ИБ терапия 1 (1). Казанский государственный медицинский университет кафедра госпитальной терапии
 Скачать 46.12 Kb.
|
1 2 Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, АЦЦП-позитивный, поздняя стадия, Активность средняя (DAS28-4,8), Эрозивный (рентген-стадия 2), ФК2 Ведущий синдром- болевой синдром . Жалобы (при поступлении в клинику) Жалобы на ноющие боли в коленных, тазобедренных, плечевых, лучезапястных, пястно-фаланговых суставах, постоянные в утреннее время больше. Боли усиливаются при изменении положения тела. Отмечается в этих суставах, их припухлость, отечность обоих коленных суставов. Утренняя скованность около 1.5 часов. Общая слабость, потеря аппетита. Диагноз ревматоидный полиартрит установлен на основании наличия более 4 диагностических критериев - утренняя скованность более 1,5 часа, полиартрит, симметричный, поражение кистей, суставов коленных локтевых и тазобедренных, наличие, рентгенологические изменения (околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, единичные эрозии. Поздняя стадия установлена на основании анамнеза заболевания, исходя из жалоб пациентки длительность заболевания до 2 года и более Серопозитивгый на основании данных лабораторного анализа: наличие ревматоидного фактора в крови. РФ-35 Мед/мл АЦЦП -15 Ед/мл Средняя активность, так как значение DAS 28=4.8 Эрозивный (рентген стадия 2) на основании Рентгенографии Область исследования: коленный сустав, цель исследования: диагностика. Описание: Периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, околосуставной остеопороз (повышение рентгенпрозрачности костной ткани), единичные кистовидные просветления костной ткани, незначительное сужение суставное щели, единичные эрозии Заключение: Рентген стадия 2 Область исследования: кисти Незначительный околосуставной остеопороз. пястно-фаланговых суставов,единичные эрозии. Заключение: Рентген стадия 2 Функциональный класс: II- сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность. Лечение: Стол № 6. Режим палатный. Для уменьшения болей в суставах и при умеренной вероятности развития осложнений со стороны ЖКТ-селективные НПВП (с-НПВП)., которые оказывают удовлетворительный симптоматический (анальгетический) эффект. Нимесулид 10мг. Rp.: "Nimesulid" 1,0 D. t. d. № 20 in tab. S.Внутрь, по 1 табл. Для купирования болевого синдрома. Метотрексат как препарат «первой линии» терапии ревматоидного артрита. 15мг Rp.: "Methotrexat" 1,5 D.t.d. №50 in tab. S.: Внутрь, перед едой, по 1 тaблетке 1 раз в неделю по четвергам, утром. На фоне лечения метотрексата рекомендуется прием фолиевой кислоты. Приём фолиевой кислоты, уменьшает выраженность некоторых побочных эффектов метотрексата, таких как тошнота и боль в животе. Rp.: Acidi folici 1.0 D.t.d. №30 in tab. S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в неделю, по четвергам, утром. Быстрый противовоспалительный дают глюкокортикоидные гормоны. При умеренной активности 1таблетка в день, при достижении эффекта полностью отменить с постепенны уменьшением дозы препарата. Преднизолон 5мг. Rp: Prednisoloni 0,005 D.t.d: №30 in tab. S: Внутрь: по 1 таблетке в день. Дневник. 30.03.2023г Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Жалобы на ноющие боли в кистях, локтевых и коленных суставах скованность в суставах. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме, дневной диурез преобладает над ночным. Пульс 63 уд./мин, давление 115/80. Температура 36,6°С. ЧДД 18. 31.03.2023г Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Жалобы на ноющие боли в кистях, локтевых и коленных суставах скованность в суставах утренние часы, которые проходят через час. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме, дневной диурез преобладает над ночным. Пульс 60 уд./мин, давление 110/70. Температура 36,6°С. ЧДД 19. 03.04.2023г Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. На фоне проводимой терапии артралгии боли в суставах несколько уменьшились, улучшилось общее самочувствие. Сохраняется утренняя скованность в течение часа, ограничение движения в суставах в течение дня. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослабленной звучности, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Пульс 65 уд./мин, давление 110/70. Температура 36,6°С. ЧДД 20. 04.04.2023г Отмечается положительная динамика. Артралгии в коленных суставах сохраняются, утренней скованность также в течение часа, ограничение движения в суставах в течение дня. Припухлость уменьшилась. Общее самочувствие с улучшением. Объективно: состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослабленной звучности, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Пульс 60 уд./мин, давление 110/70. Температура 36,6°С. ЧДД 21. Выписной эпикриз. Пациентка . Н.Р.З 26.04.1959 г.р., находилась на обследовании и лечении в отделении ревматологии в РКБ 39.03.2023г по 04.04.2023г. Клинический диагноз: Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, АЦЦП – позитивный, поздняя стадия, активность средняя (DAS28 = 4.8), эрозивный (рентген стадия 2), ФК 2. Жалобы при госпитализации: на ноющие боли в коленных, тазобедренных, плечевых, лучезапястных, пястно-фаланговых суставах, постоянные в утреннее время больше. Боли усиливаются при изменении положения тела. Отмечается в этих суставах, их припухлость, отечность обоих коленных суставов. Утренняя скованность около 1.5 часов. Общая слабость, потеря аппетита. Результаты параклинического исследования. Общий анализ крови Эритроциты 4,4*10^12/л Гемоглобин 146 г/л Цветовой показатель – 0,92 Гематокрит – 44 % Среднее содержание Hb – 31 пг Средняя концентрация Hb в эритроците -32,2 г/дл Средний объем эритроцитов – 82 фл Тромбоциты – 252*10^3/л Лейкоциты – 8,1*10^9/л Лейкоцитарная формула: нейтрофилы палочкоядерные 2 %, нейтрофилы сегментоядерные 46 %, эозинофилы 3%, базофилы 1 %, моноциты 6 %, лимфоциты 42 %. СОЭ 51мм/час (2-15) Заключение: повышено СОЭ, увеличение содержания лимфоцитов (42 %) Иммунологическое исследование
Заключение: АЦЦП позитивный, наличие ревматоидного фактора. Биохимический анализ крови
Заключение: С реактивный белок чуть выше верхней нормы. ОАМ
Заключение: норма. Анализ на антитела к циклическому цитруллиновому пептиду – положительный (17 Ед/мл) Заключение: положительный анализ на антитела к циклическому цитруллиновому пептиду Определение белка в суточной моче диурез суточный 1600мл/сут (1000-2000), белок (мочи): 0,066г/л (0,000-0,120), белок (суточная моча) 0,11г/сут (0,01-0,15) Заключение; норма. Рентгенография Область исследования: коленный сустав, цель исследования: диагностика. Описание: Периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, околосуставной остеопороз (повышение рентгенпрозрачности костной ткани), единичные кистовидные просветления костной ткани, незначительное сужение суставное щели,единичные эрозии Заключение: Рентген стадия 2 Область исследования: кисти Незначительный околосуставной остеопороз. пястно-фаланговых суставов, единичные эрозии Заключение: Рентген стадия 2 Область исследования: стопы Незначительный околосуставной остеопороз.. Незначительное сужены суставные щели,единичные эрозии. Вывихов и подвывихов суставов нет. Заключение: Рентген стадия 2 ЭКГ Заключение: Регулярный синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС (α=65°). ЧСС 60 ударов в минуту. УЗИ ОБП (08.02.2023). Печень: правая доля 100мм, левая доля 60 мм Контуры ровные; Эхоструктура зернистая; Эхоплотность средняя Внутрипеченочные желчные протоки не расширены; Портальная вена 7 мм Желчный пузырь: форма грушевидная Размеры 9*5 мм, Стенка пузыря 2 мм В полости пузыря желчное содержимое; Общий желчный проток 5 мм Поджелудочная железа Размеры головки 20 мм, тела 10 мм, хвоста 12 мм Контуры железы ровны; Эхоструктура зернистая; Эхоплотность средняя Вирсунгов проток не расширен; Селезеночная вена 5 мм СелезенкаРазмеры 82х49 мм; Площадь селезенки 28 см2 Контур ровный; эхоструктура однородная; эхоплотность средняя Заключение: показатели в пределах нормы ЭГДС Пищевод – длина в среднем 25-28 см. В нем имеется 4 физиологических сужения. Слизистая в норме светлая, мелковолокнистой структуры. Имеются продольные складки, образующие в дистальном направлении «розетку» кардиального сфинктера, который в норме плотно сомкнут. Желудок. Слизистая розового цвета, по сравнению с пищеводом прокрашивание гораздо интенсивнее, вплоть до красного цвета. При внешнем осмотре – гладка, блестящая, покрыта слоем слизи. Отмечаются продольные складки высотой до 5 мм. Складки лучше выражены на задней стенке и по большой кривизне желудка. На дне желудка может присутствовать незначительное количество желудочного сока. Двенадцатиперстная кишка имеет вид трубки диаметром 3-3,5 см, длиной 24-31 см. Слизистая бледно-розового цвета, имеется единственная продольная складка, на которой локализованы большой (Фатеров) и малый дуоденальные сосочки, на вершине которых открываются общий желчный и панкреатический протоки. Заключение: норма. Лечение. Стол № 6. Режим палатный. Нимесулид 10мг. , Метотрексат 15мг., Фолиевая кислота 1мг. Преднизолон 5мг. 30.03.2023г Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. На фоне проводимой терапии артралгии боли в суставах несколько уменьшились, улучшилось общее самочувствие. Сохраняется утренняя скованность в течение часа, ограничение движения в суставах в течение дня. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослабленной звучности, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Пульс 65 уд./мин, давление 110/70. Температура 36,6°С. ЧДД 20. Состояние на момент выписки из стационара. Отмечается положительная динамика. Артралгии в коленных суставах сохраняются, утренней скованность также в течение часа, ограничение движения в суставах в течение дня. Припухлость уменьшилась. Общее самочувствие с улучшением. Объективно: состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослабленной звучности, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Пульс 60 уд./мин, давление 110/70. Температура 36,6°С. ЧДД 21. 9) Рекомендации: - Наблюдение у рвматолога по месту жительства через 1 месяц для контроля, коррекции лечения. - Избегать переохлаждения, тяжёлых физических нагрузок. - Контроль артериального давления. -Нимесулид 10мг., для снятия болевого синдрома по 1 таблетке - Метотрексат 15мг., 1 раз в неделю по 1 таблетке по четвергам - Фолиевая кислота 1мг. 1 раз в неделю по 1 таблетке по четвергам - Преднизолон 5 мг 1 раз в сутки. - Контроль ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови (креатинин, общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ) 1 раз в 2 недели в течение 2 месяцев, для коррекции лечения. Этиология заболевания. Этиология ревматоидного артрита неизвестна, риск развития заболевания связан с широким спектром генетических, гормональных и внешнесредовых (курение, загрязнение воздуха, инфекционные агенты) и метаболических (дефицит витамина О, ожирение, низкое потребление полиненасыщенных жирных кислот) факторов, а также нарушениями микробиоты кишечника (ротовая полость, легкие). Патогенез заболевания Патогенез ревматоидного артрита определяется сложным взаимодействием факторов внешней среды и генетической предрасположенности, ведущих к глобальным нарушениям в системе врожденного и приобретенного иммунитета, которые выявляются задолго до развития клинических симптомов болезни. Суть патологического процесса при ревматоидном артрите составляет системное аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку суставов. Эволюция ревматоидного артрита включает несколько последовательно (или дискретно) развивающихся стадий: «преклиническая», которая трансформируются в «симптоматическую», завершающуюся формированием клинико-лабораторного симптомокомплекса, характерного для раннего, а затем развернутого. Предполагается, что развитие «субклинического» синовита наблюдается уже в «преклинической» стадии и связано с локальной микротравмой, повреждением микрососудов суставов, активацией системы комплемента и/или патогенным действием аутоантител (или иммунных комплексов), вызывающих активацию периартикулярных остеокластов, экспрессирующих цитруллинированные белки, которые вызывают деструкцию костной ткани, синтезом «провоспалительных» медиаторов, индуцирующих развитие боли и воспаления. В синовиальной ткани при РА выявляется массивная инфильтрация «иммунными» клетками (Т-лимфоциты, В-лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, тучные клетки, активированные стромальные клетки и синовиальные фибробласты), характер взаимодействия которых между собой и профиль синтеза «провоспалительных» медиаторов, существенно варьирует в зависимости от стадии болезни. Профилактика. Строгое соблюдение рекомендаций. Избегать контакта с инфекционными больными, переохлаждений, инсоляций, чрезмерных физических и осевых нагрузок. Ношение наколенников с боковыми ребрами жесткости. Нимесулид 10мг., для снятия болевого синдрома по 1 таблетке. Продолжить прием метотрексата 15 мг в неделю- в воскресенье Прием фолиевой кислоты 5 мг один раз в неделю не позднее 12 часов после введения метотрексата. Контроль ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови (креатинин, общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ) 1 раз в 2 недели в течение 2 месяцев; при выявлении лейкопении менее 3500, цитолизе – повышения АЛТ, АСТ в 2-3 раза немедленно обратиться к ревматологу для коррекции дозы или прекращение приема метотрексата. При инфекционных заболеваниях (на время их течения) прекратить прием метотрексата, после выздоровления продолжить прием в той же дозировке. сНПВП при боли в суставах- нимесулид 10 мг. Контроль АД, ЧСС. Осмотр ревматолога через 1 месяц для контроля, коррекции лечения. Прогноз. Прогноз в отношении жизни благоприятный. Прогноз для полного выздоровления –неблагоприятный – заболевание хроническое и прогрессирующее. Прогноз в отношении трудоспособности – неблагоприятный, с прогрессированием заболевания функциональная активность суставов снижается. Литературы Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России (Общероссийская общественная организация) Насонов ЕЛ, Каратеев ДЕ, Балабанова РМ. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008.С. 290-3318 . Фоломеева ОМ, Галушко ЕА, Эрдес ШФ. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США. Научно- практическаяревматология. 2008;46(4):4-13. 001:10.14412/1995-4484-2008-529 9. Общая заболеваемость взрослого населения России в 2017 г. Статистические материалы, часть IV, Москва.2018.10. Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А. О классификации ревматоидного артрита. Научно- практическая ревматология. 2008;46(1):5-16. 25. Чичасова НВ, Насонов Е31. Безопасность применения генно-инженерных биологических препаратов при ревматоидном артрите. Современная ревматология. 2010; 1:46-58.39. Кириллова И.Г., Новикова Д.С., Попкова Т.В., Удачкина Е.В., Маркелова Е.И., Горбунова Ю.Н., Корсакова Ю.О., Глухова С.Н. Хроническая сердечная недостаточность у больных ранним ревматоидным артритом до назначения базисной противоревматической терапии. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2020; 16(1 ):51 -58. DOI:10.20996/1819-6446-2020-01 -02 42. 31исицына Т. А., Вельтищев Д. Ю., Серавина О. Ф., Ковалевская О. Б., Зелтынь А. Е., Фофанова Ю. С., Новикова Д. С., Попкова Т. В., Насонов Е. 31. Психические расстройства у больных ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. 2011. №3. 45. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита: Российские и международные рекомендации. Научно-практическая ревматология. 52. Насонов Е31, Мазуров ВИ, Каратеев ДЕ и др. Проект рекомендаций по лечению ревматоидного артрита Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» - 2014 (часть 1). Научно-практическая ревматология. 2014;52:477- 494. 53. Насонов Е31, Каратеев ДЕ, Чичасова НВ. Рекомендации ЕULAR по лечению ревматоидного артрита - 2013: общая характеристика и дискуссионные проблемы. Научно-практическая ревматология. 2013;51:609-622. 56. Насонов ЕЛ, Лхно НН, Каратеев АЕ, Алексеева ЛИ, Баринов АН, и соавт. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 1.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. – М.: МЕДпресс-информ, 2021. – 13-е изд. – 298 с. 2. Абдулганиева Д.И., Салихов И.Г., Валеева Ф.В. и др. Схема истории болезни в терапевтической клинике. – Казань: КГМУ, 2013. – 1 2 |