Абсцессы, флегмоны головы и шеи. Классификация абсцессов, флегмон головы и шеи

• Название: Классификация абсцессов, флегмон головы и шеи
• Анкор: Абсцессы, флегмоны головы и шеи.doc
• Дата: 12.12.2017
• Размер: 5.83 Mb.
• Имя файла: Абсцессы, флегмоны головы и шеи.doc
• Тип: Глава; #11155
• страница: 10 из 14

Глава 7 Клиническая картина, методика операции вскрытия абсцессов, флегмон шеи

7.1. Абсцесс, флегмона надподъязычной части шеи

7.1.1. Абсцесс, флегмона подподбородочной области (regie submentalis)

Топографическая анатомия

Границы подподбородочной области: передняя — тело нижней челюсти, задняя — подъязычная кость (os hyoideum), верхняя — челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus) с покрывающей ее собственной фасцией шеи (fascia colli propria), нижняя — поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis), боковые — передние брюшки двубрюшной мышцы (m. digastricus).

В клетчатке подподбородочного пространства располагаются несколько лимфатических узлов (nodi lymphatic submentales), отводящие сосуды которых следуют к подчелюстным и глубоким шейным лимфатическим узлам своей и противоположной стороны.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних 43 42 41 31 32 33 зубов. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной и подъязычной областей и лимфогенным путем.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны подподбородочной области

Жалобы на боль в подподбородочной области усиливающуюся при жевании, глотании.

Объективно. Припухлость тканей подподбородочной области. При пальпации определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на подкожную клетчатку кожа над воспалительным инфильтратом гиперемирована, может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстная область, область сонного треугольника шеи (по протяжению и лимфогенным путем).

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный, ингаляционный).

2. При абсцессе подподбородочной области разрез кожи и подкожной клетчатки проводят вертикально по средней линии, отступя на 1-1,5 см от нижнего края челюсти, длиной 3-4 см (рис. 74, А, Б). При флегмоне используют разрез в подподбородочной области параллельно краю нижней челюсти на середине расстояния между челюстью и подъязычной костью (с. 125, В, Г).

Рис. 74. Основные этапы вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области

3. Отслойка краев раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) (рис. 74, В).

4. При абсцессе подподбородочной области рассекают по средней линии поверхностный листок собственной фасции шеи на всем протяжении кожной раны (рис. 74, Г), а при флегмоне-производят дополнительно крестообразное рассечение подкожной мышцы шеи с целью создания условий для лучшего зияния краев операционной раны (с. 126, Д, Е, Ж). Гемостаз.

5. Вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки подподбородочного пространства с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата, эвакуация гноя (рис. 74, Д). Окончательный гемостаз.

6. Введение через операционную рану в подподбородочное клетчаточное пространство ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 74, Е).

7. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.
7.1.2. Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области (regio submandibularis)

Топографическая анатомия

Границы поднижнечелюстной области (рис. 75): верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastrici), задненижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici).
Рис. 75. Границы поднижнечелюстной области: 1 — basis mandibulae, 2 — m. digastricus (venter anter.), 3 — m. digastrucus (venter poster.), 4 — m. mylohyoideus, 5 — m. hyoglossus, 6 — m. styloglossus, 7 — m. stylohyoideus, 8 — os hyoideum, 9 — a. et v. facialis
Послойная структура (рис. 76). Кожа подвижная, у мужчин имеет волосяной покров. Подкожная клетчатка рыхлая, хорошо выражена. В ней может располагаться краевая ветвь лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), иннервирующая мышцы нижней губы и подбородка, так как в 25% случаев она образует петлю, опускающуюся ниже края тела челюсти на 4-8 мм (F. Неnrу, 1951; В. Г. Смирнов, 1970).

Рис. 76. Послойная структура поднижнечелюстной области (схема фронтального сечения), 1 — кожа, 2 — подкожно-жировая клетчатка, 3 — fascia colli superficialis, 4 — m. platysma, 5 — lamina superficialis fasciae colli propriae, 6 — glandule submandibularis, 7 — lamina profunda fasciae colli propriae, 8 — m. Mylohyoideus

Глубже располагается подкожная мышца шеи (m. platysmа), покрытая снаружи и изнутри листками поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis). Между ней и поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) имеется тонкий слой клетчатки, в котором располагаются сосуды: лицевая вена (v. facialis), наружная яремная вена (v. jugularis externa), а в верхнем отделе на уровне переднего края жевательной мышцы (m. masseter) — лицевая артерия (a. facialis). Еще глубже располагается собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство (spatium submandibularis). Оно ограничено сверху глубоким листком собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae), покрывающим челюстно-подъязычную (m. mylohyoideus) и подъязычно-язычную (m. hyoglossus) мышцы. Снизу пространство замыкается поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). Между названными листками фасции образуется замкнутая капсула (saccus hyomandibularis), в которой располагается поднижнечелюстная слюнная железа (gl. submandibularis).

Проток железы уходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцами. Эта щель является одним из путей соединения поднижнечелюстного пространства с соседними клетчаточными пространствами дна полости рта. Вокруг железы, внутри ее фасциальной капсулы, располагаются многочисленные подчелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares). По задневерхней поверхности железы проходит лицевая артерия (a. facialis), перегибающаяся через край нижней челюсти, приблизительно на середине расстояния между подбородком и углом челюсти. Лицевая вена располагается на нижней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы.

Под железой на поверхности m. hyoglossus располагаются подъязычный нерв (n. hypoglossus), язычная вена (v. lingualis) и ближе к заднему углу подчелюстного треугольника — язычный нерв (n. lingualis). Язычная артерия находится несколько глубже, под волокнами подъязычно-язычной мышцы (m. hyoglossus), в пределах так называемого треугольника Пирогова.

Рис. 77. Варианты локализации гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстной области: А — в подкожно-жировой клетчатке, Б — под подкожной мышцей шеи (m. platysта), В — в собственно поднижнечелюстном клетчаточном пространстве, Г — одновременно в собственно поднижнечелюстном и подмышечном клетчаточных пространствах

Таким образом, в поднижнечелюстной области возможна различная локализация гнойно-воспалительного процесса (рис. 77).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляров, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства; а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, являющиеся коллекторами для лимфы, оттекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны поднижнечелюстного пространства

Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающуюся при глотании, жевании.

Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выраженность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемирована, может определяться флюктуация. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фасцией шеи припухлость тканей поднижнечелюстной области и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюстной слюнной железой и челюстно-подъязычной, подъязычно-язычной мышцами) практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, которая позволяет уточнить локализацию воспалительного инфильтрата, исключить распространение гнойно-воспалительного процесса на подъязычную область.

Пути дальнейшего распространения инфекции

В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство (откуда возможно дальнейшее распространение в заднее средостение!), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (откуда возможно дальнейшее распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны (рис. 78).




Рис. 78. Возможные пути распространения гнойно-воспалительного процесса из поднижнечелюстной области: А — схема фронтального сечения на уровне V-VI зубов, Б - схема фронтального сечения на уровне ветви челюсти

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.

2. При вскрытии абсцессов, флегмон этой локализации (рис. 79, А) используется наружный доступ с разрезом кожи в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, который обеспечивает сохранение краевой ветви лицевого нерва даже в случае расположения ее ниже края челюсти (рис. 79, Б, В).

3. Отслойка верхнего края раны (кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой) от поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis), покрывающей подкожную мышцу шеи (m. platysma), с помощью куперовских ножниц, кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва.

4. Рассечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм (рис. 79, Г).

5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного через разрез в этой мышце. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойного очага.

6. Пересечение подкожной мышцы шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 79, Д). Гемостаз.

7. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства — рассечение поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) на протяжении 1,5-2 см, расслойка с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, окружающей поднижнечелюстную слюнную железу, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя (рис. 79, И, К). Гемостаз. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны, выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию и лицевую вену в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти (рис. 79, Е, Ж, 3).

8. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую слюнную железу. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 79, И, К).

9. Окончательный гемостаз.

10. Введение в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операционную рану ленточных дренажей из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис.79,Л).

11. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоничеесим раствором, антисептиками.
7.1.3. Флегмона дна полости рта

Топографическая анатомия

Флегмона дна полости рта — распространенный гнойно-воспалительный процесс, захватывающий два и более клетчаточных пространства, расположенных выше или ниже диафрагмы дна полости рта (m. mylohyoideus).

Рис. 80. Варианты локализации гнойно-воспалительного процесса при флегмоне дна полости рта: А — подъязычная область справа и слева, Б — подъязычная и поднижнечелюстная области с одной стороны, В — поднижнечелюстная область справа и слева, Г — подъязычная и поднижнечелюстная области справа и слева, Д — тотальное поражение всех клетчаточных пространств дна полости рта

Наличие в области дна полости рта многочисленных межмышечных и межфасциальных щелей, отверстий, через которые проходят протоки слюнных желез, сосуды и нервы, обусловливает сообщение друг с другом всех клетчаточных пространств этой области. Наиболее часто встречаются флегмоны дна полости рта со следующей локализацией инфекционно-воспалительного процесса (рис. 80):

— подъязычное клетчаточное пространство с обеих сторон (часто при этой флегмоне наблюдается распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчаточное пространство корня языка) (рис. 80, А),

— поднижнечелюстное и подъязычное клетчаточные пространства одноименной стороны (рис. 80, Б),

— поднижнечелюстное пространство с обеих сторон (обычно сопровождается распространением инфекционно-воспалительного процесса на подподбородочное клетчаточное пространство) (рис. 80, В),

— подъязычное и поднижнечелюстное клетчаточные пространства с обеих сторон (рис. 80, Г), поражение всех клетчаточных пространств дна полости рта (рис. 80, Д).

Основные источники и пути распространения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти, инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта, кожных покровов надподъязычного отдела шеи. Часто встречается лимфогенный путь проникновения инфекции.

Клиническая картина, также как и выбор оперативного доступа при флегмоне дна полости рта определяются локализацией инфекционно-воспалительного процесса.

Флегмона дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса в
подъязычной области с обеих сторон

Характерные местные признаки

Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при попытке говорить, глотать. Нередко больные отмечают затруднение дыхания. Объективно. Положение больного вынужденное — сидячее — из-за затрудненного дыхания и невозможности проглотить слюну (в связи с чем слюна вытекает изо рта). Резко увеличенные подъязычные валики приподнимают язык, который может не помещаться в полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, покрыта грязно-серым фибринозным налетом. При пальпации определяется инфильтрат, занимающий правую и левую подъязычные области.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточное пространство корня языка, поднижнечелюстных областей.

Методика операции вскрытия флегмоны дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса в подъязычной области с обеих сторон

При гнойном процессе данной локализации (рис. 81, А):

— обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с двухсторонней проводниковой мандибулярной или торусальной анестезией на фоне премедикации.

— разрез слизистой оболочки дна полости рта с одной стороны в промежутке между подъязычной складкой (plica submandibularis) и альвеолярным отростком нижней челюсти параллельно последнему (рис. 81, Б, В).

— вскрытие гнойного очага путем расслоения клетчатки вдоль верхней поверхности челюстно-подьязычной мышцы (m. mylohyoideis) и по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима (рис. 81, Г).

— разрез слизистой оболочки дна полости рта и вскрытие гнойно-воспалительного очага в подъязычной области с противоположной стороны аналогичным путем (рис. 81, Е, Ж, З).

— введение в подъязычное клетчаточное пространство через операционную
рану справа и слева ленточных дренажей из перчаточной резины или поли-
этиленовой пленки (рис. 81, Д, И).

Флегмона дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса в
поднижнечелюстной и подъязычной областях одноименной стороны