Общая хирургия.. Каких наиболее выдающихся хирургов раннего периода развития хирургии Вы знаете

• Название: Каких наиболее выдающихся хирургов раннего периода развития хирургии Вы знаете
• Дата: 28.11.2022
• Размер: 0.71 Mb.
• Имя файла: Общая хирургия..docx
• Тип: Документы; #817532
• страница: 11 из 11

Классификация протеолитических ферментов

Протеазы подразделяются на:

• 
  экзопептидазы (пептидазы), гидролизующие (расщепляющие), преимущественно, внешние пептидые связи в белках и пептидах
  
• 
  эндопептидазы (протеиназы), гидролизующие, преимущественно, внутренние пептидые связи
  

К эндопептидазам относятся наиболее важные для желудочного пищеварения протеолитические ферменты пепсин, гастриксин и химозин, а также вырабатываемые в виде проферментов поджелудочной железой и участвующие в кишечном пищеварении трипсин, химотрипсин и эластаза.

Экзопептидазами являются протеолитические ферменты карбоксипептидаза А и карбоксипептидаза В, также присутствующие в панкреатическом соке. К экзопептидазам относятся ферменты кишечного сока: аминопептидазы (аланин-аминопептидаза и лейцин-аминопептидаза) и дипептидазы (глицилглицин-дипептидаза, глициллейцин-дипептидаза, пролиназа и пролидаза).

Протеазы разделяют на шесть групп, в зависимости от строения активного центра:

• 
  сериновые; в активном центре этих протеаз присутствует серин; сериновые протеазы  — трипсин, химотрипсин и эластаза составляют 44% от общего количества белка экзокринной части поджелудочной железы
  
• 
  треониновые
  
• 
  цистеиновые
  
• 
  аспартильные — желудочные протеазы пепсин, гастриксин, катапепсины Д и Е и другие
  
• 
  металлопротеазы — например, карбоксипептидазы А и В являются Zn-металлопротеазами 
  
• 
  глютаминовые
  
• 
  Механизм действия протеолитических ферментов с точки
  
• 
  зрения антисептики.
  
• 
  Протеолитические ферменты - применяют при лечении ран, которые, лизируя нежизнеспособные ткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных веществ. Есть также указания, что меняя среду обитания микробов, протеолитические ферменты могут делать микробную клетку более чувствительной к другим ви­дам антисептиков. Вместе с тем, протеолитические ферменты, благодаря наличию в здоровых тканях ферментных ингибиторов, не повреждают их кле­точных структур. Однако для успешного применения биологической анти­септики необходимо знать не только свойства микробных клеток, но и со­стояние макроорганизма, а также оптимальные схемы специфической и неспецифической иммунизации.
  
• 
  Методики применения протеолитических ферментов при лечении
  
• 
  гнойных ран.
  
• 
  Протеолитические ферменты относятся к средствам биологической антисептики. Они обладают способностью лизировать (расплавлять) некротизированные ткани, фибрин, гной, оказывают противоотечное влияние и усиливают лечебный эффект антибиотиков. Известны ферментные препараты животного происхождения — трип­син, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, коллагеназа; бактериального — террилитин, стрептолиаза (стрептокиназа), аспераза, ируксол (мазь для ферментативного очищения ран; содержит клострадилпептидазу — фермент протеолитического дей­ствия, вьщеленный из Clostridium histolyticum, и хлорамфеникол); растительного — папаин,бромелаин.
  
• 
  Ферментные препараты протеолитического действия применяют местно при лече­нии гнойных ран, трофических язв в виде раствора или порошка. На рану или язву, обработанные раствором перекиси водорода или фурацилина, накладывают салфет­ки, смоченные раствором ферментов; при обильном раневом отделяемом рану засы­пают порошком. Некоторые ферменты применяют в мазях (ируксол, аспераза). Пре­параты используют до полного очищения ран или язв от некротизированных тканей и гноя. Дозы препаратов указаны в инструкции по их применению.
  
• 
  Гнойные свищи промывают ра­створом ферментов. При гнойных заболеваниях легких проводят ингаляции протеолитических ферментов с помощью ингаляторов. При лечении воспалительных инфильтратов применяют электрофорез ферментов. Для этих целей используют трипсин или химотрипсин.
  

11. Препараты для активной и пассивной иммунизации: сыворотки, анатоксины, γ-глобулины, иммуноглобулин человеческий, гипериммунные плазмы. Бактериофаги.
Активная иммунизация

Основана на применении препаратов из антигенов возбудителей заболевания (вакцин). Применение в острый период инфекционного заболевания противопоказано, так как она способна увеличить иммунодепрессивный эффект, обусловленный инфекционным процессом, и способствовать неблагоприятному его течению.

Лечебные вакцины применяют внутривенно, внутримышечно, подкожно и внутрикожно. Наиболее эффективным способом является внутрикожный.

Весьма важным требованием специфической активной иммунотерапии является правильный выбор для каждого больного рабочей дозы вакцины. Большие дозы препарата могут оказать иммунодепрессивное действие и вызвать рецидив заболевания, а малые — вообще не дают необходимого эффекта

. Анатоксины

Анатоксин безвредное производное токсина, сохранившее его антигенные и иммуногенные свойства.

Анатоксин получают, обезвреживая токсин формалином при 37—40 °C.

Иммунные сыворотки и получаемые из них иммуноглобулины - биологические препараты, содержащие антитела. Они предназначены для создания пассивного антитоксического, антибактериального или антивирусного иммунитета у человека, нуждающегося в защите от инфекции или других потенциально-опасных веществ, обладающих антигенными свойствами. Действие препаратов, создающих пассивный иммунитет, начинается быстро - сразу после введения, однако срок действия ограничен периодом их сохранения в организме. Кроме того, введенные антитела препятствуют развитию активного иммунитета против возбудителя. Все сывороточные препараты делятся на две группы: гетерологичные, полученные из крови животных, и гомологичные, получение из крови человека. Эти различия имеют принципиальное значение, так как гетерологичные препараты являются для организма человека чужеродными антигенами, их применение сопровождается развитием антител, которые могут не только нейтрализовать действие препарата, но вызвать в организме тяжелые аллергические и иммунокомлексные реакции. Препараты иммуноглобулинов, полученные из человеческой крови, для человека не иммуногенны, и в этом их преимущество перед гетерологичными сыворотками и глобулинами

Иммуноглобулины человека готовят из донорской или плацентарной крови, предварительно смешивают сыворотки, полученные из крови разных лиц, и поэтому концентрация в них антител невелика. Кроме антител, ради которых готовят препараты иммуноглобулинов, они содержат другие антитела, находящиеся в крови человека. Поэтому противокоревой иммуноглобулин используют и для профилактики гепатита, коклюша, менингита и других инфекционных заболеваний. Для получения препаратов иммуноглобулинов с повышенным содержанием антител производят предварительный отбор сырья - сывороток крови содержащих соответствующие антитела, а также используют сыворотки реконвалесцентов или доноров, подвергнутых иммунизации. Такие препараты маркируются отдельно и используются для групп особого риска: новорожденных, тяжелобольных и других.

Бактериофаги(от «бактерия» и греч. phagos — пожирающий)—вирусы бактерий, специфичес­ки проникающие в бактерии, паразитирующие в них вплоть до гибели (лизиса) бактериальной клетки.
Фаги применяют также для лечения и про­филактики ряда бактериальных инфекций. Производят брюшнотифозный, сальмонел-лезный, дизентерийный, синегнойный, ста­филококковый, стрептококковый фаги и комбинированные препараты (колипротейный, пиобактериофаги и др). Бактериофаги назначают по показаниям перорально, парен­терально или местно в виде жидких, таблетированных форм, свечей или аэрозолей.

12. Иммуностимулирующие препараты, используемые для повышения

неспецифической реактивности при лечении больных с хирургической инфекцией.

К иммуностимулирующим препаратам, повышающим неспецифическую иммунологическую защиту организма, относятся продигиозан, лизоцим, левамизол.

Продигиозан - бактериальный полисахарид, стимулирует лейкопоэз, активирует Т-систему иммунитета, стимулирует фагоцитоз. Показанием к его назначению служат снижение активности фагоцитоза и угнетение лейкопоэза, что выражается в уменьшении количества лимфоцитов и моноцитов, а по данным иммунограммы - в снижении количества циркулирующих в крови В-лимфоцитов. Препарат назначают по 50 мкг 4 раза в сутки с интервалом 3-4 дня.

Левамизол стимулирует образование Т-лимфоцитов, фагоцитов, повышает синтез антител. Препарат (6 раз в сутки, через день) назначают при уменьшении количества Т-лимфоцитов в крови, угнетении фагоцитоза. Курсовая доза 150 мг.

Лизоцим - естественный гуморальный фактор неспецифической реактивности, действует бактерицидно. Препарат повышает неспецифическую защиту организма, усиливает действие антибиотиков.

Тимуса экстракт - препарат, полученный из вилочковой железы (тимуса) крупного рогатого скота, стимулирует иммунологические процессы - усиливает реакцию клеточного иммунитета и фагоцитоз, регулирует количество Т- и В-лимфоцитов. При острых и хронических гнойных процессах, сопровождающихся снижением клеточного иммунитета, назначают внутримышечно по 10-30 мг тимуса экстракта ежедневно в течение 5-20 дней, для профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений перед операцией вводят в течение 5-7 дней по 10-20 мг. Препарат разводят изотоническим раствором хлорида натрия непосредственно перед инъекцией.

Тема№3.

1. 
   Как происходит обезвреживание токсических продуктов в организме?
   

Соединения, поступающие в организм с пищей, через кожу или легкие и не используемые организмом для энергетических и пластических целей, называются чужеродными веществами или ксенобиотиками. Они,

как правило, гидрофобны, токсичны и должны удаляться из организма. Для снижения их токсичности и повышения растворимости они подвергаются детоксикации, которая заключается в их химической модификации, и удаляются из организма (рис. 12.1). Обезвреживанию подвергаются также токсические вещества, образующиеся в организме: NH₃, пептидные и стероидные гормоны, катехоламины, продукты катаболизма гема, продукты гниения аминокислот в кишечнике. Лекарственные вещества в редких случаях используются организмом в качестве субстратов, большая их часть, выполнив свою функцию, которая заключается во взаимодействии с белками или ферментами, должны быть удалены из организма. Они могут, в зависимости от их структуры, выводиться из организма как в неизмененном виде, так и в модифицированном.

Обезвреживание токсических веществ происходит путем химической модификации в две фазы:

•  в реакциях первой фазы гидрофобное вещество модифицируется, причем чаще всего происходит его гидроксилирование;

•  во вторую фазу происходит реакция конъюгации.

Первая фаза обезвреживания

Эта фаза обязательна для гидрофобных веществ, так как они плохо выводятся из организма и могут накапливаться в тканях, богатых липидами (жировая клетчатка, мембраны клеток, нервная система). В этой фазе вещества подвергаются таким изменениям, как гидроксилирование, восстановление, сульфоокисление, дезаминирование, гидролиз и др.

В мембранах эндоплазматического ретикулума (ЭР) практически всех тканей локализована система микросомального (монооксигеназного) окисления (СМО), отвечающая за течение первой фазы обезвреживания. В эксперименте при выделении ЭР из клеток мембрана распадается на части, каждая из которых образует замкнутый пузырек - микросому. Микросомы сохраняют большинство морфологических и функциональных характеристик интактных мембран ЭР, в частности, они содержат активные ферменты, участвующие в реакциях обезвреживания. Эта система наиболее активна в печени. В клетках некоторых тканей (например, кора надпочечников) окислительная система локализована в мембранах митохондрий.

Вторая фаза обезвреживания - коньюгация

Конъюгация - это присоединение к функциональным группам, образовавшимся в первой фазе или уже имеющимся у ксенобиотиков, других молекул или групп, увеличивающих гидрофильность и уменьшающих их токсичность.

Конъюгация может происходить с:

•  глицином,

•  глюкуронатом,

•  сульфатом,

•  ацетататом,

•  метильной группой,

•  глутатионом.

В этой фазе участвуют ферменты трансферазы, которые присоединяют различные конъюгаты к гидрофильным группам обезвреживаемых веществ. Полученный продукт, как правило, хорошо растворим и легко удаляется из организма с желчью и мочой.

2. 
   Какие группы эндотоксинов вы знаете?
   

Эндотоксины - это липополисахариды, они термостабильны, продуцируются, как правило, грамотрицательными бактериями, обладают общетоксическим действием, являются слабыми антигенами, не переходят в анатоксин.

3. 
   В чем состоит прямое повреждающее действие эндотоксинов?
   

Повреждающее действие эндотоксинов чаще всего реализуется за счет прямого механизма – непосредственное повреждение гепатоцитов токсинами, активизация мембранной деструкции, нарушение процессов трансмембран-ного транспорта водорода и других ионов, что, в свою очередь, приводит к дискоординации обменных процессов и гибели клетки

4. 
   В чем состоит непрямое повреждающее действие эндотоксинов?
   

Однако возможно и опосредованное действие – как правило, за счет активации процессов перекисного окисления липидов. В данном случае, системная эндотоксемия приводит к расстройству микроциркуляции в различных органах и тканях, в том числе и в печени, что приводит к гипоксически – ишемическим явлениям в печеночной ткани, активации процессов липопероксидации и, как следствие, образованию патологических продуктов уже в самом органе – активных форм кислорода, которые способны угнетать естественные антиоксидантные системы организма (Соловьева А.Г. и соавт., 2016), измененных фосфолипидов и других метаболитов. Постепенно данный процесс приводит к морфофункциональной дестабилизации мембран гепатоцитов и их разрушению (Багмут И.Ю., 2015

5. 
   Какие признаки укажут на нарушение сознания у больного с эндо токсикозом?
   

у больных глубокая психическая оглушенность (сопор или коматозное состояние).

При менее тяжелой интоксикации у больных оглушение, делирий, сумеречное помрачение сознания.

6.Какие общеклинические признаки эндотоксикоза вы знаете?

• 
  ЦНС – возбуждение или угнетение сознания. Выявление патологии ЦНС не требует каких-либо специальных методов.
  

При тяжелых степенях эндотоксикоза у больных глубокая психическая оглушенность (сопор или коматозное состояние).

При менее тяжелой интоксикации у больных оглушение, делирий, сумеречное помрачение сознания.

• 
  Гемодинамические нарушения
  

Тахикардия при отсутствии кровопотери, тяжелого нарушения внешнего дыхания - один из признаков эндогенной интоксикации.

При тахикардии 120 в мин. и более тахикардия сопровождается снижением АД. Тоны сердца приглушены, на ЭКГ диффузные мышечные изменения. Затем развиваются нарушения микроциркуляции: бледность и мраморность кожных покровов.

• 
  Нарушения в системе внешнего дыхания
  

При отсутствии травмы груди или массивной пневмонии, как следствие развивающейся гипоксии тканей, развивается острая дыхательная недостаточность. Легкие – один из первых органов мишеней, подвергающихся повреждению.

7. В чем состоит нарушение сердечно-сосудистой деятельности у больных с синдромом эндогенной интоксикации?

Ишемический эндотоксикоз обусловлен нарушением трех основных функций локального кровообращения: доставки к тканям кислорода и суб­стратов окисления (макроэргических молекулярных образований) и удале­ния продуктов тканевого метаболизма.

8. Какие признаки печеночно-почечной дисфункции развиваются у

больного при токсикемии?

 20-70% случаев токсическая нефропатия завершается летальным исходом из-за массивной необратимой деструкции ренальной паренхимы. Снижение фильтрационной функции у пациентов с ОПН приводит к гиперкалиемии с замедлением сердечного ритма, фибрилляцией и асистолией желудочков. Нарушение работы сердца в сочетании с гипопротеинемией повышает риск развития отека легких.

Длительная уремия сопровождается усиленным выделением азотистых метаболитов через кожу, серозные и слизистые оболочки с развитием уремического перикардита, плеврита, гастрита, энтероколита, ларинготрахеита, токсическим поражением печени, костного мозга. При нарушении секреции компонентов ренин-ангиотензиновой системы возможно развитие артериальной гипертензии. Отдаленными последствиями токсического поражения почек являются хронический тубулоинтерстициальный нефрит, хроническая почечная недостаточность, новообразования органов мочевыделительного тракта.

9. Каковы основные принципы детоксикационной терапии?

Детоксикация, осуществляемая при оказании медицинской помощи больным с острыми отравлениями, имеет целью ускоренное выведение токсикантов во внешнюю среду, а также снижение их токсичности в период нахождения в биосредах организма.