задачи с30. Задача 30, 28
 Скачать 36.27 Kb.
|
|
Задача 30, 28. Больной М., 50 лет, поступил с жалобами на резкую слабость, головные боли, тошноту, кожный зуд. Болен более 20 лет, когда был поставлен диагноз хронического пиелонефрита. Периодически отмечал боли в поясничной области, определялись изменения в анализе мочи (характер изменений не знает). Регулярно у врача не наблюдался и не лечился. Ухудшение состояния отмечает последний год, когда появились и стали нарастать вышеперечисленные жалобы. Объективно: пониженного питания, кожные покровы бледные с желтушным оттенком, следы расчесов на туловище и конечностях. Границы сердца расширены влево, тоны ясные, акцент II тона на аорте, АД - 250/130 мм рт.ст. Со стороны других внутренних органов патологии не выявлено. Клинический анализ крови: Hb - 82 г/л, эритроциты - 2,6х1012/л, лейкоциты - 5,6х109, СОЭ – 12 мм/ч, гематокрит - 26 %. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1005, лейкоциты -1-2 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения. Проба Зимницкого: дневной диурез - 300 мл, ночной диурез - 480 мл, колебания относительной плотности - 1002-1007. Проба Реберга: скорость клубочковой фильтрации - 12 мл/мин, канальцевая реабсорбция - 95 %. Вопросы: 1) Сформулируйте предварительный диагноз 2) Обоснуйте предварительный диагноз 3) Составьте план обследования. 4) Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение, обоснуйте свой выбор Хроническая болезнь почек терминальная стадия. Хронический пиелонефрит. Осложнения: Симптоматическая артериальная гипертензия III степени, риск 4. Гипертрофия ЛЖ. Анемия средней степени тяжести. Хронический пиелонефрит в анамнезе, отсутствие системных проявлений, олигурия, никтурия, гипоизостенурия 1002-1007, снижение скорости КФ до 12 мл/мин. АД - 250/130 мм рт.ст. Со стороны других внутренних органов патологии не выявлено. Клинический анализ крови: Hb - 82 г/л, эритроциты - 2,6х1012/л ОАК,БХ(креатинин мочевина, электролиты), УЗИ почек, ЭКГ, ЭХО-КГ. Заместительная терапия, коррекция артериальной гипертензии и анемии. Учитывая суточный диурез, суточный прием жидкости равен объему диуреза + 300-500мл . Ограничить кол-во белка до 1г/кг веса. Ограничить кол-во соли до 3-5г/сут. Антигипертензивная терапия ингибиторы АПФ рамиприл или фоизиноприл принимать внутрь 2 раза в день.(нефропротекторный эффект) Блокаторы рецептров ангиотензиа лозартан, валсартан Индопамид принимать внутрь 1 раз в день, утром. Лечение анемии: эпоэтин-альфа содержимое 1 ампулы подкожно, через день. Консультация нефролога для определения дальнейшей тактики лечения ХБП Задача 29 Пациент Н., 16 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, головную боль, боли в области поясницы. 2 нед назад перенес простудное заболевание с лихорадкой, болями в горле, насморком. В последние 2—3 сут. до поступления отметил появление отечности лица. Объективно: одутловатость лица, АД 135/85 мм рт. ст., пульс 92 в 1 мин, температура тела 36,8 "С. Лабораторные исследования. Анализ крови: гемоглобин 119 г/л, гематокрит 36,8 %; лейкоциты 5,4 х 109 /л; СОЭ 26 мм/ч; креатинин сыворотки крови 89 мкмоль/л (в норме 60—120 мкмоль/л). Суточный диурез 500 мл. Анализ мочи: относительная плотность 1030, белок 500 мг/сут. 30—40 эритроцитов в поле зрения; лейкоциты 2—5 в поле зрения; эритроцитарные и гиалиновые цилиндры. УЗИ почек: почки обычных размеров, диффузные симметричные изменения коркового вещества почек Сформулируйте предварительный диагноз Острый вторичный гломерулонефрит с нефритическим синдромом Обоснуйте предварительный диагноз Гломерулонефрит т.к. по УЗИ почек имеются диффузные симметричные изменения коркового вещества почек. Заболевание возникло на фоне перенесенного простудного заболевания 2 недели назад. (Поэтому вторичный.) Имеется мочевой синдром (протеинурия не более 3 г/сут), нефритический синдром (протеинурия в пределах мочевого синдрома, эритроцитурия цилиндрурия), отечный синдром и гипертензивный синдром. Имеется олигурия. Составьте план обследования ОАК, ОАМ неоднократно в динамике, Биохимические показатели: протеинограмма, СРБ, мочевина, креатинин. Определение клубочковой фильтрации, Проба Зимницкого ,УЗИ почек и мочевыделительной системы, динамическая сцинтиграфия почек. Консультация нефролога и окулиста Назначьте необходимую терапию в соответствии с возможными вариантами течения заболевания. Режим постельный. Диета – стол № 7 (ограничение жидкости не более 800 мл, поваренной соли до 2-3г в сутки, белков). Водный баланс – диурез + 300 - 400 мл. Лекарственные препараты: пенициллинотерапия (10 дней по 500 тыс. – 6 раз в сутки для санации очагов инфекции) нестероидные противовоспалительные препараты (НГВП) - индометацин, вольтарен. мовалис и др. после еды симптоматическое лечение: гипотензивные препараты(b-блокаторы,симпатолитики, вазодилататоры), мочегонные препараты(фуросемид – 80-480 мг/сут). Гепарин – 10-40 тыс.ед/сут, Антиагреганты (курантил – 4-10 мг/кг) иммунодепрессанты: цитостатики (6-меркантоиурин, циклофосфан) под контролем клинического анализа крови (эритроцитов и лейкоцитов); глюкокортикоиды (преднизолон при нефротическом синдроме и ОПН (преднизолон 50- 60мг/сут)) Задача 27 Мужчина 45 лет, жалуется на постоянную тяжесть в правом подреберье, слабость, недомогание, снижение аппетита, сонливость днем и бессонницу ночью, увеличение размеров живота, снижение веса (на сколько и за какой период времени - уточнить не может), периодические десневые и носовые кровотечения. Считает себя больным около месяца, когда появились вышеописанные симптомы. Со слов родственников длительное время злоупотребляет алкоголем. Курит в течение 15 лет по 1 пачке сигарет в день. Наследственность не отягощена. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые иктеричны, нормальной влажности, тургор и эластичность снижены, на груди множественные телеангиэктазии до 0,5–1,0 см в диаметре, гиперемия тенара и гипотенара обоих ладонных поверхностей, контрактура Дюпюитрена. Подкожно жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно, гинекомастия. Живот увеличен в размерах, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, по боковым поверхностям живота определяется расширенный венозный рисунок. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, симптом флюктуации положительный. Пальпация всех отделов толстого и тонкого кишечника затруднена, область пальпации безболезненна. При глубокой пальпации определяется болезненность при пальпации печени + 4 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, пальпируется увеличенная селезенка. Стул 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей. Дизурии нет. Сформулируйте предварительный диагноз. Цирроз печени алкогольной этиологии. Осложнения: Синдром портальной гипертензии, асцит. Желтуха. Печеночно-клеточная недостаточность. Геморрагический синдром Обоснуйте предварительный диагноз Диагноз поставлен на основании вышеперечисленных синдромов, анамнеза – злоупотребление алкоголем, болезненность при пальпации печени. Синдром цитолиза (гепатомегалии, спленомегалии, печеночно-клеточной недостаточности), синдром паренхиматозной желтухи, печеночной энцефалопатии, портальной гипертензии. Появление телеангиэктазий и гинекомастии обусловлено повышенным содержанием эстрогенов, так как нарушена дезинтоксикационная функция печени. Геморрагический синдром развивается вследствие портальной гипертензии – повышение давления в венах, а также за счет снижения синтеза печенью факторов свертывания крови (печеночно-клеточная недостаточность). Назначьте дальнейшее обследование ОАК, ОАМ, БХ (общий белок, альбумины, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин связанный, билирубин свободный, холестерин, АлАТ, АсАТ, ГГТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, -амилаза, холинэстераза, К, Nа, хлориды, глюкоза) УЗИ органов брюшной полости, Рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭКГ. 4) Дайте рекомендации по немедикаментозному и медикаментозному лечению. Немедикаментозные методы лечения: Отказ от алкоголя. Диетотерапия. Так как у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков, витаминов и микроэлементов (особенно калия, магния и фосфора). Медикаментозные методы лечения: Дезинтоксикационная терапия. Курс дезинтоксикационных мероприятий обычно составляет 5 дней Глюкоза 5-10% р-р, в/в, 200-300 мл с добавлением 10-20 мл Эссенциале или 4 мл 0,5% раствора липоевой кислоты. Пиридоксин 4 мл 5% р-ра. Тиамин 4 мл 5% р-ра или 100-200 мг кокарбоксилазы. Пирацетам (Ноотропил, Пирацетам) 5 мл 20% р-ра. Необходимо вводить Гемодез в/в 200 мл, по 2-3 инфузии на курс. Кортикостероиды. Применение этих препаратов оправдано у пациентов с тяжелой формой острого алкогольного гепатита при отсутствии инфекционных осложнений и желудочно-кишечных кровотечений.Проводится 4 недельный курс лечения метилпреднизолоном (Метипред) в дозе 32 мг в день. Урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк, Урсосан) оказывает стабилизирующее действие на мембраны гепатоцитов: на фоне терапии отмечается улучшение лабораторных показателей (AсАТ, АлАТ, ГГТП, билирубина). Препарат назначается в дозе 10 мг/кг/сут (2-3 капсулы в день - 500-750мг). Эссенциальные фосфолипиды. Механизм действия этих препаратов заключается в восстановлении структуры клеточных мембран, нормализации молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляции активности различных ферментных систем, антиоксидантных и антифибротических эффектах. Эссенциале применяется в/в (струйно или капельно) по 5-10 мл. Курс состоит из 15-20 инъекций с одновременным приемом внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3 мес. Адеметионин (Гептрал) назначается в дозе 400-800 мг в/в капельно или струйно (медленно), в утренние часы; всего 15-30 инъекций. Затем можно продолжить прием препарата по 2 таблетки 2 раза в день в течение 2-3 мес. Для уменьшения асцита применяют мочегонные средства, антагонисты альдостерона, проводят мероприятия по коррекции нарушений водно-солевого обмена и уменьшению портальной гипертензии. В случае неэффективности медикаментозной терапии жидкость может быть удалена путем пункции брюшной полости — лапароцентеза (парацентез абдоминальный). (Это просто пример данных в этой задаче мало просто: Цирроз печени алкогольной этиологии макронодулярный,. Умеренно активный. В стадии декомпенсации. Класс С По Чайлд-Пью. Синдром портальной гипертензии, асцит. Желтуха. Печеночно-клеточная недостаточность.) Задача 26 Мужчина 34 лет, обратился жалобами на схваткообразные боли в нижних отделах живота перед дефекацией, жидкий стул до 5 раз в сутки с умеренной примесью крови, слизи и гноя, тенезмы. В течение 2 лет периодически беспокоит частый стул до 5 раз в сутки с небольшой примесью крови, проходит самостоятельно, затем через 6-8 месяцев симптомы рецидивируют. В окружении больного подобных симптомов не отмечалось. Неоднократно проводился бактериологический анализ кала, который патогенной флоры не выявил. Последнее ухудшение 3 недели, когда без видимой причины появились вышеописанные симптомы. Наличие хронических заболеваний отрицает, лекарственные препараты не принимает. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ 22 кг/м2. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 80 в минуту, АД 110/60 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот умеренно вздут. При пальпации болезненный в левой подвздошной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул жидкий, с примесью крови, слизи и гноя, до 5 раз в сутки. Дизурии нет. Общий анализ крови: гемоглобин 110г/л, лейкоциты 6,2×109, СОЭ 15 мм/ч. Копрограмма: полифекалия, креаторея, стеаторея, лейкоциты 40-50 в поле зрения, эритроциты 60-80 в поле зрения. Колоноскопия с илеоскопией: в области прямой кишки слизистая гиперемирована, контактно кровоточит, множественные эрозии. Гистологическое исследование биоптатов: уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, крипт-абсцессы. Сформулируйте предварительный диагноз. Неспецифический язвенный колит с поражением толстой кишки, тяжелой степени, рецидивирующее течение, стадия обострения. Железодефицитная анемия легкой степени тяжести. Обоснуйте предварительный диагноз На основании жалоб больного на схваткообразные боли в нижних отделах живота перед дефекацией, жидкий стул до 5 раз в сутки с умеренной примесью крови, слизи и гноя, тенезмы. Живот умеренно вздут. При пальпации болезненный в левой подвздошной области. На основании данных дополнительных методов исследования: . Общий анализ крови: гемоглобин 110г/л, лейкоциты 6,2×109, СОЭ 15 мм/ч. Копрограмма: полифекалия, креаторея, стеаторея, лейкоциты 40-50 в поле зрения, эритроциты 60-80 в поле зрения. Колоноскопия с илеоскопией: в области прямой кишки слизистая гиперемирована, контактно кровоточит, множественные эрозии. Гистологическое исследование биоптатов: уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, крипт-абсцессы. Рецидивирующее течение так как в течение 2 лет периодически беспокоит частый стул проходит самостоятельно, затем через 6-8 месяцев симптомы рецидивируют Назначьте дальнейшее обследование. ОАК, ОАМ, БХ электролиты, белковые фракции, липидный спектр, на содержание глюкозы, трансаминазы, креатинин, ЩФ, ГГТП. Анализ крови на RW, Hbs, ВИЧ, группу крови, резус-фактор. Уровень сывороточного железа. Копрограмма. Посев кала на микрофлору. Анализ кала на яйца глист. Анализ на антитела к антигенам гельминтов. Определение воспалительного процесса кишечника пируваткиназы. ФГДС. Колоноскопия с биопсией и гистологией. Ректоманоскопия. ЭКГ.УЗИ брюшной полости 4) Дайте рекомендации по немедикаментозному и медикаментозному лечению. Режим свободный, рекомендуется психо-эмоциональный покой. Диета: исключение жаренные, жирные, соленые, острые блюда, шоколад, бобовые продукты, грибы, фрукты и овощи, стимулирующие перистальтику (сливы, киви, курага, свекла). При длительной ремиссии рацион питания можно значительно расширить, однако молоко и молочные продукты противопоказаны на протяжении всей жизни. Питание высокобелковой пищей (130 - 150 г белка в день). Медикаментозная терапия: базисная: Сульфасалазин по 1 свече 2 разв в день В состав входят месалазин (5-аминосалициловая кислота), который обладает противовоспалительным эффектом и сульфапиридин, который обеспечивает доставку месалазин в толстую кишку, в место локализации основного воспалительного процесса при неспецифическом язвенном колите. Салофальк по 2 таблетки 3 раза в день - действующее вещество данного препарата является месалазин. Преднизолон 4 таблетки утром в 7.00 3 таблетки в обед. Механизм действия кортикостероидов основывается на противовоспалительном эффекте, снижении образования простагландинов, ингибировании образования и действия цитокинов. Показаниями к применению кортикостероидов при неспецифическом язвенном колите являются отсутствие эффекта от терапии месалазином при легкой степени активности, первичная терапия при средней и высокой степени активности (в сочетании с месалазином). Дротаверин. Спазмолитик эффективен при спазмах гладкой мускулатуры как нейрогенного, так и мышечного происхождения. Независимо от типа вегетативной иннервации дротаверин расслабляет гладкую мускулатуру ЖКТ, желчевыводящих путей, мочеполовой системы. Вследствие своего сосудорасширяющего действия дротаверин улучшает кровоснабжение тканей. Препараты железа. Задача 25 Мужчина 30 лет, обратился с жалобами на боли в нижней половине живота, уменьшающиеся после дефекации, запоры по 3-4 дня, метеоризм, бессонницу. Болен около 2 лет. Периодически после стрессовых ситуаций возникают боли в нижней половине живота, запоры. Полгода назад проводилась колоноскопия, патологии не выявлено. Последнее ухудшение самочувствия около 2 недель, связывает со стрессовой ситуацией. Наличие хронических заболеваний отрицает, лекарственные препараты не принимает. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена. За пределы региона в последние 3 года не выезжал. Контакт с инфекционными больными отрицает. Объективно: состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. ИМТ 24 кг/м2. Кожа обычной окраски, влажная. Тоны сердца ясные, пульс ритмичный 72 в мин, АД 110/70 мм. рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, чувствительный в правой и левой подвздошных областях. Стул без патологических примесей, дизурии нет. ОАК, ОАМ, копрограмма без патологии, при трансабдоминальном УЗИ органов брюшной полости патологии не обнаружено. 1) Сформулируйте предварительный диагноз. 2) Обоснуйте предварительный диагноз 3) Назначьте дальнейшее обследование 4) Дайте рекомендации по немедикаментозному и медикаментозному лечению. Задача 11 Больной П., 71 год, поступил в клинику. Жалоб при поступлении не предъявлял. Накануне вечером беспокоила интенсивная боль в эпигастральной области с иррадиацией за грудину. Однократно была рвота. Два года назад перенес обширный трансмуральный инфаркт миокарда. Объективно: бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс - 78 в минуту, ритмичный; АД - 110/85 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. В анализе крови: лейкоцитоз - 10500, СОЭ - 10 мм/час. На ЭКГ - блокада левой ножки пучка Гиса, из-за которой судить о наличии свежих очаговых изменений в миокарде не представляется возможным. При биохимическом исследовании крови: увеличение в 4 раза АСТ, КФК, МВ-КФК. Предварительный диагноз: ИБС – повторный инфаркт миокарда. Блокада ЛНПГ постинф кардиосклероз 2.План обследования: Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ в динамике. Биохимическое исследование крови: АСТ, КФК, МВ-КФК в динамике; тропонин I; общий холестерин, липопротеиды высокой, низкой и очень низкой плотности. ЭХОКГ: выявление локальных нарушений сократимости. 3.Схема лечения. ∙Купирование болевого синдрома: в/в струйное введение 1,0 мл 1% раствора морфина с антигистаминными препаратами или нейролептаналгезия (внутривенное струйное введение фентанила и дроперидола). ∙Введение гепарина. под контролем активированного частичного тромбопластинового времени. ∙Аспирин внутрь по 125 мг/сут после еды. |