СИБ. Карта сестринского ухода (учебная документация) I. Титульный лист
 Скачать 36.74 Kb.
|
|
Карта сестринского ухода (учебная документация) I. Титульный лист Наименование лечебного учреждения ______________________________________________ Дата и время поступления __________________________________ Отделение _________________________ палата _________ Непереносимость лекарственных препаратов ________________________________________ Перенесенные заболевания: нет (или вписать имеющиеся) _______________________________________________________________________________ Ф.И.О._________________________________________________________________________ Возраст _________________ Постоянное место жительства: ________________________________________ (город, село) Место работы, профессия, должность ______________________________________________ Кем направлен__________________________________________________________________ Клинический диагноз: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Даты курации: ___________________________ ФИО курирующего, курс и группа: Савельева А.В.,2 курс,2 группа____________________ _______________________________________________________________________________ Лист первичного сестринского обследования Субъективное обследование Причина обращения (жалобы на момент поступления): Жалобы: (на момент курации. Основные жалобы с их подробной характеристикой). Анамнез заболевания 1) с какого времени считает себя больным _________________________________________ 2) с чем связывает начало болезни или настоящее обострение (при хроническом заболевании)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3) обучался ли в Школе здоровья___________________________________________________ 4) состоит ли на диспансерном учете_____________________________________________ Анамнез жизни 1) Перенесенные заболевания, операции (в том числе в детстве). 2) Гинекологический анамнез (собирается по необходимости): возраст, проблемы, предохранение, начало менструаций, периодичность, обильность, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза – возраст. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3) Аллергоанамнез: не отягощен/отягощен - непереносимость лекарств ______________________________________________________ - непереносимость средств бытовой химии__________________________________________ - непереносимость продуктов питания _____________________________________________ Характер аллергической реакции: крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит или др. _______________________________________________________________________________ 4) Привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики, лекарственные средства). Дополнительные данные опроса 1) Способность к самообслуживанию (общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, осуществлять личную гигиену). 2) Взаимодействие с членами семьи (состав семьи, поддержка родственников - есть/нет): муж, сын и другие родственники поддерживают пациентку. 3) Отношение к процедурам _____________________________________________________ 4) Потребность в информации___________________________________________________ Данные сестринского обследования 1) Оценка тяжести состояния (нужное подчеркнуть): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое 2) Сознание____________________________________________________________________ 3) Положение (нужное подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное. 4) Температура тела ______ С. 5) Рост _____ см. Вес _____ кг. Долженствующий вес ______________________________ 6) Состояние кожи и слизистых оболочек: цвет, отеки, тургор, влажность, следы расчесов _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7) Дефекты: рубцы, сыпи, пролежни, послеоперационные раны, ожоги и пр._ __________ _______________________________________________________________________________ 8) Наличие периферического венозного катетера (нужное подчеркнуть): не установлен, установлен. Как проводится уход (место стояния, состояние кожи на месте входа катетера, чистота повязки и ее фиксация, проходимость катетера): ______________________________________ _______________________________________________________________________________ 9) Наличие центрального венозного катетера (нужное подчеркнуть): не установлен, установлен. Как проводится уход (место стояния, состояние кожи на месте входа катетера, чистота повязки и ее фиксация, проходимость катетера): _______________________________________ _______________________________________________________________________________ 10) Осмотр периферических вен на предмет возможности проведения инфузий__________ ______________________________________________________________________________ 11) Наличие боли (интенсивность, характер, локализация боли) ________________________ ______________________________________________________________________________ 12) Дополнительные данные______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Дыхательная система Кашель: отсутствует, постоянный, периодический, указать характер__________________ ______________________________________________________________________________ Мокрота: да/нет, указать характер: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая Частота дыхательных движений (ЧДД) _______ раз в минуту Глубина дыхания ____________________________________________________________ Ритм дыхания _______________________________________________________________ Одышка: отсутствует, экспираторная, инспираторная, смешанная Дополнения/замечания медицинской сестры: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Сердечно-сосудистая система Пульс: частота, ритмичность, наполнение, напряжение ____________________________ _______________________________________________________________________________ Артериальное давление ___________________ мм рт. ст. Дополнения/замечания медицинской сестры: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Система органов пищеварения Лечебное питание (ОВСД по диете № _____) _______________________________________ Прием пищи: самостоятельный, энтеральное питание, парентеральное Аппетит: сохранен, повышен, понижен, отсутствует Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота Характер рвотных масс ________________________________________________________ Жажда: да/нет Сухость во рту: да/нет Суточное потребление жидкости ___________ мл Зубные протезы: да/нет Нарушение жевания: да/нет Нарушение глотания: да/нет Гастростома: да/нет Кратность стула _____ раз в сутки Характер стула: жидкий, оформленный Патологические примеси: да/нет __________________________________________________ Недержание кала: да/нет Колостома (илеостома): да/нет Вздутие живота: да/нет Дополнения/замечания медицинской сестры: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Мочевыделительная система Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание Суточное количество _________ мл Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев Катетер: да/нет _________________________________________________________________ Цистостома: да/нет Отеки: да/нет ___________________________________________________________________ Дополнения/замечания медицинской сестры: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Эндокриннаясистема Характер оволосения: по мужскому/женскому типу Распределение подкожно-жировой клетчатки: ______________________________________ Видимое увеличение щитовидной железы: да/нет Признаки акромегалии, ожирения, инфантилизма: да/нет _____________________________ Дополнения/замечания медицинской сестры: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Нервная система Вегетативная нервная система: побледнение, потливость, слюнотечение, акроцианоз Нервно-психическая сфера и органы чувств: внимание, ориентация во времени и пространстве __________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Двигательная сфера и координация движений: тремор, нарушение походки, парезы, параличи __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Чувствительная сфера: боли, парестезии, гиперестезии _______________________________ ______________________________________________________________________________ Зрение ________________________________________________________________________ Слух __________________________________________________________________________ Обоняние ______________________________________________________________________ Осязание_______________________________________________________________________ Дополнения/замечания медицинской сестры: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Костно-мышечная система Деформация скелета, суставов: да/нет Атрофия мышц: да/нет Дополнения/замечания медицинской сестры: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнительные данные Пациент хирургического профиля Осмотр раны: место (область) послеоперационной раны, ее размеры, состояние повязки (фиксация, пропитывание кровью, гноем, другим отделяемым) ________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Осмотр дренажей: количество и место стояния, длина и проходимость, количество отделяемого, условия аспирации, состояние повязки (фиксация, пропитывание кровью, гноем, другим отделяемым) ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Наличие средств иммобилизации: гипсовая повязка, скелетное вытяжение, прочее ______ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Данные лабораторных и инструментальных методов иследований (при наличии) _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Проблемы пациента (в порядке убывания важности) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Приоритетные проблемы: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Потенциальные проблемы: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ План сестринского ухода
План сестринских вмешательств
|