Абсцессы, флегмоны головы и шеи. Классификация абсцессов, флегмон головы и шеи
 Скачать 5.83 Mb.
|
|
Глава 4 Принципы хирургического лечения больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи Принцип «Ubi pus, ibi evacuo» при лечении больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи реализуется, как правило, следующим образом:
Вскрытие гнойного очага Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов либо внугриротовым доступом. При выборе оперативного доступа предпочтение следует отдавать тому методу, при использовании которого:
При операции вскрытия абсцесса (флегмоны) кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепления к кости (m. temporalis, m. pterygoideus medialis, m. masseter) или с помощью кровоостанавливающего зажима расслаивают и раздвигают мышечные волокна (m. temporalis, m. mylohyoideus, m. buccalis). Исключение составляет подкожная мышца шеи (m. platysma) и нередко челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного потока слюнных желез, расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом. Дренирование гнойного очага. После вскрытия абсцесса, флегмоны струёй физиологического раствора, раствора антисептика, вводимого в рану под давлением с помощью шприца, эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Затем в рану вводят дренаж. В клинической практике у больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи чаще всего применяют следующие методы дренирования гнойной раны:
 Рис. 7. Диализ раны после вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства:А — с помощью разовой системы для переливания крови, с пассивным оттоком инсталлируемой жидкости; Б — с применением активной аспирации  Вакуумное дренирование, требующее создания надежного герметизма в системе «рана-дренаж», послужило основанием для проведения клинических исследований возможности применения разреза или прокола при лечении больных с абсцессами головы и шеи. Не исключая возможность использования такого подхода к лечению больных с абсцессами головы и шеи, мы все же считаем, что для широкого применения в практическом здравоохранении следует рекомендовать классические методы дренирования гнойно-воспалительного очага с рассечением над ним тканей на всем протяжении воспалительного инфильтрата.Рис. 8. Дренирование раны по еле вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства по В. А. Ольшевскому При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма больного продуктами аутолиза некротизировавшихся тканей, удаления субстрата, на котором развивается патогенная микрофлора, а также создания условий для быстрейшего заживления операционной раны и ликвидации остаточных явлений инфекционно-воспалительного процесса производят некрэктомию — иссечение нежизнеспособных тканей. Критерием их нежизнеспособности служат: изменение цвета от серого до черного; отсутствие кровоточивости при рассечении тканей. С той же целью (для ускорения очищения раны от некротических тканей) целесообразно местное применение протеолитических ферментов в растворе или иммобилизованных на коллагене, полисахаридах (в сочетании с антибиотиками, антисептиками), а также воздействие на рану ультразвуком, электромагнитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического гелий-неонового лазера. Дренирование гнойной раны путем диализа, вакуумного отсасывания экссудата, применение повязок с гипертоническим раствором натрия хлорида, местное использование протеолитических ферментов показаны в первой стадии раневого процесса — в стадии гидратации и очищения раны от нежизнеспособных тканей. Появление в ране грануляционной ткани свидетельствует о наступлении второй стадии раневого процесса — стадии дегидратации. На этом этапе раневого процесса целесообразно использовать повязки (тампоны) с различными мазями, предупреждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, оказывающими положительное влияние на течение сепаративного процесса. Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизнеспособных тканей ее края могут быть сближены путем наложения так называемого вторичного шва. Физиотерапия ускоряет ликвидацию остаточных явлений воспаления, снижает вероятность рецидива инфекционно-воспалительного процесса и возникновения такого осложнения, как актиномикоз. Глава 5 Методы проводниковой анестезии в области головы и шеи При проведении операции вскрытия флегмон головы и шеи под местной анестезией используются различные методы проводниковой анестезии. Методика проводниковой анестезии II ветви тройничного нерва (n. trigeminus) у круглого отверстия по С.Н. Вайсблату 1. Положение больного лежа на операционном столе, голова повернута в сторону, противоположную стороне оперативного вмешательства. 2. Кожу боковой поверхности лица обрабатывают спиртом и 5%-й йодной настойкой. 3. Намечают место вкола инъекционной иглы со стороны кожных покровов под скуловой дугой в месте проекции наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости (lamina lateralis processus pterygoidei). Для этого проводят линию, соединяющую козелок ушной раковины с нижненаружным углом глазницы (рис. 9, А). С помощью линейки находят середину этой линии и по ее проекции отмечают точку у нижнего края скуловой дуги. 4. На инъекционную иглу длиной 6 см нанизывают стерильный маркер из резины или эластичной пластмассы в виде шайбы. В отмеченной точке под скуловой дугой производят вкол инъекционной иглы перпендикулярно поверхности кожи. 5. Предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу до соприкосновения ее с наружной пластинкой крыловидного отростка (рис. 9, Б).  6. Отметив с помощью маркера-шайбы глубину погружения иглы, ее выводят на половину этого расстояния (рис. 9, В) и, отклонив цилиндр шприца в сторону ушной раковины на 20-25°, вновь погружают до соприкосновения маркера-шайбы с кожным покровом. При этом конец иглы проникает в крылонёбную ямку (рис. 9, Г).Рис. 9. Проводниковая анестезия II и III ветвей n. trigemini по С.Н. Вайсблату: А — место вкола иглы по середине трагоорбитальной линии, Б — определение расстояния от поверхности кожи до наружной пластинки крыловидного отростка с помощью шайбы-маркера, В — выведение иглы на половину глубины погружения, Г — продвижение иглы кпереди от крыловидного отростка к for. rotundum, Д — продвижение иглы кзади от крыловидного отростка к for. ovale 7. В область крылонёбной ямки вводят 8-9 мл 2%-ного раствора новокаина или другого анестетика. 8. Через 5-6 мин наступает анестезия тканей в зоне иннервации II ветви тройничного нерва, т. е. в области верхней челюсти. Методика проводниковой анестезии III ветви тройничного нерва (N. trigeminus) у овального отверстия по С.Н.Вайсблату 1. Положение больного лежа, голова повернута в сторону, противоположную стороне оперативного вмешательства. 2. Кожу боковой поверхности лица обрабатывают спиртом и 5%-й йодной настойкой. 3. Намечают место вкола инъекционной иглы со стороны кожных покровов под скуловой дугой в месте проекции наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости (lamina lateralis processus pterygoidei). Для этого проводят линию, соединяющую козелок ушной раковины с нижненаружным углом глазницы (рис. 9, А). С помощью линейки находят середину этой линии и по ее проекции отмечают точку у нижнего края скуловой дуги. 4. На инъекционную иглу длиной 6 см нанизывают стерильный маркер из резины или эластичной пластмассы в виде шайбы. В отмеченной точке под скуловой дугой производят вкол инъекционной иглы перпендикулярно поверхности кожи. 5. Предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу до соприкосновения ее с наружной пластинкой крыловидного отростка (рис. 9, Б). 6. Отметив с помощью маркера-шайбы глубину погружения иглы, ее выводят на половину этого расстояния (рис. 9, В) и, отклонив цилиндр шприца в сторону глазницы на 20-25°, вновь погружают до соприкосновения маркера-шайбы с кожным покровом. При этом конец иглы оказывается позади наружной пластинки крыловидного отростка, вблизи от овального отверстия — места выхода III ветви тройничного нерва (рис. 9, Д). 7. В область крылонёбной ямки вводят 8-9 мл 2%-го раствора новокаина или другого анестетика. 8. Через 5-6 мин наступает анестезия тканей в зоне иннервации III ветви тройничного нерва, т. е. в области нижней челюсти. Методика проводниковой анестезии III ветви тройничного нерва (n. trigeminus) по Берше-Дубову 1. Положение больного лежа, голова повернута в сторону, противоположную стороне оперативного вмешательства. 2. Кожу боковой поверхности лица обрабатывают спиртом и 5%-й йодной настойкой.  3. Производят вкол инъекционной иглы длиной 6 см в точке, расположенной под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка ушной раковины (рис. 10, А).Рис. 10. Проводниковая анестезия III ветви п. trigemini по Берше-Дубову. А, Б — место вкола иглы, В — направление и глубина введения иглы. 4. Предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу перпендикулярно поверхности кожных покровов вглубь между скуловой дугой и краем полулунной вырезки ветви нижней челюсти. 5. На глубине 2,5 см вводят около 2 мл 2%-ного раствора новокаина (по данным Берше этим достигается выключение двигательных ветвей тройничного нерва и снятие воспалительной контрактуры жевательных мышц) (рис. 10, Б). 6. Продвигают инъекционную иглу вглубь еще на 1 см и вводят оставшиеся 3 мл раствора новокаина (по данным М.Д.Дубова, этим достигается выключение чувствительной части III ветви тройничного нерва) (рис. 10, В). 7. Через 5-6 мин наступает анестезия тканей, иннервируемых III ветвью тройничного нерва (нижняя челюсть с прилежащими мягкими тканями) и увеличение амплитуды открывания рта. Проводниковая анестезия II и III ветвей тройничного нерва в подвисочной ямке способом ползучего инфильтрата по А.В.Вишневскому  1. Положение больного лежа на операционном столе, голова повернута в сторону, противоположную стороне оперативного вмешательства.2. Кожу боковой поверхности лица обрабатывают спиртом и 5%-й йодной настойкой. Рис. 11. Положение инъекционной иглы при анестезии II и III ветвей n. trigemini по А.В.Вишневскому 3. Отмечают на коже точку, соответствующую месту перехода заднего края тела скуловой кости в височный отросток. 4. В намеченную точку делают вкол инъекционной иглы длиной 6 см и, предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу вверх, кпереди и вглубь до соприкосновения с поверхностью кости (височной кости или большого крыла клиновидной кости) (рис. 11). 5. В эту зону вводят под давлением 25-30 мл 0,5%-го раствора новокаина, который распространяется вдоль поверхности кости в подвисочную ямку, а оттуда — в крылонебную ямку (к круглому отверстию) и на основание черепа (к овальному отверстию). 6. Через 6-8 мин наступает анестезия тканей, иннервируемых II и III ветвями тройничного нерва, т. е. верхней и нижней челюсти. Проводниковая анестезия периферического отдела II ветви тройничного нерва в области бугра верхней челюсти (туберальная)  1. Положение больного сидя в стоматологическом кресле или лежа на операционном столе, рот приоткрыт.Рис. 12. Положение инъекционной иглы при проводниковой анестезии в области бугра верхней челюсти 2. Вкол инъекционной иглы производят со стороны полости рта в переходную складку свода преддверия рта за вторым моляром. 3. Предпосылая раствор новокаина (!), продвигают иглу вдоль поверхности кости (!) вверх и кзади на глубину 2,5 см. При этом конец иглы оказывается на заднебоковой поверхности бугра верхней челюсти (рис. 12). 4. В область бугра вводят 2-4 мл 2%-ного раствора новокаина, после чего иглу извлекают. При появлении в месте вкола иглы капли крови с целью предупреждения образования гематомы осуществляют пальцевое давление (через марлевый шарик) в области свода преддверия рта за третьим моляром в течение 3-4 мин. 5. Через 3-5 мин наступает анестезия тканей, интернируемых rami alveolares superiores, альвеолярного отростка в области верхних моляров и соответствующего им участка слизистой оболочки десны со стороны преддверия полости рта. Методика проводниковой анестезии нижнего альвеолярного нерва (n. alveolaris Inferior) в области нижнечелюстного отверстия  1. Положение больного сидя в стоматологическом кресле или лежа с широко открытым ртом.Рис. 13. Определение места вкола инъекционной иглы при проводниковой анестезии в области нижнечелюстного отверстия 2. Для определения точки вкола инъекционной иглы пальцем левой руки находят передний край ветви нижней челюсти и височный гребешок (crista temporalis), продолжающийся в области внутренней поверхности тела челюсти в виде внутренней косой линии (linea obliqua interna) (рис. 13). Точка вкола располагается на 2-3 мм кзади от линии проекции crista temporalis и на 1 см выше жевательной поверхности нижних моляров. 3. Расположив цилиндр шприца на нижних премолярах противоположной стороны (рис. 13, 1), делают вкол инъекционной иглы в намеченную точку и, предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу вглубь до соприкосновения с внутренней поверхностью ветви челюсти, где вводят 0,5-1,0 мл 2%-го раствора новокаина.  4. Осуществляют поворот иглы, переводя цилиндр шприца вперед так, чтобы он располагался на нижних резцах (рис. 13, 2). После этого, постоянно ощущая кончиком иглы кость и предпосылая ей раствор новокаина, продвигают иглу вдоль внутренней поверхности ветви челюсти кзади на 2 см. Конец иглы при этом располагается на 0,5-0,75 см выше foramen mandibulare (рис. 14, А).Рис. 14. Зона введения раствора анестетика в области ветви нижней челюсти при анестезии: А — в области нижнечелюстного отверстия, Б — в области возвышения (torus mandibulae). 5. Вводят оставшиеся в шприце 2-3 мл 2%-го раствора новокаина, после чего извлекают иглу. При появлении в месте вкола иглы капли крови с целью предупреждения образования гематомы осуществляют пальцевое давление (через марлевый шарик) на область крыловидно-челюстной складки в течение 3-4 мин. 6. Через 5-7 мин наступает анестезия тканей, иннервируемых n. alveolaris inferior, о чем свидетельствует появление парестезии и анестезии половины нижней губы соответствующей стороны. Методика проводниковой анестезии нижнелуночкового, язычного и щечного нервов в области нижнечелюстного возвышения (torus mandibulae) no M.M. Вейсбрему 1. Положение больного сидя в стоматологическом кресле или лежа на операционном столе с максимально открытым ртом. 2. Определяют место вкола инъекционной иглы — точку, расположенную в области наружного края крыловидно-челюстной складки, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров (при максимально открытом рте крыловидно-челюстная складка натягивается и хорошо контурируется). 3. Поместив цилиндр шприца в области нижних моляров противоположной стороны, делают вкол иглы в намеченную точку и, предпосылая раствор новокаина, продвигают ее до соприкосновения с костью в области torus mandibulae. 4. В зону torus mandibulae, где располагаются п. alveolaris inferior, n. lingualis et n. buccalis (рис. 14, Б), вводят 2 мл 2%-го раствора новокаина, после чего иглу извлекают. При появлении в месте вкола иглы капли крови с целью предупреждения образования гематомы осуществляют пальцевое давление (через марлевый шарик) на область крыловидно-челюстной складки в течение 3-4 мин. 5. Через 3-5 мин наступает анестезия тканей, иннервируемых тремя перечисленными нервами, свидетельством чего является парестезия и анестезия кончика языка и половины нижней губы на соответствующей стороне. |