Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
4. Яремное венозное давление и яремный венный пульсВИЗУАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЯРЕМНОГО ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ОСМОТРЕ ЯРЕМНЫХ ВЕН 1. С какими камерами сердца сообщаются яремные вены в систолу и в диастолу? В систолу яремные вены сообщаются только с правым предсердием, потому что закрыт трехстворчатый клапан. В диастолу, когда трехстворчатый клапан открывается, яремные вены сообщаются как с правым предсердием, так и с правым желудочком. По этой причине визуальное исследование яремных вен позволяет оценить колебания кровотока и давления в правом предсердии и правом желудочке, не прибегая к катетеризации сердца (рис. 1).  Рис. 1. Во время диастолы предсердие и желудочек сообщаются между собой и образуют единую камеру («предсердиожелудочек»). Отметим также, что внутренние яремные вены в большей степени расположены на одной прямой линии с верхней полой веной, чем наружные яремные вены 2. Существуют ли венозные клапаны между яремными венами и верхней полой веной? Да. Зачастую можно доказать существование клапанов в наружной яремной вене, если пережать ее пальцем, блокируя тем самым отток крови от головы. Клапаны между верхней полой веной и внутренними яремными венами выявляются при повышении внутригрудной) давления, например, при кашле и при сдавлении грудной клетки. Недостаточность венозных клапанов обычно развивается при трикуспидальной регургитации. По данным допплерографического исследования, ретроградный кровоток в яремных венах отсутствует даже при высоком венозном давлении, за исключением тех случаев, когда имеется трикуспидальная регургитация. Примечания: а. Венозные клапаны не препятствуют использованию яремных вен в качестве манометра для измерения венозного давления (т.е. как естественный анатомический инструмент, отражающий гемодинамические изменения в правых камерах сердца). Повышенное давление во внутренней яремной вене, очевидно, может передаваться через венозные клапаны, которые, по всей вероятности, остаются открытыми как в систолу (благодаря смещению вниз основания желудочка), так и в диастолу (благодаря открытию трехстворчатого клапана). б. Если венозные клапаны на руках разрушаются вследствие флебита (например, у героиновых наркоманов), то пульсация яремных вен передается на вены плеча. Вообще пульсация яремных вен передается на любую вену тела, если имеет место значительное повышение яремного венозного давление или увеличенный объем пульсации, что наблюдается, например, при тяжелой трикуспидальной регургитации. У пациентов с тяжелой трикуспидальной регургитацией особенно часто возникает пульсация варикозно расширенных вен нижних конечностей, так как у таких больных характерна несостоятельность венозных клапанов. 3. Почему внутренние яремные вены являются более точным манометром, чем наружные? а. Внутренние яремные вены находятся на прямой, соединяющей верхнюю полую вену и правое предсердие. Наружные яремные вены, напротив, перед впадением в верхнюю полую вену дважды изгибаются на 90°: в месте впадения наружной яремной вены в подключичную вену и в месте впадения подключичной вены в верхнюю полую вену. Давление не может достаточно точно передаваться через два столь резких изгиба венозного русла. б. Наружные яремные вены иногда или отсутствуют, или бывают настолько тонкими, что их невозможно увидеть невооруженным глазом, особенно у женщин, страдающих ожирением. в. Если у здорового человека наружные яремные вены видны, но имеют малый диаметр, то при сердечной недостаточности или при шоке, то есть в условиях повышенной симпатической стимуляции и повышенного уровня норадреналина в крови, они могут настолько сужаться, что становятся незаметными невооруженным глазом. 4. Когда становятся видны внутренние яремные вены? Только при тяжелой трикуспидальной регургитации. 5. Если внутренние яремные вены обычно не видны, то каким образом можно использовать их в качестве манометра для измерения венозного давления? Пульсация яремных вен передается на кожу шеи. Наивысший уровень кожной пульсации рассматривается как показатель венозного давления. Таким образом, яремные вены служат своего рода «пульсационным манометром». Примечания: а. В норме давление в правой яремной вене либо равно давлению в левой яремной вене, либо слегка его превышает. У некоторых больных с атеросклерозом давление в левой яремной вене может быть ложноповышенным из-за сдавления безымянной вены между грудиной (спереди) и извитыми крупными артериями, отходящими от высоко расположенной развернутой дуги аорты (сзади). (Аневризма аорты также может стать причиной компрессии безымянной вены, но это случается редко.) При глубоком дыхании давление рукоятки грудины на безымянную вену ослабевает; этот прием позволяет исключить артефакт, обусловленный компрессией безымянной вены. б. Персистирующая левая верхняя полая вена, впадающая в коронарный синус, обуславливает некоторое повышение давления в левой яремной вене по сравнению с правой (возможно, за счет повышенного сопротивления оттоку крови). Чаще всего персистирующая левая верхняя полая вена встречается у больных с дефектом межпредсердной перегородки. МЕТОДИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ В КАЧЕСТВЕ МАНОМЕТРА 1. Какой уровень может быть принят за нулевую отметку? Почему? Стернальный угол (т.е. угол между рукояткой и телом грудины) или угол Луи (Louis), расположенный на 5 см выше центра правого предсердия в положении больного лежа на спине и на 10 см выше центра правого предсердия, если верхняя половина туловища приподнята над горизонтальной плоскостью на 30-90°. Примечание: Одна из трудностей при определении верхнего уровня яремной пульсации заключается в том, что пульсация обычно уменьшается в направлении снизу вверх; таким образом, верхний уровень пульсации напоминает точку приложения (fulcrum) пульсирующего движения. Определение максимального венозного давления в действительности заключается в том, чтобы найти эту точку приложения пульсации внутренней яремной вены (рис. 2).  Рис. 2. Верхний уровень пульсации в действительности представляет собой область, в которой эта пульсация почти исчезает. Точность измерения по всей вероятности не превышает примерно 0,5 см 2. Какие верхние границы нормы были предложены для пульсации яремной вены (а) в положении лежа на спине и (б) в положении с приподнятым на 45° головным концом при использовании стернального угла в качестве нулевой точки отсчета? а. В положении лежа на спине верхняя граница нормальной пульсации расположена на высоте 2 см. б. Если туловище и голова приподняты на 45°, то верхняя граница расположена на высоте 4,5 см (рис. 3). Для запоминания можно использовать следующий мнемонический прием: 4,5 см соответствуют 45°.  Рис. 3. Можно оценить венозное давление, найдя верхнюю границу пульсации внутренней яремной вены и измерив расстояние по вертикали между ней и стернальным углом. Если у пациента, голова и туловище которого приподняты на 45°, верхняя граница пульсации находится более чем на 4,5 см выше стернального угла, то у него имеет место повышенное давление в правом предсердии Примечания: а. Максимальный уровень пульсации внутренней яремной вены отражает центральное венозное давление с точностью, достаточной для использования в клинической практике. Если при подозрении на снижение сердечного выброса отмечается нормальное или низкое центральное венозное давление, то следует поинтересоваться, не принимает ли больной мочегонные препараты. Выполненные на трупах рентгенологические исследования показали, что стернальный угол находится приблизительно на пять сантиметров выше правого предсердия в положении лежа и на высоте около десяти сантиметров над правым предсердием, если грудная клетка приподнята на 45 или более градусов. Однако эта информация не имеет практической ценности, так как если допустить, что у пациента с приподнятой на 45° грудной клеткой верхняя граница пульсации в норме находится на высоте 4,5 см над стернальный углом и прибавить к этой величине еще 10 см, то в результате верхняя граница нормальных значений центрального венозного давления окажется равной 14,5 см водного столба, что почти в три раза превышает верхнюю границу нормы при измерении венозного давления посредством катетеризации правого предсердия. б. Если венозное давление очень высокое и верхний уровень пульсации не определяется при подъеме верхней половины туловища на 45°, то для того, чтобы увидеть пульсацию внутренней яремной вены, следует предложить больному сесть и свесить ноги с кровати. МЕТОД, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ ТОЧНО ИЗМЕРИТЬ ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ 1. Как можно обнаружить пульсацию внутренней яремной вены в тех случаях, когда она заметна с трудом? а. Следует направить луч света на шею по касательной к ее поверхности сзади или спереди, так чтобы пульсирующая яремная вена отбрасывала тень на поверхность шеи (рис. 4).  Рис. 4. Пульсация яремных вен может быть очень слабой. Даже самое незначительное движение руки, держащей источник света, может создать артифициальные колебания такой же амплитуды, что и колебания от собственно яремной пульсации. Следовательно, вы должны опереться рукой или на подушку при освещении сзади, или на грудную клетку пациента при освещении спереди б. Самый точный способ нахождения верхней границы пульсации — это осмотр и оценка силуэта шеи. При визуальном исследовании правой боковой поверхности шеи, надо наклониться к левой стороне шеи больного, чтобы четко рассмотреть поверхность и конфигурацию кожи, покрывающей правую яремную вену (рис. 5).  Рис. 5. Наклонившись над левой половиной туловища пациента и осмотрев правый наружный контур шеи на фоне подушки, вы сможете увидеть более слабые пульсирующие движения, чем те, которые заметны при косом освещении. Следовательно, истинная верхняя граница югулярной пульсации лучше всего заметна именно с этой точки зрения в. При высоком давлении во внутренней яремной вене часто начинают пульсировать ушные раковины. К сожалению, повышенное пульсовое давление на сонных артериях также может привести к появлению небольшой пульсации ушных раковин. г. На вдохе легче наблюдать пульсацию яремной вены, потому что во время вдоха в правый желудочек поступает больше крови, и он сокращается более энергично (рис. 6).  Рис. 6. Отметим более высокий абсолютный уровень, но меньшую амплитуду пульсации во время выдоха. При бронхоспазме пульсация яремных вен с нормальным давлением может быть заметна только над ключицей во время выдоха благодаря эффекту натуживания, увеличивающему внутригрудное давление при каждом выдохе д. При задержке дыхания пульсация яремной вены зачастую полностью исчезает, вероятно, вследствие небольшого эффекта Вальсальвы. 3. Как можно точно измерить в сантиметрах величину венозного давления? Отметьте верхний уровень пульсации яремной вены фломастером. Затем поместите шпатель с нанесенными вертикально сантиметровыми отметками одним концом на область стернального угла. Закругленные концы шпателя делают его наиболее удобным измерительным инструментом. Для наиболее точного определения высоты лучше всего воспользоваться плотницким уровнем. Если линейка недоступна, то для приближенного измерения можно использовать толщину пальце в. Толщина второго межфалангового сустава обычно составляет около двух сантиметров. Для большей точности измерьте ширину своего сустава. Другой способ заключается в помещении сжатого кулака на область стернального угла; при этом ширина каждого пальца приближенью принимается равной двум сантиметрам (рис. 7).  Рис. 7. Так как толщина каждого пальца составляет примерно 2 см, то приложенный к грудной клетке над стернальный углом кулак эквивалентен линейке с нанесенными двухсантиметровыми отметками ОТЛИЧИЯ ЯРЕМНОЙ ПУЛЬСАЦИИ ОТ ПУЛЬСАЦИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ 1. Как пальпаторно отличить пульсацию внутренней яремной вены от пульса на сонной артерии? В норме яремный венный пульс не пальпируется. Если же венозное давление чрезвычайно высокое, то в некоторых случаях можно ощутить пальцами нежные волнообразные колебания. Примечание: а. Надавливание на надключичную область прекращает яремную пульсацию, но никогда не устраняет пульсацию сонной артерии. Однако здесь есть одна тонкость, о которой следует помнить. Очень высокая и сильная пульсация яремной вены не исчезает при надавливании на нижнюю область надключичного пространства. Для того чтобы прекратить высокоамилитудпую пульсацию яремной вены при высоком венозном давлении надо надавить по крайней мере на середину шеи (рис. 8).  Рис. 8. Очень интенсивная югулярная пульсация не исчезает при надавливании непосредственно над ключицей, возможно, потому что сухожилие грудиноключичнососцевидной мышцы препятствует адекватному пережатию яремной вены б. Внезапное и резкое надавливание на живот моментально делает яремную пульсацию более заметной, но не оказывает никакого влияния на пульсацию сонной артерии. 2. Каким образом по контуру пульсовой волны можно отличить яремную пульсацию от пульсации сонной артерии? Если наиболее выраженный быстрый толчок направлен внутрь (т.е. представляет собой спадение), то источником пульсации являются яремные вены. Самые обширные и быстрые пульсовые движения на сонной артерии направлены наружу. ПРОБА С НАДАВЛИВАНИЕМ НА ЖИВОТ (ГЕПАТОЮГУЛЯРНЫЙ РЕФЛЮКС) 1. Каким образом можно подтвердить, что не превышающее верхнюю границу нормы венозное давление на самом деле является слишком высоким для данного больного? Надавливание на живот повышает верхнюю границу пульсации как минимум на 1 см и поддерживает ее на этом уровне только в том случае, если венозное давление относительно высокое. Чем выше становится уровень пульсации яремной вены при нажатии на живот, тем выше венозное давление. Этот прием носит название гепатоюгулярного рефлюкса (не «рефлекса»). Примечание: Для решения вопроса о том, является ли венозное давление нормальным или относительно повышенным, эффект от надавливания на живот более важен, чем абсолютные показатели давления в яремной вене. 2. Каким образом изменяется верхний уровень пульсации яремных вен при надавливании на живот пациента, не страдающего сердечной недостаточностью? У здорового человека верхняя граница яремной пульсации либо останется прежней, либо снизится. Дело в том, что нажатие на живот снижает венозный возврат из бедренных вен почти так же эффективно, как жгуты, наложенные на бедра. Примечание: Одним из дополнительных полезных результатов оценки давления в яремных венах при нажатии на живот является возможность обнаружить снижение жизненной емкости легких. Надавливание на живот, приводящее к усилению одышки или вовлечению в акт дыхания вспомогательных мышц, говорит о том, что жизненная емкость легких настолько снижена, что больной не в состоянии перенести даже ее минимальное дополнительное уменьшение, обусловленное смещением диафрагмы вверх. 3. В чем заключается неточность термина «гепатоюгулярный рефлюкс»? Этот термин был впервые предложен в 1885 году. В то время считалось, что ключевым компонентом рассматриваемой пробы является нажатие на увеличенную печень и что эта проба выявляет исключительно трикуспидальную регургитацию. В действительности же эффект может быть достигнут как при нормальных размерах печени, так и при нажатии на любую область живота, хотя наиболее выраженная реакция действительно имеет место именно при надавливании в правом верхнем квадранте живота. Так что если имеется болезненность в верхних отделах справа, то нажатие можно выполнить в любой другой области живота. Сам термин гепатоюгулярный рефлюкс необходимо сохранить, поскольку он настолько широко известен, что весьма полезен для указателей и ссылок. 4. Почему компрессия живота вызывает стойкий подъем яремного венозного давления у больных с застойной сердечной недостаточностью? При периферическом венозном застое (высокое венозное давление и периферические отеки) имеют место повышенный тонус вен и увеличенный объем венозной крови, противоположные эффекту наложения жгутов на бедра. Это повышение тонуса и объема вен воздействует также на стенки правого предсердия и правого желудочка. Смещение вверх правого предсердия и правого желудочка, податливость которых снижена, приводит к тому, что правым камерам сердца становится трудно принять притекающую из верхней полой вены кровь без повышения венозного давления. Примечания: а. Повышение венозного тонуса при сердечной недостаточности обусловлено усилением активности симпатической нервной системы и увеличением содержания в крови катехоламинов, которые являются следствием сниженного сердечного выброса. Факт повышения венозного давления или напряжения стенок вен при сердечной недостаточности доказан результатами плетизмографии, в ходе которой объем и давление в исследуемой конечности используются для вычисления напряжения в стенке вен по закону Лапласа («Давление прямо пропорционально отношению напряжения к объему»). Кроме того, при застойной сердечной недостаточности всегда имеет место увеличение ригидности вен, которое не связано с симпатическим тонусом. б. Повышение венозного тонуса было выявлено у всех больных с так называемой правожелудочковой недостаточностью, то есть с застоем крови в периферических венах (повышенное венозное давление и периферические отеки как следствие неадекватного сердечного выброса). (Объяснение термина «правожелудочковая недостаточность» приведено на стр. 13). Компрессия живота позволяет выявить относительное повышение венозного давления даже в тех случаях, когда его абсолютная величина нормализовалась на фоне терапии диуретиками. в. Обусловленное сниженным сердечным выбросом повышение тонуса и объема вен можно назвать повышением «тонусо-объема» (tone-volume increase). Увеличение тонусо-объема может быть обусловлено как дисфункцией левого желудочка с повышением давления заклинивания легочной артерии до 15 мм рт. ст. и выше, так и изолированной правожелудочковой дисфункцией (например, при инфаркте правого желудочка) с нормальным давлением заклинивания. Проба с надавливанием на живот позволяет выявить повышение тонусо-объема вне зависимости от того, чем оно вызвано. г. Термин «положительная проба с надавливанием на живот» является предпочтительным при описании результата надавливания на живот. Был также предложен термин абдоминально-югулярный тест, однако с дидактической точки зрения слово надавливание представляется более специфичным. д. Если у пациента исходное венозное давление составляло 1 см над стернальный углом при поднятой на 45° грудной клетке, то оно может повыситься всего лишь до 3 см; иными словами, развитие сердечной недостаточности может сопровождаться подъемом венозного давления лишь на 2 см. Для данного пациента это давление является повышенным, хотя и находится в пределах нормальных значений венозного давления. Кроме того, во всех случаях следует проверять увеличение печени. Даже если на фойе лечения высокое венозное давление снизилось до нормальных значений, то может потребоваться достаточно много времени для того, чтобы печень уменьшилась в размерах. |