Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)

• Название: Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
• Анкор: Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж..doc
• Дата: 27.05.2017
• Размер: 34.43 Mb.
• Имя файла: Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж..doc
• Тип: Документы; #8146
• Категория: Медицина
• страница: 2 из 43

1. Использование развернутого опросника при сборе анамнеза

ПРЕИМУЩЕСТВА ОПРОСНИКА

Обычно в процессе обучения сбору анамнеза студенты, предупрежденные о недопустимости заполнения стандартного опросника непосредственно во время беседы с пациентом, заучивают его наизусть. Я же утверждаю, что без применения опросника могут быть упущены важные анамнестические сведения.

Многие врачи опасаются, что если в ходе беседы они станут читать вопросы но бумажке, то пострадает их авторитет в глазах пациентов. Однако при изучении мнения последних было установлено, что одни пациенты вовсе не запомнили, что в разговоре с ними врач пользовался опросником, а другие (те, кто ранее посещал иных докторов) отметили, что впервые врач так подробно собирал у них анамнез.

Записанный в истории болезни окончательный анамнез может быть весьма коротким, т.к. нет необходимости упоминать в нем то, чего у пациента не было. Если опросник не используется, то необходимо перечислить все отрицательные ответы для того, чтобы читающий историю болезни понял, какие вопросы были заданы. Сбор анамнеза с опросником в руках займет меньше времени, чем если вы будете держать его в памяти, т.к. вам не придется мучительно вспоминать вопрос, на котором вы остановились (особенно если пациент отвечает не но существу). Но наиболее важным результатом, вне зависимости от ответов пациента, является отсутствие неуверенности, обусловленной вашими опасениями случайно забыть какой-нибудь вопрос. Предлагаемый опросник позволяет хорошо собрать анамнез в отношении основной жалобы, т.к. если пациент дает утвердительный ответ в отношении любого важного симптома, то можно перейти к находящейся на другой странице рубрике уточняющих вопросов, которые служат для дифференциальной диагностики. Таким образом, при помощи обсуждаемого в настоящей главе опросника можно установить диагноз заболевания сердца.

Предлагаемый в этой книге опросник предназначен не для того, чтобы просто констатировать наличие или отсутствие тех или иных симптомов, а, скорее, является «памяткой» для врача. Ответы можно записывать в произвольном порядке на отдельных листах бумаги, и затем рассортировать их по следующим рубрикам:

1. Паспортная часть (фамилия, имя, возраст, дата обследования, адрес и номер телефона).

2. Общие сведения о пациенте (почему он обратился или был направлен к кардиологу и кто его направил).

3. Семейное положение и род занятий.

4. Анамнез в отношении основной жалобы или жало

б. Например, если пациента беспокоят боли в груди, то следует записать подробный анамнез этих болевых ощущений, собранный на основании уточняющих вопросов соответствующей рубрики.

5. Вероятная дилатация камер сердца. Здесь следует описать ощущения, обусловленные сокращениями сердца.

6. Вероятные причины появления основной жалобы. Названия соответствующих рубрик должны содержать слово «возможный». Например, при описании пациента, у которого ранее был диагностирован клапанный порок, наиболее подходящей будет рубрика «Возможный ревматический порок сердца».

Примечания:

1. Не записывайте отрицательные ответы, т.к. при использовании опросника это лишено смысла.

2. Не задавайте по несколько раз вопросы, повторяющиеся в разных рубриках.

3. Не выражайте свое мнение о диагнозе или имевших место в прошлом симптомах заболевания.

ОПРОСНИК-ПАМЯТКА ДЛЯ СБОРА АНАМНЕЗА

Если пациент перенес операцию на сердце

1. Запишите тип оперативного вмешательства, дату и место его выполнения, фамилию хирурга, осложнения и динамику симптомов после операции.

2. Какие результаты были получены при катетеризации сердца?

3. Какое медикаментозное лечение было назначено после операции (например, антикоагулянты)?

Возможная левожелудочковая недостаточность или высокое давление в левом предсердии

1. Возникает ли одышка при ходьбе но ровному месту, при подъеме в гору или по лестнице? (При утвердительном ответе переходите к дополнительным вопросам, находящимся на странице 20.)

2. Есть ли ортопноэ? (При утвердительном ответе переходите к странице 21.)

3. Отмечается ли приступообразная одышка в ночное время (приступы сердечной астмы)? (При утвердительном ответе переходите к странице 22.)

4. Возникала ли одышка во время беременности? (В первом триместре одышка может быть обусловлена веществами, инкретируемыми плацентой).

5. Проводится ли лечение петлевыми или тиазидными диуретиками? Наблюдаются ли мышечные судороги или слабость мышц? Назначались ли препараты, снижающие пред- и постнагрузку? Принимает ли пациент медикаменты, способные усугубить пограничную левожелудочковую недостаточность (бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дизопирамид)? Проводилось ли лечение калийсберегающими препаратами или средствами, восполняющими недостаток калия?

Возможный застой по большому кругу кровообращения или псевдоправожелудочковая недостаточность

Термин «правожелудочковая недостаточность» неудачен т.к. используется для обозначения двух патологических состояний. Он может означать собственно недостаточность правого желудочка, обусловленную тяжелой обструкцией его выносящего тракта (выраженная легочная гипертензия, стеноз клапана легочной артерии или массивная эмболия ветвей легочной артерии) или сто дисфункцией (инфаркт правого желудочка, выраженный обратный кровоток через трехстворчатый клапан или клапан легочной артерии). Однако эти заболевания наблюдаются относительно редко по сравнению с другим патологическим состоянием, которое обычно трактуется как недостаточность правого желудочка. Дело в том, что при левожелудочковой недостаточности увеличение симпатической активности и высокая концентрация норадреналина приводят к вторичному повышению тонуса вен и нарастанию венозного давления, а задержка натрия ведет к увеличению объема циркулирующей жидкости. В этом случае периферические отеки обусловлены задержкой натрия и высоким венозным давлением, и для их обозначения наиболее подходящим является термин «застойные явления в периферических венах».

1. Есть ли периферические отеки, каков минимальный и максимальный вес? (При утвердительном ответе переходите к дополнительным вопросам, представленным на страницах 22-23.)

2. Увеличился ли объем живота? (Если этому предшествовала одышка в положении лежа, то можно думать о тампонаде сердца. Симптомы тампонады представлены на странице 16.) Если перед этим отмечались отеки голеней, то следует думать о констриктивном перикардите. Возникали ли боли в верхних отделах живота при нагрузке или дискомфорт при наклоне туловища вперед? (При наличии этих симптомов следует думать о гепатомегалии.)

3. Бывают ли боли в верхних отделах живота при нагрузке?

Возможное снижение сердечного выброса

1. Беспокоят ли слабость или утомляемость? Отмечаются ли они только в утренние часы (депрессия)? Необходим ли сои в послеобеденное время? Принимает ли пациент препараты, которые могут вызвать утомляемость (например, гликозиды, мочегонные, бета-адреноблокаторы или транквилизаторы)? Опишите психоэмоциональный фон (отношения в семье, с супругой, друзьями или начальником на работе). Возможен ли дефицит фолиевой кислоты (прием пероральных контрацептивов, дифенилгидантоина или спиронолактона)?

2. Отмечается ли похолодание рук и ног? Как давно оно возникает?

3. Характерна ли повышенная потливость? Если руки горячие, то следует думать о гипертиреозе, если же руки холодные, то вероятны нейроциркуляторная астения (кардионевроз) или сердечная недостаточность (из-за нарушения теплоотдачи). Потливость возникла недавно и не связана с гипертиреозом или неврозом? (Если да, то следует думать о тяжелой сердечной недостаточности.) Если застойные явления в легких выражены слабо, то может отмечаться лишь испарина на коже лба. При умеренном легочном застое наблюдается распространение потливости на грудную клетку, а при выраженных застойных явлениях (отеке легких) — и на область живота.

4. Отмечается ли бессонница из-за гипервентиляции, возникающей во время засыпания (дыхание Чейна-Стокса)?

При дыхании Чейна—Стокса, которое зачастую усиливается во сне, постепенное увеличение глубины дыхательных движений может оказывать симулирующее влияние на головной мозг и не только препятствовать засыпанию, но даже разбудить спящего пациента [9, 14]. Длительность чередующихся периодов апноэ и гиперпноэ может составлять от нескольких секунд до одной минуты.

5. Характерна ли никтурия с полиурией (в связи с тем, что усиливающаяся в дневное время недостаточность кровообращения компенсируется в покое)?

6. Отмечаются ли эпизоды дурноты или обморочные состояния?

Возможное расширение камер сердца

1. Трепопноэ (trepopnea). См. определение на странице 21.

2. Беспокоит ли сердцебиение или ощущение ударов сердца (При утвердительном ответе переходите к странице 29.)

3. Говорили ли ранее об увеличении сердца? Если кардиомегалия была подтверждена результатами электрокардиографического (ЭКГ), рентгенологического, ультразвукового или физикального исследований, то укажите даты их проведения.

Возможное ревматическое поражение сердца

Ревматизм в анамнезе

Возникали ли боли в суставах или хорея (пляска Святого Вита)? Беспокоили ли в возрасте до 20 лет мышечные судороги или неловкость движений, сохранявшиеся на протяжении нескольких месяцев? Отмечались ли в детском возрасте покраснение или припухлость суставов или только лихорадка в сочетании с сердечными шумами? Назначался ли пенициллин с профилактической целью? Страдали ли ревматизмом родственники пациента? Обнаруживался ли в прошлом шум в сердце (выявление сердечных шумов при медосмотрах во время обучения в школе, освобождение от занятий физкультурой, ограничения при медицинском страховании, пригодность к службе в армии). Проводились ли ультразвуковое исследование или катетеризация сердца? Отмечались ли «боли роста» или ночные боли в голенях (неревматического происхождения)?

Осложнения ревматического поражения сердца

1. Возможный митральный стеноз.

а. Отмечалось ли кровохарканье?

б. Есть ли охриплость голоса? Обусловлена ли она синдромом Ортнера или кардиовокальным синдромом (сдавление возвратного гортанного нерва между легочной артерией и расширенным левым предсердием) [5, 23]?

в. Имеются ли эмболические поражения (гематурия, плеврит, гемиплегия или утрата зрения на один глаз, которые обусловлены оторвавшимися от аортального клапана кальцинированными эмболами)?

2. Возможный аортальный стеноз. Отмечаются ли одышка при нагрузке, обморочные состояния или ангинозные приступы (классическая триада симптомов аортального стеноза)?

3. Возможная аортальная регургитация. Беспокоят ли ангинозные приступы в ночное время или ощущение выраженной пульсации в руках, шее или груди.

4. Возможный инфекционный эндокардит. Отмечаются ли проливные ночные поты или эмболические поражения (боли в спине или нарушение мозгового кровообращения). Предшествовали ли появлению симптомов стоматологические манипуляции или же какие-либо хирургические вмешательства?

Возможная ишемическая болезнь сердца (ИБС)

1. Беспокоят ли боли, сжатие, давление или дискомфорт в груди? Есть ли испарина при нагрузке? (При утвердительных ответах переходите к странице 27.)

2. Перенес ли пациент в прошлом инфаркт миокарда? Опишите его симптомы, течение болезни во время госпитализации и терапию в постинфарктном периоде (например, бета-адреноблокаторы, аспирин или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [АПФ]). Какие тромболитики использовались?

3. Имеются ли следующие факторы риска ИБС:

а. Большие: артериальная гипертензия, высокое содержание холестерина или триглицеридов в крови, низкая концентрация липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), курение, возникновение инфаркта миокарда у родственников пациента в молодом возрасте?

б. Малые: сахарный диабет, ранняя менопауза, перемежающаяся хромота, подагра или гиперурикемия? Характерен ли для пациента т.н. поведенческий тип А (враждебность, агрессивность и нетерпеливость)? Отмечались ли стрессовые ситуации на работе или дома? Соблюдал ли пациент диету, принимал ли он гиполипидемические препараты? Обнаруживали ли высокий уровень аполипопротеина А или гомоцистеина в сыворотке крови?

4. Отмечается ли выраженная сонливость после приема пищи? (Если да, то следует думать о высокой гипертриглицеридемии или о резистентности к инсулину.)

Возможное поражение сердца вследствие артериальной гипертензии

Отмечается ли повышенное артериальное давление? (При положительном ответе переходите к странице 30.)

Возможное повышение сердечного выброса

1. Анемия. Проводится ли лечение? Обычно сердечный выброс не увеличивается до тех пор, пока содержание гемоглобина не снизится примерно до 50% от нормальной величины. Отмечались ли обильные менструальные или иные кровотечения, геморрой, мелена? Выполнялись ли хирургические вмешательства в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (В₁₂-дефицитиая анемия)? Диагностировалась ли ранее серповидно-клеточная анемия? Отмечалось ли воздействие электрического тока? Проводилось ли облучение или противоопухолевая химиотерапия?

2. Тиреотоксикоз. Отмечаются ли непереносимость жары, повышение температуры кожи, потеря веса, усиление жажды, полиурия, избыточное потоотделение, частый стул, беспокойство, мышечная слабость при подъеме но лестнице или сердцебиение?

3. Бери-бери. Характерны ли хронический алкоголизм и плохое питание? Не работает ли пациент буфетчиком? Характерно ли частое употребление в пищу кондитерских изделий? Есть ли периферические невриты? Отмечается ли похолодание кожных покровов в сочетании с олигурией (острая форма заболевания, т.н. shoshin бери-бери) или же кожа теплая и влажная (хроническое бери-бери)? Не получал ли пациент лечение высокими дозами мочегонных в течение длительного времени?

Возможное лёгочное сердце

1. Хроническое обструктивное заболевание легких. Курение в течение продолжительного времени? Устанавливался ли ранее диагноз эмфиземы легких?

Отмечались ли хронический кашель, затрудненное дыхание и отделение мокроты? Облегчается ли дыхание при наклоне туловища вперед? Проводились ли исследования функции внешнего дыхания? Были ли профессиональные вредности (например, работа в угольной шахте)? Выявлялись ли патологические изменения при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки? Не страдает ли пациент тяжелым ожирением (синдром Пиквика)?

2. Бронхиальная астма. Облегчается ли дыхание после применения бронхолитических средств? Характерны ли сезонные обострения?

3. Повторные эмболии легочной артерии. Имели ли место в прошлом длительная неподвижность, беременность, флебиты или прием пероральных контрацептивов? Отмечалась ли внезапная одышка в покое с последующим развитием плеврита, потеря сознания с появлением холодного пота, или же кровохарканье? Были ли в недавнем прошлом травмы или оперативные вмешательства?

4. Первичная легочная гипертензия. Есть ли синдром Рейно? Отмечаются ли признаки фиксированного сердечного выброса? Возникли ли отеки раньше чем одышка?

Характеризуется побледнением кожных покровов с последующими покраснением, цианозом и болезненностью (реактивная гиперемия). Синдром Рейно иногда является первым симптомом диффузных болезней соединительной ткани. Термином «акроцианоз» обозначаются постоянные синюшность и похолодание кожи дистальных отделов конечностей.

Возможные перикардит (сухой, экссудативный, констриктивный) или тампонада сердца

Причины

Была ли травма грудной клетки? Отмечался ли посткардиотомический или постинфарктный синдром (синдром Дресслера) с лихорадкой, плевритом и полисерозитом, сохраняющимися на протяжении двух месяцев после оперативного вмешательства? Имели ли место облучение грудной клетки, уремия, онкологические заболевания (метастатическая карцинома, лимфома, лейкоз), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), контакт с больным туберкулезом или недавняя вирусная инфекция? Применялись ли такие препараты, как новокаинамид, гидралазин и изониазид?

Симптомы перикардита

1. Беспокоят ли боли в груди при движении, глотании или вдохе?

2. Возникали ли перикардиты в прошлом (при идиопатической форме заболевания возможно рецидивирующее течение)?

3. Не отмечались ли боли в эпигастрии на протяжении нескольких дней перед появлением болей в грудной клетке?

Симптомы тампонады сердца

1. Характерна ли одышка, возникающая при нагрузке и исчезающая сразу же после ее прекращения?

2. Отмечалось ли возникновение периферических отеков или асцита до появления одышки при нагрузке или одновременно с ней?

Возможные миокардиты, эндокардиты и другие заболевания сердца

1. Отмечалось ли в недавнем прошлом гриппоподобное состояние, сопровождавшееся миалгиями?

2. Инфекционный эндокардит. Имели ли место употребление наркотиков, лихорадка, хирургические или стоматологические манипуляции, а также недавно возникшие боли в спине?

3. Диффузные болезни соединительной ткани. Отмечались ли синдром Рейно, дисфагия, артриты или артралгии?

4. Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит). Беспокоят ли боли в тазобедренных суставах, крестце и позвоночнике, в особенности возникающие при пробуждении и усиливающиеся при кашле?

5. Гипофосфатемия. Не принимал ли пациент в большом количестве связывающие фосфор антацидные препараты (например, гидроокись алюминия)? Не было ли острой алкогольной интоксикации?

6. Гипертрофическая кардиомиопатия. Были ли случаи внезапной смерти у родственников? Не возникают ли ангинозные боли или синкопальные состояния после физической нагрузки? Обнаруживались ли ранее интермиттирующие шумы в сердце? Отмечалась ли неэффективность сердечных гликозидов при лечении одышки?

7. Сифилис. Есть ли признаки аортальной регургитации или аневризмы аорты? Имеется ли венерическое заболевание или охриплость голоса (обусловлена сдавлением возвратного гортанного нерва аневризмой аорты)?

8. Разрыв клапана вследствие травмы. Есть ли признаки травматической регургитации трехстворчатого клапана (может оставаться бессимптомной на протяжении периода до трех лет после несчастного случая)?