Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
|
3. Какие заболевания сердца можно с большой вероятностью отвергнуть в том случае, если пальпируется левожелудочковый верхушечный толчок? а. Любые патологические состояния, приводящие к дилатации правого желудочка без сопутствующего расширения левого желудочка. Например, не следует без колебаний диагностировать вторичный дефект межпредсердной перегородки (дефект овальной ямки, ostiumsecundumtypedefect) и первичную легочную гипертензию в том случае, если пальпируется левожелудочковый верхушечный толчок. Примечания: а. При дефекте эндокардиальных подушечек (открытом атриовентрикулярном канале) может наблюдаться выраженная митральная регургитация, приводящая к расширению левого желудочка. Таким образом, вы- явление левожелудочкового верхушечного толчка позволяет заподозрить этот вариант дефекта межжелудочковой перегородки, б. Иногда левожелудочковый верхушечный толчок может пальпироваться и при вторичном дефекте межпредсердной перегородки даже несмотря на то, что размер левого желудочка при рассматриваемом пороке сердца зачастую меньше, чем в норме. Причины этого явления неизвестны, однако оно может быть обусловлено наблюдаемым при дефекте межпредсердной перегородки чрезмерным вращением сердца против часовой стрелки. б. Наличие пальпируемого левожелудочкового верхушечного толчка позволяет исключить любые патологические состояния, приводящие к изолированной гипертрофии правого желудочка (такие, как изолированный стеноз легочной артерии). Дело в том, что гипертрофированный правый желудочек способствует систолическому вращению сердца по часовой стрелке (если смотреть снизу). При этом левый желудочек смещается кзади таким образом, что даже если имеет место лишь умеренная гипертрофия правого желудочка без его дилатации, то левый желудочек в большинстве случаев не пальпируется. Примечание: При выраженном стенозе легочной артерии со. значительным сбросом крови справа налево через межпредсердное сообщение (дефект межпредсердной перегородки или открытое овальное окно) увеличение левого желудочка может быть достаточным, чтобы он стал доступным пальпации в положении лежа на левом боку. ПРИЧИНЫ СМЕЩЕНИЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОГО ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА 1. Приводит ли гипертрофия левого желудочка к смещению левожелудочкового верхушечного толчка влево? Нет. Исключение составляет лишь выраженная гипертрофическая кардиомиопатия. Во всех остальных случаях смещение левожелудочкового верхушечного толчка влево возникает лишь при сочетании гипертрофии и дилатации рассматриваемой камеры сердца. При изолированной гипертрофии миокард увеличивается не только вовне, но и внутрь, что приводит к впячиванию стенок в полость левого желудочка. (Даже если толщина свободной стенки левого желудочка увеличится вдвое и составит не 1, а 2 см [что наблюдается только при тяжелой гипертрофии], и даже если при этом объем левого желудочка не уменьшится, то граница сердца сместится влево не более чем на 1 см по сравнению со своим нормальным положением). Примечание: Дилатация желудочка без сопутствующей гипертрофии наблюдается очень редко. Если расширение желудочка сохраняется в течение достаточно длительного периода времени, то практически во всех случаях возникает пропорциональная гипертрофия, подчиняющаяся закону Лапласа. Этот закон гласит, что внутрижелудочковое давление прямо пропорционально напряжению стенки и обратно пропорционально радиусу (или объему) желудочка. Соответственно, чем больше объем желудочка, тем выше должно быть напряжение его стенки для того, чтобы поддержать адекватное внутрижелудочковое давление. Представляется, что эта необходимость и приводит к гипертрофии миокарда, которая, в свою очередь, обеспечивает необходимое напряжение стенки желудочка. Закон Лапласа, описывающий гипертрофию камер сердца, можно записать в виде следующего уравнения:  где Т — напряжение, Р — давление, R — радиус и Н — толщина стенки. Закон Лапласа показывает, что с увеличением гипертрофии миокарда уменьшается напряжение стенки.2. Какие виды дистопии сердца, помимо декстрокардии, приводят к появлению пальпируемого верхушечного толчка в правой половине грудной клетки? Декстроверсия (объяснение смотри на этой странице ниже). Примечание: Для того чтобы подтвердить наличие транспозиции внутренних органов (зеркальной декстрокардии) при помощи физикального обследования, необходимо проперкутировать газовый пузырь желудка и убедиться в том, что тимпанит находится справа. Для того чтобы путем физикального обследования выявить декстроверсию, следует пропальпировать пульсацию аорты во втором межреберье справа. Появление пульсации в этом месте обусловлено тем, что вследствие поворота левого желудочка в заднем направлении аорта располагается спереди. 3. Что может привести к смещению левожелудочкового толчка влево в отсутствие увеличения левого желудочка? а. Выраженное воронкообразное вдавление в нижней части грудины (впалая грудная клетка, грудь сапожника). б. Врожденное полное отсутствие перикарда. в. Увеличенное левое предсердие (например, при митральном стенозе), отодвигающее левый желудочек в латеральном направлении. Дистопии сердца (варианты аномального расположения камер сердца) Наиболее часто встречаются три варианта дистопии сердца: транспозиция органов (situsinversus), декстроверсия (dextroversion) и левоверсия (levoversion). Термин situssolitus(в пер. с лат. solitus—обычный) обозначает нормальное расположение всех камер сердца и крупных сосудов и используется лишь в том случае, когда все внутренние органы также расположены нормально. Он, в частности, говорит о том, что нисходящий отдел аорты, левое предсердие, верхушка сердца и желудок находятся слева. 1. Транспозиция внутренних органов (situsinversus).Нисходящая аорта, левое предсердие, верхушка сердца и желудок расположены справа. Эта дистопия также носит название зеркальной декстрокардии. Термин «декстрокардия» (dextrocardia) имеет самостоятельное значение и описывает состояние, при котором сердце и аорта находятся справа (как при situsinversus), а желудок расположен слева. Иными словами, декстрокардия — это дискордантное расположение сердца и органов желудочно-кишечного тракта. 2. Декстроверсия (dextroversion). Аорта и желудок расположены слева (т.е. как при situssolitus), а сердце развернуто верхушкой вправо. 3. Нормальное положение сердца при обратном расположении других органов (levoversion). Аорта и желудок расположены как при декстрокардии (т.е. аорта справа, желудок слева), а сердце повернуто верхушкой влево. Термином «левокардия» (levocardia) обозначается сочетание нормального (как при situssolitus) расположения сердца с транспозицией других внутренних органов (желудок справа). Декстрокардия и левокардия почти всегда сочетаются с другими врожденными аномалиями развития. Примечание: Сочетание транспозиции внутренних органов с синуситами и бронхоэктазами называется синдромом Картагенера. УВЕЛИЧЕНИЕ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА 1. Как лучше всего пальпировать толчок, обусловленный увеличенным правым желудочком? а. В связи с тем, что правый желудочек расположен спереди, его увеличение может проявляться усиленным толчком в левой парастернальной области. Диффузная пульсация в парастернальной области слева зачастую лучше всего ощущается проксимальной (находящейся вблизи лучезапястного сустава) частью ладони. При этом местом приложения силы является плечо врача, осуществляющего пальпацию. В результате усиливаются колебания дистальных отделов руки, играющей роль рычага. Перед тем как надавить на левую парастернальную область, следует попросить больного выдохнуть и задержать дыхание (рис. 9).  Рис. 9. У этого больного с митральным стенозом пальпируется пульсация увеличенного правого желудочка, формирующая т.н. правожелудочковый балансир (т.е. имеет место усиленный толчок слева от грудины в сочетании с латеральным втяжением кожи в области верхушки сердца) б. Постарайтесь обнаружить направленный книзу правожелудочковый систолический толчок в эпигастральной области. Если вы расположите подушечку большого пальца правой руки непосредственно под мечевидным отростком таким образом, чтобы его копчик был направлен вверх, то пальпируемая пульсация в большинстве случаев обусловлена увеличением правого желудочка. Иногда для того, чтобы прощупать направленный книзу толчок в эпигастрии, бывает необходимо попросить больного сделать глубокий вдох, задержать дыхание и поднять грудную клетку под углом от 30 до 45° (рис. 10).  Рис. 10. Если ваши ногти слишком длинны и причиняют больному неприятные ощущения при пальпации эпигастральной области, то следует попытаться прощупать правожелудочковую пульсацию подушечкой большого пальца, предварительно попросив больного сделать глубокий вдох и задержать дыхание Примечания: а. Несмотря на то, что легочная артерия недоступна пальпации, при ее расширении в отдельных случаях может наблюдаться передаточная пульсация во втором межреберье слева. Попросите больного сесть и наклонить туловище вперед, и затем слегка надавите одним или двумя пальцами на кожу во втором межреберном промежутке слева от грудины. Локальная пульсация лучше всего ощущается кончиками пальцев. Видимая глазом или пальпируемая пульсация обычно наблюдается только при значительном расширении легочной артерии, обусловленном тяжелой первичной легочной гипертензией или перегрузкой объемом (например, вследствие дефекта межпредсердной перегородки). Вы также можете одновременно пальпировать третий, четвертый и пятый межреберные промежутки несколькими пальцами во время задержки дыхания после глубокого выдоха. Это позволит уточнить местоположение правожелудочковой систолической пульсации, которая может возникать в приносящей или в выносящей (т.н. воронка [инфундибулум]) частях правого желудочка. При этом пульсации ощущается соответственно в четвертом и пятом межреберных промежутках или в третьем межреберье. При тетраде Фалло правожелудочковый толчок может пальпироваться только в четвертом и пятом межреберьях и отсутствовать в третьем межреберном промежутке. Причиной этого является обусловленное инфундибулярным стенозом повышение систолического давления главным образом в приносящей части правого желудочка. Наличие пульсации как в третьем межреберном промежутке, так и в двух нижерасположеиных межреберьях свидетельствует о сопутствующем повышении давления в выносящем тракте правого желудочка, которое может наблюдаться при клапанном стенозе легочной артерии или при легочной гипертензии. б. Возникающий при дефекте межжелудочковой перегородки систолический сброс крови слева направо не способен привести к увеличению правого желудочка. В то же время если рассматриваемый порок сердца сопровождается значительным сбросом крови, то конечно-диастолический объем правого желудочка может существенно увеличиваться и достигать величины, в 2,5 раза превышающей нормальную. Причиной этого является сброс значительного количества крови в периоде изоволюмического расслабления. 2. Каким образом можно диагностировать расширение правого желудочка у больного, находящегося в положении лежа на левом боку? Выявив преимущественно латеральное втяжение кожи (рис. 11).  Рис. 11. Усиленный толчок около левого края грудины и втяжение кожи в латеральном направлении являются признаками перегрузки правого желудочка объемом (а, возможно, и давлением) Примечания: а. Возникающее при тяжелой трикуспидальной регургитации латеральное втяжение кожи обусловлено двумя причинами. Во-первых, из-за развивающейся при этом пороке дилатации правого желудочка в области верхушки наблюдается чрезмерно увеличенный толчок, обращенный внутрь. Его дополняет наблюдаемый в то же самое время удар правого желудочка о переднюю грудную стенку в левой парастернальной области. Последний обусловлен направленной вперед реактивной силой отдачи, которая возникает в момент выброса крови из правого желудочка через несостоятельный трехстворчатый клапан. б. При тяжелой трикуспидальной регургитации направленный кпереди толчок в левой парастернальной области и верхушечное втяжение вместе образуют колебательное движение в горизонтальной плоскости (подобное движению коромысла аптекарских весов или цирковой подкидной доски), которое называется правожелудочковый балансиром (right ventricular rock). В некоторых случаях наблюдается обусловленный расширением правого предсердия систолический подъем всей правой прекордиальной области с одновременным втяжением всей левой прекордиальной области (включая парастернальную). Последнее обусловлено тем, что расширенный правый желудочек, во время диастолы напоминающий перераздутый воздушный шар, при систолическом опорожнении может увлекать за собой левую парастернальную область и даже всю левую половину грудной клетки. 3. При каком заболевании глубокое систолическое втяжение в области верхушки левого желудочка возникает без предшествующего подъема, который наблюдается при перегрузке правого желудочка? При констриктивном перикардите. В этом случае систолическое втяжение в области верхушки сменяется диастолический подъемом. Иными словами, при констриктивном перикардите наблюдается не систолический (как это обычно бывает), а диастолический верхушечный толчок. Хотя наиболее глубокое втяжение возникает в области верхушки сердца, оно может распространяться медиально вплоть до левого края грудины (рис. 12).  Рис. 12. Апикальная кардиограмма и фонокардиограмма 25-летнего мужчины, страдающего констриктивным перикардитом уремического генеза и гемопери-кардом. Обращают на себя внимание ранний третий тон [S3] (или перикардиальный [К]), систолическое втяжение верхушки и направленный кнаружи диастолический верхушечный толчок 4. Что собой представляет правожелудочковая пульсация, наблюдаемая около левого края грудины у здоровых людей? Небольшой (в большинстве случаев непальпируемый) начальный подъем с последующим коротким неглубоким втяжением, которое закапчивается задолго до появления второго тона сердца. 5. Какая пульсация пальпируется в левой парастернальной области при дефекте межпредсердной перегородки? Характерные для указанного порока сердца расширение и перегрузка объемом правого желудочка при хорошей сократительной функции обуславливают появление очень непродолжительного начального подъема, за которым следует продолжительное глубокое пансистолическое втяжение, заканчивающееся одновременно с появлением второго сердечного тона. 6. Чем возникающая при обусловленной стенозом легочной артерии гипертрофии правого желудочка или при легочной гипертензии пульсация в левой парастернальной области отличается от наблюдаемой у здоровых лиц? При этих патологических состояниях наблюдается систолический подъем с прото- или мезосистолическим пиком. а. Область максимальной правожелудочковой пульсации при стенозе легочной артерии зачастую отстоит на несколько сантиметров от левого края грудины и даже может находиться в средней части левой половины грудной клетки. б. При клапанном стенозе легочной артерии парастернальный толчок может пальпироваться в третьем межреберном промежутке слева, в то время как при инфундибулярном стенозе пульсация локализуется в четвертом или в пятом межреберье. 7. Какое клиническое значение имеет пальпируемая во втором межреберье слева пульсация дилатированной легочной артерии при гипертрофии левого желудочка? Пальпируемая пульсация легочной артерии обычно сочетается с дилатацией правого желудочка (например, при дефекте межпредсердной перегородки или первичной легочной гипертензии). 8. Какое значение имеет расположенное слева от грудины фиксированное выбухание на передней поверхности грудной клетки (сердечный горб), выявляемое при взгляде спереди? Следует думать о дефекте межпредсердной перегородки в сочетании с легочной гипертензией, т.к. в этом случае выбухание в левой половине грудной клетки, по всей вероятности, обусловлено возникновением в раннем детском возрасте обширного сброса крови и гиперкинетической легочной гипертензии. Испытывающий перегрузку давлением увеличенный гиперконтрактильный и гипертрофированный правый желудочек может напирать на податливую (вследствие незавершенности созревания скелета) переднюю грудную стенку и деформировать ее. Правый желудочек никогда не расширяется вправо на рентгенограмме органов грудной клетки (т.е. при отсутствии врожденной дистопии правый желудочек независимо от своих размеров никогда не принимает участия в формировании правого контура сердца). Поэтому увеличение правого желудочка не может деформировать переднюю грудную стенку справа от грудины, но приводит к появлению сердечного горба в левой прекордиальной области. Примечание: Обширный дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с легочной гипертензией, обусловленной усилением легочного кровотока (гиперки-иетииетическая легочная гипертензия), может приводить к выбуханию грудины и увеличению переднезаднего диаметра грудной клетки с обеих сторон. ПУЛЬСАЦИЯ В ЛЕВОЙ ПАРАСТЕРНАЛЬНОМ ОБЛАСТИ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ИЗМЕНЕНИЯМИ ЛЕВЫХ КАМЕР СЕРДЦА 1. В каких случаях появление толчка в средних и нижних отделах грудной клетки слева от грудины обусловлено левым желудочком? У молодых людей с длинной и топкой грудной клеткой верхушечный толчок расположен медиально. Усиленный (с поздним пиком) толчок в левой парастернальном области может быть обусловлен левым желудочком в тех случаях, когда последний значительно увеличен и имеет место его аневризма. 2. При каких заболеваниях подъем в левой парастернальной области может быть обусловлен увеличенным левым предсердием? Почему это происходит? При тяжелой хронической митральной регургитации. Левое предсердие занимает срединное положение и по сути дела является не левым, а задним предсердием (рис. 13 и 14).  Рис. 13. «Левое» предсердие на самом деле является задневерхним предсердием, т.к. оно расположено позади и выше правого. Левое предсердие — срединная структура несмотря на то, что находится немного левее правого  Рис. 14. При митральной регургитации систолический удар левого желудочка передается на левое предсердие, которое рикошетом отскакивает от позвоночного столба и обуславливает появление пальпируемого систолического толчка спереди в левой парастернальной области 3. Как можно судить о том, является ли обусловленное тяжелой хронической митральной регургитации увеличение левого предсердия причиной выраженной пульсации в левой парастернальной области или нет? Для этого необходимо сравнить левожелудочковый верхушечный толчок и толчок слева от грудины путем пальпации соответствующих участков грудной клетки. Толчок, обусловленный левым предсердием, начинается и заканчивается немного позже левожелудочкового. Систолический толчок начинается позже, что, по всей вероятности, связано с тем, что левый желудочек сокращается первым и создает обратный поток крови, приводящий к расширению левого предсердия. Последнее же, в свою очередь, толкает правый желудочек вперед. Пульсация, обусловленная правым желудочком, начинается и заканчивается одновременно с сокращением левого желудочка или даже раньше него (рис. 15).  Рис. 15. У больного с тяжелым хроническим митральным стенозом ревматической этиологии толчок в нижней части левой парастернальной области начинается и заканчивается позже верхушечного толчка 4. Каким образом межжелудочковая перегородка может приводить к смещению правого желудочка вперед? Возникающая во время приступа стенокардии дискинезия межжелудочковой перегородки может приводить к смещению правого желудочка в переднем направлении и к транзиторному появлению толчка в левой парастернальной области, который исчезает вскоре после прекращения ангинозных болей. Постинфарктная дискинезия межжелудочковой перегородки может приводить к постоянному переднему смещению правого желудочка. Таким образом, любое парадоксальное движение межжелудочковой перегородки способно толкать правый желудочек вперед в направлении грудины. ОЦЕНКА РАЗМЕРОВ СЕРДЦА ПО РЕНТГЕНОГРАММЕ 1. Каким образом обычно вычисляются размеры сердца на основании рентгенограммы? При помощи кардиоторакального (С/Т) индекса. Большинство рентгенологов считают верхней границей нормы кардиоторакальный индекс, равный 50%. В то же время в ходе обследования здоровых лиц европейского, азиатского и афро-американского происхождения кардиоторакальный индекс свыше 50% был выявлен соответственно в 2%, 4% и 9% случаев. 2. Как можно избежать ложных заключений и правильно оценить размеры сердца у низкорослых людей с небольшой массой тела (кардиоторакальный индекс может быть нормальным при наличии кардиомегалии) и у лиц с избыточной массой тела (возможен высокий кардиоторакальный индекс при нормальных размерах сердца)? При помощи таблиц роста и веса, предложенных Ungerleider и Clark (Таблица I). Рост в таблице приведен в футах (1 фут = 30,48 см) и дюймах (1 дюйм — 2,54 см). Для перехода к табличным значениям необходимо умножить рост в см на 0,39 и вычесть из произведения наибольшее число, кратное 12. Например: 178 см 0,39 = 69,4 дюйма = (5 12) + 9,4 дюйма = 5 футов 9.4 дюйма « 5 футов 9 дюймов. Вес в таблице приведен в фунтах (1 фунт = 453,59 г). Для перехода к табличным значениям необходимо умножить вес в кг на 2,2. Например: 75 кг х 2,2 = 165 фунтов — Прим. перев. ТАБЛИЦА 1  Ширина сердца обычно на 10% больше расчетных средних значений, которые представлены в центральном столбце правой части таблицы (выделен жирным шрифтом). В связи с тем, что эта таблица создана на основании результатов обследования нескольких тысяч мужчин в рамках медицинского страхования, для определения размера сердца у женщин следует вычесть из полученного значения 8 мм [D.E. Ungerleider, личное сообщение]. Вместо представленной таблицы можно воспользоваться следующей формулой: (Вес/Рост 25) + 70 (для мужчин) или + 62 (для женщин). 3. Как можно измерить сердечный объем и более точно (по сравнению с другими рентгенологическими методами) оценить размеры сердца? Можно вычислить сердечный объем, используя рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и зная площадь поверхности тела. Вертикальный размер (L) измеряется (в сантиметрах) от места впадения верхней полой вены в правое предсердие до верхушки сердца. Фронтальный [broad] размер (В) измеряется от места соприкосновения правого предсердия с диафрагмой до места впадения легочной артерии в ушко левого предсердия. Латеральный размер (D) определяется по снятой в боковой проекции рентгенограмме как наибольший горизонтальный диаметр сердца. Объем сердца вычисляется следующим образом: Сердечный объем = LBD/BSA0,42, где BSA = площадь поверхности тела, а 0,42 = поправочный коэффициент для расстояния от сердца до рентгеновской пленки, равного 1,8 м (6 футов) (рис. 16).  Рис. 16. Сердце в прямой и боковой проекциях Примечание: В связи с тем, что сокращения предсердий и желудочков носят реципрокный характер (т.е. наполнение желудочков во время диастолы происходит одновременно с опорожнением предсердий), общий сердечный объем на протяжении всего сердечного цикла существенно не изменяется. Рентгенограмма органов грудной клетки в боковой проекции позволяет учесть изменения объема левого желудочка. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРЕКАРДИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ СЕРДЦА С ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТРОФИИ ЖЕЛУДОЧКОВ Вопросы терминологии 1. В чем состоит различие между гипертрофией, дилатацией и увеличением сердца? Термин «гипертрофия» означает утолщение стенки желудочка. Термином «дилатация» обозначается увеличение объема камеры сердца. Хотя термин «увеличение» (enlargement) применяется для обозначения и гипертрофии, и дилатации, и их сочетания, его лучше всего использовать в качестве синонима дилатации. 2. Что такое концентрическая гипертрофия миокарда и в чем ее отличие от эксцентрической гипертрофии? Термин «концентрическая гипертрофия» применяется для обозначения равномерной гипертрофии желудочка и используется в тех случаях, когда имеет место изолированная гипертрофия без дилатации. Ему обычно противопоставляется термин «эксцентрическая гипертрофия», который, к сожалению, имеет несколько значений. Эксцентрическая гипертрофия в буквальном смысле означает, что желудочек гипертрофирован эксцентрично, т.е. что гипертрофия миокарда направлена не внутрь (к центру полости желудочка), а кнаружи. Однако это значение далеко не единственное. Термином «эксцентрическая гипертрофия» также обозначалась асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, дилатация желудочков со смещением центра сердца влево, а также дилатация камер сердца, при которой гипертрофия стенок не пропорциональна степени увеличения объема. С учетом всего вышеизложенного вам должно быть попятно, что термин «эксцентрическая гипертрофия» употреблять не следует. Левожелудочковый верхушечный толчок при гипертрофии левого желудочка 1. Каким образом посредством пальпации можно выявить нормальный верхушечный толчок, т.е. убедиться в том, что у больного отсутствуют гипертрофия, дилатация или снижение эластичности левого желудочка? В положении лежа на спине и на левом боку для нормального верхушечного толчка характерно систолическое нарастание и быстрое спадение, в результате которого толчок достигает своей нижней точки в момент появления второго гона сердца (S2) или даже раньше, в последней трети систолы. Т.к. спадение верхушечного толчка невозможно увидеть, вам придется сравнивать лишь слуховые и пальпаторные ощущения (рис. 17).  Рис. 17. На рисунке изображен нормальный верхушечный толчок (апикальная кардиограмма или апекскардиограмма), зарегистрированный над областью верхушки сердца в положении лежа на левом боку. При пальпации нисходящее колено апекскардиограммы Е-0 ощущается как систолическое втяжение. Отрезок кривой S2-O настолько краток и непродолжителен, что нижняя точка апикальной кардиограммы О ощущается одновременно с окончанием второго тона сердца (S2). Конечно-систолический горб на нисходящем колене кривой верхушечного толчка (Е-О) пальпаторно не ощущается Примечание: Точка О представляет собой самую низкую точку апикальной кардиограммы и соответствует фазе изоволюмического расслабления (О [от англ. opening] означает раскрытие митрального клапана). Однако точка О обычно несколько запаздывает по сравнению с открытием митрального клапана и соответствует минимуму давления в левом желудочке. 2. Что такое удлиненный верхушечный толчок? Удлиненным называется толчок, который остается приподнятым на протяжении всей систолы и начинает опускаться только одновременно со вторым топом сердца. Обычно он обнаруживается у пациента, находящегося в положении лежа на левом боку (рис. 18).  Рис.18. Усиленный верхушечный толчок заканчивается не одновременно со вторым тоном сердца, а немного позже него 3. Какое значение имеет удлиненный верхушечный толчок? а. Он может быть обусловлен желудочковой аневризмой, захватывающей верхушку сердца. б. Он может быть обусловлен полным отсутствием перикарда (в этом случае верхушечный толчок смещается в подмышечную впадину). в. При гипертрофической кардиомиопатии удлиненный верхушечный толчок обычно свидетельствует о выраженной гипертрофии левого желудочка. В отсутствии выраженной гипертрофии левого желудочка удлиненный толчок является признаком снижения фракции выброса. Примечание: При легкой и умеренной аортальной регургитации верхушечный толчок может быть гипермобильным, однако он снижается до минимума перед появлением второго тона сердца. В то же время наблюдаемая при среднетяжелой и тяжелой аортальной регургитации пропорциональная гипертрофия приводит к появлению удлиненного верхушечного толчка. Пальпируемая волна А или предсердный горб (atrial hump) 1. Каким образом при динамической ангиографии (cineangiogram) выявляется выброс крови из предсердия в желудочек? Обусловленный сокращением предсердия выброс констрастирующего вещества в левый желудочек проявляется на ангиограмме в виде внезапного расширения последнего в конце диастолы. 2. В каких случаях можно пропальпировать конечно-диастолическое (пресистолическое) расширение левого желудочка? У здоровых людей оно не пальпируется. Лишь при чрезмерно усиленном сокращении левого предсердия расширение желудочка может быть настолько выражено, что приводит к появлению пальпируемой волны А на левожелудочковом верхушечном толчке. Примечание: а. Если волна А расположена слишком близко к вершине верхушечного толчка (что может быть обусловлено укорочением интервала P-R), то она может оказаться недоступной пальпации даже при значительной амплитуде (рис. 19). б. При сохраненной систолической и нарушенной диастолической функции левого желудочка (например, у больных артериальной гипертонией или гипертрофической кардиомиопатией) предсердная волна не только высокая, по и узкая. Такую синхронную с громким четвертым тоном сердца предсердную волну пропальпировать гораздо легче, чем пологую волну А у больных с преимущественным снижением систолической функции левого желудочка.  Рис.19. Обусловленное преждевременным возбуждением желудочков укорочение интервала PR до 80 мс может привести к тому, что высокая предсердная волна (А) располагается настолько близко к вершине левожелудочкового толчка, что становится недоступной пальпации 3. В каких случаях сила сокращения левого предсердия настолько велика, что приводит к появлению пальпируемой пресистолической волны? При значительном снижении эластичности левого желудочка. Примечание: Воздействие мощного предсердного сокращения на левый желудочек часто называют «предсердным ударом» или эффектом подкачки в связи с тем, что перерастяжение левого желудочка непосредственно перед его сокращением приводит в действие эффект Старлинга. 4. Каким образом при увеличении ригидности левого желудочка левое предсердие «узнает» о необходимости увеличить силу сокращения? Во время диастолы митральный клапан открыт, предсердие и желудочек сообщаются между собой и образуют единый «предсердиожелудочек». При уплотнении желудочка предсердиожелудочек также уплотнен. Когда кровь поступает в ригидную камеру, давление в последней стремительно нарастает. Если в конце диастолы давление в левом предсердии повышено, то, в соответствии с законом Старлинга, последнее сокращается сильнее. Со временем постоянные усиленные сокращения приводят к гипертрофии предсердия, которая, в свою очередь, способствует еще большему увеличению ригидности предсердиожелудочка (рис. 20).  Рис. 20. Во время диастолы при открытом атриовентрикулярном клапане снижение эластичности ригидного желудочка компенсируется предсердием Примечания: а. Наиболее частой причиной хронического повышения ригидности левого желудочка является его вторичная гипертрофия на фоне артериальной гипертонии. Второй по частоте встречаемости является гипертрофия левого желудочка при ишемической болезни сердца (т.е. сливающиеся между собой отдельные области фиброза или некроза в сочетании с гипертрофией сохранившихся участков интактного миокарда могут привести к уплотнению левого желудочка) б. Пальпируемая предсердная волна ничего не говорит о сократительной функции левого желудочка, которая в ряде случаев может быть нормальной. 5. Какой вариант аортального стеноза чаще всего сопровождается пальпируемой предсердной волной в области верхушечного толчка? Гипертрофический субаортальный стеноз (гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия), при котором межжелудочковая перегородка гипертрофируется в значительно большей степени, чем свободная стенка. Появление пальпируемой волны А при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии можно объяснить следующим образом. Несмотря на то, что чрезмерно гипертрофированная межжелудочковая перегородка приводит к выраженному снижению эластичности левого желудочка, остальные его отделы утолщены не столь значительно и сохраняют достаточную податливость. Соответственно, обусловленное повышенной общей ригидностью усиленное сокращение предсердия может легко растянуть свободные стенки левого желудочка. При клапанном аортальном стенозе стенки левого желудочка гипертрофируются в равной степени и, соответственно, оказывают одинаковое сопротивление сокращению левого предсердия. Примечание: У больных клапанным аортальным стенозом без стенокардии и инфарктов миокарда в анамнезе пальпируемая волна А тесно коррелирует с высоким (75 мм рт. ст. и более) градиентом давления на аортальном клапане. Для гипертрофической обструктивной кардиомиопатии такое соотношение не прослеживается. Пальпируемая волна А настолько нетипична для клапанного аортального стеноза, что заставляет предположить наличие у больного сопутствующей гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. 6. Почему при аортальном стенозе особенно важна пальпация верхушечного толчка для выявления волны А? Четвертый тон сердца (S4) может быть неслышным. Его также можно ошибочно принять за первый сердечный тон (S1), а последующий шум расцепить как мезосистолический. Следует научиться пальпировать волну А и при отсутствии четвертого тона сердца, т.к. частота вибрации может быть слишком низкой для слухового, по не для пальпаторного восприятия. Примечание: а. Не связанная с четвертым тоном сердца пальпируемая волна А на кривой верхушечного толчка (апикальной кардиограмме) обычно имеет закругленные очертания и чаще всего обнаруживается у больных негипертрофическими кардиомиопатиями. б. Волна А свидетельствует об отсутствии у больного сопутствующего митрального стеноза. Дело в том, что при митральном стенозе амплитуда предсердного горба настолько невелика, что он не может быть выявлен при пальпации. 7. Какие пальпаторные ощущения характерны для предсердного удара? Если сила предсердного удара велика и он возникает намного раньше начальной стадии верхушечного толчка, то вы ощутите удвоенный толчок. Если же предсердный удар ослаблен или возникает непосредственно перед верхушечным толчком, то на восходящем колене последнего будет пальпироваться зазубрина или вибрация (рис. 21).  Рис. 21. Если на восходящей части верхушечного толчка имеется лишь зазубрина или небольшая вибрация, то для их выявления следует пропальпировать указанный толчок кончиками пальце в. Если же обнаруживается удвоенный толчок, то его необходимо отличить от мезосистолического провала Примечание: Эти толчки лучше всего пальпируются кончиками пальцев у пациента, лежащего на левом боку. Иногда вы можете подтвердить предположения о наличии слабого предсердного удара, заметив удвоенное колебание кожи пациента, вашего пальца или стетоскопа над областью верхушечного толчка. Если в горизонтальном положении волна А не пальпируется, 'то попросите пациента приподнять грудную клетку под углом примерно 30°. Пальпируйте верхушечный толчок кончиком одного пальца в тот момент, когда больной сделает полный выдох. Следует лишь слегка надавливать пальцем на грудную клетку, т.к. пресистолические колебания носят низкочастотный характер и могут затухать при сильном нажатии. ПУЛЬСАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ, ВЫЗВАННЫЕ КОЛЕБАНИЯМИ АОРТЫ И КРУПНЫХ АРТЕРИЙ 1. Каким образом при помощи пальпации грудной клетки можно выявить аневризму аорты? Постарайтесь прощупать пульсацию в области правого или левого грудино-ключичного сочленения. Примечания: а. Аневризму аорты можно заподозрить в тех редких случаях, когда при каждом ее расширении левый главный бронх смещается книзу и, в свою очередь, тянет вниз трахею. Если встать позади сидящего пациента и непрерывно надавливать кончиком указательного пальца на перстневидный хрящ в направлении снизу вверх, то можно легко обнаружить смещение трахеи книзу при каждом сердечном сокращении. Это явление называется трахеальным натяжением (tracheal tug). б. Расположенная справа расширенная дуга аорты может стать причиной появления пульсации в области правого грудино-ключичного сочленения. Если имеют место цианоз и декстропозиция дуги аорты, то следует думать о тетраде Фалло, особенно сочетающейся с атрезией легочной артерии. Дело в том, что лишь при значительной тяжести рассматриваемого порока (т.е. при тетраде Фалло с выраженным стенозом легочной артерии или ее атрезией) расположенная справа дуга аорты расширяется настолько, что ее пульсацию можно пропальпировать. Чем тяжелее стеноз легочной артерии, тем обширнее сброс крови в аорту и тем больше ее диаметр. Пульсацию последней следует искать на ограниченном пространстве непосредственно ниже правого грудино-ключичного сочленения. в. Большая аневризма левой коронарной артерии может приводить к появлению патологического систолического толчка около левого края грудины. 2. В каких местах чаще всего возникает пульсация грудной стенки при коарктации аорты? Каким образом ее можно выявить? Расширенные задние межреберные артерии (выполняющие функцию коллатералей) могут выявляться и при осмотре и пальпаторно. Для того чтобы лучше рассмотреть указанные сосуды, попросите больного нагнуться вперед и опустить руки книзу. Это приведет к натяжению кожи спины. Затем направьте свет карманного фонарика сверху вниз таким образом, чтобы промежутки между задними отделами ребер оказались в тени (рис. 22).  Рис. 22. При соответствующем освещении можно разглядеть пульсацию расширенных коллатеральных межреберных артерий 3. О чем следует думать в том случае, если при коарктации аорты пульсация коллатеральных сосудов на задней грудной стенке отсутствует? О коарктации брюшной аорты. Примечания: а. При обычной коарктации грудного отдела аорты пульсация межреберных артерий также может быть не видна или недоступна пальпации вне зависимости от степени сужения аорты. б. Расположенная непосредственно позади сердца обширная аневризма нисходящей аорты может приводить к систолическому подъему всей передней грудной стенки. АПИКАЛЬНАЯ КАРДИОГРАММА ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА 1. В чем состоят недостатки термина «апикальная кардиограмма»? а. Врач, не специализирующийся в кардиологии, почти наверняка решит, что АКГ — это электрокардиограмма, зарегистрированная над областью левожелудочкового верхушечного толчка. б. Этим термином обычно обозначается метод регистрации любых пульсаций в области сердца, а не только верхушечного толчка. 2. Что является причиной наблюдаемого у здоровых людей первоначального подъема апикальной кардиограммы, начинающегося вслед за комплексом QRS? Начало левожелудочкового систолического толчка, отправным пунктом которого является точка С [от англ. contraction — сокращение] (рис. 23).  Рис. 23. Участок апикальной кардиограммы, соответствующий началу сокращения левого желудочка, называется точкой С Примечание: Момент открытия аортального клапана примерно соответствует пику первоначального подъема кривой верхушечного толчка (рис. 24).  Рис. 24. Интервал между тоном закрытия митрального клапана (Mi) и любым тоном, возникающим одновременно с открытием аортального клапана, соответствует периоду изоволюмического сокращения 3. Какую форму имеет нормальная апикальная кардиограмма во время выброса крови через аортальный клапан? Почему? Для нее характерно S-образное снижение. Оно объясняется тем, что к этому моменту сердце уже столкнулось с передней грудной стенкой и во время изгнания крови происходит его втяжение (рис. 25).  Рис. 25. Единственной причиной того, что изображенная на рисунке апикальная кардиограмма отличается по форме от обращенной кверху пролонгированной кривой давления в левом желудочке, является меньшая инерционность датчика, применяемого для записи АКГ, по сравнению с используемым при регистрации давления во время катетеризации полостей сердца Примечание: Самая низкая точка апикальной кардиограммы, именуемая точкой О, соответствует фазе изоволюмического расслабления и раскрытию митрального клапана (рис. 26).  Рис. 26. Если открытие митрального клапана сопровождается щелкающим тоном (как, например, при митральном стенозе), то этот тон открытия будет возникать примерно в то же самое время, что и точка О на кривой верхушечного толчка 4. Как изменяется кривая верхушечного толчка при быстром расширении левого желудочка вследствие его наполнения в начале диастолы? На апикальной кардиограмме наблюдается волнообразный подъем. Его длительность у здоровых людей весьма невелика, т.к. он отражает основную часть фазы быстрого протодиастолического наполнения, в течение которой в левый желудочек поступает около 80% от общего диастолического объема крови. Эта ранняя диастолическая волна получила название волны быстрого наполнения. Вершина последней называется точкой F (от англ. filling — наполнение) (см. рис. 3 на стр. 253). 5. Каким образом сокращение предсердий, наблюдаемое в конце фазы медленного диастолического наполнения, отражается на апикальной кардиограмме? Как называется возникающая волна? Сокращение предсердий приводит к быстрому расширению левого желудочка и к подъему апикальной кардиограммы, который именуется волной А, или предсердным горбом (рис. 27).  Рис. 27. А. На этом графике представлены кривая давления в полости левого желудочка и апикальная кардиограмма, зарегистрированные у пациента с необычно высокой волной А в состоянии покоя. Б. После физической нагрузки наблюдается параллельное увеличение конечно-диастолического давления в левом желудочке и нарастание амплитуды волны А на апикальной кардиограмме МЕЗОСИСТОЛИЧЕСКИЙ ПРОВАЛ (midsystolic dip) 1. При каком заболевании, сопровождающемся гипертрофией левого желудочка, часто наблюдается мезосистолический провал? При гипертрофическом субаортальном стенозе (гипертрофической обструктивной кардиомиопатии). Примечания: а. Если при гипертрофическом субаортальном стенозе имеется также волна А, то можно пропальпировать тройной верхушечный толчок (практически патогномоничный признак гипертрофической обструктивной кардиомиопатии) (рис. 28).  Рис. 28. Представлена кривая верхушечного толчка, зарегистрированная у 45-летнего мужчины, страдающего гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. Предсердный горб и мезосистолический провал создают ощущение тройного верхушечного толчка б. Пролапс митрального клапана также может быть причиной мезосистоличе-ского провала. 2. В каких случаях может пальпироваться раннедиастолический горб, синхронный с третьим сердечным тоном (S3)? Раннедиастолический горб чаще всего обнаруживается при сочетании тяжелой митральной регургитации и громкого третьего тона сердца (рис. 29).  Рис. 29. Наблюдаемый при тяжелой митральной регургитации небольшой подъем верхушечного толчка после значительного втяжения соответствует быстрому раннедиастолическому наполнению левого желудочка и чаще всего возникает одновременно с третьим тоном сердца Примечание: Удвоенный диастолический подъем пальпируется у некоторых пациентов с внезапно возникшей тяжелой аортальной регургитацией. Второй подъем возникает после закрытия митрального клапана в середине диастолы и обусловлен дальнейшим ретроградным наполнением левого желудочка из аорты. Механизм мезодиастолического закрытия митрального клапана изложен на стр. 408 в ответе на первый вопрос, касающийся внезапно возникшей тяжелой аортальной регургитации. ВЫЯВЛЕНИЕ ТРЕСКУЧИХ ХРИПОВ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Усовершенствование терминологии Термин «хрипы» имеет так много значений и употребляется совместно со столькими прилагательными, что для простоты было предложено выделять только мелкопузырчатые или крупнопузырчатые трескучие хрипы (crackles). Обусловленные бронхиальной обструкцией или скоплением слизи в бронхах звуковые явления именуются свистящими или жужжащими хрипами. Трескучие хрипы при застойной сердечной недостаточности и при поражении бронхов Расположите ваши ладони на передней и задней поверхностях грудной клетки больного и слегка сдавите ее в самом конце выдоха. Если хрипы, которые вы выслушали на небольшом расстоянии от рта больного или при помощи стетоскопа, обусловлены сердечной недостаточностью, то при сжатии грудной клетки они исчезнут. Если же хрипы связаны с заболеванием бронхов, то они будут выслушиваться, несмотря на сдавление грудной клетки. Для того чтобы обнаружить локальное поражение бронхов, следует обследовать различные отделы грудной клетки. Обусловленные сердечной недостаточностью трескучие хрипы при перемене положения тела будут лучше выслушиваться на той половине грудной клетки, на которой лежит пациент. |