Абсцессы, флегмоны головы и шеи. Классификация абсцессов, флегмон головы и шеи
 Скачать 5.83 Mb.
|
|
Глава 1 Классификация абсцессов, флегмон головы и шеи Частое развитие абсцессов, флегмон в области головы и шеи обусловлено высокой распространенностью хронической очаговой одонтогенной, тонзиллогенной инфекции, а также инфекционно-воспалительных поражений кожи и слизистой оболочки полости рта. Систематизация таких абсцессов и флегмон основана на учете данных о локализации инфекционно-воспалительного процесса в тех или иных анатомических отделах, зонах, областях, пространствах головы и шеи. Так, на своде мозгового отдела головы выделяют срединную лобно-теменно-затылочную область (regio fronto-parietoroccipitalis) и боковые височные области (regio remporalis) (рис. 1).  Рис. 1. Топографоанатомическос деление головы и шеи. I — область свода черепа: 1 — лобно-теменно-затылочная область (regio fronto-parietooccipitalis), 2 — височная область (regio temporalis); II — область лица: 1 — передняя область (regio facialis anterior), 2 — боковая область (regio facialis lateralis); III — надподъязычная часть шеи (regio suprahyoidea): 1 — подподбородочная область (regio submentalis), 2 — поднижнечелюстная область (regio submandibularis); IV — подподъязычная часть шеи (regio infrahyoidea): I — передняя область, 2 — боковая область, 3 — задняя область  На шее, в которой различают надподъязычную (выше подъязычной кости — regio suprahyoidea) и подподъязычную (regio infrahyoidea) части, абсцессы, флегмоны могут локализоваться в переднем, боковых отделах надподъязычной части шеи, либо в переднем, боковых отделах подподъязычной части шеи (рис. 1). При этом надподъязычную часть шеи целесообразно рассматривать как дно полости рта. Кроме того, на шее имеется задняя область, соответствующая расположению трапециевидной мышцы (m. trapezius).В каждом из перечисленных отделов головы и шеи выделяют анатомические, области, пространства, в клетчатке которых может возникать гнойное разлитое (флегмона) или гнойное ограниченное (абсцесс) воспаление (рис. 2). Рис. 2. Тогюграфоанатомические области головы и шеи: 1 - regio frontalis, 2 - regio temporalis, 3 - regio parietalis, 4 - regio occipitalis, 5 - regio orbitalis, 6 - regio infraorbitalis, 7 - regio nasaiis, 8 - regio oralis, 9 - regio mentalis, 10 - regio zygonwtica, 11 - regio buccalis, 12 - regio parotideomasseterica, 13 - regio submentalis, 14 - regio submandibularis, 15 - trigonum omotracheate, 16 - trigonum caroticum, 17 -.regio m. sternocleidomastoidei, 18 - trigonum colli laterals (trigonum omoclaviculare et trigonum omotrapezoideum), 19 – regionuchae Клиника, диагностика, прогноз и выбор оперативного доступа во многом зависят от глубины расположения гнойно-воспалительного очага. Поэтому в боковом отделе лицевой, части головы различают поверхностную и глубокую области (рис. 3). В поверхностную область переднего (срединного) отдела лица входят анатомические области и структурные образования, расположенные кнаружи (кпереди) от костей лицевого скелета с покрывающей их надкостницей (области век, наружного носа, губ, подбородка).  К глубокой области относятся челюсти и такие анатомические образования как глазница, полость носа и рта.В поверхностную область бокового отдела лица входят анатомические области и пространства, расположенные кнаружи (латерально) от ветви нижней челюсти (ramus mandibulae), а в глубокую — анатомические области и пространства, расположенные кнутри (медиально) от ветви челюсти (рис. 3). Рис. 3. Локализация абсцессов (флегмон) в боковой области головы: А — поверхностная область: 1 — regio parotidea, 2 — spatium submassetericum; Б — глубокая область: 3 — fossa infratemporalis, 4 — spatium pterygomandibulare, 5 — spatium parapharyngeum  При абсцессе, флегмоне анатомических областей, имеющих послойную структуру, топическая диагностика заключается в уточнении слоя, в котором локализуется очаг гнойного воспаления: в подкожной, подфасциальной, межфасциальной, подмышечной клетчатке, в надкостнице (в поднадкостничной клетчатке) (рис. 4).Рис. 4. Варианты локализации абсцессов (флегмон) височной области: I — в подкожной клетчатке, II — в межапоневротическом (межфасциальном) пространстве, III — в подфасциальном клетчаточном пространстве, IV — в подмышечном клетчаточном пространстве Ниже приведена анатомическая классификация абсцессов, флегмон головы и шеи, основанная на изложенных принципах их систематизации. С патоморфологических позиций в основе деления гнойных воспалительных процессов на абсцессы и флегмоны лежит признак отграниченности гнойного очага от окружающих тканевых структур вначале валом из грануляционной ткани, а позднее — соединительно-тканной капсулой. Однако на ранней стадии острого гнойного воспаления, когда механизмы отграничения гнойного очага еще не включились в полной мере, клиницисты основывают дифференциальную диагностику абсцессов и флегмон на признаке распространенности воспалительного процесса (по протяженности, площади, объему). Так, при остром гнойном воспалении небольшого по объему клетчаточного пространства (например, области собачьей ямки) или поражения лишь части клетчатки анатомической области (например, поднижнечелюстной области) ставят диагноз абсцесс. Когда же выявляются клинические признаки поражения всей клетчатки анатомической области или распространения воспалительного процесса на соседние анатомические области и пространства, ставят диагноз флегмона. Классификация абсцессов, флегмон головы и шеи (анатомо-топографическая) Голова I. Свод мозгового отдела Средний отдел: 1. Лобная область (regiofrontalis) 2. Теменная область (regie parietalis) 3. Затылочная область (regio occipitalis) Боковой отдел: 1. Височная область (regio temporalis) II. Лицевая часть головы Передний (средний) отдел лица Поверхностные области: 1. Область век (regio palpebralis) 2. Подглазничная область (regio infraorbitalis) 3. Область носа (regio nasi) 4. Область губ рта (regio labii oris) 5. Область подбородка (regio mentalis) Глубокие области: 1. Область глазницы (regio orbitalis) 2. Полость носа (cavum nasi) 3. Полость рта (cavum oris) 4. Твердое небо (palatum durum) 5. Мягкое небо (palatum molle) 6. Надкостница челюстей (periostium maxillae et mandibulae) Боковой отдел лица Поверхностные области; 1. Скуловая область (regio zygomatica) 2. Щечная область (regio buccalis) 3. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica): а) жевательная область (regio masseterica) б) околоушная область (regio parotidis) в) позадичелюстная ямка (fossa retromandibularis) Глубокие области: 1. Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) 2. Крыловидно-челюстное пространство (spatium pteiygomandibulare) 3.Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeum) Шея I. Надподъязычная часть шеи (дно полости рта) Передний отдел: 1. Подподбородочная область (regio submentalis) 2. Язык (lingua): а) тело языка (corpus linguae) б) корень языка (radix linguae) 3. Подъязычная область (regio sublingualis) 4.Челюстно-язычный желобок Боковой отдел: 1. Поднижнечелюстная область (regio submandibularis) II. Подподьязычная часть шеи Передний отдел: 1. Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) 2. Сонный треугольник (trigonum caroticum) Боковой отдел: 1. Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sterno-cleido-mastoideus) 2. Латеральная область шеи (regie colli lateralis) Задний отдел: 1.Область трапециевидной мышцы (m. trapezius) Глава 2 Топическая диагностика абсцессов, флегмон головы и шеи Эффективность оперативного вмешательства у больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи во многом зависит от точности топической диагностики гнойно-воспалительного очага. В процессе топической диагностики можно выделить два этапа. Первый этап — определение отдела, зоны головы (шеи), в которых локализуется инфекционно-воспалительный процесс. При этом принципиально важным является уточнение вопроса о том, имеется ли у больного развитие инфекционно-воспалительного процесса в поверхностных областях или гнойновоспалительный очаг располагается в глубокой области бокового отдела лица (рис. 3), в области дна полости рта. Для абсцессов и флегмон, локализующихся в поверхностных областях, характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тканей соответствующей области (tumor), покраснения кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления за счет гиперемии (rabor), местное повышение температуры тканей (calor). В то же время другие признаки воспаления в виде Соли (dolor), нарушения функции (functio laesa) выражены в меньшей мере (рис. 5). При локализации абсцессов, флегмон в глубокой области бокового отдела лицевой части головы, в области дна полости рта соотношение выраженности перечисленных выше симптомов меняется — на первое место выдвигаются жалобы на боль, соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, и нарушение функции глотания, жевания, речеобразования, дыхания из-за боли, воспалительной контрактуры жевательных мышц, сужения просвета ротоглотки (рис. 5). Остальные симптомы воспаления (припухлость, покраснение покровов, повышение температуры тканей над очагом воспаления) выявляются, в основном, при осмотре и обследовании полости рта. Аналогичная взаимосвязь между характером клинической картины и глубиной локализации гнойно-воспалительного процесса наблюдается у больных с абсцессами и флегмонами шеи.  Рис. 5. Наиболее характерные симптомы при абсцессе, флегмоне головы и шеи различной локализации. Ограничение открывания рта: 1 — regio temporalis (подмышечное пространство), 2 — fossa infratemporalis, 3 — regio masseterica (подмышечное пространство), 4 — spatium interpterygoideum et pterygomandibulare. Нарушение глотания из-за боли: 5 — spatium parapharyngeum, 6 — palatum molle, 7 — regio sublingualis, 8 — regio submandibularis, 9 — corpus et radix linguae. Припухлость, гиперемия кожи: 10 — regio frontalis, II — regio temporalis (подкожная клетчатка), 12 — regio palpebralis, 13 — regio zygomatica, 14 — regio infraorbitalis, 15 — labium oris superior, 16 — regio buccalis, 17 — labium oris inferior, 18 — regio mentalisПосле определения отдела, зоны, пораженной инфекционно-воспалительным процессом, переходят ко второму этапу топической диагностики — уточнению, в какой анатомической области (областях), клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг. Основана эта диагностика на выявлении места расположения воспалительного инфильтрата, зоны гиперемии кожного покрова или слизистой оболочки, а также на оценке локализации и выраженности болевого синдрома (боль в покое, при пальпации, зона иррадиации боли) и характера нарушения функции: глотания, жевания, дыхания, двигательной функции нижней челюсти. В табл. 1 указаны сочетания симптомов, характерные для абсцесса, флегмоны той или иной анатомической области, клетчаточного пространства глубокого отдела лицевой части головы и дна полости рта. При флегмоне часто наблюдается поражение двух, трех и более анатомических областей, клетчаточных пространств, что делает клиническую картину заболевания более многообразной, а топическую диагностику — более сложной. К вспомогательным методам топической диагностики абсцессов, флегмон головы и шеи относятся: термография, рентгенография, сонография, пункция очага воспаления. Последний метод исследования (пункция) доступен каждому врачу-хирургу, технически не сложен для выполнения и достаточно информативен. Он позволяет уточнить не только локализацию, но и характер воспалительного процесса (серозное, гнойное воспаление), что имеет исключительно важное значение при решении вопроса о необходимости проведения оперативного вмешательства, реализующего принцип «Ubi pus, ibi evacuo». Таблица 1 Характерные местные проявления абсцессов, флегмон головы отдельных локализаций
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||