ДОСУГ. Кафедра Сестринского дела Направление подготовки
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Виды оперативных вмешательств по группам нозологий и методики Деформации стоп Врожденный вывих бедра, дисплазии тазобедренных суставов Деформации конечностей ДЦП Артроскопии 2016 84 32 34 139 46 2017 82 40 42 151 69 2018 82 36 42 171 83 Данные таблицы № 4 представлены на рис.4 0 100 200 300 400 500 600 700 800 2016 2017 2018 676 725 737 569 609 693 101 108 116 6 8 13 Поступило больных Оперировано больных Реабилитация больных Обследование больных 51 Рис.4. Всего пролечено больных по группам нозологий и методики Таким образом, преобладающее число оперативных вмешательств проводится пациентам с ДЦП (все оперативные вмешательства таким пациентам вынесены в отдельную группу), в 2018 году увеличилось количество оперативных вмешательств, в том числе, за счет артроскопических операций на суставах. Оперативное лечение составляет часть комплексного подхода в лечении ДЦП. Таблица № 5 Показатели оказания медицинской помощи пациентам с ДЦП 2016 2017 2018 Оперировано пациентов с ДЦП 139 151 171 Реабилитация пациентов с ДЦП 83 89 102 Данные таблицы №5 представлены на рис.5 84 82 82 32 40 36 34 42 42 139 151 171 46 69 83 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 2016 2017 2018 Деформации стоп Врожденный вывих бедра, дисплазии тазобедренных суставов Деформации конечностей ДЦП Артроскопии 52 Рис.5. Показатели оказания медицинской помощи пациентам с ДЦП Таким образом, отмечается увеличение показателей оказания медицинской помощи пациентам с ДЦП, в связи с расширением программы доступности медицинской помощи сельского населения и других регионов России, а также, это связано с началом работы «Школы ДЦП», организованной на базе детской поликлиники ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России (г.Барнаул), прием в которой ведут штатные специалисты поликлиники и врачи травматолого- ортопеды детского отделения. Основные виды оперативных вмешательств пациентам с ДЦП: - сухожильно-мышечная пластика при деформациях стоп и кистей у детей с ДЦП; - нейрохирургические методики лечения спастичности с применением РЧА; - реконструкция тазобедренного сустава при спастическом вывихе, либо подвывихе бедра у детей с ДЦП; - многоуровневые вмешательства (методики SEMLS) для одномоментной коррекции контрактур и порочной позы у детей с ДЦП. 0 50 100 150 200 250 300 2016 2017 2018 139 151 171 83 89 102 Реабилитация пациентов с ДЦП Оперировано пациентов с ДЦП 53 Основные виды оперативных вмешательств пациентам с ДЦП представлены на рисунке 6. Рис.6. Основные виды оперативных вмешательств пациентам с ДЦП Таким образом, с 2016 по 2018 годы отмечается увеличение показателей оказания медицинской помощи по всем видам оперативных вмешательств пациентам с ДЦП. Работа в отделении осуществляется в тесном сотрудничестве со всеми специалистами Центра, а также с сотрудниками отделения восстановительного лечения. Отделение восстановительного лечения представлено оснащенными специализированными кабинетами при травматолого-ортопедических отделениях Центра. Лечение в отделении представлено комплексом реабилитационных мероприятий в предоперационном и раннем послеоперационном периоде, включающем в себя осмотр врача лечебной физкультуры, врача-физиотерапевта, ежедневные занятия с инструктором ЛФК, проведением физиолечения и массажа. Все оборудование отделения мобильно, имеет возможность перемещения. Все занятия и процедуры с пациентом проводятся в палате. Активное наблюдение за пациентами детского отделения ведет врач- педиатр. 0 10 20 30 40 50 60 70 2016 2017 2018 59 57 65 38 40 48 42 54 58 сухожильно-мышечная пластика при деформациях стоп и кистей у детей с ДЦП реконструкция тазобедренного сустава при спастическом вывихе, либо подвывихе бедра у детей с ДЦП многоуровневые вмешательства (методики SEMLS) для одномоментной коррекции контрактур и порочной позы у детей с ДЦП 54 Психолог Центра осуществляет необходимую поддержку пациентам и членам их семей, как в дооперационном периоде, так и после. Послеоперационный период — это время, которое проводит хирургический больной в лечебном учреждении после окончания операции до выписки. Самый ответственный его этап — от момента окончания операции до восстановления сознания и стабилизации всех функций организма. В этом периоде производят наиболее активное лечение больного. Из операционного блока тяжелых больных после операции помещают в послеоперационные палаты (палаты пробуждения), которые находятся на территории операционного блока. После операции больные находятся в ней до тех пор, пока им необходимы помощь анестезиолога и специальные лечебные мероприятия (искусственная вентиляция легких, переливание крови и ее препаратов и т. д.). Иногда для тяжелых послеоперационных больных (после оперативного вмешательства на бедре, позвоночнике) пациентов переводят в отделение анестезиологии и реанимации. Медицинская сестра детского травматолого- ортопедического отделения должна знать заболевание, по поводу которого оперировался больной, характер оперативного вмешательства, опасность данной 55 операции. Только тогда она сумеет вовремя заметить и предотвратить осложнения. Ортопедическое вмешательство, устраняющее деформации мышц и костей, контрактуры, позволяет компенсировать двигательные недостатки конечностей малыша с детским церебральным параличом. Одним из видов иммобилизации в послеоперационном периоде является гипсовые повязки. Наличие гипсовой повязки является особенностью ухода за детьми с ДЦП в послеоперационном периоде. Для лучшего сохранения гипсовой повязки необходимо соблюдать ряд правил: - при перекладывании пациента, конечность больного надо поддерживать, укладывая ее на полужесткие подушки; - больного перекладывают на каталку или постель, сохраняя горизонтальное положение его, чтобы не допустить сгибания в суставе и этим не вызвать надлом гипсовой повязки - нижнюю конечность укладывают на возвышение (одеяло, подушку, валик), верхнюю держат так, чтобы пальцы были вверху, однако в случае появления или усиления боли, отека, синюшности или бледности пальцев, их похолодания необходимо обратиться к врачу; - при подаче судна и удалении его больного необходимо поднять вместе с повязкой или кроваткой, подводя судно под вырезку в гипсе, а не между больным и кроваткой, приподнимая только больного. 56 Таблица №7 Виды гипсовых повязок, применяемых пациентам детского травматолого- ортопедического отделения 2016 2017 2018 Кокситная гипсовая повязка (тазобедренная) 55 66 63 Гипсовая кровать 25 34 51 Гипсовый сапог 190 240 265 Гипсовая лонгета 164 130 230 Тороко- бронхиальная гипсовая повязка 4 2 7 Гипсовые сапоги с распоркой 14 15 12 Функциональная гипсовая повязка (ФГП) 2 2 1 Данные таблицы №7 представлены на рис.7 Рис.7. Виды гипсовых повязок применяемых пациентам детского травматолого- ортопедического отделения 2016 2017 2018 0 100 200 300 55 25 190 164 4 14 2 66 34 240 130 2 15 2 63 51 265 230 7 12 1 2016 2017 2018 57 Таким образом, увеличение основных показателей по объему оказания медицинской помощи с 2016 по 2018 годы, привело к увеличению наложенных гипсовых повязок практически всех видов. Таблица № 7 Виды гипсовых повязок, применяемых детям с ДЦП после оперативного вмешательства 2016 2017 2018 Кокситная гипсовая повязка (тазобедренная) 38 40 48 Гипсовая кровать 30 34 42 Гипсовый сапог 41 40 48 Гипсовая лонгета 18 17 17 Гипсовые сапоги с распоркой 42 54 58 Данные таблицы № 7 представлены на рисунке 8. Рис.8. Виды гипсовых повязок, применяемых детям с ДЦП после оперативного вмешательства 0 10 20 30 40 50 60 Кокситная гипсовая повязка Гипсовая кровать Гипсовый сапог Гипсовая лонгета Гипсовые сапоги с распоркой 38 30 41 18 42 40 34 40 17 54 48 42 48 17 58 2016 2017 2018 58 Таким образом, отмечается увеличение количества выполненных гипсовых повязок, в связи с увеличением объема общего количества операций. Вероятность возникновения пролежней у больных с параличами и нарушениями чувствительности очень велика. С первых дней необходим тщательный уход за кожей. Кожа должна быть сухой, особенно за этим необходимо следить у больных с недержанием мочи. В отсутствие постоянного катетера подкладывают пеленки и используют подгузники и гигиенические прокладки. На матраце и простыне не должно быть складок. Несколько раз в день необходимо менять положение больного. Намокающие или потеющие участки кожи для профилактики мацерации обрабатывать средствами по уходу за кожей, используя очищающие лосьоны, защитные крема. Необходимо часто менять положение тела пациента, чтобы кожа испытывала минимальное трение, а мягкие ткани - минимальное смещение. Это необходимо делать не реже, чем каждые 2-3 часа, в том числе и в ночное время. Под места костных выступов дополнительно подкладывают валики, мягкие подушки. Не допускать загрязнения кожи, чрезмерной сухости и влажности. Питье и питание должны быть полноценными с учетом ограничений, если таковые имеются. Это является необходимым условием сохранения здоровой кожи. После иммобилизации конечности пациентов с двигательными нарушениями церебрального генеза, во избежание мышечных контрактур, укладывают в определенном положении. Для предупреждения контрактур нужно следить за положением ног, укладывать их в нужном положении. Для уменьшения спастичности мышц больным ДЦП рекомендуется применение облегчающих укладок. Для этого используются: 1. Подушки или специальные валики (под головой – цилиндрический, между ног – клиновидный), валик под колени, упор для стоп. 59 2. При сгибательных контрактурах коленных суставов в положении лѐжа на спине на колени ребенка кладется перекидной груз (мешочки с песком). 4. Разгрузочная поза, лежа на животе. В этой позе отдыхают мышцы спины, закрепляется установочная реакция с головы на туловище, улучшается опороспособность рук. Таким образом, профилактика пролежней всецело зависит от ухода. Программу восстановительного лечения составляют, исходя из индивидуальных особенностей больного, возраста, наличия сопутствующей патологии и степени двигательных нарушений до операции. В реабилитации пациентов используются физические факторы, различные виды массажа, индивидуальные и групповые занятия с инструктором лечебной физкультуры. Все процедуры физиолечения проводятся в палате с индивидуальным подходом к каждому пациенту. При назначении физических факторов лечения учитываются особенности детского организма, а также изменения, вызванные основным заболеванием: быстрая утомляемость организма, истощаемость и возбудимость нервной системы. Физиопроцедуры, используемые в лечение пациентов с ДЦП в детском отделении: - Электролечение (СМТ, амплипульстерапия, электростимуляция); - Магнитотерапия; - Ультразвуковая терапия применяется у детей старшего возраста в малых дозировках при лечении контрактур; - Лазеротерапия; - Теплолечение. Данные методы лечения применяются как предварительные процедуры при этапном гипсовании или электротерапии. Теплолечение помимо основных действий (усиление кровотока и лимфообращения, 60 улучшение метаболизма тканей, снимающего спазм) оказывает следующие лечебные эффекты: рассасывание спаек и рубцов, обезболивание. Лечебный массаж – очень важный метод воздействия в комплексном лечении церебрального паралича. Лечебные эффекты массажа – снятие гипертонуса мышц, укрепление гипотоничной мускулатуры, улучшение кровообращения и суставно-мышечного чувства, общая поддержка организма, уменьшение синкинезий, снижение рефлекторной возбудимости мышц, отправление к мозгу сигналов с симметричных участков тела пациента для нормализации их восприятия. Для увеличения положительного терапевтического эффекта от массажа его проводят не позже чем через 30 минут после теплолечения. Ввиду сложности решаемых задач от среднего медицинского персонала требуется достаточно высокий уровень компетенции в вопросах организации реабилитационного процесса. Послеоперационная комплексная реабилитация является обязательным, крайне необходимым и важным элементом лечения, начальный этап которого желательно проводить в стационарных условиях. Важнейшей особенностью в процессе всего лечения ДЦП является применение ЛФК как до операции, так и после нее. Общими и обязательными принципами для ЛФК являются: 1. регулярность, систематичность и непрерывность применения лечебной гимнастики; 2. строгая индивидуализация упражнений ЛФК в соответствии с локализацией и характером оперативного вмешательства. 3. постепенное, строго дозированное увеличение физической нагрузки. Докторами Центра разработаны памятки с базовым комплексом упражнений для детей с ДЦП до оперативного лечения и после оперативного лечения. 61 Этапы ЛФК после оперативного лечения: I этап ЛФК – период иммобилизации послеоперационными гипсовыми повязками - Дыхательная гимнастика проводится со второго дня после оперативного лечения. Цель – улучшение ритма дыхания, углубление дыхания, устранение дыхательной недостаточности, для увеличения подвижности грудной клетки, укрепления дыхательной мускулатуры. - На третий день ребенка можно повернуть на живот. Цель – увеличение подвижности плечевого пояса, улучшение хвата и опорности рук – разрешается приподнимать туловище, опираясь на руки или подтягиваться на раме Балканского, упражнения с растяжением разгибателей мышц живота. Продолжительность занятий 10 минут 3-4 раза в день. II этап ЛФК - после снятия гипсовой повязки - Изометрическое напряжение и расслабление мышц нижних конечностей. II этап ЛФК – до начала осевой нагрузки (при оперативном лечении, проведенном на бедре и тазобедренном суставе) 62 - После снятия гипсовых повязок 2-3 дня проводят тепловые процедуры. - Вертикализация пациента с легкой опорой (вес ноги) на оперированную конечность (в туторе или гипсовой лонгете). Длительность определяется индивидуально, при этом самое главное – сформировать и помогать, и удерживать ребенку правильную ось ноги. В течение дня повторять до 8-10 раз (индивидуально, в зависимости от мотивации и настроения ребенка). - Упражнения при оперативном лечении, проведенном на коленном суставе; - Упражнения при оперативном лечении, проведенном на голеностопном суставе и стопе. Кроме прямой тренировки мышц разгибателей можно выполнять эти упражнения с сопротивлением, и будут работать другие мышцы как синергисты. Например, активное разгибание спины и головы с сопротивлением вызывает рефлекторное сокращение ягодичных мышц. Все упражнения, укладки, вертикализация необходимо сопровождать вызовом у ребенка положительных эмоций (музыка, игрушки, похвала и т.д). Если нет возможности без строгости, тогда чтобы ребенок понял, что родители настроены на упорство, но не в коем случае не звучали ноты агрессии и жёсткости. Для купирования “ненужных” синергий при выполнении пассивных упражнений, непроизвольные движения в других частях тела или конечности фиксируется пассивной корригирующей лонгетой, мешками с песком или (по возможности) осуществляется самоконтроль пациента. III этап ЛФК - проводится для выработки навыка стояния и ходьбы В период восстановления активных движений и активизации больного в целом, необходимо следить за двигательными приспособлениями и не всегда поощрять их, так как они могут ухудшить послеоперационную позу. 63 В положении стоя больной обучается равномерному распределению веса тела на обе ноги, затем переносу тела с одной ноги на другую – стояние в шаге - координированным движениям рук. При обучении стоянию и ходьбе рекомендуется вестибулярная тренировка, которую можно начинать с глазодвигательной гимнастики в сочетании с движениями головы и туловища, наклонов и поворотов, ходьбы (или сидя) с закрытыми глазами, удержание туловища и возвращение его в исходное положение после толчков. Лечение положением или специальная укладка больного должны применяться на всех этапах послеоперационного периода с целью предупреждения тугоподвижности, подавление синкинезий (непроизвольные движения конечностей). При выписке все пациенты получают рекомендации по дальнейшей реабилитации, двигательному режиму, использованию физиотерапевтических методов на амбулаторном этапе. Всех пациентов с ДЦП, поступающих в детское траматологоическое отделение на реабилитацию, можно разделить на 2 группы: 1. Пациенты, поступающие на реабилитацию после оперативного вмешательства; 2. Пациенты, поступающие на реабилитацию на курс ботулинотерапии. К первой группе относятся пациенты после реконструкции тазобедренного сустава при спастическом вывихе, либо подвывихе бедра у детей с ДЦП; многоуровневых вмешательств для одномоментной коррекции контрактур и порочной позы у детей с ДЦП. Ко второй группе относятся пациенты всех форм ДЦП и всех уровней нарушений двигательных функций согласно международной классификации глобальных моторных (двигательных) функций (Gross Motor Function Classification System- GFMCS). Для этой группы пациентов составляется индивидуальная программа лечения, которая включает: 64 - Инъекции препаратов ботулинотерапии; - Физиолечение; - Массаж; - ЛФК; - Метод активной реабилитации с использованием программы «МБН- стабило» (используется только для пациентов I-II уровня нарушений двигательных функций); - Занятия в кабинете реабилитации. Занятия проводятся под контролем инструктора ЛФК и, или медицинской сестры детского отделения. Ботулинотерапия – использование препаратов ботулотоксина типа А ( «Ботокс» 100 и 200 ЕД, «Диспорт» 300 ЕД) -является одним из современных методов временного снижения тонуса мышц, участвующих в формировании патологического двигательного стереотипа у больных со спастическими формами ДЦП [31, с.79]. Эффективность ботулинотерапии зависит от правильного выбора целевых мышц. Эффективно сочетается ботулинотерапия с этапным гипсованием и интенсивной реабилитацией. Является «золотым» стандартом в консервативном лечении контрактур, предотвращении их прогрессирования. В комбинации многоуровневыми хирургическими вмешательствами позволяет избежать вторичных рефлекторных контрактур, создать условия для дальнейшего раннего восстановительного лечения, коррекции патологической позы. Цели ботулинотерапии: I-II – уровень – улучшение паттерна походки и функции (когда правая нога впереди, происходит поворот нижней части тела влево, чтобы сохранить направление движения вперед и создать эластическую загрузку системы в движении, верхняя часть тела компенсаторно повернется вправо); III-IV – уровень – коррекция позы; 65 V – уменьшение выраженности болевого синдрома и дискомфорта, улучшения ухода за пациентом. Эффективность ботулинотерапии: – результаты лучше у менее тяжелых больных; – эффективнее многоуровневые инъекции и изолированные инъекции в дистальные мышечные группы. Повышают эффективность ботулинотерапии: – интенсивная физическая терапия; – гипсование; – ношение ортезов. Биохимический эффект ортезов: – Прямой эффект - усилия, вызываемые ортезом, влияют на положение в суставах внутри ортеза. – Непрямой эффект – усилия, вызываемые ортезом, влияют на положение в суставах вне ортеза. В реабилитации для детей с ДЦП в детском отделении используются видеоролики с комплексами упражнений для детей с ДЦП, разработанные сотрудниками Центра; Особенно хочется отметить использование современных технологий в диагностике и реабилитации в неврологии и ортопедии – «МБН-комплекс диагностики походки» - метод активной реабилитации, основанный на принципах биологической обратной связи. Для проведения БОС- реабилитации используется программа «МБН- стабило». Пациент видит содержание игры или тренажера на мультимедийном мониторе, который устанавливается напротив его глаз. Движения пациента производят соответствующие изменения на экране монитора, управление процессом тренировки производится медицинской сестрой с компьютера, на который поступает вся служебная информация. |