ИБ терапия 1 (1). Казанский государственный медицинский университет кафедра госпитальной терапии
 Скачать 46.12 Kb.
|
1 2 КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Заведующая кафедрой Абдулганиева Диана Ильдаровна История болезни Н.Р.З. 64 года. Диагноз Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, АЦЦП-позитивный, поздняя стадия, Активность средняя (DAS28-4,8), Эрозивный (рентген-стадия 2), ФК2 Куратор: Алишерова Д Дата курации: 30.03.2023-05.03.2023г. Ведущий преподаватель: к.м.н., доцент Бомбина Лариса Константиновна Казань, 2023г. I.Паспортная часть 1.ФИО: Н.Р.З 2.Возраст: 64 ГОДА 3.Пол: женский 4. Семейное положение: замужем 5.Профессия: пенсионер 6.Домашний адрес: г. Казань 7.Дата поступления в стационар: 30.03.2023г 10:00 Анамнез Жалобы (при поступлении в клинику) Жалобы на ноющие боли в коленных, тазобедренных, плечевых, лучезапястных, пястно-фаланговых суставах, постоянные в утреннее время больше. Боли усиливаются при изменении положения тела. Отмечается в этих суставах, их припухлость, отечность обоих коленных суставов. Утренняя скованность около 1.5 часов. Общая слабость, потеря аппетита. История настоящего заболевания Считает себя больной с 1968 года, стали беспокоить боли в коленных суставах. До 19 лет периодически наблюдалась у терапевта. Какое лечение получила не помнит. В 2019 году ввиду усиления болей в суставах обратилась к ревматологу, было назначено и проведен обследование, где на основании полученных данных выставлен диагноз Серопозитивный, АЦЦП-позитивный ревматоидный артрит и назначено лечение метотрексата и метипреда. Последние 2 месяца чувствует ухудшение состояния, усиления болей в суставах. 10.03.2022 года обратилась к ревматолугу поликлиники, направлено на госпитализацию в ревматологическое отделение РКБ. Станционарное лечение 2 раза в ревматологии, проведен плазмафарез. 3.История жизни пациента Анамнез жизни. Родилась в г. Казань, где в данный момент и проживает Родилась в 26 апреля 1959 года в полной семье, была третьим ребёнком. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 7 лет пошла в школу . После окончания 11 классов пошла в университет. Живет в двухкомнатной квартире со всемикоммунальными удобствами. Одежда и обувь соответствуют сезону, прием пищи - регулярный. Замужем. 1 ребенок. Медицинский анамнез Перенесённые заболевания. Эстирпация матки с придатками в 2007г, операция на обоих кистях (название не помнит) 2019г . В детстве перенесла ветрянку. В течение жизни периодически (1-2 раза в год) болела простудными заболеваниями. Эпидемиологический анамнез. Гепатит, туберкулез и венерические заболевания отрицает.. В контакте с инфекционными больными, в том числе больными COVID-19, за последние 14 дней не была. За пределы региона в течение последних 6 месяцев не выезжала. Аллергологический анамнез. Без особенностей. Лекарственный анамнез. 2022 года принимает метотрексат 15 мг/нед., фолиевая кислота 5 мг/нед., нимесулид 100мг по 1 таблетке при болях. Социальный анамнез. Трудовой анамнез. Пенсионер. Инвалидности не имеет. Вредные привычки. Не курит, наркотические препараты, алкогольные напитки не употребляет. Половой анамнез. Период полового созревания проходила без осложнений в возрасте 13-15 лет. Менструации начались в 14 лет. Семейный анамнез и наследственность. О деде и бабке по линии матери и отца пациентка не помнит. У мамы и дочери онкология. Данные объективного исследования. 1.Общий (наружный) осмотр Рост 156см, Вес 85кг. Индекс массы тела 34.9(ожирение 1 степени) Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение: нормостеническое тип телосложения, кожные покровы физиологичной окраски. Отмечается симметричная отечность в локтевых и коленных суставах, скованность в локтевом суставе. Отсутствие высыпаний Видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита. Мышечная сила понижена, болезненности при пальпации мышц не отмечается. Температура тела: 37,5ºС. Лимфатические узлы- не увеличены, безболезненные, эластичны. Щитовидная железа не пальпируется.Костно-мышечная система- дефигурация некоторых пястно-фаланговых коленных суставах. Болезненность при пальпации плечевых, луче запястных, некоторых пястно-фаланговых, коленных суставов. Ограничение движений в коленных суставах. Болезненная ротация в тазобедренных суставах. Симптом сжатия кистей и стоп слабоположительный. 2. Система органов дыхания. Осмотр. Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 18 раз/мин., дыхание грудное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Пальпация. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание в норме, в симметричные участки легких проводится одинаково. Перкуссия. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия нижних границ легких. Топографические линии Правое легкое Левое легкое L. parasternalis Vм/р – L. medioclavicularis VIм/р – L. axillaris anter VIIм/р VII м/р L. axillaris med VIIIм/р VIII м/р L. axillaris poster IXм/р IX м/р L. scapularis Xм/р X м/р L. paravertebralis Остистый отросток XI Подвижность легочного края: Опознавательная линия Правое легкое Левое легкое Среднеключичная 5 см – Среднеаксиллярная 7 см 7 см Лопаточная 4 см 4 см Высота стояния верхушек: Спереди: справа — на 2 см выше уровня ключицы, слева — на 2 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа — 6 см, слева — 5 см. Аускультация: Дыхание везикулярное. Хрипы и побочные дыхательные шумы не выслушиваются. 3. Сердечно-сосудистая система. Осмотр. При осмотре области сердца и крупных сосудов деформаций, выпячиваний, втяжений не выявляется. Верхушечный толчок не визуалируется, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Сердечный горб не определяется. Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: Правая - по правой парастернальной линии; Левая - на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье ; Верхняя - по переднему краю III межреберья слева по окологрудинной линии. Границы абсолютной тупости сердца: Правая - левый край грудины. Левая – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. Верхняя - IV межреберье по левой окологрудинной линии. Ширина сосудистого пучка – 7 см. Конфигурация сердца – аортальная. Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ритм сердца правильный. ЧСС – 60 уд/мин, пульс – 60 уд/мин, АД – 110/80 на правой руке, АД – 110/80 на левой руке. 4.Система пищеварения Губы розовой окраски, умеренной влажности, сипы трещин нет. Уголки губ симметричны. При осмотре полости рта: запаха из полости рта нет, слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета. Язык влажный, чистый. Десны безболезненные, слизистая оболочка без изменений. Состояние зубов нормальное, кариозных зубов нет. Миндалины не увеличены, нормальной окраски. При осмотре: живот не увеличен, симметричен, в акте дыхания участвует, мягкий, безболезненный, напряженности брюшной стенки нет. Эпигастральной пульсации, венозной сети, видимой перистальтики не обнаруживается. Рубцов в подвздошной областях - справа после аппендэктомия, Перкуссия живота При перкуссии живота над желудком определяется громкий тимпанит, над кишечником - участки тимпанита чередуются с притуплённым тимпанитом. Поверхностная пальпация. При поверхностной пальпации зон болезненности, отёчности, грыжевых выпячиваний не выявлено, живот мягкий. Симптом раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга) отрицательный. Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, около 2 см в диаметре, умеренной плотности, гладкая, не урчит, безболезненная, подвижная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, около 3 см в диаметре, умеренной плотности, гладкая, урчащая, безболезненная, подвижная. остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Методами перкуторной пальпации и аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Пальпация кишечника безболезненная. Стул регулярный 1 раз в день, без патологических примесей. 5.Гепатобилиарная система. Выпячивания и деформаций в области печени не выявляются. Размеры печени по Курлову: По правой среднеключичной линии: 9 см По передней срединной линии: 7 см По левой реберной дуге: 6 см Пальпируется нижний безболезненный край печени, на 1см из-под края правой реберной дуги. Симптомы асцита: 1) симптом флюктуации отрицательный 2) симптом смещения тупости отрицательный Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы холецистита: 1) симптом Кера отрицательный 2) симптом Ортнера отрицательный 3) симптом Мюсси отрицательный 4) симптом Лепине отрицательный 5) симптом Мерфи отрицательный 6. Органы мочевыделения. При осмотре поясничной области гиперемии, выбуханий не наблюдается. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется. Болезненности в мочеточниках не имеется. Мочеиспускание свободное, 4-5 раз в сутки в дневной промежуток времени. 7. Кроветворная система. Лимфатические узлы, доступные для пальпации, не увеличены. Селезенка не пальпируется, размеры перкуторно: длинник-8см, поперечник 4см. 8. Эндокринная система. Оволосение по женскому типу. Щитовидная железа не пальпируется. 9. Нервная система. Сознание ясное. Менингиальные знаки отрицательные. Зрачки обычных размеров, симметричные, адекватная реакция на счет. Обоснование предварительного диагноза. Серопозитивный, АЦЦП-позитивный Ревматоидный полиартрит ведущий синдром- болевой синдром Жалобы (при поступлении в клинику) Жалобы на ноющие боли в коленных, тазобедренных, плечевых, лучезапястных, пястно-фаланговых суставах, постоянные в утреннее время больше. Боли усиливаются при изменении положения тела. Отмечается в этих суставах, их припухлость, отечность обоих коленных суставов. Утренняя скованность около 1.5 часов. Общая слабость, потеря аппетита. История настоящего заболевания Считает себя больной с 1968 года, стали беспокоить боли в коленных суставах. До 19 лет периодически наблюдалась у терапевта. Какое лечение получила не помнит. В 2019 году ввиду усиления болей в суставах обратилась к ревматологу, было назначено и проведен обследование, где на основании полученных данных выставлен диагноз Серопозитивный, АЦЦП-позитивный ревматоидный артрит и назначено лечение метотрексата и метипреда. Последние 2 месяца чувствует ухудшение состояния, усиления болей в суставах. 10.03.2022 года обратилась к ревматолугу поликлиники, направлено на госпитализацию в ревматологическое отделение РКБ. Станционарное лечение 2 раза в ревматологии, проведен плазмафарез. Дифференциальная диагностика
План обследования. ОАК (развернутый для количественного определения содержания эритроцитов, гемоглобина, СОЭ). Биохимический анализ крови (С-реактивный белок, общий белок и его фракции, общий холестерин и липидный спектр, уровень элекролитов: K,Ca, P, Na; мочевая кислота, креатинин, АЛТ, АСТ (для назначения препаратов)). ОАМ Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ. Рентгенографическое исследование суставов. ЭКГ. УЗИ ОБП. ЭГДС (для коррекции и назначения лечения) Общий анализ крови Эритроциты 4,4*10^12/л Гемоглобин 146 г/л Цветовой показатель – 0,92 Гематокрит – 44 % Среднее содержание Hb – 31 пг Средняя концентрация Hb в эритроците -32,2 г/дл Средний объем эритроцитов – 82 фл Тромбоциты – 252*10^3/л Лейкоциты – 8,1*10^9/л Лейкоцитарная формула: нейтрофилы палочкоядерные 2 %, нейтрофилы сегментоядерные 46 %, эозинофилы 3%, базофилы 1 %, моноциты 6 %, лимфоциты 42 %. СОЭ 51мм/час (2-15) Заключение: повышено СОЭ, увеличение содержания лимфоцитов (42 %) Иммунологическое исследование
Заключение: АЦЦП позитивный, наличие ревматоидного фактора. Определение HLA антигенов В27 не выявлен Биохимический анализ крови
Заключение: С реактивный белок чуть выше верхней нормы. ОАМ (6.02.2023)
Заключение: норма. Анализ на антитела к циклическому цитруллиновому пептиду – положительный (17 Ед/мл) Заключение: положительный анализ на антитела к циклическому цитруллиновому пептиду Исследование общего уровня IgE, IgA, IgG, IgM, ЦИК Исследование IgE 13.79 Ед/мл (0,00-100,00) Исследование циркулирующих иммунных комплексов в крови ЦИК: 88 у.е. (62-136) Определение: IgA 0,90г/л (0,70-4,00) IgM 0,70г/л (0,40-2,30) IgG 7,50г/л (6,60-16,60) Определение белка в суточной моче диурез суточный 1600мл/сут (1000-2000), белок (мочи): 0,066г/л (0,000-0,120), белок (суточная моча) 0,11г/сут (0,01-0,15) Заключение; норма. Рентгенография Область исследования: коленный сустав, цель исследования: диагностика. Описание: Периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, околосуставной остеопороз (повышение рентгенпрозрачности костной ткани), единичные кистовидные просветления костной ткани, значительное сужение суставное щели, единичные эрозии Заключение: Рентген стадия 2 Область исследования: кисти значительный околосуставной остеопороз. пястно-фаланговых суставов, единичные эрозии Заключение: Рентген стадия 2 Область исследования: стопы значительный околосуставной остеопороз.. Незначительное сужены суставные щели. Вывихов и подвывихов суставов нет, единичные эрозии Заключение: Рентген стадия 2 ЭКГ Заключение: Регулярный синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС (α=65°). ЧСС 60 ударов в минуту. УЗИ ОБП Печень: правая доля 100мм, левая доля 60 мм Контуры ровные; Эхоструктура зернистая; Эхоплотность средняя Внутрипеченочные желчные протоки не расширены; Портальная вена 7 мм Желчный пузырь: форма грушевидная Размеры 9*5 мм, Стенка пузыря 2 мм В полости пузыря желчное содержимое; Общий желчный проток 5 мм Поджелудочная железа Размеры головки 20 мм, тела 10 мм, хвоста 12 мм Контуры железы ровны; Эхоструктура зернистая; Эхоплотность средняя Вирсунгов проток не расширен; Селезеночная вена 5 мм СелезенкаРазмеры 82х49 мм; Площадь селезенки 28 см2 Контур ровный; эхоструктура однородная; эхоплотность средняя Заключение: показатели в пределах нормы ЭГДС Пищевод – длина в среднем 25-28 см. В нем имеется 4 физиологических сужения. Слизистая в норме светлая, мелковолокнистой структуры. Имеются продольные складки, образующие в дистальном направлении «розетку» кардиального сфинктера, который в норме плотно сомкнут. Желудок. Слизистая розового цвета, по сравнению с пищеводом прокрашивание гораздо интенсивнее, вплоть до красного цвета. При внешнем осмотре – гладка, блестящая, покрыта слоем слизи. Отмечаются продольные складки высотой до 5 мм. Складки лучше выражены на задней стенке и по большой кривизне желудка. На дне желудка может присутствовать незначительное количество желудочного сока. Двенадцатиперстная кишка имеет вид трубки диаметром 3-3,5 см, длиной 24-31 см. Слизистая бледно-розового цвета, имеется единственная продольная складка, на которой локализованы большой (Фатеров) и малый дуоденальные сосочки, на вершине которых открываются общий желчный и панкреатический протоки. Заключение: норма. Клинический диагноз и его обоснование: 1 2 |