Кардиотоники. Кардиотонические средства

Название	Кардиотонические средства
Анкор	Кардиотоники
Дата	12.03.2021
Размер	0.68 Mb.
Формат файла
Имя файла	19_Kardiotoniki_MBKh.pptx
Тип	Документы #184004

Кардиотонические средства

– это ЛС, ПОВЫШАЮЩИЕ СИЛУ СОКРАЩЕНИЙ МИОКАРДА при острой или хронической сердечной недостаточности, независимо от изменений пред- и постнагрузки на сердце.

Патогенез СН

В основе патогенеза СН лежит нарушение СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА:

нарушается баланс между энергообеспечением/энергозатратами при сокращении кардиомиоцитов (энергетический голод);
↓ чувствительность миофиламентов к Са2+;
страдает сопряжение процессов возбуждения и сокращения в миокарде.

Дилатация полостей сердца → ↑ внутримиокардиального напряжения как в систолу, так и в диастолу - является пусковым механизмом ↑:

ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), выделение НА симпатическими терминалиями, секрецию предсердного натрийуретического пептида и других вазоактивных веществ
→ развивается синдром недостаточности кровообращения (НК).

НК сопровождается нарушением гемодинамики:

центральной (↑ давления наполнения левого желудочка, ↓ фракции выброса)
периферической (вазоконстрикция → ↑ОПСС и ОЦК → отеки),

Сердечная мышца ослаблена

Не вся кровь выбрасывается

КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА классификация

Стероидные кардиотонические средства – сердечные гликозиды:
Неполярные (содержат 1 ОН-гр): Дигитоксин,
Умеренно полярные (2 ОН–гр): Дигоксин (Ланикор), ланатозид Ц, целанид, гликозиды адониса (адонизид);
Полярные, водорастворимые (4-5 ОН-гр): Строфантин К, Коргликон

2. Нестероидные кардиотонические средства:

А) Рецепторные - Стимуляторы 1-адренорецепторов,

арилалкиламины и их производные: добутамин (добутрекс), допамин (дофамин), пренальтерол, ксамотерол (корвин);

Б) Ингибиторы ФДЭ:

Производные бипиперидина: амринон, милринон (коротроп);
Производное имидазола: эноксимон;

В) Сенсибилизаторы Са2+ (повышают сродство тропонина к Са2+ , облегчают взаимодействие актина с миозином):

Производные бензимидазола: пимобендан, левосимендан;

Г) Антагонисты цитокинов: веснаринон, пентоксифиллин;

Сравнительная характеристика кардиотоников

показатель	СГ	Дф/Дб рецепторные	Амринон иФДЭ	Карведиол αβ-бл
инотропное	↑	↑	↑	0
	Na/K-АТФ-аза	→↑цАМФ	↓ФДЭ→↑цАМФ
хронотропное	↓	0/↑	0/↑	↓
Потребление миокардом О2	↓/0	↑	↑	↓
дромотропное	↓	↑	↑	↓
батмотропное	↑	↑	↑	↓
гемодинамика
легочная	↓	↓	↓	0
ОПСС	↓	↓/↑	↓	↓
диурез	↑	↑
толерантность		+

Стероидные кардиотонические средства

сердечные гликозиды - группа ЛС растительного происхождения, оказывающих в терапевтических дозах кардиотоническое и антиаритмическое действие

Гликозиды (греч. glykys - сладкий) - это безазотистые молекулы, состоящие из 2 частей (агликон и гликон), соединенных эфирной связью:

Основой агликона является циклопентанпергидрофенантреновая структура, связанная с ненасыщенным лактоновым кольцом - кардиотонический эффект .

Гликон может быть представлен разными сахарами: D-дигитоксозой, D-глюкозой, D-арозой, D-рамнозой и др. Число сахаров в молекуле варьирует от 1 до 4 - зависит растворимость гликозидов и их фиксация в тканях, активность и токсичность соединений.

Дигоксин

Агликон

Гликон

лактоновое кольцо

генин, несахаристая часть –

5- членное лактоновое кольцо (карденолиды), или

6- (буфадиенолиды)

Фармакокинетика СГ

	действие	прием внутрь	внутривенное введение	кумуляция
дигитоксин табл 0,0001	продолжительное Т 1/2 = 8-9 сут	биодоступность - 95-100%. через 4 ч, пик – ч/з 8-14 ч. продолжается более 10 дн		выражена
дигоксин, целанид, препараты горицвета (адонизид)	средней продолжит-ти Т 1/2 = 32-48 ч	через 5—6 ч длится 2—3 дня	через 30—90 мин пик – ч/з 4—8 час	умеренная
строфантин К р-р в амп. 1 мл. 0,025% или 0,05 %,	быстрое непродолжительное Т 1/2 = 20-24 ч		через 2-7—10 минут. пик – ч/з 1—1,5 часа длится до 12—24 ч	слабо выражена

Этот процесс энергозависимый и обеспечивается действием Nа, К, Mg-зависимой АТФ-азы (активным центром которой является сульфгидрильная группа) - фермента, который участвует в дефосфорилировании АТФ, выделившаяся энергия идет на работу 2Na/3К-насоса.
СГ ↓ активный центр Nа, К, Mg-зависимой АТФ-азы → ↓ работа 2Na/3К-насоса → Na+ остаются в клетке → улучшению процесса деполяризации → активируют транссарколеммную систему обмена 3Na+/1Са2+ → ↑ поступление в клетки Ca2+ → участвует в фосфорилировании Ca2+ -дефосфатаза (на элементах сократительного аппарата клетки) → обеспечивает сокращение клетки.

Однако при ↓ К+ ниже определенного уровня процесс синтеза креатинфосфата резко ↓

→ ↓ силы сокращения миокарда.

1. Положительный ИНОТРОПНЫЙ эффект

2. Отрицательный хронотропный эффект

систола становится более энергичной → ↑ ударной волны → рефлекторно (с интерорецепторов рефлексогенных зон дуги аорты и сонной артерии импульсы поступают в центр блуждающего нерва, активность которого повышается) →

↓ ЧСС и ↑диастолы (на ЭКГ удлинение диастолы проявится ↑ интервала РР) → создает благоприятные условия для

отдыха, кровоснабжения (которое осуществляется только в течение диастолы) и питания миокарда, более полного восстановления энергоресурсов в кардиомиоцитах, в камеры сердца поступает больше крови

N. Vagus

прямое угнетающее влияние на проводимость (dromos – бег) → ↑ рефрактерный период на протяжении всей проводящей системы, но наиболее оно выражено на уровне АВ - узла и пучка Гиса (на ЭКГ → ↑ интервала РR)
при нарушении АВ-проводимости → трепетание желудочков, остановка сердца.
В токсических дозах СГ вызывают предсердно - желудочковый блок.

4. Положительный батмотропный эффект

СГ ↑ содержание цитозольных Са2+ , Na+ и ↓ К+ → вызывает электрически нестабильное состояние миокардиоцитов →

↑ возбудимости! тканей сердца → появлению дополнительных (гетеротопных) очагов возбуждения в миокарде → экстрасистолии.

.

В терапевтических дозах СГ ↓ возбудимость синусового узла (отрицательное батмотропное действие), что связано с активностью блуждающего нерва.

ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ (введении больших доз, кумуляции и др.) появляются симптомы отравления
Эти эффекты проявляются лишь в условиях сердечной декомпенсации, которая может возникать на фоне клапанных пороков, атеросклеротических поражений, интоксикации, физической нагрузки, при инфаркте миокарда и т. п.

Косвенное действие СГ сводится к улучшению гемодинамики во всем организме и ликвидации последствия ее нарушений у больных с сердечной недостаточностью:

↑ диурез в результате усиления почечного кровотока и прямого влияния на почки - ↓ реабсорбция натрия и потери калия с мочой;
↓ объем циркулирующей крови;
↓ венозный застой → способствует рассасыванию отеков;
Улучшение кровоснабжения в легких → ↑ газообмена;
↑ доставка кислорода тканям, ликвидируется тканевая гипоксия и метаболический ацидоз → исчезновение у больного цианоза, одышки, к нормализации АД;
восстанавливаются нарушенные функции внутренних органов (печени, ЖКТ, почек и др. ).

тахикардией

;

Противопоказания к назначению СГ

Абсолютные противопоказания:

интоксикация СГ, аллергические реакции,
А/В блокада ΙΙ-ΙΙΙ степени.

Относительные противопоказания:

синдром слабости синусового узла, синусовая брадикардия (менее 50 в мин), мерцательная брадиаритмия, желудочковые аритмии,
ИБС (после трансмурального инфаркта миокарда), гипокалиемия, гиперкальциемия

Критерии эффективности терапии СГ

Урежение сердечного ритма до 60 уд/мин в покое,

учащение при физической нагрузке до 110 в мин;

↓ клинических симптомов СН (одышка,

цианоз, отеки, размер печени)

На ЭКГ ↑ до нормы РР, PQ, ↓ QRS,

уплощение зубца T, снижение сегмента ST

Нормализация внутрисердечной и системной

гемодинамики

Профилактика интоксикации СГ

1. Соблюдение принципов назначения СГ и индивидуализация лечения больного.

2. Рациональная комбинация СГ с другими ЛС.

3. Постоянный контроль ЭКГ (удлинение интервала PQ, появление аритмий).

4. Диета, богатая калием (курага, изюм, бананы, печеный картофель);

5. назначение препаратов калия : ПАНАНГИН; АСПАРКАМ или КАЛИЯ ОРОТАТ.

Передозировка СГ

Экстракардиальные симптомы

ЖКТ (75-90%):
анорексия, тошнота, рвота;
диарея, боли в животе;

2. Нейрогенные (30-90%):

выпадение полей зрения, изменение цветоощущения, «двоение» в глазах (диплопия);
Мышечная слабость;
утомление;
головная боль;
страх, бред, галлюцинации;
судороги;

Кардиальные симптомы

Переходная фаза интоксикации

Брадикардия, замедление А/В проводимости,

(вагусные реакции)

Токсическая фаза

Желудочковые экстрасистолы.

Электролитный дисбаланс

Перегрузка Са++ ;
Гипокалигистия
Пароксизмальная (приступы резкого учащения сердечных сокращений, частота которых может составлять 130 - 250 в 1 мин. Ритм сердца при этом обычно правильный) предсерд. тахикардия с А/В блоком
Остановка СУ с замещающим ритмом из А/В узла

Лечение отравления СГ

эффект	действие
Прекратить поступление яда в организм	отменить препараты СГ
↓ всасывание из ЖКТ в кровь	солевые слабительные, энтеросорбенты;
Гипокалигистия	препараты К+ (в/в капельное введение р-ра калия хлорида (4-5%), «панангина», «аспаркама»под контролем ЭКГ,
Купирование желудочковых аритмий	Назначить фенитоин (дифенин) - препарат, стимулирующий микросомальные ферменты печени и оказывающий хороший антиаритмический эффект Лидокаин (в/в 10% р-р ) менее эффективен;
Улучшение А-В проводимости	подкожное введение атропина сульфата
Антидотная терапия	Димеркапрол (=унитиол, в/м в первые 2 дня по 5-10 мл 5% 3-4 р/сут, затем 1-2 р/сут) – донатор SH-групп, р-р трилона Б, связывающего Са2+, а также специфические Fab-фрагменты антител к дигоксину и дигитоксину

Нестероидные кардиотонические средства

Применяют при острых формах левожелудочковой сердечной недостаточности (отеке легких!!) с редким ритмом (брадикардией).

1. стимуляции β1-АР на клеточной мембране кардиомиоцитов

→ активизация сигнальных GS-белков

→ активизируют фермент АЦ-азу

→ в клетке ↑ концентрации цАМФ

→ активизирует фермент ПК-азу

→ ↑ поступления Са2+ внутрь кардиомиоцита.

2. ↓ активности фермента ФДЭ

→ ↓ к разрушения цАМФ.

Поступление внеклеточного Са2+ в цитозоль регулируется вторичным мессенджером - цАМФ, который образуется из АТФ при помощи связанного с мембраной фермента АЦ-азы.

допамин

— это эндогенный предшественник НА, обладающий симпатомиметическими свойствами.

1. в дозе 0,5—3,0 мкг/кг/мин - стимуляция D1 → расширяет сосуды головного мозга, брыжейки, коронарные и почечные артерии. ↑ диурез.

2. в дозах 2-3 мкг/кг/мин - стимуляция β1-АР сердца → ↑ силы сердечных сокращений, рост ударного и минутного выброса сердца → происходит улучшение перфузии периферических тканей

3. в дозе 5-10 мкг/кг/мин - стимуляция пресинаптических β2-АР →

а) ↑ высвобождение НА →тахикардия, аритмия

б) ↓ АД

4. в дозах выше 10-15 мкг/кг/мин – стимуляция α1-АР →↑ системное сосудистое сопротивление и ↑ АД, снижается диурез

↑ сердечный выброс
↓ легочное сосудистое сопротивление
↓/ ↑ ОПСС
↓ давление наполнения левого желудочка
Аритмогенное действие и тахикардия

Фармакокинетка допамина

Препарат при в/в введении инактивируется МАО → Т1/2 - менее 9 мин.
Назначают внутривенно-капельно со скоростью введения 2-11 кап/мин.
Длительность терапии -- до 2 дней, развивается толерантность.

Показания к применению

Острая СН:

острый инфаркт миокарда, шок различной этиологии (травматический, кардиогенный и др.)
последствия оперативного вмешательства на сердце, применение ЛС с отрицательным инотропным действием (бета-адреноблокаторов и др.);

инотропный эффект превосходит таковой у сердечных гликозидов обладают коронаролитическим действием, снижает давление в системе легочной артерии,
↓ давление в малом круге кровообращения,
↓ ОПСС, по вазодилатирующему действию не уступают вазодилататорам.

Аналогичным по структуре и действию является препарат МИЛРИНОН. Он активнее амринона , не вызывает тромбоцитопению.

Показание к применению:

только для кратковременной терапии острой застойной сердечной недостаточности (в отделении интенсивной терапии под контролем гемодинамики) при неэффективности допамина и добутамина.
новорожденным - падение сократительной функции миокарда в критическом состоянии. Рекомендуемая доза амринона составляет 5—10 мкг/кг*мин.

Побочные эффекты:

↓ АД, тахикардия, наджелудочковая и желудочковая аритмия, тромбоцитопения, нарушение функции почек и печени.

Левосимендан

Эффекты

Кардиотоническое действие - ↑ чувствительность сократительных белков к Ca2+ →↑ силу сердечных сокращений.
Открывает АТФ-чувствительные K+-каналы в гладких мышцах сосудов-вазодилатация.
↑ коронарный кровоток
У больных с ХСН ↓ пред-, постнагрузки, не влияя при этом на диастолическую функцию.

Показание.

Краткосрочное лечение острой декомпенсации тяжелой ХСН.

Фармакокинетика

Образуется активный метаболит, который дает схожие с левосименданом гемодинамические эффекты, сохраняющиеся до 7–9 дней после прекращения 24 ч инфузии левосимендана.

Противопоказания.

гиперчувствительность, тяжелая почечная, печеночная недостаточность, выраженная артериальная гипотензия (менее 90 мм рт.ст.), выраженная тахикардия (ЧСС более 120 уд/мин), период лактации, возраст до 18 лет.