Гипертрофическая кардиомиопатия. Классификация Клиническая классификация
 Скачать 404.73 Kb.
|
|
Обструкция выводного тракта ЛЖ. Динамическая обструкция ЛЖ при ГКМП обусловлена изолированной гипертрофией МЖП и переднесистолическим движением передней створки (в 95% случаев) митрального клапана. В зависимости от наличия динамической обструкции выводного тракта ЛЖ выделяют обструктивный и необструктивные варианты ГКМП и вариант с латентной обструкцией (таб. 4)Обструктивный вариант встречается в 25-30% случаях, часто вследствие гипертрофии базального отдела МЖП. Таблица 4. Определение динамической обструкции выводного тракта левого желудочка [2].
*Физическая нагрузка, проба Вальсальвы, вдыхание амилнитрита. При наличии динамической обструкции отдельно различают гипертрофию среднего и базального отдела МЖП, часто существует комбинированная обструкция выводного тракта ЛЖ. При латентной обструкцией ЛЖ градиент давления в покое менее 30 мм.рт.ст.,но под влиянием физиологических стимулов (физическая нагрузка, проба Вальсальвы, вдыхание амилнитрита), увеличивается более 30 мм.рт.ст. Диастолическая дисфункция ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ является результатом нарушения активной и пассивной диастолы вследствие накопления внутриклеточного кальция, нарушения архитектоники кардиомиоцитов и интерстициального фиброза. Выделяют спектр с замедленной релаксацией ЛЖ, псевдонормальный и рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ. Митральная регургитация. Зависит как от степени динамической обструкции ЛЖ, так и других причин: пролапса МК, утолщения створок МК вследствие постоянной травматизации при соприкосновении с МЖП или турбулентной струёй крови; разрыва хорды, удлинение или утолщение хорды, при наличии инфекции при ГКМП. При наличии центральной или передней струи регургитации необходимо более подробное исследование аппарата МК. ЭХОКГ рекомендуются как компонент скрининга членов семьи пробанда с ГКМП даже в случае, когда генетическое исследование не проводилось (класс IIa, уровень доказательности В); для детей пробанда1 раз в 12-18 мес.; с 12 лет, или ранее при раннем начале пубертатного периода, интенсивных занятиях спортом, или семейном анамнезе ВСС (класс I, уровень доказательности В). 4. Тканевое допплеровское исследование. Тканевая допплерография – метод качественной и количественной оценки глобальной и локальной сократимости миокарда. При ГКМП, обнаруживают уменьшение систолической (Sa) и ранней диастолической (Ea или е’) скорости еще до проявления гипертрофии миокарда. Показатели деформации миокарда и скорость деформации миокарда позволяет дифференцировать необструктивный вариант ГКМП и гипертрофию миокарда при артериальной гипертензии (АГ). 5. Контрастная эхокардиография. У пациентов с апикальной ГКМП и апикальной аневризмой рекомендуется внутривенное контрастное усилениес целью улучшения диагностики (класс IIa, уровень доказательности C). Селективное контрастирование перегородочных ветвей с использованием ультразвукового контраста применяется интраоперационно, с целью выбора наиболее оптимальной ветви для септальной алкогольной аблации (класс I, уровень доказательности C). 6. Транспищеводная эхокардиография (ТП-ЭХОКГ) - применяется в случаях гипертрофии миокарда правого желудочка, апикальной гипертрофии или аневризмы; сочетания ГКМП с патологией митрального клапана; в диагностике субаортального стеноза (нединамической обструкции); перед операцией септальной миотомии или алкогольной аблации, а также интраоперационно (класс I, уровень доказательности В). 7. Стресс-тест с физической нагрузкой под контролем ЭКГ. В качестве физиологической нагрузки используется тредмиллпропротоколу Брюса;велоэргометрия, с начальной нагрузкой 25 Вт, с увеличением нагрузки каждые 3 минуты. Тредмилл является оптимальным методом для определения толерантности к физической нагрузки и контроляэффективности терапии (класс IIa, уровень доказательности C), под ЭКГ-контролем и мониторингом АД может использоваться для риск-стратификациипо ВСС (класс IIa, уровень доказательности В). Тест с физической нагрузкой, проводимый обученным персоналом, при ГКМП является безопасной и эффективной процедурой. Частота больших осложнений (устойчивая желудочковая тахикардия, потребовавшая проведение кардиоверсии) составляет 0,04%, малые осложнения 23%. К малым осложнениям относились: умеренная (10,2%) и сильная боль в груди (1,5%), неустойчивая предсердная аритмия (3,0%), неустойчивая желудочковая аритмия (4,2%), пресинкопе (12,9%) [8]. Депрессия сегмента ST при ГКМП не может являться критерием для диагностики ишемии; проведение стресс-теста ориентированно на определение толерантности к физической нагрузке и гемодинамический мониторинг (АД). У пациентов с ГКМП существует определённая хронотропная недостаточность, что не позволяет 25% больных достичь расчетных показателей ЧСС для данной нагрузки. Отсутствие подъёма АД при максимальной физической нагрузке более 20 мм.рт.ст.или снижение на 20 мм.рт.ст. от исходного уровня АД, т.н. «неадекватная реакция АД на физическую нагрузку» (НРАД), рассматривается как фактор риска ВСС. Снижение АД менее 20 мм.рт.ст. отмечается в 7,6%, более 20 мм.рт.ст. в 6,1% пациентов с ГКМП [8]. Механизм НРАД недостаточно ясен, но предполагается, что он связан с избыточной вазодилятацией артерий верхних конечностей и брюшной полости при физической нагрузке и является одной из причин синкопе при ГКМП [1]. Стресс-эхокардиография (стресс-ЭХОКГ). Для пациентов с внутрижелудочковым градиентом ≤ 50 мм.рт.ст.стресс-ЭХОКГ метод выбора для диагностики и оценки стресс-индуцированной динамической обструкции ЛЖ (класс I, уровень доказательности В), в особенности это относится к категории пациентов с клиническим проявлениями ГКМП и незначительным градиентом обструкции. По литературным данным, у пациентов с градиентом давления в покое ≤ 50 мм.рт.ст. латентная обструкция при стресс-тесте выявляется в 53% случаев. Проба Вальсальвы оказалась менее чувствительной, при её использовании градиент давления >30 мм.рт.ст. выявлен только у 40% пациентов с латентной обструкцией при стресс-тесте [8]. В тоже время, нужно учитывать, что проба Вальсальвы является легкодоступным и простым методом выявления латентной обструкции при проведении рутинной трансторакальной ЭХОКГ. 8. Кардиопульмональный стресс-тест (КПСТ). Кардиопульмональное тестирование у пациентов с вероятной/подтвержденной ГКМП используется с диагностической и с прогностической целью. Показатели вентиляционной эффективности, такие как вентиляционная эффективность по углекислому газу (VE/Vco2), парциальное давления СО2 в конце выдоха ( PetCO2) ассоциированы с высоким давлением в легочной артерии, вследствие выраженной диастолической дисфункции [9]. Аэробная мощность и вентиляционная эффективность при КПСТ могут служить прогностическим показателями у минимально симптомных пациентов с обструктивной ГКМП (таблица 5). Таблица 5. Прогностическая и диагностическая стратификация пациентов с ГКМП по данным кардиопульмонального стресс-теста( с изменениями [9]).
9. Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. МРТ обладает высокой чувствительностью в диагностике гипертрофии миокарда (толщина томографического среза составляет всего 7 мм), которая при ГКМП может быть ограничена всего 1-2 сегментами (встречается у 10% пациентов с ГКМП); хорошей воспроизводимостью результатов, при более высокой стоимости исследования,в сравнении с ЭХОКГ[7].Поэтому МРТ при ГКМП применяется с целью получения дополнительной информации, когда данных ЭХОКГ недостаточно или они разноречивы(класс I, уровень доказательности В)[2]. МРТ сердца не зависит от наличия хорошего акустического «окна» и позволяет оценить плохо визуализируемые ЭХОКГ участкии степень гипертрофии ЛЖ (класс I, уровень доказательности В): • базальные отделы передне-боковой стенкиЛЖ. • верхушку сердца; • правый желудочек и его обструкцию, • гипертрофию небольшого количества сегментов миокарда; • гипертрофию папиллярных мышца, и их вклад в развитие динамической обструкции ЛЖ и дисфункции МК. • степень и распространенность гипертрофии ЛЖ, высокая чувствительность в выявлении выраженной гипертрофии ЛЖ (более 30 мм.). При МРТ в 54% выявляется диффузная гипертрофия миокарда (8 и более сегментов), у более 1/3 пациентов обнаруживается утолщение стенок ПЖ и увеличение его массы, при вовлечении перегородочно-боковой стенкиПЖ – обструкция выводного тракта ПЖ. Особым феноменом является «позднее накопление гадолиния» (ПНГ) при контрастной МРТ сердца. При ГКМП позднее накопление гадолиния связано с развитием миокардиального фиброза, закономерно, что более крупное ПНГ у больных с «конечной стадией» заболевания, в сравнении с пациентами с сохранной или повышенной функцией ЛЖ. ПНГ у пациентов с ГКМП выявляется с частотой 50-80%, составляет в среднем 10% объема ЛЖ[7]. Депозиты ПНГ преимущественно расположены в межжелудочковой перегородке, реже в свободной стенке ЛЖ и «вкрапления» в свободной стенке ПЖ. В ряде исследований найдена зависимость между степенью фиброза (по данным ПНГ) и частотой желудочковых тахиаритмий при ГКМП. Возможно проведение риск стратификация больных по ВСС по критерию ПНГ, в случае, когда другие факторы риска не дают полной информации (класс IIa, уровень доказательности В). МРТ с контрастным усилением может служить дифференциальным критерием между ГКМП и заболеваниями, проявляющимися ГЛЖ (т.н. фенокопиями ГКМП): болезнью Фабри-Андерсона, Данона и амилоидозом сердца (класс IIa, уровень доказательности С). После проведения МРТ-исследования клиницисту важно получить следующую информацию таб. 6. Таблица 6. МРТ оценка пациента с ГКМП [7].
10. Компьютерная томография (КТ) сердца. КТ сердца с контрастным усилением в связи с возможностью проведения томографических срезов с толщиной до 0,4 мм, синхронизированных с сердечным циклом, позволяет одномоментно оценить состояние коронарных артерий, наличие миокардиальных «мостиков», оценить объёмы и массу миокарда ЛЖ и ПЖ, глобальную и региональную сократимость миокарда. КТсердца не дает характеристикудиастолической функции ЛЖ; не позволяет оценить степень миокардиального фиброза и метаболизм миокарда. Метод применяется для оценки функции и структуры МК: передне-систолического движения передней створки МК, движение кольца МК его размер и кальцификацию, 3D-реконструкция МК; в тоже время КТ не используетсядля оценки динамической обструкции ЛЖ, в связи с наличием методов не связанных с воздействием ионизирующей радиации на пациента (ЭХОКГ, МРТ). Исследование коронарной анатомии у пациентов с низкой вероятностью ИБС с целью диагностики возможного сочетания ГКМП и ИБС (класс IIa, уровень доказательности С).Возможность при КТ одномоментной визуализации коронарных артерий и миокарда ЛЖ, их взаимоотношений, делает метод полезным при планировании септальной миоэктомии и септальной алкогольной аблации (таблица 7). Таблица 7. КТ-оценка пациента с ГКМП [7].
11. Радиоизотопные исследования. Однофотонная эмиссионная томография сердца (SinglePhoton- EmissionComputedTomography, SPECT). Ишемия, является частым явлением при ГКМП, в том числе при отсутствии ИБС. При стресс-тесте с применением SPECT у пациентов с ГКМП, при интактных субэпикардиальных коронарных артериях, выявляют «холодные» очаги накопления изотопа связанные cгипоперфузией миокарда, причины которых описаны ранее. Распространённость ишемии при ГКМП в отсутствие ИБС, достаточно высока, до 50% больных [7]. Холодные «очаги» накопления в покое, являются рубцами, часто выявляются у молодых пациентов ссинкопе, ВСС, остановкой синусового узла и ассоциированы с неблагоприятным прогнозом; у части пациентов они ассоциированы с большими полостными размерами ЛЖ и низкой толерантностью к физической нагрузке. В тоже время, возможны ложноположительные результаты, связанные с избыточным накоплением радиоизотопа гипертрофированными сегментами миокарда в сравнении с нормальным миокардом, в связи, с чем последние могут расцениваться как «холодные» очаги. Существует положительная корреляция между наличием «холодных» очагов при SPECT и феноменом ПНГ при контрастной МРТ. SPECT позволяет выявить диастолическую дисфункцию ЛЖ, гипертрофию миокарда, систолическую облитерацию полости ЛЖи оценить ФВ ЛЖ, в тоже время не может дать характеристику передне-систолического движения створки МК и величину динамической обструкции ЛЖ. При наличии более доступных и безопасных методов визуализации сердца (ЭХОКГ, МРТ) SPECT рекомендуется для применения у пациентов с ГКМП и дискомфортом в грудной клетке и низкой вероятностью ИБС, с целью исключения ИБС (класс IIa, уровень доказательности С). SPECT, как стресс-ЭХОКГ не применяется для диагностики «немой» ишемии у бессимптомных пациентов с ГКМП (класс III, уровень доказательности С). Позитронная эмиссионная томография (PositronEmissionTomography, PET). PETприменяется для изучения кровоснабжения миокарда и оценки его метаболизма. В состоянии покоя, при отсутствии ИБС, PET демонстрирует у больных с ГКМП миокардиальный кровоток в абсолютных величинах равноценный здоровым индивидуумам; при применении дипиридамола отмечается значительное снижение резерва вазодилятации, преимущественно в субэндокардиальных отделах. Подобное снижение резерва вазодилятации связывают с дисфункцией микроваскулярного русла, пациенты с наиболее выраженным нарушением обладают высоким риском патологического ремоделирования ЛЖ, снижения ФВ ЛЖ и развития ХСН[2,6]. В тоже время,не рекомендуется применения РЕТ с целью оценки микроваскулярной ишемии при ГКМП с прогностической целью (класс III, уровень доказательности С). 12. Коронароангиография (КАГ). КАГ является золотым стандартом диагностики поражений коронарных артерий. Сочетание атеросклероза коронарных артерий и ГКМП ухудшает прогноз заболевания. Частой причиной ишемии и ангинозных болей являются миокардиальные мостики. КАГ часто сочетают с проведением зондирования полостей сердца, перед процедурой алкогольной септальной аблации для изучения анатомии септальных ветвей. КАГ и КТ-коронароангиография находит применение у пациентов с ГКМП и болью в грудной клетке со средним и высоким риском развития ИБС, особенно когда это может изменить тактику ведения пациента (класс I, уровень доказательности С)[2]. Сравнительная ценность различных методов визуализации сердца приведена в таблице 8. Таблица 8. Сравнительная характеристика методов визуализации сердца при ГКМП [7].
13. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ). ЭФИне показано с целью рутинной стратификации риска ВСС (класс III, уровень доказательности С) [2]. Показания для консультации специалистов: Невролог: показания к проведению консультации: исключение неврологического генеза синкопе. Окулист:показания к проведению консультации: исключение неврологического генеза синкопе Генетик: показания к проведению консультации: выявленный семейный характер ГКМП, семейной формы синдрома WPW, ВСС. Нефролог: показания к проведению консультации: сочетание ГКМП с системными проявлениями амилоидоза (ХПН, нефротический синдром). Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Основные мероприятия: • Общий анализ крови (ОАК) и мочи (ОАМ). • Биохимический анализ крови: общий холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой и высокой плотности, общий белок, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, глюкоза, электролиты (калий, натрий, хлор); • ЭКГ 12 -канальное. • Тест с 6-минутной ходьбой. • Трансторакальная ЭХОКГ покоя, с проведением пробы Вальсальвы при градиенте давления в ЛЖ менее 30 мм.рт.ст. • Стресс-тест с физической нагрузкой (тредмилл или ВЭМ) под ЭКГ-контролем. • Суточное мониторирование ЭКГ. • Генеалогический анализ. Дополнительные мероприятия: • Транспищеводная ЭХОКГ. • Контрастная ЭХОКГ. • Стресс-ЭХОКГ. • Тканевая допплерография. • Кардиореспираторный стресс-тест. • МРТ сердца, в т.ч. с контрастированием. • PET • SPECT • КАГ. • КТ-сердца и КТ-коронароангиография. • Зондирование полостей сердца. • Биопсия слизистой оболочки десны и прямой кишки, подкожной клетчатки передней брюшной стенки с окраской Конго красным, и осмотром в поляризованном свете, примение красителя immunogold. • Биопсия скелетной мышцы. • Эндомиокардиальная биопсия. • Электрофорез белков плазмы. • Определение концентрации легких κ и λ цепей иммуноглобулинов. • Метод иммунофиксации. • Молекулярно-генетическое исследование пробанда и членов семьина мутации генов саркомера, относящихся к ГКМП, • Молекулярно-генетическое исследование генов фенокопий ГКМП (PRKAG2, LAMP2, альфа-галактозидазы А), наследственных форм амилоидоза (транстиретина, джелсолина, апоА1) и митохондриальных миопатий. Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз с гипертрофией левого желудочка при других заболеваниях и синдромах: Артериальная гипертензия Таблица 9. Основные диагностические критерии ГКМП и гипертрофии ЛЖ при АГ [1]
«Спортивное сердце» Таблица 10. Основные диагностические критерии ГКМП и «спортивного сердца»(с изменениями [1]).
Болезнь Фабри-Андерсона Таблица 11. Основные диагностические критерии ГКМП и болезни Фабри-Андерсона (по [10] с изменениями).
*атипичная форма болезни Фабри-Андерсона, манифестирует позже, может иметь малосимптомную клиническую картину и гипертрофию ЛЖ. Болезнь Данона (LAMP2-кардиопатия) Таблица 12. Основные диагностические критерии ГКМП и болезни Данона (с изменениями [11]).
*описана кардиальная форма болезни Данона, без периферической миопатии, слабоумия, пигментной дегенерации сетчатки. Семейная форма WPW-синдрома (PRKAG2-кардиопатия) Таблица 13. Основные диагностические критерии ГКМП и семейной формы WPW - синдрома (с изменениями [12-13]).
Рисунок 1. Дифференциальный диагноз ГКМП и её фенокопий ([1] с изменениями).  Митохондриальная кардиопатия Таблица 14. Основные диагностические критерии ГКМП и митохондриальных заболеваний (с изменениями [9]).
Амилоидоз сердца (амилоидная кардиопатия) Таблица 15. Основные диагностические критерии ГКМП и амилоидной кардиопатии
Рисунок 2. Дифференциальная диагностика амилоидной кардиопатии [16]  Лечение Цели лечения: Общие: повышение толерантности к физической нагрузке, снижение риска развития ВСС, профилактика ХСН. Дополнительные: при обструктивной форме ГКМП: снижение градиента давление в ЛЖ менее 30 мм.рт.ст., улучшение диастолической релаксации ЛЖ. При ГКМП осложненной пароксизмальной ФП: купирование пароксизма, снижение частоты пароксизмов ФП, максимально возможное сохранение синусового ритма; при персистирующей ФП: достижение нормокардии, снижение риска системных эмболии. При «конечной стадии»: уменьшение отёчного синдрома, снижение ФК ХСН, снижение риска системных эмболии. Тактика лечения Рисунок 3. Тактика лечения больных с ГКМП  Диета и немедикаментозное лечение Диета Диета у асимптомных пациентов с ГКМП, не имеет значительных ограничений, но должна быть направлена на поддержание массы тела или её снижение при ожирении, коррекции дислипидемии и АГ. Наиболее оптимальной диетой, удовлетворяющей этим условиям является диета DASH (DietaryApproachestoStopHypertension), предложенная Национальным институтом сердца, легких и крови (США). Калорийность диеты составляет от 1600 до 3100 ккал в сутки. В диете DASH потребление жиров (при калорийности 2100 ккал/сут) составляет 27%, насыщенных жиров 6%, белков 18% , углеводов 55% от суточного калоража пищи; содержание холестерина 150 мг/сут, натрия хлорида 2 300 мг/сут, калия 4 700 мг/сут, кальция 1 250 мг/сут, магния 500 мг/сут, пищевых волокон 30 г/сут. [17], что, в целом,соответствует диетическим рекомендациям ESC/AHA. Физическая активность Асимптомным пациентам с ГКМП рекомендуются аэробные физические нагрузки низкой интенсивности, как часть здорового образа жизни (класс IIa, уровень доказательности С). В 35% случаев ГКМП является причиной ВСС у молодых спортсменов участвующих в соревнованиях [18],поэтому закономерны ограниченияв соревновательномспорте с высокой интенсивностью физических нагрузок, в тоже время нет ограничений для занятия спортом с низкой интенсивностью физических нагрузок(класс IIa, уровень доказательности С), таблица 16. Таблица 16. Рекомендации по физической (не соревновательной) активности при ГКМП [2].
*Показатель шкалы интенсивности физической нагрузки: 0-1 баллов - запрещено или не рекомендуется; 2-3 баллов - индивидуальный подход к выбору, зависит от клинического состояния пациента; 4-5баллов - разрешено. Градация соответствует эквиваленту физической нагрузки >6 МЕТ, 4-6 МЕТ, <4 МЕТ ǂ потенциально травматичные виды спорта, их выбор рассматривается в индивидуальном порядке, с учетом возможности потери сознания пациентом. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||