубих анатомічних змін; симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга та Менделя) негативні. При глибокій пальпації анатомічних змін органів черевної порожнини не виявлено. Підшлункова залоза, селезінка не пальпуються. Над усією поверхнею живота-тимпанічний перкуторний звук. При пальпації печінка не збільшена. Випорожнення оформлені, без патологічних домішок, 1-2 рази на добу. Сечовидільна система При огляді поперекової області випинання, набряклості, почервоніння не відзначається, нирки не пальпуються; сечовипускання вільне, безболісне, 4-5 разів на добу. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Неврологічний статус Свідомість ясна, адекватна. Повністю орієнтована в часі та в просторі. Менінгіальні симптоми відсутні. Черепні нерви І пара – нюховий нерв (n. olfactorius). Нюх не порушено, збережно з обох сторін. Нюхових галюцинацій немає. ІІ пара – зоровий нерв (n. opticus). Очні щілини D=S, зіниці D=S. Горизонтальний ністагм в обидві сторони. Реакції зіниць на світло жваві. Очне дно: ангіопатія судин сітківки обох очей. ІІІ, ІV, VI пара – окоруховий, блоковий, відвідний нерви (n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens). Окуломоторика не порушена. V пара – трійчастий нерв (n. trigeminus). Точки виходу V пари безболісні. Функція жувальних м’язів в нормі. VII пара – лицевий нерв (n. facialis). Асиметрія правої н/г складки, язик - девіація вправо. Хоботковий рефлекс (+). VIII пара – присінково-завитковий нерв (n. vestibulocochlearis). Гострота слуху збережена. Зниження слуху, шуму, дзвону у вухах немає. Слухові галюцинації заперечує. IX, X пара – язико-глотковий, блукаючий нерви (n. glossopharingeus, n. vagus). Рефлекс із м’якого піднебіння та задньої стінки глотки збережений. Ковтання не порушене. XI пара – додатковий нерв (n. accessorius). Хворобливість по ходу грудино-ключично-соскоподібного і трапецієподібного м'язів не виявлено. Атрофії м'язів не спостерігається. Підняття плеча праворуч виконує з ускладненням. XII пара – під’язиковий нерв (n. hypoglossus). Дисфазія Чутлива сфера Правобічна гемігіпестезія (зниження чутливості відбувається на протилежному боці через перехрещення провідних шляхів; якщо порушення сталися на рівні спинного мозку, то втрата чутливості охоплює ту сторону, яка піддалася поразки) - пошкодження у верхніх відділах нервової системи (кора півкуль, довгастий мозок) і лівобічний інфаркт. Рухова сфера Проба Барре «+» справа. Рефлекси з рук D>S; рефлекси з ніг: колінні D>S, ахілові торпідні, с-м Бабінського (-). ПНП зліва – легка інтенція, справа – виконати неможливо. ПКП з інтенцією справа, зліва задовільно. М’язова сила у верхніх кінцівках: справа 2,5б., зліва 5б.; у нижніх кінцівках: справа 2б., зліва 5б. М’язовий тонус – дистонія справа. Правобічний геміпарез. Геміпарез (параліч верхньої та нижньої кінцівок по одній стороні) — пошкодження внутрішньої капсули. Парез мімічних м'язів (параліч м'язів тільки нижньої частини половини обличчя, тобто опущення кутика роту, але збережена здатність зморщити чоло і частково стиснути повіки по тій самій стороні) - пошкодження центрального рухового нейрону протилежної півкулі, ураження лицевого нерва. Симптоми пошкодження центрального рухового нейрону: сухожильні рефлекси – підвищені; патологічні симптоми – присутні (симптом Бабінського); тонус м’язів – підвищений (спастичний). Попередній діагноз На підставі скарг хворої (слабкість в правих кінцівках, підвищення артеріального тиску до показників 200/150 мм рт. ст., порушення мови, відчуття «важкості» в голові, швидку втомлюваність, загальну слабкість), даних anamnesis morbi (після фізичної активності відмітила порушення мови, асиметрію правого кута рота, слабкість в правих кінцівках, підвищення артеріального тиску до показників 200/150 мм рт. ст.), даних anamnesis vitae (страждає гіпертонічною хворобою близько 10 років, гіпотензивні препарати не приймає) ставлю попередній діагноз – інфаркт мозку внаслідок тромбозу церебральних судин. Топічний діагноз На підставі неврологічного статусу (правобічний геміпарез і гемігіпестезія) та протоколу КТ (29.11.2022) можна зробити висновок, що патологічний осередок локалізується в лівій половині кори великих півкуль. Клінічний діагноз На підставі попереднього діагнозу та результатів додаткових методів дослідження ставлю основний клінічний діагноз – ГПМК за ішемічним типом в басейні лівої СМА з дисфазією, правобічним геміпарезом, когнітивним зниженням, правобічною гемігіпестезією. Диференціальний діагноз Диференціальний діагноз ішемічного інсульту вимагає виключення геморагічного або пухлинного ураження мозку. Інсультоподібно протікає крововилив у пухлину, проте при пухлині мозку вдається з'ясувати, що гострому періоду передували наростаючий головний біль і осередкові симптоми. Суттєву допомогу в діагностиці надає ступінь зміщення серединних структур на ехоенцефалограмі і виявлення об'ємних утворень на КТ, характерних для пухлин. Диференціальні критерії геморагічного інсульту: блювота – більше 50%; дихання – аритмічне; пульс – прискорений до 80-100; паралічі, парези кінцівок – геміплегія з гіперрефлексією; патологічні симптоми – двосторонні, більш виражені контрлатерально вогнища; менінгеальні симптоми – часто. Диференціальні критерії ішемічного інсульту: блювота – рідко (2-3%); дихання – рідко порушене при півкульних осередках; пульс – може бути прискорений; паралічі, парези кінцівок – нерівномірний геміпарез; патологічні симптоми – односторонні; менінгеальні симптоми – рідко.
План обстеження 1. Загальний аналіз крові 2. Біохімічний аналіз крові 3. Аналіз сечі 4. Коагулограма 5. ЕКГ 6. МРТ ГМ 7. КТ ГМ 8. Консультації кардіолога, окуліста, отоларинголога, фізіотерапевта, реабілітолога Дані додаткових методів дослідження Загальний аналіз крові: еритроцити – 4,5х1012/л; гемоглобін - 142 г/л. Лейкоцити 5,2х109/л, з них - паличкоядерні – 4% , сегментоядерні – 52% , лімфоцити 40% , моноцити – 2%. Тромбоцити 233*109/л. ШОЕ – 6 мм/год. Біохімічний аналіз крові: білірубін загальний-8,7 мкмоль/л, прямий – 3,4 мкмоль/л, непрямий – 5,3 мкмоль/л; сечовина – 8,5 ммоль/л, Загальний білок – 69 г/л, глюкоза 3,9 ммоль/л, Na+ – 144,2 ммоль/л, к+ – 4,28 ммоль / л. Загальний аналіз сечі: відносна щільність – 1011 г/л, Колір світло-жовтий, прозора; кисле середовище; білок, цукор, еритроцити, циліндри відсутні. Лікування Нормалізація артеріального тиску Rp. : Enalaprili 0,01 D.t.d. № 10 in tab. S. Внутрішньо по 1 табл. 1 раз на день вранці незалежно від прийому їжі. Зменшення набряку головного мозку Rp. : Dexamethasoni 0,0005 D.t.d. № 10 in tab. S. Внутрішньо по 1 табл. після їжі. Для нормальної роботи мозку Rp. : Pyracetami 0,4 D.t.d. № 10 in tab. S. Всередину по 1 табл. 3 рази на день під час їжі.  |