История болезни. История болезни, Джаппарова. Кафедра внутренней медицины 2
 Скачать 40.73 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» Кафедра внутренней медицины №2 Заведующий кафедрой – д. м. н., профессор Белоглазов Владимир Алексеевич Преподаватель – к.м.н, доцент Смуглов Евгений Павлович ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Федорова Станислава Семеновича Клинический диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (2015 г.), постоянная форма фибрилляции предсердий, эусистолический вариант Осложнения: ХСН-2-Аст., со сниж.. ФВЛЖ(39%), ФК-3. Сопутствующие заболевания: нет. Куратор: Студентка 161(1) группы 5 курса II медицинского факультета Джаппарова Алиме Наримановна Симферополь- 2020 1. Паспортные данные Ф.И.О – Федоров Станислав Семенович Пол: мужской Возраст: 77 лет Место жительства: г. Красноперекопск Профессия: пенсионер Дата поступления: 25.10.2020 Диагноз направившего учреждения: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (2015 г.), постоянная форма фибрилляции предсердий, эусистолический вариант Предварительный диагноз при поступлении: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (2015 г.), постоянная форма фибрилляции предсердий, эусистолический вариант Окончательный клинический диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (2015 г.), постоянная форма фибрилляции предсердий, эусистолический вариант Осложнения: ХСН-2-Аст., со сниж.. ФВЛЖ(39%), ФК-3. 2. Жалобы Жалобы на периодически возникающие при физическом и эмоциональном перенапряжении ощущения перебоев в работе сердца (синдром нарушения ритма); возникающую после незначительной физической нагрузке и/или эмоциональном стрессе одышку (синдром недостаточности кровообращения). Предъявляет жалобы на общую слабость, одышку при небольшой физической нагрузке. 3. Anamnesis morbi В 2015 году перенес острый инфаркт миокарда. Выписан с улучшением. После этого стали появляться боли за грудиной при ходьбе и физической нагрузке. Через год появилась появилась одышка и перебои. Больной принимал регулярно гипотензивные препараты, нитраты, мочегонные, антиагреганты. В кардиологическое отделение был доставлен ночью с жалобами на интенсивные боли за грудиной, самостоятельно принимал нитроглицерин с незначительным эффектом (боль субъективно несколько уменьшилась, но не купировалась полностью) 4. Anamnesis vitae Третий ребенок в семье. Рос и развивался согласно полу. Условия быта оценивает как хорошие, питание адекватное. В возрасте семи лет пошел в школу, в учёбе и дальнейшем развитии от сверстников не отставал. Бытовой анамнез: Материально-бытовые, жилищные санитарно-гигиенические условия соответствуют норме. Имеет 2 детей(сын и дочь). Питание достаточное, рациональное, трехразовое. Старается вести здоровый образ жизни. Перенесенные болезни: в детском возрасте часто болел простудными заболеваниями, перенес ветряную оспу. В 2016 году ОИМ. Гепатит, туберкулёз, ВИЧ отрицает. Наличия ранений, контузий не отмечает. Семейный анамнез и наследственность: Родители умерли в пожилом возрасте. Мать в 75 лет по причине инсульта головного мозга, отец в 72 года от сердечно-легочной недостаточности. Родная сестра имеет гипертоническую болезнь. Наличия в семье других хронических инфекционных заболеваний не отмечает. Вредные привычки: курение. Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарств, вакцин, сывороток отрицает. Наличие пищевой аллергии отрицает. 5. Status praesens 1. Общее состояние больного. Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Поведение обычное, речевое, двигательное и психомоторное возбуждение отсутствуют. Температура тела – 36,6. Положение в постели активное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Масса тела: 86 кг, Рост- 170см, Индекс массы Кетле: 29,7 кг/м2. 2. Общие свойства кожи. Кожа и слизистые оболочки чистые, гиперемия лица и шеи. Влажность кожи нормальная, тургор снижен, бледность кожных покровов. Оволосение умеренное, по мужскому типу. Ногти обычной формы и цвета. Исчерченности, ломкости, уплотнений на ногтях не отмечается. Патологических изменений кожных покровов: сыпи, кровоизлияний, трофических изменений, ссадин, телеангиоэктазий, ксантелазм, шелушения не выявлено Подкожно-жировой слой: Выраженность жироотложения повышена(предожирение). Отеки не выявлены, подкожной эмфиземы нет. 3. Состояние лимфатических узлов. Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются. 4. Костно-мышечная система. Мускулатура: развита умеренно и симметрично, тонус мышц снижен. Болезненность отдельных групп мышц не выявлена, их сила не изменена. Суставы: суставы верхних и нижних конечностей нормальной конфигурации, их величина и цвет тканей над ними соответствует норме. Кожная температура над ними не изменена. Наличия болезненности при движениях и пальпации нет. Моноартриты, олигоартриты, вывихи не обнаружены. Наличия жидкости в суставных полостях, хруста при движениях не выявляется. Синдром «барабанных» пальцев отсутствует. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. 5. Система органов дыхания. Осмотр носа: форма носа правильная, носовое дыхание не затруднено, крылья носа не участвуют в акте дыхания. Осмотр грудной клетки: Статический: форма грудной клетки - нормостеническая. Ее половины симметричны. Односторонних западений и выпячиваний нет. Динамический: Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Отмечается смешанный тип дыхания с преобладанием грудного. Частота дыхательных движений 18 в мин. Дыхание нормальное по глубине, ритмичное. Участия вспомогательной мускулатуры шеи, плечевого пояса, межреберных мышц не выявлено. Пальпация грудной клетки: При пальпации болезненности и патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя, межреберных мышц, нервов и ребер не обнаружено. Отмечается ригидность всей грудной клетки. При пальпации добавочные дыхательные шумы не определяются. Перкуссия: Сравнительная перкуссия легких: на передней и задней поверхностях грудной клетки, а так же в аксиллярных областях отмечается перкуторный звук. Топографическая перкуссия легких: 1. высота стояния верхушки левого легкого: спереди – 3 см над ключицей, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. 2. высота стояния верхушки правого легкого: спереди – 3 см над ключицей, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. 3. нижние границы правого и левого легкого по линиям:
4. подвижность легочного края при дыхании по средней подмышечной линии: Справа: на вдохе – 2,5 см, на выдохе – 3 см, суммарная – 5,5 см Слева: на вдохе – 2,5 см, на выдохе – 3 см, суммарная – 5,5 см Аускультация легких: Определяется двустороннее ослабление везикулярного дыхания с удлиненным выдохом (ватное дыхание). Добавочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония: проводится одинаково с двух сторон, ослаблена. 6. Сердечно-сосудистая система. Осмотр сосудов шеи: набухание и пульсация яремных вен. Осмотр области сердца: выбухания области сердца (сердечный «горб») или отдельных ее частей нет. Верхушечный толчок виден. Эпигастральной пульсации нет. Другие пульсации в области сердца (пульсация аорты, легочной артерии, предсердий, аневризм сердца) не выявлены. Пальпация области сердца: верхушечный толчок в V межреберье смещен вниз, невысокий, слабый. Пульсация аорты над яремной ямкой не определяется. Пульсации легочной артерии, предсердий и аневризм сердца не обнаружено. Вибрации мягких тканей в области сердца («кошачье мурлыканье») нет. Артериальный пульс: на лучевых артериях 96 ударов в минуту, аритмичный, учащение пульса. Уменьшение наполнения пульса. При осмотре и пальпации сосудов нижних конечностей определяется пульс на дорзальной артерии стопы. Артериальное давление понижено. Маятникообразный ритм сердца. Перкуссия сердца: 1. Высота стояния диафрагмы по правой срединно-ключичной линии: V межреберье 2. Границы относительной сердечной тупости: Правая граница : 1 см от правого края грудины (IV межреберье) Левая граница: 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии (V межреберье) Верхняя граница: III межреберье по левой парастернальной линии 3. Размеры сердца Правая медиана – 3 см Левая медиана – 7 см Поперечник сердца – 10 см 4. Границы абсолютной тупости Правая граница – 1 см кнаружи от левого края грудины (IV межреберье) Левая граница – 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии (V межреберье) Верхняя граница – верхний край IV ребра 5. Границы сосудистого пучка Правая граница – 1,5 см кнаружи от правого края грудины (II межреберье) Левая граница – на 0,5 см кнаружи от левого края грудины (II межреберье) Ширина сосудистого пучка – 6 см. Размеры сердца по Курлову: длинник 16 см (N = 13 см) поперечник 13 см (N = 12 см). Аускультация сердца: На верхушке сердца (митральный клапан): I тон низкийослаблен. Справа от грудины во II межреберье (аортальный клапан): II тон более короткий, чем I, менее продолжительный, следует после короткой паузы и не совпадает с верхушечным толчком (акцент II тона). На основании мечевидного отростка (трикуспидальный клапан): I тон низкий, громкий, продолжительный, следует после длинной паузы и не совпадает с верхушечным толчком. Во всех точках аускультации отмечается ослабление всех тонов сердца, в особенности I тона на верхушке. Тоны сердца ритмичные, их расщепления и раздвоения не выявлено, трёхчленных ритмов (физиологический трёхчленный ритм, ритм «перепела», ритм «галопа») систолических и диастолических шумов не определяется. 7. Система пищеварения. Осмотр ротовой полости: язык правильной формы, обычной величины, влажности и цвета. Сосочки выражены умеренно. На языке незначительный налет. Трещины, язвы, опухоли, отпечатки отсутствуют. Кровоточивости, разрыхления десен, язв, высыпаний и признаков пародонтоза нет. Изменения мягкого и твердого неба отсутствуют.Гнойных пробок и рубцовых изменений не обнаружено. Осмотр живота: Форма живота правильная, величина соответствует норме, обе половины симметричны. Пупок нормальный. Живот мягкий, с небольшой болезненностью, выявлен асцит, печень увеличена,нижний край ниже реберной дуги на 2 см, край. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Признаков раздражения брюшины нет. 8. Мочеполовая система. Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный. 9. Эндокринная система. Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет. 10. Нервная система. Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Имеется стойкое уменьшение поля зрения левого глаза, вызванное посттравматической атрофией зрительного нерва. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. 6. Предварительный диагноз ИБС, Постинфарктный кардиосклероз (2015),постоянная форма фибрилляции предсердий, эусистолический вариант. ХСН-2-Аст., со сниж.. ФВЛЖ(39%), ФК-3 Обоснование предварительного диагноза: на основании жалоб, предъявляемых больным, на основании осмотра и результатов анализов. План дополнительных исследований больного Общий анализ крови:
Заключение: повышенное содержание лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Биохимическое исследование крови:
Заключение: повышение уровня холестерина крови, МВ-КФК в 5 раз, повышение АсТ и АлТ. Общий анализ мочи:
Заключение: анализ в норме. Исследование крови на гемостаз от 25.10.20: ПТИ: 90% МНО: 1,24 АЧТВ: 36 сек ТВ: 16 сек ПТВ: 18 сек РФМК: отр Агрегация тромбоцитов: 24 сек ЭКГ от 07.10.13: Описание: Синусовый ритм. Фибрилляция предсердий ЧСС=70-110 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия левого желудочка, левого предсердия. ЭхоКГ от 25.10.2020: Заключение: Гипертрофия миокарда ЛЖ. Нарушение сократимости ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ 2 степени. МН II ст. с ТМР ++. Дилатация ЛП. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 25.10.20: Печень: нормальных размеров, эхогенность диффузно увеличена Желчный пузырь: нормальных размеров, содержимое эхогенное Общий печеночный проток: не изменен Печеночные вены: не изменены Воротная вена: не изменена Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность в норме Почка: Слева: нормальной локализации и эхогенности, ЧЛС не расширено. Справа: нормальной локализации и эхогенности, ЧЛС не расширено В плевральных полостях в брюшной полости свободной жидкости не определяется. Ультразвуковое исследование почек 26.10.2020: Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширены. Надпочечники - норма. Ведущий синдром: Синдром поражения миокарда Сущность: нарушение основных функций миокарда в результате воздействия различных причин, приводящих к развитию воспаления, некроза, кардиосклероза, гипертрофии. Синдром кардиомегалии. Сущность: синдрома заключается в гипертрофии и дилатации отдельных (или всех) камер сердца Проявления: боли в области сердца. При осмотре – смещение верхушечного толчка вниз. СИНДРОМ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Сердечная недостаточность - патологическое состояние, при котором вследствие снижения сократительной способности миокарда или резкого увеличения нагрузки на сердце оно оказывается неспособным обеспечить потребности кровообращения при физической нагрузке или в покое. СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ Сущность синдрома: изменение частоты, последовательности сердечных сокращений, связанных с функциональными изменениями или анатомическим повреждением проводящей системы сердца. Клинико-анамнестический синдром. Клинический диагноз и его обоснование ИБС, Постинфарктный кардиосклероз (2015),постоянная форма фибрилляции предсердий, эусистолический вариант. ХСН-2-Аст., со сниж.. ФВЛЖ(39%), ФК-3 Синдром поражения миокарда. синдром сердечной недостаточности, синдром нарушений ритма и проводимости клинико-анамнестический синдром На основании ЭКГ Общий анализ крови: повышенное содержание лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Биохимическое исследование крови:повышение уровня холестерина крови, МВ-КФК в 5 раз, повышение АсТ и АлТ. Лечение . Режим палатный . Диета № 10 . Медикаментозное лечение Диета 10: Общая характеристика: диета с повышенным содержанием полноценного белка, ограничением легкоусвояемых углеводов, экстрактивных веществ, поваренной солью и адекватным уровнем витаминов С, Р, РР и группы В. Продукты: печеный картофель, бессолевой хлеб, мясо кролика и птицы, овощи, фрукты. Кулинарная обработка: все блюда готовят без соли, мясо и рыбу в вареном виде или с последующим запеканием, поджариванием, овощи- в разваренном и сыром виде. Энергетическая ценность: около 2600 кКал (10886 кДж). Состав: белков- 120г (из них 50% животного происхождения), жиров- 100 г, углеводов-300г, поваренной соли- 3-5 г на руки больному, свободной жидкости до 1,5 л. Масса суточного рациона: 2,5 кг. Режим питания: дробный (5-6 раз в сутки). Температура пищи: обычная. . Лекарственные средства 1. β1- адреноблокаторы 2. диуретики 3. ингибиторы АПФ 4. антиагреганты 5. Антиаритмические препараты β1-адреноблакаторы (Метопролол): ослабляя влияние симпатической импульсации на β-адренорецепторы сердца, уменьшают силу и частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и потребление кислорода миокардом, артериальное давление постепенно снижается. Эти вещества обладают мембраностабилизирующим действием. 1) Rp.: Tab. Metoprloli 0,05 Dtd N 20 S. по 1 таблетке 2 раза в день Диуретики (Фурасемид, Верошпирон): Сильное диуретическое и антигипертензивное действие. Эффект связан с угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора в проксимальных и дистальных извитых канальцах, а так же в области восходящего отдела петли Генле. Реабсорбция калия угнетается в значительно меньшей степени. Заметного угнетения карбоангидразы не наблюдается. Препарат одинаково эффективен в условиях ацидоза и алкалоза. Верошпирон - конкурентный антагонист (препарат, оказывающий противоположное действие) минералокортикоида альдостерона (гормона, вырабатываемого корковым слоем надпочечников). Оказывает выраженное мочегонное действие; не оказывает существенного влияния на почечное кровообращение и функцию почечных канальцев, не вызывает нарушения кислотноосновного состояния в организме. ) Rp.: Tab. Furosemid 0,06 N 50 S. по 1 таблетки 1 раз в сутки 3) Rp.: Tab. Verospironi 0,25 N 20 S. по 1 таблетке 1 раз в сутки Ингибиторы АПФ (Энап): Это вещества, ингибирующие переход ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к значительному вазодилататорному действию, снижению выработки альдостерона, соответственно снижению реабсорбции натрия и хлора. 4)Rp.: Tab. Enap 0,01 N 30 S. по 1 таблетке 2 раза в день Антиагреганты (Аспирин): Препарат угнетает активность ЦОГ (в течение всего периода жизни тромбоцитов), в результате происходит подавление сиртеза Тромбоксана-А2, являющегося высокоактивным эндогенным проагрегационным и тромбогенным фактором. В больших дозах аспирин обратимо ингибирует синтез ПГ I2 и др. антитромботических ПГ. Вместе с тем аспирин способствует освобождению простоциклина из эндотелия кровеносных сосудов, оказывает угнетающее влияние на высвобождение и активацию тромбоцитарного фактора III и IV. 5) Rp.: Tab. Aspirini 0,25 N 50 S. по ½ таблетке 1 раз в сутки Антиаритмический препарат III класса - ингибитор реполяризации (Амиодарон). Обладает также антиангинальным, коронародилатирующим, альфа- и бета-адреноблокирующим и гипотензивным действием. Антиангинальный эффект обусловлен коронарорасширяющим и антиадренергическим действием, уменьшением потребности миокарда в кислороде. Оказывает тормозящее влияние на альфа- и бета-адренорецепторы ССС (без полной их блокады). Уменьшает чувствительность к гиперстимуляции симпатической нервной системы, тонус коронарных сосудов; увеличивает коронарный кровоток; урежает ЧСС; повышает энергетические резервы миокарда (за счет увеличения содержания креатинсульфата, аденозина и гликогена). Снижает ОПСС и системное АД (при в/в введении). Антиаритмическое действие обусловлено влиянием на электрофизиологические процессы в миокарде; удлиняет потенциал действия кардиомиоцитов, увеличивая эффективный рефрактерный период предсердий, желудочков, AV узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье, добавочных путей проведения возбуждения. Блокируя инактивированные "быстрые" натриевые каналы, оказывает эффекты, характерные для антиаритмических ЛС I класса. Тормозит медленную (диастолическую) деполяризацию мембраны клеток синусного узла, вызывая брадикардию, угнетает AV проведение (эффект антиаритмиков IV класса). ) Rp.: Tab. Amiodaroni 0,2 N 30 S. по 1 таблетке 1 раз в сутки Дневник 25.10.20 Состояние средней тяжести, стабильное. Сознание ясное. Жалобы на боли в области сердца ноющего характера, одышку при малейшей физической нагрузки, головную боль давящего характера, головокружение, отёки нижних конечностей. Температура тела 36,6. Кожные покровы обычной окраски, влажности.При аускультации лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца приглушённые, аритмичные, систолический шум на верхушке сердца. АД - 190/100 мм рт. ст. ЧСС=Ps=87 уд/мин. Стул и диурез в норме. 26.10.2020. Общее состояние ближе к удовлетворительному. Предъявляет жалобы на головные боли, ощущение перебоев и болей в сердце, слабость, бессонницу. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, отмечается некоторая пастозность голеней и стоп. Температура тела 36,7. При аускультации лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-18 в мин. Пульс аритмичный, большой, полный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 81 в мин, ЧСС 80 в мин. Тоны сердца приглушённые, аритмичные, систолический шум на верхушке АД = 160/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи. Отёков нет. 27.10.2020 Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузки, головную боль давящего характера, головокружение, отёки нижних конечностей. Температура тела 36,6. Кожные покровы обычной окраски, влажности. При аускультации лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца приглушённые, аритмичные, систолический шум на верхушке сердца. АД - 160/80 мм рт. ст. ЧСС=Ps=87 уд/мин. Стул и диурез в норме. 28.10.2020 Субъективное состояние больной удовлетворительное. Сохраняются жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке и перебои в работе сердца. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,6. Кожные покровы обычной окраски, влажности. При аускультации лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-17 в мин. Пульс аритмичный, большой, полный. Частота пульса 68 в мин, ЧСС 68 в мин. Тоны сердца приглушённые, аритмичные, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий безболезненный, положит. симптом флюктуации. Стул двукратный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Диурез положительный. 29.10.2020 Общее самочувствие удовлетворительное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Аускультативная картина в сердце без изменений. АД = 140/75 мм рт. ст. ЧСС=PS=74уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отёков нет. 30.10.2020. На момент осмотра больная жалоб не предъявляет. Объективно: общее состояние удовлетворительное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Систолический шум на верхушке. АД = 130/80 мм рт. ст. ЧСС=PS=68уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул и диурез в норме. Отёков нет. Выписной эпикриз Больной находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении с 25.10.2020 по 05.11.2020. В кардиологическое отделение был доставлен ночью с жалобами на интенсивные боли за грудиной, самостоятельно принимал нитроглицерин с незначительным эффектом. Клинический диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (2015 г.), постоянная форма фибрилляции предсердий, эусистолический вариант Осложнения: ХСН-2-Аст., со сниж.. ФВЛЖ(39%), ФК-3. При поступлении предъявлял жалобы на периодически возникающие при физическом и эмоциональном перенапряжении ощущения перебоев в работе сердца (синдром нарушения ритма); возникающую после незначительной физической нагрузке и/или эмоциональном стрессе одышку (синдром недостаточности кровообращения). Предъявляет жалобы на общую слабость, одышку при небольшой физической нагрузке. Синдром поражения миокарда Сущность: нарушение основных функций миокарда в результате воздействия различных причин, приводящих к развитию воспаления, некроза, кардиосклероза, гипертрофии. Синдром кардиомегалии. Сущность: синдрома заключается в гипертрофии и дилатации отдельных (или всех) камер сердца Проявления: боли в области сердца. При осмотре – смещение верхушечного толчка вниз. СИНДРОМ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Сердечная недостаточность - патологическое состояние, при котором вследствие снижения сократительной способности миокарда или резкого увеличения нагрузки на сердце оно оказывается неспособным обеспечить потребности кровообращения при физической нагрузке или в покое. СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ Сущность синдрома: изменение частоты, последовательности сердечных сокращений, связанных с функциональными изменениями или анатомическим повреждением проводящей системы сердца. Клинико-анамнестический синдром. Клинический диагноз и его обоснование ИБС, Постинфарктный кардиосклероз (2015),постоянная форма фибрилляции предсердий, эусистолический вариант. ХСН-2-Аст., со сниж.. ФВЛЖ(39%), ФК-3 Синдром поражения миокарда. синдром сердечной недостаточности, синдром нарушений ритма и проводимости клинико-анамнестический синдром На основании ЭКГ Общий анализ крови: повышенное содержание лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Биохимическое исследование крови:повышение уровня холестерина крови, МВ-КФК в 5 раз, повышение АсТ и АлТ. Больная выписан в удовлетворительном состоянии 5 ноября 2020 года. Рекомендовано: • Ограничение физической активности до уровня повседневной • Диета: с повышенным содержанием полноценного белка, ограничением легкоусвояемых углеводов, экстрактивных веществ, поваренной солью и адекватным уровнем витаминов С, Р, РР и группы В. Продукты: печеный картофель, бессолевой хлеб, мясо кролика и птицы, овощи, фрукты, курага, изюм. Кулинарная обработка: все блюда готовят без соли, мясо и рыбу - в вареном виде или с последующим запеканием, поджариванием, овощи- в разваренном и сыром виде. Рекомендуется дробный прием пищи: 4-5 раз в день. Ограничить прием жидкости до 1-1,5 л в сутки. Кардиомагнил в дозе 0,75 1 раз вдень в течение 6 недель. Бисопролол 0,02 1 раз вдень. Ловастатин 0,02 однократно вечером при достижении целевых уровней ЛП. Периндоприл 0,04 1 раза в день. Изокет по требованию. Кардикет 0,02 2 раза в день. Продолжать наблюдение у участкового терапевта Список использованной литературы 1. Фомин И. В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать. Российский кардиологический журнал. 2016;(8):7–13. DOI:10.15829/1560-4071-2016-8-7-13 2. Беленков Ю. Н., Фомин И. В., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Бадин Ю. В., Галявич А. С., и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации данные ЭПОХА–ХСН (часть 2). Журнал Сердечная Недостаточность. 2006;7(3):3–7. 3. Фомин И. В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Российской Федерации. В: Хроническая сердечная недостаточность. -М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. с. 7–77. 4. Поляков Д. С., Фомин И. В., Валикулова Ф. Ю., Вайсберг А. Р., Краием Н., Бадин Ю. В., и др. Эпидемиологическая программа ЭПОХА–ХСН: декомпенсация хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике (ЭПОХА–Д–ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2016;17(6):299–305. DOI:10.18087/rhfj.2016.5.2239 5. Козиолова Н. А., Никонова Ю. Н., Шилова Я. Э., Агафонов А. В., Полянская Е. А. Характеристика хронической сердечной недостаточности на фоне перманентной формы фибрилляции предсердий. Журнал Сердечная Недостаточность. 2013;14(1):14–21. DOI:10.18087/rhfj.2013.1.1806 6. Фомин И. В., Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Бадин Ю. В., Галявич А. С., и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА–ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2006;7(3):112–5. 7. Артемьева Е. Г., Маленкова В. Ю., Фролова Е. В. Распространенность артериальной гипертензии при хронической сердечной недостаточности в Чувашской Республике. Медицинский альманах. 2011;(16):51–4. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||