Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
17. Тоны клапанных протезовДИСФУНКЦИИ КЛАПАННЫХ ПРОТЕЗОВ Дисфункции клапанных протезов в аортальной позиции 1. В каких случаях щелчок открытия (opening click) шарового клапанного протеза может становиться тише, чем обычно? Щелчок открытия может быть приглушенным (громкость менее 50% от исходной по данным фонокардиографии), если а. На каркасе образовался тромб, который смягчает удар шара при его столкновении с каркасом или б. Имеет место кардиомиопатия и, как следствие, сниженная сократимость миокарда. 2. Каким образом можно установить, что имеет место дисфункция металлического (титанового или «стеллитного» [stellite]) шара в связи с тромбозом? Нормально функционирующий металлический шаровой клапанный протез издает множественные систолические щелчки (наподобие пулеметной очереди), обусловленные частыми колебательными движениями шара. Если эти щелчки исчезают, то вероятность дисфункции шарового протеза достаточно велика. 3. Чем обычно бывает обусловлена регургитация клапанного протеза в аортальной позиции? Околопротезной (по линии шва) утечкой крови. Примечания: а. Небольшая околопротезная утечка крови возникает, но меньшей мере, в 15% искусственных клапанов, имплантированных в аортальной позиции. б. Тяжелаярегургитация на клапанном протезе в аортальной позиции обычно возникает в тех случаях, когда исходно имела место значительная кальцификация клапана с распространением на клапанное фиброзное кольцо, которое из-за этого оказалось неспособно должным образом удерживать швы. в. Если клапанный протез в аортальной позиции частично отрывается и, будучи прикреплен швами только с одной стороны (обычно в том месте, где ранее находилась задняя некоронарная створка), совершает колебательные движения наподобие дверной петли, то во время диастолы он может смещать переднюю створки митрального клапана вверх и создавать относительный митральный стеноз. Последний может стать источником мезодиастолического шума [5J. Патологические колебательные движения клапанного протеза обычно выявляются при рентгеноскопии. 4. В чем состоит основное отличие щелчков открытия и закрытия (closing click) дискового протеза от возникающих на шаровом протезе? Щелчок открытия дискового клапанного протеза обычно тише, чем щелчок закрытия, поэтому аускультативная картина при имплантированном дисковом протезе похожа на дисфункцию шарового протеза. Дисфункции клапанных протезов в митральной позиции 1. Чем отличается шум при околопротезной утечке крови после имплантации искусственного клапана в митральной позиции от шума при регургитации естественного клапана? а. Обусловленный околопротезной утечкой крови систолический шум на верхушке часто не выслушивается даже при тяжелой регургитации. б. Этот шум может выслушиваться только в неожиданных местах (например, на задней грудной стенке). Примечание: При развитии необъяснимой сердечной недостаточности после протезирования митрального клапана всегда следует заподозрить не сопровождающуюся аускультативной симптоматикой тяжелую митральную регургитацию, обусловленную околопротезной утечкой крови. СВИНЫЕ КЛАПАНЫ 1. Какой клапан сердца свиньи используется для протезирования митрального клапана? Почему? Аортальный клапан, потому что ему не требуются сухожильные хорды или сосочковые мышцы. Примечания: а. Только примерно в двух третях случаев при нормально функционирующих свиных клапанах в митральной позиции выслушивается тон открытия. Примерно в половине случаев возникает «митральный» рокочущий диастолический шум. б. Шумы изгнания могут выслушиваться примерно у двух из трех пациентов со свиным клапанным протезом в митральной позиции, потому что под влиянием турбулентного потока крови имплантат смещается назад и настолько выступает в выносящий тракт, что приводит к некоторой его обструкции. в. Когда биопротез в аортальной позиции фиброзируется или кальцифицируется, аортальный компонент второго тона становится более высокочастотным. ДИСКОВЫЕ КЛАПАННЫЕ ПРОТЕЗЫ 1. Чем характеризуются щелчки открытия и закрытия дисковых клапанных протезов? Хотя клапанные протезы Лайллегэй-Кэстера (Lillehai-Kaster) могут открываться бесшумно, клапаны Бьерка-Шайли и Сеит-Джуд обычно издают множественные щелчки, за которыми часто следует мезодиастолический рокочущий шум. Примечание: Множественные щелчки открытия дискового протеза в митральной позиции часто напоминают по звучанию треск в раннюю диастолу. 18. Систолические временные интервалыОПРЕДЕЛЕНИЯ И МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ 1. Что такое систолические временные интервалы? Это левожелудочковый период изгнания (ПИ; ejection time) и период предизгнания (ППИ; preejection time). Примечание: Измерение и интерпретация систолических временных интервалов, по-видимому, представляет собой наиболее простой и точный неинвазивный метод оценки сократимости миокарда, потому что эти интервалы отражают не только степень изгнания крови, но и способность сердца к изоволюмическому сокращению. 2. Что такое левожелудочковый период изгнания? Как он измеряется? Это время между открытием и закрытием аортального клапана. Он может быть измерен непосредственно при помощи эхокардиографии, позволяющей оценить движение аортальных клапанных створок. Кроме того, левожелудочковый период изгнания можно измерить косвенным образом как интервал между началом восходящего колена и дикротической выемкой на сфигмограмме наружной сонной артерии (рис. 1).  Рис. 1. Период изгнания измеряется как интервал между началом восходящего колена на сфигмограмме сонной артерии и дикротической выемкой. Первому резкому подъему пульсового давления часто предшествует небольшая волна. Эта волна, по всей вероятности, соответствует периоду изоволюмического сокращения, и ее не следует включать в период изгнания. Период изгнания часто называют левожелудочковым периодом изгнания, однако определение «левожелудочковый» представляется излишним, т.к. мы будем считать, что всегда имеем дело с событиями, происходящими в левых камерах сердца, за исключением тех случаев, когда оговаривается обратное 3. Что такое период предизгнания? Это время между началом электрического возбуждения сердца (началом воли Q или R в комплексе QRS) и открытием аортального клапана (косвенными оценками которого являются начало подъема пульсовой волны на каротидной сфигмограмме и открытие аортального клапана на эхокардиограмме в М-режиме). Период предизгнания отражает все изменения, которые происходят с периодом изоволю-мического сокращения. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ 1. Какое влияние на систолические временные интервалы оказывают: (а) частота сердечных сокращений; (б) пол; (в) возраст и (г) физическая активность пациента? а. Чем выше частота сердечного ритма, тем короче систолические временные интервалы (при увеличении ЧСС укорачивается как период изгнания, так и период предизгнания). б. У женщин систолические временные интервалы немного продолжительнее, чем у мужчин, что обусловлено в основном удлинением периода изгнания. Такое различие появляется в пубертатном периоде. в. У детей систолические временные интервалы немного короче, чем у взрослых. Для лиц старших возрастных групп характерны более продолжительные периоды изгнания и предизгнания. (Период изгнания удлиняется примерно на 2 мс [0,002 секунды] за каждые 10 лет жизни; таким образом, к 80 годам этот период становится примерно на 10-20 мс [0,01-0,02 секунды] продолжительнее своих нормальных значений, которые оцениваются при помощи обычного регрессионного уравнения, дающего поправку на частоту сердечного ритма.) г. Установлено, что у физически активных людей период предизгнания короче, чем у тех, кто ведет сидячий образ жизни. Примечания: Для того чтобы скорректировать систолические временные интервалы для частоты сердечных сокращений и пола, используются три метода. а. Определите верхнюю и нижнюю границы нормальных значений для частоты сердечного ритма и пола по графикам, построенным на основании установленных уравнений линейной регрессии. Граничные значения на графиках соответствуют одному стандартному отклонению (рис. 2-5). б. Используйте точечную числовую оценку, вычисленную на основании регрессионного уравнения — т.н. индексы систолических временных интервало в. Они пригодны для динамической оценки периодов изгнания и предизгнания у одного и того же пациента, а также для сравнения разных пациентов между собой. Индекс периода изгнания для мужчин вычисляется следующим образом: индекс ПИ = ПИ + 1,7ЧСС. Его нормальные значения составляют 413±10 мс. Для женщин коэффициент, на который необходимо умножить частоту сердечного ритма, равняется 1,6, а нормальный индекс периода изгнания составляет 418±11 мс. Индекс периода предизгнания для мужчин и женщин вычисляется одинаково и равняется ППИ + 0,4ЧСС. Нормальный индекс периода предизгнания у мужчин равняется 131±10 мс, ау женщин 133±10 мс. в. Используйте отношение периода предизгнания к периоду изгнания (ППИ/ПИ) для того, чтобы избавиться от необходимости учитывать частоту сердечного ритма и пол пациента. Отношение ППИ/ПИ не зависит от пола и ЧСС; у детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет оно составляет в среднем 0,31 (стандартное отклонение ±0,05), а у взрослых — 0,34 (стандартное отклонение ±0,04). У подростков отношение ППИ/ПИ занимает промежуточное положение между его значениями для детей и взрослых, т.к. несмотря на то, что с возрастом увеличиваются оба интервала, период предизгнания удлиняется несколько сильнее, чем период изгнания. Соответственно, верхнюю границу нормальных значений отношения ППИ/ПИ для взрослых следует считать равной 0,42 (среднее +2 стандартных отклонения). Примечание: У здоровых взрослых людей линейное соотношение между периодами предизгнания и изгнания можно считать допустимым при ЧСС от 50 до 120 ударов в минуту.  Рис. 2. Этот график отражает зависимость периода изгнания от частоты сердечных сокращений у взрослых мужчин. Для лиц старшего возраста и женщин характерна несколько большая продолжительность времени изгнания. У детей периоды изгнания короче 2. Каким образом изменение левожелудочкового объема влияет на систолические временные интервалы? Хотя усиливающийся при увеличении объема крови в желудочке эффект Старлинга способствует укорочению периода предизгнания, увеличенный объем желудочка замедляет период изгнания. Напротив, сниженный эффект Старлинга при уменьшении желудочкового объема (наблюдаемом, к примеру, на фоне приема диуретиков, при подъеме грудной клетки из горизонтального положения и в положении стоя) удлиняет период предизгнания и укорачивает период изгнания. Если грудная клетка приподнята на 45 градусов, то соотношение ППИ/ПИ составляет 28±0,03. Если приподнять грудную клетку на 60 градусов, то возврат крови к сердцу и легким уменьшится почти на 25%.  Рис. 3. Этот график показывает, что при частоте сердечного ритма, равной 90 ударам в минуту, продолжительность периода предизгнания у мужчин не должна превышать 105 мс. Этот период отражает изоволюмическое сокращение  Рис. 4. Этот график показывает, что если частота сердечного ритма равняется 90 ударам в минуту, то верхняя граница длительности периода изгнания у женщин в норме составляет 280 мс (т.е. период изгнания у женщин длиннее, чем у мужчин). Линейное соотношение между частотой сердечного ритма и временем изгнания существует в диапазоне ЧСС от 50 до 120 ударов в минуту  Рис. 5. Этот график показывает, что при частоте сердечного ритма, равной 90 ударам в минуту, продолжительность периода предизгнания у женщин может достигать 110 мс, что превышает аналогичный показатель у мужчин ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТОЛИЧЕСКИЕ ВРЕМЕННЫЕ ИНТЕРВАЛЫ Поражение миокарда 1. Каким образом изменяется общее время сокращения фрагмента миокарда при сердечной недостаточности по сравнению с наблюдаемым при неизмененной сердечной мышце? Удивительно, что общее время сокращения остается неизменным; иными словами, для полного сокращения сердечной мышцы как до, так и после развития сердечной недостаточности требуется примерно 300 мс (0,30 с). 2. Каким образом было установлено, что сокращение всего левого желудочка занимает одно и то же время как до, так и после развития сердечной недостаточности? Интервал QS2 (т.е. период времени между волной Q и вторым сердечным тоном, равный ППИ±ПИ) одинаков как при сердечной недостаточности, так и без нее. 3. Какое время — более короткое или более продолжительное — требуется левому желудочку при сердечной недостаточности для того, чтобы повысить давление и открыть аортальный клапан? Иными словами, как изменяется период изоволюмического сокращения у больных с сердечной недостаточностью? Период изоволюмического сокращения удлиняется (сходным образом можно сказать, что удлиняется период предизгнания). Примечание: Если при сердечной недостаточности удлиняется период предизгнания, а общее время сокращения остается неизменным, то период изгнания неизбежно должен стать короче. 4. Что такое синдром Хегглина? Каково его клиническое значение? Синдром Хегглина — это систояние, при котором интервал Q-T удлинен, а интервал Q-S2 укорочен. В норме интервал Q-T короче интервала Q-S2 на 26±13 мс. У пациентов с синдромом Хегглина имеется выраженное в различной степени снижение сократительной функции миокарда. Артериальная гипертония См. библиографию, пп. 15, 27, 48, 56. Ишемическая болезнь сердца Систолические временные интервалы у больных ИБС в покое. См. библиографию, пп. 10, 12. Систолические временные интервалы у больных ИБС при физической нагрузке. См. библиографию, пп. 3, 7, 8, 10, 33, 41, 54, 69. Систолические временные интервалы при остром инфаркте миокарда. См. библиографию, пп. 34, 44, 59. Соотношение между прогнозом и систолическими временными интервалами. См. библиографию, п. 22. Влияние фракции выброса на систолические временные интервалы. См. библиографию, пп. 46, 50. Клапанные пороки сердца Аортальный стеноз и аортальная регургитация. См. библиографию, пи. 4, 6, 26, 34, 37, 51, 52, 66. Митральный стеноз и митральная регургитация. См. библиографию, пн. 7, 19, 31, 43, 53, 60. Констриктивный перикардит и тампонада сердца См. библиографию, пп. 2, 13, 21, 28, 29, 30. Нарушения сердечного ритма и проводимости Блокада ножки пучка Гиса. См. библиографию, пп. 5, 6, 11, 24, 40, 65, 70. Мерцание предсердий. См. библиографию, пп. 6, 47, 57. Преждевременные сердечные сокращения. См. библиографию, п. 66. Фармакологические препараты и эндокринные нарушения Влияние амилнитрита. См. библиографию, пп. 45. Влияние пропранолола. См. библиографию, пп. 17, 18, 35, 36, 65. Влияние дигиталиса. См. библиографию, пп.25, 62, 63. Влияние адриамицина. См. библиографию, пп. 14. Гипотиреоз. См. библиографию,,,.пп. 9, 16, 25. Гипертиреоз. См. библиографию; • пп. 1, 11, 25, 36, 40, 56, 64. Сахарный диабет. См. библиографию, п. 55. Пороки сердца со сбросом крови Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки. См. библиографию, пп. 38, 53, 61. Анемия См. библиографию, п. 58. |