Абсцессы, флегмоны головы и шеи. Классификация абсцессов, флегмон головы и шеи
 Скачать 5.83 Mb.
|
|
Основные источники и пути проникновения инфекции Очаги одонтогенной инфекции в области нижних 43 42 41 31 32 33 зубов, гнойно- воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы, вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из смежных анатомических областей (нижней губы, подподбородочной области). Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны области подбородка Жалобы на боль в области подбородка пульсирующего характера. Объективно: припухлость тканей подбородочной области, гиперемия кожных покровов. При пальпации определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль, может определяться флюктуация. Пути дальнейшего распространения инфекции Возможно распространение инфекционно-воспалительного процесса по протяжению на смежные анатомические области: на подподбородочную, щечную области, на нижнюю губу. Методика вскрытия абсцесса, флегмоны в области подбородка 1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с двусторонней проводниковой анестезией у подбородочного отверстия (foramen mentale) на фоне премедикации.  2. Разрез кожи проводят с учетом локализации гнойно-воспалительного очага и ожидаемого эстетического эффекта: дугообразные разрезы, окаймляющие подбородок; вертикальный разрез по средней линии (рис. 28).3. По линии разреза кожи рассекают подлежащие ткани — подкожножировую клетчатку, содержащую фиброзные и мышечные цолокна (m. mentalis). Гемостаз. Рис. 28. Место и направление разрезов кожи при вскрытии абсцесса, флегмоны подбородочной области 4. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом подкожную клетчатку, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. 5. В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки. 6. Асептическая повязка с гипертоническим раствором, антисептиками. 6.3. Глубокие области переднего (срединного) отдела лица 6.3.1. Абсцесс, флегмона области глазницы (regie orbitalis) Топографическая анатомия Г  раницы. Область ограничена костными стенками, замыкающими полость глазницы с ее содержимым. Вход в полость глазницы закрыт плотной фасцией, так называемой глазничной перегородкой (septum orbitale). Эта фасциальная пластинка прикрепляется к надкостнице костей, ограничивающих вход в глазницу, и к хрящам век. Таким образом, глазничная перегородка разделяет область глазницы на два отдела — поверхностный или область век (regie palpebralis) и глубокий или собственно область глазницы (regio orbitalis), в котором расположены глазное яблоко, мышцы, сосуды, нервы и жировая клетчатка (рис. 29).Рис. 29. Глазница — regio orbitalis (схема сагиттального сечения): 1 — bulbus oculi, 2 — septum orbitale, 3 — palpebra superior, 4 — palpebra inferior, 5 — fossa crania anterior, 6 — sinus maxillaris, 7 — canalis infraorbitalis, 8 — glandula lacrimalis, 9 — m. rectus superior, 10 — m. rectus inferior, 11 — m. rectus lateralis, 12 — m. obliquus inferior Верхняя стенка глазницы (paries superior) граничит с передней черепной ямкой (fossa cranii anterior) и лобной воздухоносной пазухой (sinus frontalis), нижняя (paries inferior) — с верхнечелюстной (Гайморовой) пазухой (sinus maxillaris). На нижней стенке имеется отверстие подглазничного канала (canalis infraorbitalis), а на наружной стенке — отверстие скуловисочного канала. Внутренняя стенка (paries medialis) граничит с клиновидной пазухой (sinus sphenoidalis) и клетками решетчатого лабиринта (cellulae ethmoidales). Она очень тонкая, нередко имеет дефекты и отверстия для прохождения сосудов и нервов, что обусловливает возможность распространения гнойно-воспалительного процесса с придаточных пазух носа на клетчатку глазницы. В заднем отделе глазницы между костями имеются верхне- и нижнеглазничные щели (fissura orbitalis superior et inferior). Первая из них сообщает полость глазницы со средней черепной ямкой (fossa cranii media) и содержит ряд сосудов и нервов: vv. ophthalmicae, n. oculomotorius, n. ophthalmicus, n. trochlearis, n. abducens. Зрительный нерв проникает в глазницу через зрительный канал (canalis opticus) вместе с глазной артерией (a. ophthalmica) — ветвью внутренней сонной артерии (а. carotis interna). Нижнеглазничная щель соединяет глазницу с крылонебной (fossa pterygopalatina) и подвисочной (fossa infratemporalis) ямками. Через эту щель в глазницу проникает конечная ветвь r.maxillaris n. trigemim (n. infraorbitalis). Здесь же располагаются анастомозы между крыловидным венозным сплетением (plexus pterygoideus) и нижней глазничной веной. Передний отдел полости глазницы занимает глазное яблоко. Позади него имеется обильное скопление жировой клетчатки, окутывающей проходящие здесь сосуды и нервы. Глазное яблоко отделено от клетчатки плотной соединительнотканной капсулой (capsula bulbi). В полости глазницы расположены 7 мышц, одна из которых (m. levator palpebrae sup.) прикрепляется к верхнему веку. Остальные (4 прямых и 2 косых) прикрепляются к белочной оболочке глаза и обеспечивают его движения. Основные источники и пути проникновения инфекции Очаги одонтогенной инфекции в области 15 14 13 23 24 25 зубов, при тромбофлебите угловой вены (v. angularis). Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, подвисочной, крылонебной ямок, подглазничной области, век. Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны глазницы Жалобы на сильную боль в области глаза, головную боль, нарушение зрения. Объективно. Отек век и конъюнктивы глазного яблока (хемоз), экзофтальм. Глазная щель сужена, движения глазного яблока ограничены. Давление на глазное яблоко (через веки) вызывает боль. Зрение снижено вплоть до полной потери. Пути дальнейшего распространения инфекции Венозные синусы твердой мозговой оболочки, оболочки головного мозга, головной мозг, подвисочная, крылонебная ямки, кости основания черепа. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны глазницы Обезболивание — наркоз (внутривенный или ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой у круглого отверстия (foramen rotundum) по М.М.Вайсблату. При локализации гнойно-воспалительного процесса в верхнем отделе глазницы:  — разрез кожи и подкожной клетчатки в области верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата) проводят вдоль нижнего края брови длиной около 2 см (рис. 30, А, Б). Гемостаз;Рис. 30. Основные этапы операции вскрытия абсцесса (флегмоны) верхнего отдела глазницы (Г, Д — схема сагиттального сечения) — отслойка нижнего края раны от надкостницы с обнажением верхненаружного (рис. 30, В) или верхневнутреннего края орбиты; — рассечение скальпелем глазничной перегородки (septum orbitale) в месте прикрепления ее к верхнему краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см (рис. 30, Г); — вскрытие абсцесса (флегмоны) путем расслоения клетчатки верхнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком верхней и стенкой глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 30, Д); — введение через операционную рану ленточного резинового или полиэтиленового дренажа в клетчаточное пространство .верхнего отдела глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 30, Е); — наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиками. При локализации гнойно-воспалительного процесса в нижнем отделе глазницы:  — разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата), отступя от него ка 0,5-0,7 см книзу, длиной около 2 см (рис: 31, А, Б). Гемостаз;Рис. 31. Основные этапы операции вскрытия абсцесса (флегмоны) нижнего отдела глазницы (Г, Д, Е — схемы сагиттального сечения глазницы) — отслойка верхнего края раны от надкостницы с обнажением нижненаружного (рис. 31, В, Г) или нижневнутреннего края орбиты; — рассечение скальпелем глазничной перегородки (septum orbitale) в месте прикрепления ее к краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см (рис. 31, Д); —  вскрытие абсцесса (флегмоны) путем расслоения клетчатки нижнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком и дном глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 31, Е);— введение через операционную рану ленточного резинового или полиэтиленового дренажа в клетчаточное пространство нижнего отдела глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 31, Ж); — наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку верхнего и нижнего отделов глазницы вскрытие флегмоны осуществляют из двух оперативных доступов. Обезболивание — наркоз (внутривенный или ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой у круглого отверстия (foramen rotundum) по М.М.Вайсблату. Первым этапом производят вскрытие и дренирование гнойно-воспалительного очага в клетчатке верхнего отдела глазницы: — разрез кожи и подкожной клетчатки в области верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата) вдоль нижнего края брови длиной около 2 см (рис. 30, А, Б). Гемостаз; — отслойка нижнего края раны от надкостницы с обнажением верхненаружного (рис. 30, в) или верхневнутреннего края орбиты; — рассечение скальпелем глазничной перегородки (septum orbitale) в месте прикрепления ее к верхнему краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см (рис. 30, Г); — вскрытие абсцесса (флегмоны) путем расслоения клетчатки верхнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком и верхней стенкой глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 30, Д); — введение через операционную рану ленточного резинового или полиэтиленового дренажа в клетчаточное пространство верхнего отдела глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 30, Е); — наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиками. Вторым этапом производят вскрытие и дренирование гнойно-воспалительного очага в клетчатке нижнего отдела глазницы наружным подглазничным доступом (рис. 31) или доступом через верхнечелюстную пазуху. Показанием для использования второго доступа является наличие у больного с флегмоной глазницы клинико-рентгенологических признаков острого гнойного или обострившегося хронического гайморита. Методика операции вскрытия флегмоны глазницы доступом через верхнечелюстную пазуху (рис. 32, А) — обезболивание — наркоз (внутривенный или ингаляционный), местная инфильтрациохная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией у круглого отверстия (foramen rotundum) по Вайсблату; — разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти проводят от клыка до второго моляра на 3-4 мм ниже переходной складки; — отслойка распатором верхнего края раны вместе с надкостницей от передней поверхности верхней челюсти до подглазничного отверстия (foramen infraorbitale); — вскрытие верхнечелюстной пазухи путем удаления части ее передней стенки с помощью бормашины (рис. 32, Б) или долота и костных кусачек;     — эвакуация гноя и удаление полипозно измененной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи юоретажной ложкой;Рис. 32. Основные схемы операции вскрытия флегмоны глазницы доступом через верхнечелюстную пазуху (схема сагиттального сечения через глазницу и верхнечелюстную пазуху) — удаление острой кюретажной ложкой заднего отдела верхней стенки верхнечелюстной пазухи (дна глазницы) с целью вскрытия и дренирования гнойно-воспалительного очага в клетчатке нижнего отдела глазницы (рис. 32, В). Эвакуация гноя; — создание соустья между нижним носовым ходом и верхнечелюстной пазухой путем резекции участка стенки носовой полости с помощью долота и кюретажной ложки (рис. 32, Г) для лучшего дренирования гнойно-воспалительного очага в глазнице и пазухе; — сближение краев операционной раны слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти швами. 6.3.2. Абсцесс полости носа (cavum nasi) Топографическая анатомия Границы. Полость носа вверху граничит с передней черепной ямкой, внизу — с твердым небом, с боков — с медиальной стенкой глазницы и верхнечелюстной (гайморовой) пазухой. По срединной плоскости полость носа разделена носовой перегородкой на две половины. Спереди полость носа открывается грушевидным отверстием (apertura piriformis), сзади — сообщается с глоткой посредством хоан. Костную основу стенок полости носа составляют: сверху — внутренняя поверхность носовых костей, носовая часть лобной кости, lamina cribrosa решетчатой кости и тело клиновидной кости; снизу — верхняя поверхность твердого неба (горизонтальная пластинка небной кости). Латеральная стенка полости образована носовой костью, лобным отростком и носовой поверхностью верхней челюсти, слезной костью, лабиринтами решетчатой кости, перпендикулярной пластинкой небной кости, медиальной пластинкой крыловидного отростка. От боковой стенки полости носа отходят три носовых раковины — верхняя, средняя и нижняя, между которыми проходят три носовых хода. В верхний ход (между верхней и средней раковинами) открываются задние и средние ячейки решетчатой кости. У заднего конца верхней раковины находится клиновидно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum), ведущее в крылонебную ямку (fossa pterygopalatina), а над верхним краем раковины — отверстие воздухоносной пазухи клиновидной кости. В средний носовой ход открываются лобная и верхнечелюстная пазухи, а также передние ячейки решетчатой кости. В нижний ход (между нижней раковиной и твердым небом) открывается слезно-носовой канал. Костную основу перегородки носа образуют сошник (vomer) и перпендикулярная пластинка решетчатой кости. Полость носа, так же как и стенки придаточных пазух (верхнечелюстной, лобной, клиновидной, решетчатой), выстлана слизистой оболочкой, обильно снабжаемой сосудами и нервами. Артерии являются ветвями глазной (аа. ethmoidales anterior et posterior), челюстной (a. sphenopalatina) и лицевой (аа. septi hasi) артерий. Вены носовой полости составляют притоки лицевой, челюстной и глазных вен. Они анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и синусами твердой мозговой оболочки. Нервы слизистой оболочки носа являются ветвями обонятельного (n. olphactorius) и тройничного нерва (первой и второй ветвей). Основные источники и пути проникновения инфекции Инфицированные раны слизистой оболочки носа, гнойно-воспалительные процессы в смежных областях (верхняя губа, наружный нос), Характерные местные признаки абсцесса носовой полости Жалобы на боль в глубоких отделах средней зоны лица пульсирующего характера, затрудненное носовое дыхание. Объективно: при передней риноскопии выявляется инфильтрат той или иной локализации, вызывающий сужение носового хода. Покрывающая его слизистая оболочка гиперемирована. Пути дальнейшего распространения инфекции Кости основания черепа, глазница, твердая мозговая оболочка и ее синусы. Методика операции вскрытия абсцесса полости носа 1. Обезболивание — аппликационная анестезия 1 -2%-м раствором дикаина в сочетании с местной инфильтрационной анестезией на фоне премедикации. 2. Разрез слизистой оболочки носа вдоль нижнего края воспалительного инфильтрата под контролем зрения с использованием носового зеркала и лобного рефлектора. 3. Разведение краев раны кровоостанавливающим зажимом «москит» с расслойкой тканей до вскрытия гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя. 6.3.3. Абсцесс, флегмона полости рта (cavum oris) (твердое и мягкое нёбо, язык, надкостница челюстей) Топографическая анатомия Полость рта делится альвеолярными краями челюстей и зубными рядами на два отдела: преддверие и собственно полость рта. Преддверие спереди и с боков ограничено, соответственно, слизистой оболочкой губ и щек. На уровне 2-3 верхних моляров в преддверие рта на слизистой оболочке щеки открывается выводной проток околоушной слюнной железы. Верхней стенкой полости рта является твердое и мягкое нёбо, нижней — дно полости рта, основу которого составляет m. mylohyoideus (диафрагма дна полости рта). Оно имеет сложное строение и включает в себя несколько анатомических областей: подъязычную область (regio sublingualis dext. et sin.), поднижнечелюстную область (regio submandibularis dext. et sin.), подподбородочную область (regio submentalis). Co стороны нижней поверхности дно полости рта покрыто кожей и топографически относится к верхнему отделу шеи (regio suprahyoidea). На слизистой оболочке дна полости рта под языком по обе стороны от уздечки находятся подъязычные сосочки (carunculae sublinguales), где открываются выводные протоки подчелюстной и подъязычной слюнных желез. Альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярная часть нижней челюсти вместе с зубами образуют границу между преддверием и собственно полостью рта. К анатомическим структурам полости рта, наиболее часто поражаемым гнойно-воспалительными процессами с развитием флегмоны, абсцесса, относятся: твердое нёбо, мягкое нёбо, надкостница челюстей, область языка. Абсцесс твердого нёба (palatum durum) |