Как называется форма тромбофлебита
 Скачать 191 Kb.
|
|
Задача 1 Больная, 60 лет, последние 6 месяцев отмечает упадок сил, слабость, недомогание, небольшую потерю в весе. За это же время у нее часто появлялся острый тромбофлебит с локализацией то в правой голени, то в правом плече, то в левом бедре. Как называется форма тромбофлебита? Что является его причиной? Что нужно включить в план обязательного обследования этого больного? Эталон ответа: У больной мигрирующая форма тромбофлебита. Причиной его является наличие хронической инфекции или злокачественной опухоли в организме. Необходимо выявить очаг инфекции или опухоль паренхиматозных органов: лабораторные и инструментальные обследования печени, легких и почек. Задача 2 Больная, 52 лет, жалуется на боли в левой голени, усиливающиеся при ходьбе и стоянии. Боли беспокоят ночью. Два года назад перенесла тромбофлебит глубоких вен левой голени. Объективно : левая голень толще здоровой на 6 см, кожа обычного цвета, подкожные вены не изменены. По данным флебографии, контрастирование задних большеберцовых вен не наблюдается, просвет подколенной вены сужен, отмечается выраженный коллатеральный кровоток. Ваш диагноз? Лечебная тактика. Эталон ответа: Постромбофлебитическая болезнь глубоких вен левой нижней конечности, отечно- болевая форма, стадия окклюзии, дистальной локализация. Консервативное лечение: эластическое бинтование, флеботронные спазмолитические средства, дезагреганты, десенсибилизирующие, магнито – лазеротерапия. Задача 3 Больная, 60 лет, обратилась с жалобами на наличие слабости в правой ноге, утомляемости, явления парестезии, судорог, наличие расширенных поверхностных вен. Расширение вен отмечает после родов, которые были 25 лет назад. В течение последних 10 лет заболевание прогрессировало. В анамнезе у больной хронический пиелонефрит, симптоматическая артериальная гипертензия. При осмотре бассейна большой подкожной вены имеет место расширение основного ствола и коллатералей. Проведенные функциональные пробы свидетельствуют о наличии несостоятельности остиального клапана, проходимости глубоких вен. Данные УСДГ свидетельствуют об относительной клапанной недостаточности. Ваш диагноз? Лечебная тактика? Эталон ответа: Варикозная болезнь правой нижней конечности, стадия декомпенсации, неосложненная форма. Оперативное лечение при отсутствии противопоказаний за время детального предоперационного обследования. Задача 4 Больная, 51 года, длительное время страдает варикозной болезнью левой нижней конечности. 6 месяцев назад на голени появилась пигментация, образовалась язва размером 3,0 на 2,0 см, которая консервативному лечению не поддается. После применения повязок с раствором фурацилина появилась зудящая сыпь на коже левой голени с участием мокнутия. Ваш диагноз? План обследования? План лечения? Эталон ответа: Варикозная болезнь в левой нижней конечности, стадия декомпенсации, осложненная форма. Трофическая язва и дерматит левой голени. Проведение функциональных проб, УСДГ, по показаниям флебография, консультация дерматолога. Сначала консервативное лечение, направленное на купирование дерматита, затем оперативное лечение. Задача 5 Больной, 62 лет, одинокий страдает облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. Три года назад перенес инфаркт миокарда. Примерно 16 часов назад у больного возникли резкие боли в стопе, затем в голени. Боли носят интенсивный характер. После вызова врача: имеется резкое похолодание правой конечности, мышечные и двигательные контрактуры, стопа синюшного цвета. На тыле стопы – темно – багровые пятна. Тактильная чувствительность отсутствует. Пульсация определяется лишь на бедренной артерии. Ваш диагноз? Куда должен быть отправлен больной для оказания помощи? Содержание и объем необходимой помощи? Эталон ответа: Тромбоз на уровне подколенной артерии. Гангрена правой нижней конечности. Больного необходимо направить в гнойное отделение дежурного хирургического стационара. Ампутация нижней конечности на уровне верхней трети бедра с предоперационной подготовкой. Задача 6. Больной, 35 лет, страдает облитерирующим эндартериитом нижних конечностей в течении 10 лет. Многократно лечился в специализированных стационарах и на курортах. Два года назад ему была произведена операция двусторонней поясничной симпатэктомией с хорошим эффектом на 1 год. В связи с появлением некротических изменений на левой стопе 6 месяцев назад была произведена левосторонняя грудная симпатэктомия, однако улучшение после нее было кратковременно. В настоящее время у больного имеется влажная гангрена трех пальцев левой стопы. Стопа и нижняя треть голени отечны. Слабая пульсация определяется на подколенных артериях. Больной измучен. Очень плохо спит. Может лежать только с опущенной вниз ногой. Ваш диагноз? Тактика ведения больного? Эталон ответа: У больного тяжелая некротическая стадия заболевания. Необходимая операция – ампутация. Для того, чтобы уровень ампутации был ниже, было хорошее заживление раны, следует попытаться перевести влажную гангрену в сухую и ликвидировать отек. Задача 7. Мужчина, 59 лет, отмечает у себя незаживающую рану в течении трех недель на ногтевой фаланге IV пальца левой стопы. Кроме того беспокоит похолодание и ощущение онемения стоп. В анамнезе инсулиннезависимый сахарный диабет. При осмотре отмечается бледность и похолодание кожи стоп. На дистальной фаланге IV пальца левой стопы ранка 1 см в диаметре, покрыта черным струпом, с мокнущими краями. Какое осложнение развилось у больного? Как подтвердить ваше предположение? Какова лечебная тактика? Эталон ответа: Диабетическая микромакроангиопатия нижних конечностей с трофической язвой IV пальца левой стопы. Необходимо: динамика сахара крови, глюкозурический профиль, моча на ацетон, термография УСДГ сосудов нижних конечностей. По результатам анализов перевод больного на инсулин, комплексное назначение сосудорасширяющих, дезагрегирующих средств, ангиопротекторов, а также местное применение антисептиков, а затем средсств улучшающих регенерацию и эпителизацию. Задача 8. У больной , 32 лет, страдающей пороком сердца и мерцательной аритмией, внезапно возникли резкие боли в левой голени и стопе. Больная осмотрена через час на дому : она стонет от боли , стопа и нижняя треть голени резко бледны, холодны, пальпация голени резко болезненна, движения в голеностопном суставе отсутствуют, тактильная чувствительность на стопе снижена, пульсация бедренной артерии под пупартовой связкой отчетлива, на остальных артериях не определяется. Ваш диагноз? Какова должна быть лечебная тактика? Эталон ответа: Эмболия бедренной артерии в области бифуркациии. Больной необходима срочная операция – эмболэктомия. Задача 9 Больная, 45 лет, обратилась к врачу с жалобами на отек левой нижней конечности , боли в ней в покое , усиливающиеся при физической нагрузке, а также наличие трофической язвы передней поверхности голени с гнойным отделяемым. При осмотре: левая нижняя конечность отечна о пальцев до средней трети бедра, по передней поверхности определяется трофическая язва размерами 4х4 см с гнойным отделяемым. В анамнезе у больной тромбоз подколенной вены. Ваш диагноз? Какое предложите лечение? Будете ли использовать в лечении лазерное излучение, какое , на каких этапах, каким образом ? Эталон ответа : Посттромботическая болезнь, язвенно-некротическая форма. Средства улучшающие микроциркуляцию, антиагрегантную терапию, низкоинтенсивное лазерное излучение. Комбис или Семикон , или Узор, или Гелий-неоновый лазер на поверхность трофической язвы, при ВЛОК Гелий-неоновый лазер или Семикон , или Узор. При оперативном лечении ( лазерная санация язвы или кожная пластика язвенного дефекта местными тканями, Скальпель, Ромашка, АИГ-неодиновый лазер ). Задача 10 У больного , 37 лет, при проведении операции резекции желудка под эндотрахеальным эфирным наркозом появилась резкая бледность кожи, исчез пульс на периферических и крупных артериях, зрачки расширились и перестали реагировать на свет. Какое наблюдается сосотояние и каковы его возможные причины ? Каие реанимационные мероприятия должны выполняться анестезиологом и какие хирургом? Эталон ответа: Остановка сердца в связи с возможной перидозировкой эфира, неадекватного восполнения кровопотери , неадекватной ИВЛ. Анестезиолог : прекратить подачу эфира, перевести ИВЛ на 80-100% кислородную смесь, ввести в вену адреналин и хлорид кальция , вливать струйно полиглюкин. Хирург: прекратить операцию и начать массаж сердца через диафрагму. Задача 11. Молодая женщина, со слов домочадцев, принявшая внутрь с суицидальной целью 20 таблеток фенобарбитала, находится без сознания. Зрачки сужены, на свет не реагируют, дыхание редкое, поверхностное, кожные покровы бледно-цианотичные. Пульс 48 ударов в минуту, слабый. АД 90 и 50 мм рт ст. Предварительный диагноз состояния и его степень тяжести? Назовите последовательность неотложных мероприятий? Эталон ответа: Острое суицидальное отравление фенобарбиталом, кома II степени . После инъекции атропина, интубация трахеи и ИВЛ; промывание желудка через зонд с последующим введением слабительного и активированного угля; инфузия глюкозы или бикарбоната натрия; транспортировка в токсикологическое отделение. Задача 12 Из воды извлечен мальчик 10 лет. Со слов очевидцев под водой находился около 3-х минут. Кожа и видимые слизистые пострадавшего бледно – цианотичныа, изо рта и носа струйками вытекает вода, редкое шумное дыхание, пульс прощупывается на сонных артериях. Каковы форма и стадия утопления? Назовите последовательность оптимальных неотложных мероприятий на месте происшествия? Дальнейшая тактика врача? Эталон ответа: Истинная форма, агональная стадия. Положение обеспечивающее свободное вытекание воды – на колено, опустив голову; очистить рот и глотку от слизи и воды; в положении на спине с запрокинутой головой искусственное дыхание « рот в рот», затем интубация трахеи, ИВЛ респираторм АМБУ, капельное введение дофамина. Во время транспортировки в реанимационное отделение продолжить ИВЛ с дробной ингаляцией 100% кислорода, согревание пострадавшего, капельное введение дофамина под контролем АД. Задача13 У больной, 20 лет с исходным АД 110 и 70 мм рт ст, по ходу проведения операции под эндотрахеальным наркозом по поводу острого аппендицита, появилась бледность кожи, акроцианоз, АД поднялось выше исходного уровня на 40 – 50 мм рт ст. при аускультации дыхание над левым легким не выслушивается. О каком осложнении эндотрахеального наркоза следует думать? Что необходимо сделать? Эталон ответа: Глубокое введение интубационной трубки в правый бронх. Выпустить воздух из манжеты, потянуть трубку на 2 – 3 см с одновременной контрольной аускультацией легочных полей, особенно верхушек. Задача 14 После автомобильной катастрофы в приемный покой самотеком поступвило трое больных с множественными рваноушибленными ранами лица, рук, ушибами грудной клетки. Один пациент в состоянии шока (мышечная слабость, бледен, АД 80 и 45 мм рт ст, пульс 112 ударов в минуту). Одна из них в сосстоянии алкогольного опьянения, у третий – беременность 7 месяцев. В какой последовательности следует оказывать пострадавшим помощь. Ее содержание. Дальнейшая тактика. Эталон ответа: Начать противошоковую терапию больному с шоком. ПХО ран сначала выполнить у беременной, затем у пострадавшей с алкогольным опьянением, ПХО ран у первого больного производить только после выведения из шока. Госпитализация показана пострадавшему с шоком и пациентке с беременностью. Задача 15 В условиях поликлиники вы осматриваете больного. Ему 45 лет. Заболел внезапно: появилась обильная кровавая рвота, больной резко ослаб. С его слов, он много лет злоупотреблял алкоголем. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Пульс 72 уд в мин, АД 100 и 60 мм рт ст. дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык суховат, с беловатым налетом. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий безболезненный во всех отделах. Печень и желчный пузырь не пальпируются. При глубокой пальпации в подхрящевой области пальпируется образование 25 х 10 см, плотно – эластической консистенции. Физиологические отправления в норме. ОАК: HB – 90 г/л, эр – 2,7 х 10*12 /л , Le – 12 х 10*9/л, СОЭ -30мм/час БАК: общий билирубин – 35 мкмоль/л, Связанный билирубин – 20 мкмоль/л Общий белок – 50 г/л ПТИ – 65% АЛАТ – 10,2 мкмоль/л Предполагаемая причина и источник кровотечения? Ваша тактика? Методы обследования. Эталон ответа: Вероятно, у больного, цирроз печени, осложнившейся портальной гипертезией и варикозным расширением вен кардиального отдела желудка и абдоминального сегмента пищевода (источник геморрагии), спленомегалия развивалась как следствие портальной гипертензией. Необходима экстренная госпитализация в хирургический стационар для обследования и лечения. Необходимы: ФГДС, УЗИ брюшной полости, коагуллография, группа крови и резус фактор, общий анализ крови в динамике. Задача 16 Больной, 39 лет, после резекции желудка по Бильрот – II в связи с язвой 12 перстной кишки через 2 месяца после выписки из стационара стал отмечать давящие боли в области правого подреберья, рвоту желчью. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Видимые слизистые оболочки бледно – розовые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 82 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120 и 80 мм рт ст. Язык влажный с беловатым налетом. Живот обычной формы, не вздут, симметричен, участвует в дыхании, мягкий умеренно болезненный в эпигастрии, где определяется эластичное образование, размером 12 х 5см. печень, селезенка, желчный пузырь не пальпирутся. Физиологические отправления в норме. Послеоперационный рубец без особенностей. При фиброгастроскопии отмечаются признаки эрозивного атрофичекого гастрита, желчь в оперированном желудке, гиперемия, отечность слизистой. Какой можно поставить предварительный диагноз? Методы уточнения диагноза? Куда больного отправить на обследование и лечение? Эталон ответа: Синдром приводящей Рентгеноконтрастное исследование желудка. Специализированный хирургический стационар. Задача 17 У больного, 52 лет, находящегося на лечении в отделении гастроэнтерологии с пептической язвой культи резецированного желудка к типичным симптомом болезни присоединяется гастрит, жидкий стул сразу после приема пищи. В кале примись непереваренной пищи. Появилась отрыжка с каловым запохом. Для какого осложнения характерны перечисленные симптомы? Методы обследования для уточнения диагноза? Лечебная тактика? Эталон ответа: Осложнение желудочный – кишечный свищ Рентгеноконтрастное исследование желудка, фиброгастродуоденоскопия, ирригоскопия. Оперативное лечение. Задача 18 Вызов на дом к больному 42 лет, трактористом. Жалобы на сильные боли в анальной области, вследствии чего не может ни сидеть, ни ходить. Стула не было двое суток, газы отходят. Не мочился в течение примерно 15 – 16 часов. Болен двое суток, когда после приема алкоголя самопроизвольно появились «шишки» в области заднего прохода, затем отек вокруг них и сильная боль. В анамнезе отмечает страдание геморроем с выпадением узлов и кровотечением около 10 лет, подобные осложнения имели место и ранее, но с менее выраженными болями. Лечился не регулярно, амбулаторно (свечи, ванночки). При осмотре: выраженный перианальный отек тканей, кнутри от которого, закрывая анус, находится группа из 5 увеличенных геморроидальных узлов, багрового цвета, плотных, резко болезненных. Ваш предположительный диагноз? Показано ли выполнение каких – либо исследований для уточнения диагноза? Лечебная тактика в плане экстренной и неотложной помощи в данном случае? Эталон ответа: Хронический рецидивирующий геморрой в стадии обострения, осложненный выпадением и ущемлением внутренних узлов. Противопоказано, вследствие значительной болезненности и отека ткани В порядке экстренной помощи в домашних условиях: вывести мочу катетером, по возможности поставить очистительную клизму; парентерально – анальгетики; повязка с анестезиновой мазью на анальную область. Затем – неотложная транспортировка больного машиной в специализированный стационар для радикального хирургического лечения. Задача 19 Для оказания врачебной помощи Вас пригласили на дом к больному 56 лет. Со слов жены, много лет страдавший геморроем муж 2 часа назад , возвратившись из туалета , пожаловался на возникшее у него значительное кровотечение в момент дефекации. При осмотре: больной адинамичен, лежит, отмечается бледность кожных покровов; жалуется на общую слабость, головокружение; выявлено продолжающееся кровотечение из заднего прохода неприкращающейся алой струей. АД 90 и 40 мм рт ст, шумы наполнения, 116 уд в мин. Ваша оценка состояния больного? Ваши действия по оказанию экстренной помощи в домашних условиях ? Дальнейшая тактика Эталоны ответа. Общее состояние больного тяжелое. Хронический геморрой в стадии обострения, осложненный профузным кровотечением и острой кровопотерей. В порядке экстренной помощи в домашних условиях – тугая тампонада анального отдела прямой кишки. Госпитализация в экстренном порядке в дежурный хирургический стационар, транспорировка машиной «Скорой помощи» в горизонтальном положении с сопровождением медицинского работника. Задача 20 За время профилактического осмотра у пациента 52 лет, занимающегося охотой и обработкой шкур, обнаружена очень плотная, «каменистая» печень с неровной поверхностью, выступающая из – под края реберной дуги. При распросе удалось узнать, что у него бывают, и нередко, тупые боли в правом подреберье и эпигастрии. Больной отмечает появление слабости, снижение аппетита, похудание. Месяц назад отмечал у себя беспричинный кожный зуд. Температура тела нормальная. ОАМ без патологий. ОАК: HB – 130 г/л, ер. – 5,1 х 10*12 /л, цв.пок. – 1,1, Le – 12,6 х10*9 /л: Б – 0%, Эоз – 14%, П/я – 6%, С/я - 42%, мон – 8%, лимф – 30%. УЗИ печени: печень увеличена в размерах, имеются многочисленные образования округлой формы, не содержащие жидкости. О каком заболевании следует подумать? Его обоснование и дифференциальная диагностика? Тактика лечения? Эталон ответа: Альвеококкоз печени. Установить диагноз помогает знание особенности эндемического очага и характер работы пациента, аллергологические проявления, прежде всего, наличие «каменистого» участка в области печени (симптом Н.М. Любимого), на УЗИ участки поражения не содержат жидкости. Альвеококкоз печени необходимо дифференцировать с гидатидозным эхиноккозом и циррозом, новообразованиями печени с циррозом (рано нарушается функция печени, отсутствует эозинофилия, а реакция Касони и реакция гемаглютинации с латексом отрицательная). Со злокачественными новообразованиями (учитывают анамнез, отсутствует эозинофилия, отрицательные серологические реакции). Трудно дифференцировать с гидатидозным эхинококкозом, т.о. все симптомы, и лабораторные тесты могут быть при обоих заболеваниях. Необходимо выполнение КТ, а в сомнительных случаях выполняют ангиографические и лапароскопические исследован Больного направить в хирургический стационар для обследования и лечения – сегментэктомия или лобэктомия печени. Задача 21 К вам на консультацию обратился больной, 41 года, охотник. Жалуется на чувство дискомфорта и тяжести в правой половине живота, распирающие боли в подложечной области, в правом подреберье. Иногда боль иррадиирует в спину. Год назад отмечал у себя беспричинную крапивницу и зуд кожи. При осмотре пальпируется край печени на 4см ниже реберной дуги, закругленный, плотный и безболезненный. Температура тела нормальная. ОАК: НВ – 125 г/л, эр – 5 х 10*12/л, Le – 12 х 10*9/л, цв.пок. – 1,0, мон – 8%, эоз – 10% П/я – 5%, С/я – 45%, лимф – 32% , СОЭ - 15мм/час. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости отмечается округлая тень в правом подреберье с четкими контурами. О каком заболевании следует думать? Какие методы обследования могут помочь в постановке диагноза? Тактика лечения. Прогноз заболевания. Эталон ответа: Наиболее вероятно у больного – гидатидозный эхинокококкоз печени а) исследование крови (эозинофилия). б)УЗИ печени (позволяет четко определить размеры и контуры кист шарообразной или овоидной формы, содержащие жидкость). в) обзорная рентгенография брюшной полости ( характерное кольцевидное обызвествление вокруг выявленного опухолевидного образования, а также положительный симптом Штерна – полоска воздуха между хитиновой и фиброзной оболочками). г) КТ ( размеры, формы кист и их взаимоотношение друг с другом, точно выявить сегмент печени, что крайне важно при выборе предстоящего оперативного доступа). Задача 22 У больного, 46 лет, обратившегося в поликлинику в связи с тупыми болями в области правого подреберья , внезапно возникшая кровавая рвота. В анамнезе указание на заболевание желудка нет. Три года назад перенес болезнь Боткина. У брата туберкулез легких. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Пульс 78 уд в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110 и 70 мм рт ст. Температура тела нормальная. Язык влажный , розовый. Живот обычной формы, не вздут, симметричен, участвует в дыхании, мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии. В правой подхрящевой области пальпируется край печени на 2 см ниже реберной дуги , безболезненный. Физиологические отправления в норме. ОАК : НВ – 100 г/л, Эр – 3,8х10*12/л, цв.пок.-1,1, Le-9.6х10*9/л,эоз- 8%,п/я-6%, с/я – 48%, мон –8%, лимф – 30%. Ваша тактика? Какие заболевания придется дифференцировать? Какие исследования необходимы для уточнения диагноза и выбора метода лечения? Эталон ответа: Больного экстренно транспортировать в хирургический стационар. Цирроз печени, туберкулез легких, язвенная болезнь желудка и 12п.кишки. В зависимости от состояния пациента : обзорная рентгеннография легких , УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуаденоскопия, группа крови и резус-фактор, коагуллография , ОАК в динамике. Задача 23 Под наблюдением врача в процедурном кабинете две медсестры определяют групповую принадлежность крови четырех больных. Для этого они под соответствующими обозначениями на лакированные белые фаянсовые пластины нанесли стандартные сыворотки двух серий. Исследуемую кровь тщательно перемешали с каплями стандартных сывороток. Пластины покачали, оставили в покое на 1 – 2 мин и потом снова покачали. Не ранее чем через 3 мин после смешивания капель крови и сыворотки в капли, где наступила аглютинация эритроцитов, внесли по капле изотонического раствора натрия хлорида. Спустя 5 мин от начала исследования врач оценил полученные результаты и зафиксировал их в историях болезней. На что не обратил врач, нарушив тем самым требования «Инструкция по определению групп крови АВО»? Эталон ответа: Согласно «Инструкции», перед определением группы крови на пластины наносятся фамилия и инициалы лица, группа крови которого определяется, или номер флакона, если кровь донорская. Задача 24 Больной К., 27 лет, доставлен с ножевым ранением живота спустя 4 часа с момента травмы. Состояние крайне тяжелое. Пульс нитевидный, 120 ударов в минуту. АД – 70 и 40 мм рт ст. произведена экстренная лапаротомия. В брюшной полости много жидкой крови и сгустков. По мере аспирации крови установлен источник кровотечения: сосуды брыжейки тонкой кишки. Произведен гемостаз. Повреждений полых органов не установлено. Как поступить с собранной кровью? Эталон ответа: Необходимо произвести реинфузию собранной крови. До ее осуществления надо выяснить, не произошло ли массивное микробное загрязнение собранной крови при повреждении органов мочевыделительной системы или желудочно – кишечного тракта и нет ли ее выраженного гемолиза. Скрытый гемолиз можно выявит пробой Гемпеля (после цинтрифугирования порции крови плазма должна быть окрашена в розовый цвет). Реинфузии подлежит кровь, излившаяся в раневые и серозные полости и находившаяся в них не более 12 часов. Собранную кровь фильтруют через 8 слоев марли. В качестве стабилизатора используют стандартные гемоконсерванты или гепарин (10 мг в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида на 450 мл крови). Собранную кровь перед трансфузией разводят изотонияеским раствором натрия хлорида в соотношении 1:1 и добавляют 1000ЕД гепарина на 1000 мл крови. Задача 25 В хирургический кабинет районной поликлиники доставлен больной, которого 3 часа назад покусала бродячая собака. При осмотре на правой голени выявлено шесть укушенно – рваных ран, заполненных сгустками крови, с легким отеком и болезненностью вокруг. Какой объем помощи должен быть оказан больному? Эталон ответа: Укушенные раны не ушиваются. Необходимо провести туалет ран, кожу вокруг них обработать йодсодержащим антисептиком и наложить асептическую повязку. Кроме того, больному следует сделать профилактические прививки против бешенства (антирабическая) и столбняка. Задача 26 В хирургическое отделение через два дня после начала заболевания госпитализирована 50 – летняя женщина с карбункулом межлопаточной области. Анализ крови: лейкоциты – 11,5х10*9л, п/я – 6%, СОЭ – 17 мм/ч, сахар – 4,6 ммоль/л. Несмотря на проводимое консервативное лечение (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, антистафилококковый гамма – глобулин, местно – трипсин, УВЧ), воспалительно – некротический процесс продолжает прогрессировать, усилилась общая интоксикация. Какова должна быть дальнейшая тактика лечения больной? Эталон ответа: Отсутствие эффекта от консервативного лечения, прогрессирование местного воспалительного некротического процесса, нарастание интоксикации служат показаниями для оперативного лечения. Карбункул рассекают крестообразным или Н – образным разрезом с иссечением всех гнойно – некротических тканей. Образовавшуюся полость промывают водорода пироксидом, раствором фурацилина и дренируют турундой, смоченной гипертоническим раствором натрия хлорида. Задача 27 Вечером в хирургический стационар госпитализирована молодая женщина через 16 дней после родов с жалобами на боли в правой молочной железе, озноб. Болеет более недели. Занималась самолечением, но оно эффекта не дало. Температура тела 39,9 С. правая молочная железа увеличена. В нижних квандрантах ее глубоко пальпируется обширный, плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены и безболезненны. Ваш диагноз? Как должен поступить дежурный хирург? Как быть с кормлением ребенка? Эталон ответа: У больной послеродовой интрамаммарный гнойный мастит, осложненный лимфаденитом. Для верификации диагноза следует выполнить пункцию гнойника толстой иглой. Полученный гной исследуют на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Безотлагательно под внутривенным наркозом гнойник должен быть вскрыт. В данном случае наиболееподходящим является доступ Барденгейра, суть которого состоит в выпонении дугообразного разреза параллельно переходной складке молочной железы, отступив от нее примерно 1 см. железа отслаивается и смещается кверху, затем делается разрез по задней поверхности собственно ткани железы. Гной эвакуируется, рана промывается, дренируется. Молоко необходимо сцеживать (а лучше отсасывать) из обеих молочных желез. Его следует давать ребенку после предварительной пастеризации или кипячения. Послеоперационный период протекает под прикрытием антибиотиков. ЗАДАЧА №28 Больной, 43 лет, жалуется на наличие болезненной припухлости в анальной области, появившейся три дня назад, боли по интенсивности прогрессируют и особенно усиливаются при дефекации; температура тела по вечерам 37,5-37,80 С; облегчают состояние теплые ванночки; пять дней назад у больного появились продуктивный кашель, боль в груди, одышка. При осмотре: анальный канал деформирован, щелевидной формы, за счет отека его правой полуокружности, кожа гиперемирована, пальпация резко болезненна; при исследовании прямой кишки пальцем определяется болезненная инфильтрация справа до уровня гребешковой линии флюктуации нет; укорочение перкуторного тона в нижних отделах грудной клетке справа, ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные звучные хрипы, усиление бронхофонии, в крови умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, фибриногена, в мокроте лейкоциты, рентгенограмма: инфильтрация легочной ткани, лобарное поражение без явлений перибронхита. А. Ваш предположительный диагноз при приеме больного в поликлинике? Б. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику? В. Какие методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? Г. Лечебная тактика в соответствии с выставленным диагнозом? Эталон ответа А. Острый поверхностный перианальный парапроктит, стадия инфильтрации; пневмококковая первичная правосторонняя нижнедолевая остротекущая пневмония, средней тяжести. Б. Острый геморрой с воспалением наружных узлов, острая трещина заднего прохода; рак легкого, туберкулез легких. В. Исследование прямой кишки в зеркалах, ректороманоскопия. Г. Лечение консервативное, а именно: пункция инфильтрата с введением раствора антибиотиков, аналогичного содержания блокада под инфильтрат, физиотерапия и сухое тепло местно; антибиотикотерапия, неспецифическая противовоспалительная терапия, отхаркивающие средства, муколитические препараты, физиотерапевтические процедуры ЗАДАЧА №29 Больная, 36 лет, на амбулаторном приеме жалуется на общее недомогание, повышение температуры тела по вечерам до 38-390С, тупые боли внизу живота слева и в глубине таза; больна 2-ю неделю, консультировалась у гинеколога - диагностирован левосторонний аднексит, назначено и проводится противовоспалительное лечение в течение 7 дней без особого эффекта; также больная жалуется на одышку, которая появилась 3 года назад и в начале появлялась при значительных физических нагрузках, в последствии она стала постоянной, но более выраженной в холодное время года. При осмотре: общее состояние удовлетворительное; цианоз, грудная клетка увеличена в объеме (бочкообразная), в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, перкуссия легких дает коробочный звук, границы легких значительно опущены, маскируют печеночную тупость, дыхательные экскурсии уменьшены, при аускультации легких дыхание ослаблено; тоны сердца приглушены; язык влажный, обложен, живот правильной конфигурации, при пальпации над лоном слева – умеренное мышечное напряжение и болезненность, при бимануальном влагалищном исследовании определяется болезненная инфильтрация подлежащих тканей слева, осмотр промежностной области – без особенностей, при исследовании пальцем прямой кишки определяется инфильтрация левой ее стенки, верхняя граница инфильтрата не достигается, нечеткие признаки флюктуации, t=390 С, пульс 100 ударов в 1 мин. А. Ваш предположительный диагноз и его обоснование? Б. Какие заболевания могут иметь аналогичное клиническое проявление? В. Какие методы исследования следует выполнить для уточнения диагноза? Г. Ваша тактика в соответствии с выставленным диагнозом? Эталон ответа А.Левосторонний тазово-прямокишечный парапроктит, эмфизема легких, ХДН III степени Б. Абсцесс маточно-прямокишечного пространства, левосторонний аднексит, остеомиелит подвздошной кости. В. Ректороманоскопия, УЗИ нижнего этажа брюшной полости, рентгенография костей таза, консультация гинеколога, пункция инфильтрата через стенку прямой кишки; рентгенография грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания. Г. Неотложное направление в специализированный стационар, где и будут проведены дополнительные методы исследования и решаться вопрос о радикальном лечении; лечение основного заболевания вызвавшего эмфизему легких, оксигенотерапия ЗАДАЧА 30 При плановом обходе своего врачебного участка Вам пожаловался пенсионер на появившийся у него месяц назад дискомфорт в состоянии здоровья: некоторое недомогание, повышение температуры тела до 37,5 -38 С; тупые боли в промежности, усиливающиеся при дефекации, в кале иногда отмечает наличие примеси крови, слизи, гноя; на протяжении трех последних лет его ежегодно, в течение трех месяцев, беспокоит кашель с мокротой; в анамнезе – стул с многолетними запорами, хронический геморрой с умеренными кровотечениями и болями, до выхода на пенсию работал на мукомольной фабрики. Объективно: общее состояние удовлетворительное; перкуторный тон не изменен, при аускультации жесткое дыхание и сухие хрипы; в области промежности справа от ануса определяется болезненный инфильтрат 6х8х4 см, кожа над ним не изменена, флуктуации нет. При исследовании прямой кишки в анальном канале – плотное, болезненное образование, на пальце – кровь; пальпируются увеличенные паховые лимфатические узлы справа. А. Ваш предположительный диагноз и его обоснование? Б. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику? В. Составьте план диагностических мероприятий для уточнения диагноза. Г. Лечебная тактика в зависимости от возможно уточненного диагноза? |