Периферические параличи лицевого нерва. Калина валентин осипович, шустер марк аронович периферические параличи лицевого нерва
 Скачать 1.75 Mb.
|
|
КАЛИНА ВАЛЕНТИН ОСИПОВИЧ, ШУСТЕР МАРК АРОНОВИЧ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ПАРАЛИЧИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА ПРЕДИСЛОВИЕ Периферические параличи лицевого нерва занимают второе место по частоте среди мононевритов. В связи с различной этиологией этих параличей они находятся в сфере интересов врачей ряда специальностей — невропатологов, оториноларингологов, нейрохирургов, физиотерапевтов, стоматологов и т. д. Стойкий паралич лицевого нерва — тяжелая травма, обезображивающая лицо и вызывающая потерю той мимической гаммы, которая делает лицо «зеркалом души». Это заболевание в известной степени препятствует обычному контакту пострадавшего с окружающими и приносит ему тяжелые переживания. Чаще всего среди периферических параличей лицевого нерва встречаются отогенные, ишемические и травматические параличи, в том числе операционные (при операциях по поводу гнойных средних отитов, невриномы слухового нерва, слуховосстановительных операциях и т. д.). При безуспешности консервативного лечения периферических параличей лицевого нерва единственной возможностью восстановления функции мимических мышц является хирургическое вмешательство. В определенной же части случаев консервативное лечение вообще не показано. Из всех методов хирургического лечения наиболее эффективна операция на самом лицевом нерве в его канале, проходящем в височной кости. Этот метод в силу анатомотопографических условий доступен лишь хирургуотологу. Авторы книги располагают данными в отношении свыше 600 больных с периферическими параличами лицевого нерва разной этиологии. Из этих больных 126 произведены операции на лицевом нерве внутри височной кости, ряду больных по показаниям (фиброзное перерождение мимических мышц, длительные сроки паралича и т. д.) сделаны корригирующие и мышечнопластические операции. Значительное место в работе уделено и консервативному лечению периферических, параличей лицевого нерва. Авторам довелось также осуществлять хирургическое вмешательство на отрезке лицевого нерва по выходе из височной кости у сравнительно небольшого числа больных, преимущественно с травмами внечерепного отрезка лицевого нерва и опухолями околоушной железы. К сожалению, за недостатком места авторы лишены возможности привести выдержки из историй болезни и фотографии оперированных. В настоящей книге отражены многолетние наблюдения авторов и представлены данные отечественной и зарубежной литературы по всем основным аспектам проблемы этиологии, патогенеза, диагностики, клиники и лечения периферических параличей лицевого нерва. В мировой литературе имеются лишь две монографии (в Дании и Западной Германии), освещающие эту проблему. Г Л А В А I АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА Лицевой нерв является смешанным нервом. Он состоит главным образом из двигательных волокон к поперечнополосатым мышцам, в основном мимическим, а также из парасимпатических секреторных волокон к слюнным, слезным, носовым и небным железам, из чувствительных (вкусовых) волокон от передних 2/3 языка, представленных промежуточным нервом (п. intermedius [Wrisbergi]), проходящих (вместе с парасимпатическими волокнами) изолированно от главного двигательного ствола, от коленчатого узла (g. geniculi) к мозгу, а также из волокон, проводящих чувствительные импульсы от ограниченного участка кожи наружного слухового прохода, барабанной перепонки и барабанной полости и, как полагают, обеспечивающих глубокую чувствительность мышц лица. Таким образом, лицевой нерв имеет 4 компонента с различными функциями (Jepsen) — 2 эфферентных (двигательный и парасимпатический) и 2 афферентных (специальный вкусовой и общий чувствительный). Весь путь лицевого нерва подразделяется на следующие отрезки: надъядерный, подъядерный, внутри височной кости и вне височной кости. Уже внутри височной кости от лицевого нерва отходят главные его ветви. Опишем вначале прохождение самого ствола нерва, а затем его ветвей. СТВОЛ ЛИЦЕВОГО НЕРВА 1. Надъядерный отрезок. Двигательные волокна лицевого нерва как часть общего двигательного пути начинаются в нижней части прецентральной извилины (рис. 1), тянутся далее в составе лучистого венца к задней ножке внутренней капсулы и, проходя вблизи колена, вместе с пирамидным путем вступают, в базальную часть варолиева моста. Здесь большая часть волокон перекрещивается и направляется к ядру лицевого нерва на противоположной стороне, часть волокон вступает в ядро лицевого нерва на тон же стороне. Таким образом как справа, так и слева ядро лицевого нерва (но только в его верхней части) получает иннервацию от коры обоих полушарий головного мозга.
Подъядерный отрезок. Ядро лицевого нерва находится в вентральной части покрышки моста, в ромбовидной ямке, вентролатерально от ядра отводящего нерва (в colliculus facialis) и делится на верхнюю и нижнюю части. Верхняя часть ядра, получающая двустороннюю кортикальную иннервацию, снабжает аксонами своих ганглиозных клеток m. frontalis (occipitofrontalis), т. огbicularis oculi и m. согrugator supercilii, нижняя часть ядра получает иннервацию только от противоположной стороны коры большого мозга. От ее ганглиозных клеток аксоны идут ко всем остальным мимическим мышцам лица (за исключением мышцы, поднимающей верхнее веко, иннервируемой глазодвигательным нервом), к шилоподъязычной мышце, заднему брюшку двубрюшной мышцы и платизме. Эти анатомические особенности позволяют отличить центральный (церебральный) паралич лицевого нерва, при котором сохраняется верхняя ветвь (благодаря двусторонней кортикальной иннервации) от периферического (когда парализуется как верхняя, так и нижняя ветвь). Предполагается (Tschiassny и др.), что волокна, обусловливающие эмоциональную выразительность лица, идут от зрительного бугра отдельно от двигательных волокон. Волокна, выходящие из ядра лицевого нерва, описывают петлю вокруг ядра отводящего нерва и выходят из мозга у задненижнего края моста. Здесь в области боковой цистерны мозга (мостомозжечковый угол), в субарахноидальном пространстве, к стволу лицевого нерва присоединяются промежуточный и слуховой (п. statoacusticus) нервы. Все эти нервы вступают во внутренний слуховой проход, причем вплоть до дна последнего их облекают выпячивающиеся мозговые оболочки. В области дна внутреннего слухового прохода лицевой нерв, проходящий вместе с промежуточным над слуховым нервом, отделяется от последнего и входит в свой специальный (фаллопиев) канал. Канал лицевого нерва (фаллопиев), заканчивающийся шилососцевидным отверстием, имеет длину 23—29 мм (Sappey, Testut, И. Я. Сендульский). B зависимости от отношения канала к внутреннему и среднему уху он делится на пирамидный (лабиринтный), барабанный (горизонтальный) и сосцевидный (вертикальный) отрезки. И.Я. Сендульский различает еще промежуточный — барабаннососцевидный отрезок. Пирамидный (лабиринтный) отрезок — от дна внутреннего слухового прохода до колена канала лицевого нерва включительно. Длина его 2,5—6 мм (по И.Я. Сендульскому, чаще всего 3—4 мм). Этот отрезок начинается в медиальной части верхней ямки дна внутреннего слухового прохода, далее идет под передневерхней поверхностью пирамиды. Здесь канал проходит между местом перехода основного завитка улитки во второй и ампулой верхнего полукружного канала. Эта часть канала имеет горизонтальное направление, перпендикулярное оси пирамиды (рис. 2). Лабиринтный отрезок переходит в барабанный под углом у ложного отверстия канала — hiatus canalis facialis, где нерв круто поворачивает кзади, образуя первое (наружное) колено с расширенным коленчатым узлом (g. geniculi). Коленчатый узел, состоящий глазным образом из клеток вкусовых волокон, вступающих в нерв через барабанную струну (chorda tympani), является трофическим центром чувствительного корешка. От коленчатого узла отходит большой поверхностный каменистый нерв (п. petrosus superficialis major), a также анастомотическая веточка к малому поверхностному каменистому нерву, отходящему от барабанного нерва (п. tympanicus), являющегося ветвью языкоглоточного нерва — проводящего к g. oticum секреторные волокна для околоушной железы (рис. 3). Тесное соседство внутрискалистой части канала с лабиринтом обусловливает опасность повреждения нерва при операциях на лабиринте при секвестрирующем лабиринтите, туберкулезном поражении, обширной холестеатоме. Барабанный (горизонтальный) отрезок (см. рис. 2} тянется от коленчатого узла до пирамидального выступа (proc. pyramidalis). Длина его 8—11 мм. Он проходит не параллельно оси пирамид, а идет спереди и сверху назад и вниз. Начало его прикрыто ложкообразным отростком (proc. cochleariformis).
Основная часть этого отрезка проходит на медиальной (лабиринтной) стенке барабанной полости, в хирургическом куполе преддверия, между возвышением наружного полукружного капала и овальным окном. Только в этом отрезке канал лицевого нерва не скрыт в глубине височной кости, а виден как костное выпячивание (prominentia canalis facialis). Эта выпяченная стенка очень тонка, часто имеет дегисценции, особенно над овальным окном. При наличии дегисценций оболочка лицевого нерва непосредственно прилежит к слизистой оболочке барабанной полости, что при воспалении среднего уха способствует распространению процесса на нерв. У пирамидального выступа горизонтальная часть канала лицевого нерва переходит под углом (второе колено) в нисходящую (сосцевидную).
Переходя с лабиринтной стенки барабанной полости на ее заднюю стенку, канал лицевого нерва образует нижнемедиальную сторону адитуса (порог). Травма лицевого нерва при радикальной операции уха, во время удаления грануляций барабанной полости, происходит обычно в этом месте. Барабаннососцевидный отрезок — часть канала лицевого нерва, расположенная в задней стенке барабанной полости в пределах пирамидального выступа и sinus tympani, находящегося под указанным выступом и занимающим угол между медиальной и задней стенкой барабанной полости. Длина барабаннососцевидного отрезка 2—5 мм. Эта часть канала тесно связана как с барабанной полостью, так и с сосцевидным отростком. На задней стенке канал прежде всего прикрыт пирамидальным выступом. Сзади за этим выступом он принимает более крутое направление вниз и здесь вступает в близкое отношение к sinus tympani, латеральной стенкой которого он является. Чем более пневматизирован сосцевидный отросток, тем глубже sinus tympani и ближе к каналу лицевого нерва. Наконец, канал, идя книзу от sinus tympani, скрывается за плотным образованием — барабанным выступом шиловидного отростка, отделяющим канал от дна барабанной полости. Сосцевидный (вертикальный) отрезок канала лицевого нерва начинается от пирамидального выступа и тянется до шилососцевидного отверстия. Длина его 12—13,5 мм (у детей до 10 лет — 10—11 мм). Этот отрезок, по Schwartze, соответствует нисходящей части канала лицевого нерва. Согласно данным этого автора, нисходящая часть канала наряду с обычным крутым (отвесным) прохождением (I тип) может идти более полого (II тип) и в среднем косом направлении по отношению к указанным видам прохождения (III тип). Чем круче вниз опускается канал лицевого нерва, тем он глубже лежит в кости, и наоборот. Siebenmann, как и Randall, отрицает наличие этих вариантов прохождения. Tobeck наблюдал только косое (более частое) и отвесное прохождение сосцевидного отрезка канала лицевого нерва. При косом прохождении шилососцевидное отверстие находится несколько латеральнее. Однако, по Tobeck, одновременно с изменением положения шилососцевидного отверстия происходит отклонение в латеральную сторону всех костных образований, окружающих канал лицевого нерва, вследствие чего, вопреки мнению Schwartze, при косом положении нисходящего отрезка лицевого нерва последний так же мало подвергается опасности травмы во. время операции, как и при отвесном положении. Мы, как и И. Я. Сендульский, наблюдали значительные варианты отстояния нисходящего отрезка канала лицевого нерва от задней стенки костного наружного слухового прохода — в пределах от 1 до 10 мм. Однако в преобладающем большинстве случаев направление канала отвесное и отстояние его от задней стенки наружного слухового прохода не превышает 2—4 мм. Дистальный отдел сосцевидного отрезка канала лицевого нерва по направлению к шилососцевидному отверстию несколько сужается ((Blunt), кроме того, здесь имеются циркулярные, плотно прикрепляющиеся соединительнотканные тяжи, в связи с чем Cawlhorne говорит о сужении в виде «песочных часов». Эти анатомические особенности имеют большое значение при так называемых ишемических параличах лицевого нерва. От сосцевидного отрезка лицевого нерва отходят п. stapedius (к одноименной мышце) на уровне пирамидального возвышения и более дистально барабанная струна, в сущности являющаяся продолжением промежуточного нерва. Этот нерв отделяется от заднелатеральной части лицевого нерва и в виде барабанной струны идет назад дугой к барабанной полости. Далее струна тянется между длинным отростком наковальни и рукояткой молоточка и затем проходит в глазерову щель, откуда идет к язычному нерву, неся вкусовые волокна от передних 2/3 языка к центру (рис. 4). После выхода лицевого нерва из шилососцевидного отверстия он отдает ветви в 2 направлениях: кзади — r. ocipitalis, к m. occipitofrontalis и мышцам ушной раковины и анастомотическая веточка идет к ушной ветви от яремного узла блуждающего нерва (г. auricularis n. vagi seu n. Arnold), книзу — ветвь к шилоподъязычной мышце и заднему брюшку двубрюшной мышцы, кпереди и латерально проходит через зачелюcтную ямку основная масса ствола, входящая в слое рыхлой клетчатки в задний край околоушной железы, внутри которой нерв делится на 2 главные ветви, образующие сплетение. К мимическим мышцам направляются гг. temporofrontaies, zygomatici, buccales, г. marginalis mandibulae, r. colli (к платизме). Более детально путь прохождения лицевого нерва вне височной кости (в околоушной железе) изложен в разделе «Методы хирургического вмешательства на лицевом нерве при опухолях околоушной железы».
В стволе лицевого нерва, в его внутриканальном прохождении, пучки нервных волокон, иннервирующих мышцы рта, лба и орбиты, располагаются в определенной последовательности (Hoffmann, Pollmann, Neumann, Miehlke). Волокна; иннервирующие мышцы рта (ротовая ветвь), проходят более латерально, ближе всего к барабанной полости, и чаще всего поражаются при среднем отите. Волокна к мышцам лба проходят в нерве медиально, они наиболее отдалены от барабанной полости, и, наконец, волокна к мышцам орбиты и щеки идут между ротовой и лобной ветвями. ВАРИАНТЫ И АНОМАЛИИ ПРОХОЖДЕНИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА Варианты и аномалии прохождения лицевого нерва встречаются главным образом в сосцевидном и барабанном его отрезках. Они имеют большое значение для отохирурга. Наиболее простым и частым вариантом является наличие дегисценций в канале лицевого нерва, наблюдающихся во всех его отрезках. В эмбриональном периоде и до 1 года после рождения лабиринтный отрезок канала представляет собой бороздкообразное углубление на наружной поверхности каменистой части височной кости. Он превращается в канал лишь во время окостенения примордиального хрящевого черепа. У детей в возрасте от 2 до 4 лет лицевой нерв в лабиринтном отрезке лежит непокрытым в 58% случаев, а от 5 лет и до старческого возраста такие дегисценций встречаются в 14,9% случаев нормальных височных костей (Dietzel). Они описаны у взрослых еще Spee. Эти дегисценций обязаны нарушению перилабиринтной пневматизации. При таком прямом контакте твердой мозговой оболочки с лицевым нервом переход воспалительного процесса на нерв при менингите редок благодаря большой сопротивляемости периневрия. В барабанном отрезке канала дегисценций встречаются преимущественно над овальным окном. Они различны по размерам — от 2 мм вплоть до обнажения всего барабанного отрезка (случай Beddard и Saunders). Частые дегисценций в области овального окна отмечал еще Henle, затем И. Я. Сендульский. Эти врожденные дефекты нередко находили как на свежих анатомических препаратах (Beddard и Saunders — до 25%, Leonard, Alexander — до 31%, Dietzel — в 57% случаев), так и во время операций на лабиринте по поводу меньеровского заболевания, отосклероза (Fowler, Guild, Cawthorne, Shambaugh, Derlacki и Нагrison, Kaplan, Haugh, Mollica, Shea с колебаниями от 2 до 25—50% случаев). Предполагаемая этиология этих дегисценций — задержка развития канала, персистирующая a. stapedialis. В сосцевидном отрезке дегисценции относительно редки. При пневматизации, доходящей вплоть до нерва, последний лежит свободно в своей оболочке в пневматической клетке. Такая большая клетка обычно находится в типичном месте под горизонтальным полукружным каналом (Pogany, Dietzel). Значительные отклонения в прохождении пирамидного и барабанного отрезков лицевого нерва связаны с аномалиями развития уха, о чем будет сказано ниже. Исключение составляет наблюдение Prentis и Dean, когда в нормальной височной кости канал лицевого нерва начинался не во внутреннем слуховом проходе, а, избегая барабанной полости, непосредственно под верхним полукружным каналом проходил к шилососцевидному отверстию. Варианты прохождения сосцевидного отрезка лицевого нерва встречаются в нормальных в остальном височных костях.
Kettel на материале 125 операций на лицевом нерве нашел в 7 случаях три варианта отклонения лицевого нерва от нормального прохождения. В первом варианте в 3 случаях между шилососцевидным отверстием и началом барабанной струны нерв проходил обычно, но сейчас же проксимальнее струны образовывал выпуклую кзади кривую и затем снова продолжал свой обычный путь (рис. 5). Выпуклая часть этой кривой находилась дистальнее наиболее выступающей части наружного полукружного канала, что подвергало эту часть нерва наибольшей опасности во время простой трепанации сосцевидного отростка. Во втором варианте в 3 случаях нерв был смещен от 2 до 4 мм. дорсальнее его обычного вертикального прохождения, проходил между задней стенкой костного наружного" слухового прохода и сигмовидным синусом, в глубоком слое пороговых клеток (см. рис. 5). Этот вариант крайне важен, так как нерв легко может быть поврежден во время удаления пороговых клеток даже опытными отохирургами. Оба указанных варианта комбинировались в одном случае (третий вариант), когда нисходящая часть лицевого нерва, пройдя некоторое расстояние над шилососцевидным отверстием, проходила у переднего края костной капсулы синуса (в проксимальном же отделе нерв проходил, как и в первом варианте). Аналогичными наблюдениями с дорсальным отклонением лицевого нерва в сосцевидном его отрезке располагают Fowler, jr., Findlay, Hawley (в 4 случаях из 300). Fowler, jr. наблюдал вместе с тем случай отклонения кпереди с резко смещенным кверху местом: выхода нерва, которое не было идентично шилососцевидному отверстию, а лежало в месте перехода дна в боковую стенку наружного слухового прохода. Hawley встретил случай окончания главной части ствола лицевого нерва слепым карманом в сосцевидном отростке, тогда как нормальное прохождение нерва было представлено тонким остаточным нервным тяжом. Очень редкий вариант — разделение сосцевидного» отрезка лицевого нерва на 2 и 3 ветви. Всего наблюдались 10 таких случаев: 1) Pierce и Fowler (описанный Altmann), 2) Bottmann и Jongkees, 3) Miehlke, 4) Hahlbrock, 5) Basek (3 случая), 6) Arndt, 7) Durcan и др.г 8) Heermann. Во всех этих случаях каких либо других аномалий височной кости не было. Pierce и Fowler, как и Altmann, видели деление лицевого нерва на 2 ветви на уровне наружного полукружного канала; одна проходила обычно, другая (для нижней половины лица) описывала большую дугу вплоть до сигмовидного синуса, затем возвращалась кпереди и, наконец, достигала шилососцевидного отверстия вместе с первой ветвью. Bottmann и Jongkees во время операции ребенка с полным параличом лицевого нерва, обязанным антротомии, увидели отхождение 3 ветвей в сосцевидном отрезке нерва непосредственно под вторым коленом. Все они проходили в своих костных каналах и выходили на передней поверхности сосцевидного отростка в разных местах. Барабанная струна отходила от наиболее глубокой (но соответствующей нормальному прохождению) ветви. Все 3 ветви были пересечены во время антротомии. Miehlke наблюдал случай разделения лицевого нерва на уровне перехода барабанного в сосцевидный отрезок. Обе ветви проходили в отдельных костных каналах и выходили в разных местах передней поверхности сосцевидного отрезка. Барабанная струна отходила от более глубокой ветви, аналогично наблюдению Bottmann и Jongkees. Во время операции по поводу ишемичеcкого паралича Hahlbrock обнаружил разделение лицевого нерва на 2 ветви на уровне Н мм над шилососцевидным отверстием. Обе ветви одинакового диаметра проходили в костных каналах. Медиальная ветвь несколько ниже пересекала латеральную и обе выходили самостоятельно. Отхождения барабанной струны не было установлено. Basek наблюдал раздвоение лицевого нерва у двух взрослых (ниже второго колена) и у недоношенного плода 34 недель (на уровне второго колена). В первых 2 случаях латеральная ветвь (от которой нормально отходила барабанная струна) была толще и шла в косом направлении. Более медиальная ветвь проходила почти отвесно. Обе оставили сосцевидный отросток через отдельные отверстия. У плода обе ветви проходили вертикально, параллельно друг другу. Латеральная ветвь, от которой отходила барабанная струна, была толще. Basek считает, что все случаи разветвления лицевого нерва в его сосцевидном отрезке — результаты задержки развития ствола нерва на уровне foramen mastojdeum primitivum Broman в ранней эмбриональной жизни. Arndt наблюдал раздвоение лицевого нерва между коленчатым узлом и шилососцевидным отверстием. При распространенных уродствах развития среднего уха (аномалии второй и третьей жаберных дуг) встречается не только аномальное прохождение нерва и отсутствие барабанной струны и большого поверхностного каменистого нерва, но и гипоплазия и в тяжелых случаях даже аплазия (полное отсутствие) лицевого нерва. Alexander и J. Benesi описали при микротии и атрезии у недоношенной девочки резко гипопластический лицевой нерв в очень широком и богатом дегисценциями канале, а также гипоплазию нерва и сонной артерии у девушки /1в лет, у мужчины 30 лет с микротией и атрезией наружного слухового прохода и уродствами развития среднего и внутреннего уха с глухотой. Они отметили вместо костного канала лицевого нерва лишь маловыраженную костную борозду. Нерв проходил свободно через барабанную полость (мезотимпанум). Отсутствие костного канала нерва и свободное прохождение его через барабанную полость описали также Agazzi, Henner. Altmann видел при врожденной атрезии наружного слухового прохода прохождение гипопластического лицевого нерва между ножками стремени, по такому же пути, что и a. stapedialis. Fowler, jr. наблюдал прохождение лицевого нерва по промонторию (между овальным и круглым окнами) при персистирующей a. stapedialis и двусторонней врожденной фиксации пластинки стремени. Caparosa и Klassen видели на операции значительно измененное стремя, проходящее через раздвоенный лицевой нерв. Kjampitz наблюдал полное отсутствие лицевого нерва у ребенка нескольких дней и Neuenborn — гипоплазию нерва с параличом при уродстве развития уха. Kretschmann сообщил о врожденном параличе лицевого нерва при врожденном уродстве уха и глухоте. Fowler, jr. наблюдал аномалийное прохождение барабанной струны в передней стенке в случае врожденной атрезии и деформации слуховых косточек на одной стороне и микротию — на другой. Встречается неполное закрытие фаллопиева канала, особенно у детей (Neumann). Это напоминает о том, что в эмбриональном периоде канал был открытым. ОСНОВНЫЕ ВЕТВИ И СВЯЗИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА Большой каменистый поверхностный нерв отходит от коленчатого узла, выходит через hiatus canalis facialis на переднюю поверхность пирамиды, где он проходит в специальной борозде, и затем оставляет среднюю черепную ямку через foramen lacerum. Дальнейший путь он совершает вместе с п. petrosus profundus из симпатического сплетения внутренней сонной артерии, образуя п. pterygoideus, в canalis pterygoideus. Выйдя из последнего, этот нерв входит в ganglion sphenopalatinum (крылонебный узел). Преганглионарные волокна большого каменистого поверхностного нерва являются парасимпатическими волокнами от промежуточного нерва (от ствола лицевого нерва) и чувствительными волокнами из клеток в коленчатом узле. Постганглионарные вазодилятаторные, секреторные и чувствительные волокна следуют с ветвями тройничного нерва (от п. maxillaris) no ходу п. zygomaticus к слезной железе и пп. palatini и nasales posteriores к твердому и мягкому небу, задним отделам полости носа. Предполагается также, что при посредстве большого каменистого нерва лицевой нерв через крылонебный узел и п. palatinus post, иннервирует mm. levator veli palatini и uvulae. По другим данным, эта иннервация осуществляется глоточным сплетением. Чувствительные волокна, из тройничного нерва проходящие через большой каменистый нерв в лицевой нерв, в его канале снабжают мочку, впадину ушной раковины, заднюю часть наружного слухового прохода и часть наружной поверхности барабанной перепонки (Hollingshead). . Нерв к m. stapedius отходит от верхнего отдела сосцевидного отрезка лицевого нерва, тянется кпереди и медиально к /пирамидальному выступу и, проходя в его полости, снабжает стременную мышцу. Барабанная струна в главных чертах описана выше. Следует добавить, что, по данным Haynes, она может отходить на любом уровне сосцевидного отрезка лицевого нерва. Нервные волокна от передних 2/3 языка, проходя в барабанной струне и лицевом нерве, достигают коленчатого узла. Далее вкусовые волокна от этого узла в составе промежуточного нерва тянутся вплоть до продолговатого мозга к nucleus tractus solitarius; вкусовые волокна, не имеющие ганглиозных клеток в.коленчатом узле, проходят в составе большого каменистого нерва через крылонебный узел и п. maxillaris к гассерову узлу (система тройничного нерва). От этого узла волокна идут вместе с чувствительными волокнами тройничного нерва в мост и спускаются в продолговатом мозгу к tractus solitarius.Барабанная струна содержит также внутриротовые чувствительные волокна и преганглионарные волокна к g. submaxillare, через который постганглионарные волокна достигают подчелюстной и подъязычной желез. Секреторные (парасимпатические) волокна для слюнной (и слезной) секреции возникают в nucleus salivatorius superior. Чувствительные волокна лицевого нерва в своем большинстве проходят через барабанную струну и большой каменистый нерв. Часть чувствительных волокон отходит с главными двигательными ветвями лицевого нерва и обеспечивает болевую чувствительность в глубине лица. Однако в связи с наличием анастомозов лицевого нерва с тройничным и блуждающим (Lathrop) трудно определить роль лицевого нерва в упомянутой болевой чувствительности лица. В связи с предположением (Altmann) о том, что в иннервации сосудов внутреннего уха участвуют как барабанное сплетение, так и афферентные волокна барабанной струны, в последние годы производится перерезка струны (Rosen, Frenckner) при болезни Меньера. Описаны волокна лицевого нерва, которые посредством большого и малого каменистых нервов, а также барабанной струны соединяются с g. oticum. Вне височной кости задняя ушная ветвь отходит непосредственно ниже шилососцевидного отверстия. Она иннервирует часть мышц ушной раковины, затылочную мышцу, заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы. Здесь же отходит чувствительная ветка к наружному слуховому проходу (зона Хента), наконец, почти все ветви лицевого нерва анастомозируют с симпатическими сплетениями артерий, которые они перекрещивают. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА Кровоснабжение лицевого нерва изучалось еще Cruveilhier (Ш77). В дальнейшем самые детальные исследования были проведены G. Nager и М. Nager на сериальных срезах височной кости и в сочетании с наливкой сосудов (Blunt).
Наиболее обстоятельное описание, принадлежащее Blunt, мы используем здесь с добавлением некоторых данных. Артериальное кровоснабжение. Лицевой нерв снабжается кровью из ветвей позвоночной и наружной сонной артерии. В самом начальном отрезке — от моста до дна внутреннего слухового прохода — лицевой нерв получает веточки от a. cerebelli infer, ant. (рис. 6). Непосредственно от этой артерии веточки идут к более проксимальному отделу указанного протяжения нерва, тогда как более дистальный отрезок васкуляризуется от а. auditiva interna (a. labyrinthi), исходящей также из a. cerebelli inferior anterior. Сама передняя нижняя мозжечковая артерия исходит из a. vertebraiis. В фаллопиевом канале лицевой нерв снабжается кровью из постоянной артериальной аркады, образованной непосредственными анастомозами между г. petrosus, a meningea media из a. maxillaris (interna) и a. stylomastoidea из a. auricularis posterior. Как a. maxillaris, так и a. auricularis posterior являются ветвями a. carotis externa. A. (ramus) petrosa проходит вместе с п. petrosus superficialis major и входит в височную кость через hiatus canalis facialis; отдав ветви к коленчатому узлу, она продолжается в фаллопиевом канале, анастомозируя в начальном отделе сосцевидного отрезка нерва с a. stylomastoidea. A. stylomastoidea через шилососцевидное отверстие входит в фаллопиев канал и проксимально анастомозирует над промонторием с a. petrosa. От образованной в фаллопиевом канале артериальной аркады (Cruveilhier, iBlunt, G. Nager и M. Nager, Sunderland и Cossar) отходят веточки к лицевому нерву, вплотную к месту отхождения chorda tympani, на уровне второго колена — веточка к m. stapedius; I—2 ветви пронизывают заднюю стенку фаллопиева канала и проходят в клетки сосцевидного отростка. От горизонтальной части аркады отходит веточка, оставляющая фаллопиев канал и в крыше барабанной полости анастомозирующая с другими сосудами этой полости. Самая нижняя ветвь от a. stylomastoidea отходит на уровне отхождения chorda tympani. Между a. petrosus a.meningea media и a. labyrinthi имеются капиллярного калибра анастомозы (G. Nager и М. Nager, Blunt, Sunderland и Cossar). Таким образом, лицевой нерв наиболее слабо васкуляризован проксимальнее коленчатого узла. Clarke отмечает слабое кровоснабжение и в области шилососцевидного отверстия. От артерий, снабжающих кровью лицевой нерв, отходят сосуды, проходящие поверхностно в оболочке нерва (эпиневральные), от них отходят прекапилляры и, наконец, анастомозирующие между собой тоненькие капилляры. Bosastra описал специфические образования в эпиневральных сосудах лицевого нерва в виде утолщений («подушек») интимы и «артериовенозных анастомозов». Утолщение интимы обязано развитию lamina elastica interna, вовлекающей от 1/2до 2/3 окружности сосуда, что вызывает сужение просвета. Эти образования Bosastra расценивает как механизмы, местно регулирующие кровоснабжение и исходные места экссудации сыворотки. Moffat считает эти структуры без достаточных оснований артефактами. Кровоснабжение лицевого нерва по выходе из височной кости осуществляется ниже шилососцевидного отверстия от stylomastoidea, а в околоушной железе — от a. auricularis posterior или a. occipitalis, а также от a. temporalis superficialis и a. transversa faciei. Терминальные ветви нерва, выходящие из околоушной железы, сопровождаются тонкой a. comitans, дающей также веточки в нерв « сопровождающей его вплоть до окончания. Все артериальные ветви лицевого нерва ниже шилососцевидного отверстия соединяются продольными анастомозами в эпиневрии. Венозный дренаж осуществляется венами, сопровождающимися артериями и образующими хорошо выраженную сеть в оболочке нерва. Kettel подчеркивает две особенности кровообращения лицевого нерва, играющие важную роль в патогенезе ряда его периферических параличей. Хотя a. petrosa является главным артериальным источником g. geniculi, ни один артериальный или венозный сосуд не является автономным в кровоснабжении лицевого нерва. Прямой связи между a. petrosa и ветвями a. auditiva interna нет, за исключением ситуации, когда соседние артерии сосудистого сплетения лицевого нерва связаны друг с другом свободными артериальными анастомозами» (Blunt). Лицевой нерв занимает уникальное место, будучи заключенным в ригидный канал и не окруженным мягкими тканями. Это означает, что артерии, не являющиеся конечными, в определенных условиях ведут себя как конечные артерии вследствие того, что в узком костном канале они лишены возможности расширяться и тем самым избежать сдавления (Hilger). К этому следует добавить, что нерв развивается быстрее, чем его канал. Так, диаметр нерва у взрослых в 4—6 раз, а диаметр канала лишь в 2 раза больше, чем у новорожденного. Это происходит за счет утончения соединительнотканной муфты (оболочки), в которой проходят артериальные и венозные сосуды и лимфатические пространства. Эта оболочка, с одной стороны, переходит в периост канала лицевого нерва, а с другой — в эпиневрий. |
