Лекция. Лекция . Дистрофии. Классификация хронических расстройств пищеварения у детей раннего возраста
 Скачать 34.85 Kb.
|
|
Дистрофии Классификация хронических расстройств пищеварения у детей раннего возраста. Понятие гипотрофии. Причины развития гипотрофии. Патогенез гипотрофии. Клиника гипотрофии по степени тяжести, проблемы пациента. Диетотерапия, организация сестринского ухода. Определение гипостатура, паратрофия. Желудочно-кишечные заболевания в раннем детском возрасте занимают значительное место, особенно у детей 1-го года жизни. Как указывал Г. Н. Сперанский, почти не найдется ребенка 1-го года жизни, который не перенес бы какого-либо расстройства пищеварения и питания, даже если он вскармливается грудью. Для понимания сущности заболевания необходимо уяснить, что под словом «пищеварение» понимается совокупность физико-химических процессов, обеспечивающих расщепление поступающих в организм сложных пищевых веществ на простые химические соединения, способные ассимилироваться в пищеварительном аппарате. Термином «питание» обозначается сущность процессов переваривания, всасывания веществ в стенке кишечника и усвоения их клетками организма, т.е. обмен веществ в организме. Эти физиологические процессы взаимосвязаны между собой и при возникновении в организме патологического состояния претерпевают ряд изменений. Расстройства пищеварения и питания представляют собой общее заболевание организма ребенка. Одновременно с симптомами, указывающими на нарушение функции пищеварительного аппарата поносом и рвотой, в различной степени ухудшается общее состояние ребенка, возникают нарушения обмена веществ, функциональной деятельности ряда органов и систем. Расстройства пищеварения и питания ослабляют организм ребенка и создают почву для других болезней, являются причиной отставания в физическом развитии, в отдельных случаях могут привести к смерти. Хронические нарушения питания (дистрофии) занимают значительный удельный вес в патологии раннего возраста и представляют собой серьезную угрозу для здоровья и жизни ребенка вследствие снижения иммунологической реактивности и сопротивляемости организма по отношению к инфекции. Перенесенная тяжелая гипотрофия в раннем детстве может иметь отдаленные последствия, приводя к отставанию ребенка в нервно-психическом и интеллектуальном развитии. Важно также отметить, что и перекорм вредно отражается на развитии ребенка. Доказано, что тучность, возникшая в подростковом возрасте и даже у взрослого человека, нередко отражает избыточность питания в первые месяцы жизни. Поэтому диагностика нарушений питания у детей на ранних стадиях развития и предотвращение прогрессирования заболевания является важной медицинской задачей. Хронические расстройства питания – дистрофия характеризуется нарушением усвоения питательных веществ тканями организма. Дистрофия – хроническое расстройство питания и трофики тканей, нарушающее правильное, гармоничное развитие ребенка. Заболевание сопровождается значительным нарушением обменных процессов, снижение иммунитета, задержкой физического, психомоторного, а в дальнейшем интеллектуального развития. В группу дистрофий следует включать все заболевания и состояния, которые влекут за собой нарушение процесса питания. По классификации Г.Н. Сперанского, различают четыре вида дистрофий: Гипотрофия, протекающая со снижением массы тела по отношению к его длине. Синоним гипотрофии является белково-энергетическая недостаточность; Паротрофия, протекающая с избыточной массой тела; Гипостатура, протекающая с пропорциональным уменьшением массы и длины тела; Полигиповитаминоз. Кроме того, дистрофии могут быть первичными (преимущественно алиментарными), обусловленными белково-энергетической недостаточностью, и вторичными, сопровождающими другие врожденные и приобретенные заболевания. Гипотрофия Хроническое расстройство питания, сопровождающееся нарушением обменных и трофических функций организма и характеризующееся дефицитом массы тела при близких к средним нормативам показателей роста, снижением толерантности к пище и иммунобиологической реактивности. По времени возникновения ее разделяют на три формы: Пренатальную, развившуюся до рождения ребенка; Постнатальную, возникшую после рождения; Смешанную, сформировавшуюся под влиянием причин, действовавших на организм ребенка внутри- и внеутробно. Гипотрофия относится к числу полиэтиологических заболеваний с различным механизмом нарушения усвоения питательных веществ тканями организма. Выделяют 3 основные группы причин, приводящих к развитию гипотрофии у детей: Недостаточное поступление пищевых веществ (дефицитное питание или затруднение при приеме пищи); Нарушение переваривания и усвоения пищи (синдром мальабсорбции); Неадекватное обеспечение повышенных потребностей в нутриентах (недоношенные дети, ВПС, хроническая патология легких, тяжелые инфекции, сопровождающиеся катаболическим стрессом, и др.). По времени возникновения различают 2 группы факторов: Пренатальные: Генные и хромосомные мутации; Неправильное питание матери во время беременности, вызывающее голодание материнского организма; Патология беременности (токсикоз первой половины беременности, гестоз, отслойка плаценты, заболевания беременной и др.), приводящая к плацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода, задержке развития некоторых функциональных систем и становления процессов обмена веществ. Постнатальные Экзогенные факторы: Алиментарные: количественный и качественный недокорм (гипогалактия, бедность материнского молока составными ингредиентами при неправильном питании кормящей матери, недостаточный объем смеси при искусственном вскармливании, преимущественно одностороннее питание и др.), неправильное введение прикорма, а также несбалансированное и плохо организованное питание; Токсические: гипервитаминозы D и A, массивная и длительная медикаментозная терапия, неблагоприятная экологическая обстановка; Дефекты ухода и организации окружающей среды: недостаточное внимание к ребенку и отрицательное эмоциональное воздействие на него, несоблюдение режима дня, пренебрежение простейшими гигиеническими процедурами (своевременная смена подгузников, ежедневное купание), а также гиподинамия. Нередко у одного и того же ребенка несколько этиологических факторов действуют одновременно, в таких случаях говорят о гипотрофии смешенной этиологии. Эндогенные факторы: Врожденные и приобретенные поражения ЦНС; Пороки развития органов пищеварения (пилоростеноз, атрезия желчевыводящих путей и др.), сердца, легких, диафрагмальная грыжа; Первичные иммунодефициты; Наследственные аномалии обмена веществ (галактоземия и др.); Синдром мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз); Эндокринная патология (адреногенетальный синдром, сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы и др.); Тяжелые острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся интоксикацией, рвотой, частым стулом; Длительная интоксикация при тяжелых хронических инфекционных заболеваниях (туберкулез и др.) и гнойных процессах (абсцессы, остеомиелит и др.); Тяжелые неинфекционные заболевания (ДН, СН, злокачественная опухоль); Тяжелая термическая и сочетанная травма. Патогенез. Патогенетические механизмы возникновения гипотрофии зависят от этиологии заболевания. Однако у всех детей имеются отклонения со стороны желудочно-кишечного тракта, ЦНС, иммунологической реактивности и обмена веществ. Недостаточное поступление в организм ребенка необходимых пластических и энергетических веществ с пищей (внешнее голодание), а также нарушения расщепления и всасывания основных ее компонентов при различных заболеваниях ведут в конечном счете и внутреннему голоданию организма, которое сопровождается: Нарушением пищеварения, что проявляется в снижении активности желудочного и дуоденального сока и ферментативной активности, угнетении секреторной и моторной функции ЖКТ, нарушении процессов всасывания и усвоения питательных веществ, снижению пищевой толерантности; Нарушением деятельности со стороны нервной системы по мере прогрессирования заболевания. Снижается возбудимость коры головного мозга, наступает дисфункция подкорковых образований, снижается активность центров гипоталамической области (в т.ч. центра, регулирующего аппетит), вегетативной нервной системы, что приводит к центральной дезорганизации пищевого рефлекса. Состояние корковой гипорефлексии обусловливает задержку психомоторного развития, понижает вегетативную реактивность; Нарушением всех видов обмена веществ (жирового, углеводного, белкового, водно-солевого, витаминного). Происходит использование запасов жира и гликогена подкожно-жировой клетчатки, мышц, а затем внутренних органов. Изменением иммунологической реактивности, что приводит к наслоению инфекции. Клиника. Для пренатальной (врожденной) гипотрофии характерно рождение ребенка с более низкой массой тела, чем положено по сроку гестации, снижение массо-ростового коэффициента (МРК) меньше 60%, различные нарушения функции ЦНС. Отставание массы тела от роста у новорожденных определяется по оценочным таблицам или по массо-ростовому коэффициенту, который рассчитывается по формуле:  = МРКУ здоровых детей МРК составляет 60-80, при гипотрофии 1 степени – 59-56, 2 степени – 55-50, 3 степени – ниже 50. Пренатальная гипотрофия является одним из главных признаков внутриутробного инфицирования, характерна для детей с ЗВУР. Постнатальная гипотрофия. Различают три степени гипотрофии: 1 степень – 10-20% 2 степень – 21-30% 3 степень – более 30% Критериями оценки служат: Дефицит массы тела; Степень истощения подкожного жирового слоя (определяется по толщине подкожной жировой складке на животе, бедрах, лице); Состояние эластичности кожи, тургора тканей, мышечной массы; Психомоторное развитие; Иммунологическая реактивность; Изменения со стороны внутренних органов; Характер стула. Гипотрофия I степень – характеризуется истощением подкожного жирового слоя на всех участках тела и прежде всего на животе, но сохранен на лице и конечностях. Жировая складка дряблая, тургор тканей и тонус мышц снижен. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, снижается упругость и эластичность кожи. Рост ребенка не отстает от нормы. Психомоторное развитие соответствует возрасту, однако ребенок раздражителен, легко утомляется, сон нарушен. Дети склонны к частым болезням. Гипотрофия II степень – подкожный жировой слой отсутствует на животе, на груди, истончен на конечностях, сохраняется на лице. Кожа бледная, дряблая, с сероватым оттенком, сухая, легко собирается в складки. Тургор тканей и эластичность кожи снижены. Имеется отставание в росте на 2-4 см. Аппетит снижен, толерантность к пище понижена. Характерны слабость, раздражительность, беспокойство, крикливость, вялость, безразличие к окружающему. Терморегуляция нарушена, ребенок быстро охлаждается или перегревается в зависимости от температуры окружающей среды. Происходит изменение характера стула: запор сменяется диспепсическим. При перекорме углеводами – стул пенистый, жидкий, содержит слизь и зерна крахмала. При злоупотреблении коровьем молоком, творогом – стул имеет мыльно-известковый вид и бурый цвет, сухой, в виде шариков «овечий» стул с гнилостным запахом. При недоедании – «голодный» стул: сухой, скудный, обесцвеченный с гнилостным зловонным запахом. Иммунологическая защита снижена, характерны затяжные инфекционно-воспалительные заболевания, часто имеющие атипичное течение. Гипотрофия III степень – внешний вид – скелет, обтянутый кожей. Подкожно-жировой слой отсутствует на животе, туловище, конечностях, на лице. Кожа бледно-серая, сухая, конечности – холодные. Кожная складка не расправляется, так как эластичность кожи отсутствует (обилие морщин), щеки западают, лицо старческое, морщинистое. Атрофия мышц и гипертонус сгибателей. Обезвоживание организма: жажда, западение большого родничка и глазных яблок, сухость конъюнктив и роговицы, сухие яркие слизистые полости рта. Температура тела снижена, склонность к переохлаждению. Стул неустойчив. Иммунитет снижен. Резко отстает в росте на 5-6 см и более. Диагноз гипотрофии ставится на основании анамнеза, клинических данных, ОАК, ОАМ, б/х крови, исследование кала (копрограмма, кал на дисбактериоз, на яйца глистов и др.), УЗИ органов брюшной полости, иммунограммы. При отсутствии эффекта от лечения в течение 2-х недель показано более глубокое обследование. Лечение. Терапия заболевания должна быть комплексной и включать в себя: Выявление причин гипотрофии, их коррекцию и устранение; Организацию рационального режима дня и ухода за ребенком; Диетотерапию с учетом этиологии заболевания; Медикаментозное лечение; Выявление и санацию очагов инфекции, коррекцию анемии и других сопутствующих заболеваний. При 1 степени гипотрофии лечение проводят в домашних условиях, при 2 и 3 степени госпитализация в соматическое отделение. Главным принципом является этапность. Диетотерапия – основа рационального лечения. Она должна учитывать низкую переносимость больными пищевых веществ, недостаточную секрецию и замедленную моторику пищеварительного тракта. В ее построении выделяют три этапа: Изучение толерантности к пище (разгрузка и минимальное питание); Переходный; Оптимальное питание. Период выяснения толерантности к пище составляет – 1 степень 1-3 дня, 2 степень – 3-7 дней, 3 степень – 10-14 дней. Увеличивают объем пищи и изменяют ее состав при удовлетворительном аппетите и отсутствии диспепсических расстройств. При гипотрофии I степени для ликвидации дефицита массы тела достаточно устранить дефект вскармливания ребенка, организовать правильный режим и уход. Суточный объем пищи соответствует возрасту ребенка и его массе. Детям с гипотрофией II степени суточный объем пищи (молоко или смесь) составляет ½ - 2/3 от положенного объема. При гипотрофии III степени суточный объем составляет 1/3 или ½ от положенного объема. Положенный объем равен 1/5 от фактической массы тела, но не более 1 литра при массе при рождении 3000 г; 1 200 мл – при крупной массе ребенка. Кратность кормления увеличивается до 10 раз в сутки. Недостающий объем восполняется жидкостью (чай, настой шиповника, фруктовые соки, овощные и фруктовые отвары). При улучшении количество пищи постепенно доводят до возрастной нормы. Расчеты и коррекция питания при I степени проводятся на 1 кг долженствующей массы (масса тела при рождении и общая прибавка массы за прожитый период жизни). При II степени гипотрофии количество белков и углеводов в суточном рационе рассчитывается на 1 кг долженствующей массы тела, количество жиров – 1 кг фактической массы. При III степени гипотрофии количество белков и углеводов рассчитывается на 1 кг приблизительно долженствующей массы тела (фактическая масса + 20% от фактической массы), количество жиров – на фактическую массу. По мере нормализации состояния ребенка и стойком нарастании массы тела питание постепенно начинают рассчитывать на должную массу. Коррекцию белкового компонента проводят за счет натуральных продуктов (творог, желток, мясное пюре), специализированных мясных консервов для детского питания и сухих диетических продуктов – энпитов («Энпит белковый», «Энпит обезжиренный»). Коррекцию углеводного компонента осуществляют с помощью сахарного сиропа, фруктовых соков и пюре. Жировой состав рациона расширяют за счет сливочного и растительного масла, диетической смеси «Энпит жировой». Критерии эффективности назначенного питания: Есть ли ежедневная прибавка массы (5-10-20 г); Стул (не должен ухудшаться); Эмоциональный статус ребенка. Фаза усиленного питания начинается тогда, когда суточный объем питания соответствует положенному. Кратность кормления на 1-2 больше возрастной. Новые продукты питания вводятся с интервалом 3-7 дней, постепенно. Идеальной пищей является грудное молоко, при его отсутствии адаптированные молочные смеси, пресные и кисломолочные. Прикорм при гипотрофии назначают постепенно: при нарастании массы тела и отсутствии острых заболеваний. Первый прикорм вводят безглютеновую кашу, затем через 1,5-2 недели вводят второй прикорм в виде овощного пюре. Прикорм дают с малых доз, в течении 10-14 дней доводят до необходимого объема. Кроме питания проводят заместительную терапию с использованием ферментов и поливитаминов, добавляют стимулирующую терапию (апилак, женьшень, дибазол). При гипотрофии II – III степени применяют анаболические стероиды (ретаболил). При лечении врожденной гипотрофии используют седативные средства, гормоны (тиреоидин), препараты улучшающие регенеративные процессы ЦНС (глютаминовая кислота, церебролизин). Уход. Необходимо оградить ребенка от излишних раздражителей (свет, звук, манипуляции) и перекрестной инфекции. Оптимальный вариант – бокс. Ребенок должен находиться в светлом, просторном, регулярно проветриваемом помещении с температурой воздуха 24-270 С и влажностью 60-70%. Выздоравливающим детям нужно организовать сон на открытой веранде. Прогулки при температуре не ниже -50 С. Во время прогулок ребенок должен находиться на руках, в холодное время года к ногам прикладывают грелку. Одежда должна быть теплой, свободной, не стесняющей движения. Во время бодрствования проводят стимуляцию движений, чаще берут на руки, перекладывают в постели, выкладывают в манеж, проводят с ним спокойные игры. Обязательным является тщательный гигиенический уход (подмывание, обтирание тела, купание, уход за полостью рта, глазами, носом, ушами, наружными половыми органами и промежностью). Положительное влияние оказывают теплые гигиенические ванны (380С), их чередуют с лечебными хвойными ваннами, УФО, проведением массажа и лечебной гимнастики. Профилактика. Врожденной гипотрофии включает мероприятия, направленные на антенатальную охрану плода. Профилактика приобретенной гипотрофии состоит в: Рациональном питании; Соблюдении режима дня; Систематическом проведении мероприятий по воспитанию и закаливанию ребенка; Предупреждение и лечение острых и хронических заболеваний; Систематическом контроле за нарастанием массы тела. Паратрофия Хроническое расстройство питания, сопровождающееся нарушением обменных функций организма и характеризующееся избыточной или нормальной массой тела и повышенной гидролабильностью тканей. Гипостатура Это равномерное отставание в росте и массе тела при несколько сниженном состоянии упитанности и тургора мягких тканей. |