Периферические параличи лицевого нерва. Калина валентин осипович, шустер марк аронович периферические параличи лицевого нерва
 Скачать 1.75 Mb.
|
|
Трансплантация лицевого нерва с обходом височной кости (операция Dott) Необходимость восстановления целости лицевого нерва при повреждении его целости в полости черепа возникает при удалении неврином VIII нерва, а также при тяжелых поперечных переломах пирамиды с отрывом ствола лицевого нерва в области входа во внутренний слуховой проход. Dott в 1958 г. разработал для подобных повреждений метод, позволяющий восстановить функцию поврежденного лицевого нерва. Этот метод заключается в том, что длинный трансплантат, взятый из какого-либо нерва больного (п. suralis), сшивают с центральной культей лицевого нерва в мостомозжечковом углу. Трансплантат проводится с обходом пирамиды через трепанационное отверстие к зачелюстной ямке, где соединяется с периферической культей лицевого нерва (рис. 18).  Рис. 18. Трансплантация лицевого нерва по методу Dott. Автор произвел описанную операцию 4 больным с повреждением лицевого нерва в задней черепной ямке, Drake — еще 3 больным. Во всех случаях получены удовлетворительные результаты. ЛЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде имеют первостепенное значение для окончательного успеха восстановительной операции на лицевом нерве. Этот период можно условно разделить на 2 фазы: период от дня операции до появления первых произвольных движений мимических мышц и период восстановления движений в мимических мышцах. |При проведении лечебных мероприятий в первом периоде основной целью является поддержание тонуса и улучшение кровоснабжения денервированных .мимических мышц. На 7—l0-й день после операции назначается гальванизация пораженной стороны лица полумаской через день до 25 ма. Если у больного отсутствуют признаки гиперкинеза, то можно вслед за гальванизацией полумаской проделывать ритмическую электризацию, лучше стимулирующими токами, продолжительность импульсов которых должна быть адекватна возбудимости 'мышц. Полезно за час до стимуляции мышц вводить подкожно прозерин (0,05% по 1 мл). Массаж обеих половин лица следует начинать через 10—114 дней после операции <и проводить курсами по 25—30 сеансов то в сочетании с упомянутыми лечебными мероприятиями, то в промежутках между ними. Во избежание растяжения мышц на стороне заболевания, а также для противодействия тяге мимических мышц здоровой половины лица мы, начиная с 3—4-го дня после операции, ежедневно накладываем липко-пластырные полоски. Эту процедуру мы продолжаем вплоть до, восстановления отчетливых произвольных сокращений в мимических мышцах. При отсутствии произвольных движений в мимических мышцах мы, так же как и Miehlke, считаем совершенно нецелесообразным проводить с больными занятия лечебной гимнастикой. Такие упражнения могут привести лишь к чрезмерной активности мускулатуры здоровой половины лица, в то время как наша задача заключается в ограничении мимики здоровой стороны. Во второй фазе послеоперационного периода, когда начинают появляться произвольные движения мимических мышц, (Наибольшее значение приобретает активное участие самого больного в процессе лечения. Реституция поддерживается медикаментозным лечением — витамин В1, раствор прозерина, дибазол. Вместо гальванического тока в этом периоде применяется фарадический или другой импульсный ток. Фарадизация производится до тех пор, пока движения в мимических мышцах не достигнут достаточной амплитуды. При малейших признаках гиперкинезов или контрактур электрические процедуры следует отменить. В подобных случаях уместны только тепловые процедуры: диатермия полумаской, парафин, влажные припарки, легкий массаж. iB этом периоде мы большое значение придаем активным мимическим упражнениям перед зеркалом. Такие упражнения должны проводиться в течение 30—46 минут не менее 4—5 раз в день. В связи с тем, что от момента появления первых произвольных движений мимических мышц до получения окончательного результата проходит несколько месяцев, больной весь этот период должен находиться под наблюдением опытного Специалиста. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ Как уже было указано, методы хирургических вмешательств на лицевом нерве в его костном канале височной кости, имеющие целью восстановление проводимости, самого поврежденного ствола лицевого нерва, наиболее физиологичны по сравнению со всеми другими методами хирургического лечения стойких параличей лицевого нерва. Однако, согласно литературным данным и собственным наблюдениям, и эти методы не приводят во всех случаях к появлению произвольных сокращений в парализованных мимических мышцах лица. В.месте с тем у значительного числа больных даже с хорошими результатами операций не бывает полного восстановления движений. В связи с этим большое значение приобретает вопрос о характере оценки результатов оперативного вмешательства на лицевом нерве. Отдельные авторы (Bottmann, Jongkees, Tickle и др.) восстановление функции парализованных мышц лица выражают в процентах по отношению к нормально функционирующим мимическим мышцам. Collier и Kettel рекомендуют сравнивать полученные результаты не с нормальной функцией, а с .исходным статусам больного 'перед операцией в фаллопиевом канале. Наилучшие результаты, по мнению большинства авторов, дает декомпрессия лицевою нерва (около 100% выздоровлений), при которой можно полностью восстанавливать функцию лицевого нерва (Bottman, Cawthorne). Подобный результат не получен даже при самых успешных операциях типа невролиза, наложения шва или трансплантации. Tickle считает, что при двух последних операциях функция лицевого нерва может быть восстановлена до 85% случаев. После операции на фаллопиевом канале следует период той или иной продолжительности, когда ни клинически, ни с помощью различных функциональных исследований невозможно обнаружить какие-либо признаки восстановительных процессов в поврежденном лицевом нерве. Первый благоприятный прогностический момент — это возвращение тонуса в парализованных мимических мышцах. Некоторые авторы указывают на различные парестезии по ходу ветвей лицевого нерва, выражающиеся в ощущении прохождения слабого тока и являющиеся предшественниками движений в мимических мышцах. iB отдельных случаях с помощью исследования импульсными токами за 1—2 недели до появления произвольных сокращений мимических мышц можно отметить определенные изменения в проведении импульсов,, указывающих на тенденцию к восстановлению нормальной проводимости лицевого нерва. Метод классической электродиагностики в этот период не может оказать существенной, помощи в определении прогноза, так как ответ на фарадический ток появляется позже, чем первые произвольные движения мышц. Запаздывание восстановления фарадической проводимости по сравнению с клиническими признаками восстановления функции лицевого нерва, несомненно, резко снижает ценность исследования проводимости нерва методом классической электродиагностики в послеоперационном периоде. Вместе с тем это указывает на необходимость поисков новых функциональных методов, дающих возможность фиксировать процессы регенерации в поврежденном нерве. В настоящее время наметились 2 пути в указанном направлении: 1) динамическое исследование состояния мимических мышц в послеоперационном периоде методом электромиографии (Kettel, Collier, Cawthorne) и 2) наблюдения за изменением кривой «сила — длительность» (Collier, Licht). Весьма интересен вопрос о времени появления первых произвольных движений в парализованных мышцах лица. Мы наблюдали возникновение первых движений в самые разные сроки после операции — от 3 часов и кончая 13 месяцами. Такой широкий диапазон во времени появления первых признаков восстановления функции поврежденного лицевого нерва говорит о различной природе процессов, лежащих в основе восстановления функции лицевого нерва. Здесь прежде всего следует разграничить случаи, когда в результате повреждения ствола лицевого нерва произошла реакция дегенерации, сопровождающаяся валлеровским перерождением в периферическом отрезке нерва, от случаев, когда в результате сдавления ствола лицевого нерва проводящие элементы нерва подверглись лишь физиологическому блоку, полностью сохранив свою анатомическую целость и способность к проведению физиологических импульсов. При транзиторном блоке, когда происходит временное расстройство в проведении импульсов, удаление сдавливающего фактора приводит к быстрому восстановлению функции. Появление первых произвольных движений в более поздние сроки — через 2'/г месяца и более — уже указывает, видимо, на имевшуюся регенерацию лицевого нерва после восстановительной операции и а фаллопиевом канале. Хирурги, занимающиеся трансплантацией нервов при стойких параличах лицевого нерва, наблюдали первые признаки появления произвольных движений в мимических мышцах в самых благоприятных случаях не ранее чем через 2 месяца после операции. То, что для регенерации поврежденного в фаллопиевом канале лицевого нерва требуется не менее 2—3 месяцев, подтверждается также данными о скорости роста регенерирующих волокон (от 1 до 3 мм в сутки). Однако время, необходимое для успешной регенерации, неодинаково у различных больных и находится в зависимости от ряда причин, в большей или меньшей степени влияющих на быстроту регенеративных процессов в нерве. Известно, что скорость прорастания регенерирующих аксонов у больных со швом нерва и нервным трансплантатом (при прочих равных условиях) будет различна. В первом случае регенерирующие аксоны встречают на своем пути лишь одно препятствие (элементы рубца в месте шва), в то время как при использовании трансплантата подобных препятствий становится уже два. Collier обращает внимание на те случаи, когда в результате сдавления лицевого нерва извне костным отломком стенки канала, холестеатомой, грануляциями, рубцами или в результате сдавления проводящих элементов нерва вследствие отека .происходит перерыв аксонов с последующей валлеровской дегенерацией в периферическом отрезке нерва. Но в таких случаях, по имению автора, эта регенерация отличается тем, что вместе с нарушением целости аксонов остаются сохранными шванновские клетки и неврилеммные трубки и, таким образом, регенерирующие аксоны могут прорастать по старым путям. С подобным взглядом полностью согласен и Kettel. Если согласиться с приведенным механизмом регенерации, то становится понятным более раннее появление первых произвольных движений у больных, которым была произведена операция типа невролиза, по сравнению с больными, которым дефект в лицевом нерве был замещен нервными трансплантатами. На скорость регенерации влияют также многие другие причины, например степень васкуляризации поврежденного нерва, интенсивность роста соединительной ткани, препятствующей регенерации, наличие или отсутствие нагноения, общее состояние больного и т. д. После появления первых произвольных движений в отдельных мимических мышцах дальнейшее восстановление функции в других мышцах происходит относительно быстро. Этот период восстановления продолжается 4—6 месяцев, после чего вовлечение в процесс восстановления новых мышц прекращается и, несмотря на интенсивное лечение, добиться появления движений в оставшихся парализованными мышцах не удается. В этом плане весьма интересны наблюдения Martin, который «имел возможность проверить результаты операций на канале лицевого нерва в сроки от 18 до 26 лет после операции. Автор не нашел существенной разницы между степенью восстановления функции, которую он констатировал через год после операции, с состоянием функции мимических мышц у больных через 18—26 лет после операции. Анализ отдаленных результатов операций на канале лицевого нерва показывает, что восстановление функции в различных мимических мышцах происходит неодинаково. Вместе с тем можно отметить определенную закономерность не только в очередности восстановления функции, но и в степени восстановления подвижности отдельных мышц. У тех больных, у которых не наступило полного восстановления функции во всех мимических, мышцах на стороне поражения лицевого нерва, чаще всего отсутствуют движения в лобной мышце. Это объясняется тем, что относительно немногочисленные сократительные элементы, имеющиеся в лобной мышце, дегенерируют прежде, чем восстанавливается иннервация (Martin, Collier, Kettel). Таблица 4
Кроме неудовлетворительного восстановления функции лобной мышцы, можно отметить весьма неравномерное, восстановление движений в мышцах, окружающих ротовую щель. Почти у всех больных хорошо восстанавливались движения в мышцах, тянущих угол рта кнаружи и кверху и значительно хуже возвращались движения в мышцах, поднимающих верхнюю губу и опускающих нижнюю, а также в круговой мышце рта. В табл. 4 приведены результаты операций на лицевом нерве в фаллопиевом канале у больных с параличам лицевого нерва, вызванным разными причинами. Анализ исходов операций на фаллопиевом канале у больных с различной этиологией паралича лицевого нерва показывает, что в значительном проценте случаев у оперированных больных имеют место контрактуры и синкинезии мимических мышц. Степень выраженности контрактуры колеблется в широких пределах, начиная от небольшого повышения тонуса мышц и кончая столь яркими проявлениями контрактуры, что они полностью исключают произвольные движения в реиннервированных мышцах. Известное значение в частоте возникновения контрактур и синкинезии у больных, подвергшихся операциям на лицевом нерве, играют такие факторы, как давность заболевания, предшествовавшего операции, характер оперативного вмешательства и этиология паралича. СЛУХОВОССТАНАВЛИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ И ХИРУРГИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА Большие достижения в области хирургического лечения патологии звукотрансформирующего аппарата не могли не отразиться на хирургии лицевого нерва. Еще немного лет назад хирургическое восстановление непрерывное лицевого нерва было самоцелью и нередко ему в жертву в той или иной степени приносилась слуховая функция. В настоящее время широкое внедрение в отохирургическую практику принципов тимпанопластики с использованием операционного микроскопа позволяет и, больше того, требует при операции по поводу любой патологии среднего уха (хронический гнойный или адгезивный средний отит, отосклероз, доброкачественная опухоль, травма височной кости, аномалия развития) восстановления звукопроводящего аппарата и обязательного сохранения функции лицевого нерва и, наоборот, при восстановлении непрерывности лицевого нерва непременного щажения или, при показаниях, восстановления функции слуха. Обычная декомпрессия лицевого нерва по всему его протяжению в фаллопиевом канале производится со щажением слухового аппарата. Это удается лучше всего по методике, разработанной Вульштейном (см. раздел «Операции на канале лицевого нерва и самом нерве внутри височной кости»). При хроническом гнойном среднем отите с разрушением слуховых косточек после соответствующего вмешательства на антруме и барабанной полости максимально сглаживается шпора, обнажается лицевой нерв на всем его протяжении в фаллопиевом канале. В зависимости от его состояния производится только декомпрессия либо невролиз, либо удаление части нерва с замещением трансплантатом. Остатки барабанной перепонки, если они достаточного размера, или свободный лоскут накладываются на головку стремени. При сохранности лишь подножной пластинки образуется малая барабанная полость с использованием слизистой оболочки гипотимпанума, если она сохранилась, или при ее разрушении — с пересадкой слизистой оболочки губы или эпителия кожи наружного слухового прохода. При сохранности цепи слуховых косточек возможна операция на лицевом нерве с сохранением слуховых косточек — модификация Вульштейна, Pulec или Portmann'a. Особенностью операции на лицевом нерве при слуховосстанавливающих операциях является покрытие белковой оболочкой лицевого нерва после вмешательства на нем для предупреждения образования рубцов между .нервом и пластическим кожным лоскутом. При хирургической ревизии по поводу травмы лицевого нерва во время общеполостной операции с учетом ситуации производится тимпанопластика по тому или иному типу (если имеются соответствующие показания), лицевой нерв обнажается, освобождается от грануляций, рубцовой ткани. В зависимости от характера и зоны повреждения делается невролиз, нервный шов или трансплантация с освежением культей лицевого нерва. Нами произведено 20 операций на лицевом нерве одновременно с тимпанопластикой (у 12 больных по поводу, хронического гнойного среднего отита, у 8 — в связи с травмой лицевого нерва во время операции на ухе). У 2 больных операция носила характер II типа тимпанопластики, у 18 больных — III и IV типа. В зависимости от характера повреждения лицевого нерва у 9 больных произведена декомпрессия, у 7 —• невролиз и у 3 —, аутотрансплантация. Отдаленные результаты оказались эффективными как в отношении слуховой, так и косметической функций. При отосклерозе процесс иногда вовлекает и стенку канала лицевого нерва. Сам же нерв (никогда при этом: не повреждается вследствие своей резистентности (Heermann). При далеко зашедшем процессе овальное окно нередко резко сужено и расширить его можно за счет удаления костной стенки фаллопиева канала. Если учесть, что не так уж редко .встречается анатомический вариант прохождения лицевого нерва, при котором он в той илн иной степени выступает над подножной пластинкой стремени (Hough), то становится понятным, что в таких случаях широкое удаление стенки фаллопиева канала (включая его заднюю стенку) ведет к тому, что-лицевой нерв впоследствии образует часть новой соединительнотканной подножной пластинки. При этом не приходится опасаться реанкилозирования овального окна сверху, т.е. со стороны лицевого нерва (Heermann). А. И. Коломийченко, В. А. Гукович и Р. Л. Лифанов наблюдали у 26 больных, оперированных по поводу отосклероза, полное закрытие ниши овального окна каналом лицевого нерва. В подобных случаях авторы применяли разработанную ими модификацию стапедопластики с образованием входа в преддверие у нижнего края овального окна. У 8 больных вся горизонтальная часть лицевого нерва была без костного покрытия и лежала непосредственно под слизистой оболочкой, у 4 из них эта аномалия сочеталась с пороками развития слуховых косточек и отсутствием овального окна. | |||||||||||||||||||||||||||